Оцінювання інфікування рани

Вступ(edit|edit source)

Згідно з визначенням Комітету Міжнародного інституту інфекцій (IWII), ” інфекція рани – це вторгнення в рану мікроорганізмів, що розмножуються до рівня, який викликає місцеву, поширювану і/або системну реакцію в організмі хазяїна”. Мікроорганізми розмножуються в рані, утворюючи цілий ряд чинників вірулентності для подолання захисних сил організму, що призводить до локального пошкодження тканин і перешкоджає загоєнню рани”.⁽¹⁾

Шкіра є найбільшим органом людського тіла і є зовнішнім кордоном між внутрішніми системами людини та зовнішнім середовищем. Підраховано, що людська шкіра в середньому має площу 25 метрів квадратних, з ділянками, що змінюють температуру, вологість і рівень рН шкіри. Шкіра є домівкою для безлічі бактерій, грибків, вірусів, архей та кліщів. Ці мікроорганізми складають мікробіоту шкіри і можуть мати більш різноманітну популяцію, ніж мікробіота кишківника людини.⁽²⁾

У здоровому стані шкіри більшість мікробіоти поводяться як взаємовигідні організми. Вони можуть пригнічувати поширення умовно-патогенних паразитів за допомогою різних механізмів, сприяти формуванню імунної системи та підтримувати здоровий гомеостаз шкірного бар’єру.⁽³⁾ Зазвичай захисні сили організму здатні знищити мікроби, що потрапили в організм. Однак шкірні та ранові інфекції є поширеним явищем. Коли організм не може впоратися з інфекцією, може знадобитися кваліфіковане втручання, щоб допомогти захисним силам організму видалити або знищити мікроорганізми, що проникли в організм.

• Для огляду загоєння ран, будь ласка, прочитайте цю статтю.
• Для більш поглибленого огляду чинників, які можуть впливати на загоєння ран, будь ласка, прочитайте цю статтю.
• Щоб дізнатися більше про реакцію організму на гостре та хронічне запалення, будь ласка, прочитайте цю статтю.

Ознаки та симптоми інфікування рани( edit | edit source )

У літературі є багато даних щодо обстеження інфікування рани та виявлення ознак і симптомів, які можуть допомогти фахівцю з догляду за ранами підтвердити наявність інфекції.⁽⁴⁾

Ознаки та симптоми – це відхилення від норми, які можуть вказувати на потенційний медичний стан. У той час як симптом є суб’єктивним, з точки зору пацієнта, ознакою є об’єктивне свідчення захворювання, яке можуть спостерігати інші.⁽⁵⁾

Континуум інфікування рани (Wound Infection Continuum) за IWII (IWII-WIC)( edit | edit source )

IWII-WIC – це інструмент оцінювання, який надає фахівцям з лікування ран основу для розуміння впливу мікроорганізмів на (1) хазяїна, (2) рану і (3) загоєння рани. П’ять стадій IWII-WIC наростають по мірі того, як мікробна присутність збільшується і починає впливати на організм пацієнта і функціонування рани.⁽¹⁾⁽⁴⁾ Створення IWII-WIC передбачало усунення описового терміну “критична колонізація” для місцевої інфекції.⁽⁴⁾⁽⁶⁾

IWII-WIC включає п’ять концептуальних стадій:⁽¹⁾

Таблиця адаптована з оновлення IWII-WIC 2022 ⁽¹⁾

Стадії		Клінічний огляд/ознаки та симптоми	Реакція носія
1	Забруднення (контамінація, найменше мікробне навантаження)	Мікроорганізми присутні в рані, але не розмножуються Не викликають значної реакції з боку носія Клінічно не спостерігається затримки загоєння	Захисні сили носія знищують мікроорганізми шляхом фагоцитозу
2	Колонізація	Мікроорганізми присутні та мають обмежену проліферацію Не викликають значної реакції з боку носія Клінічно не спостерігається затримки загоєння ран	Завдяки захисній функції мікробіому шкіри всі відкриті рани колонізуються мікроорганізмами в момент пошкодження шкіри Мікроорганізми, які колонізують рану, можуть також виникати з екзогенних джерел або внаслідок впливу навколишнього середовища
3	Локальне інфікування	Мікроорганізми присутні та розмножуються Виникає реакція носія, яка може спричинити затримку загоєння рани Локальна інфекція міститься в рані та безпосередній навколорановій ділянці (менше 2 см)	Місцева інфекція часто спочатку проявляється у вигляді прихованих ознак і симптомів, які можуть бути не одразу розпізнані як ознаки інфекції У міру прогресування інфекції, видимі ознаки та симптоми стають очевидними та більш розпізнаваними як індикатор інфікування рани. Будь ласка, дивіться наступний розділ для отримання додаткової інформації про приховані та явні ознаки і симптоми місцевої інфекції.
4	Поширення інфекції (також відомої як целюліт)	Поширення ущільнення (індурації) Поширення еритеми Запалення або еритема >2 см від краю рани Крепітація Розпад / розшарування рани Лімфангіт (набряк лімфатичних проток)	Поширення інфекції може охопити глибокі тканини, м’язи, фасції, органи або порожнини тіла і призвести до більш поширених ознак і симптомів, таких як крепітація або лімфангіт
5	Системна інфекція (найбільше мікробне навантаження)	Слабкість Млявість Втрата апетиту Лихоманка/пірексія Тяжкий сепсис Септичний шок Відмова органів Смерть	Інвазивні мікроорганізми можуть поширюватися по всьому організму через судинну або лімфатичну системи, викликаючи масивну реакцію всього тіла носія з лихоманкою(4) Синдром потенційної системної запальної відповіді (systemic inflammatory response syndrome, SIRS)(4) Системна запальна реакція також може бути спровокована місцевою рановою інфекцією через інші шляхи, такі як (1) вивільнення токсинів або (2) порушення роботи імунної системи

Оновлення:⁽⁴⁾

Перелік ознак і симптомів прихованої (також відомої як вторинна або латентна) інфекції був розроблений стосовно хронічних та/або ран, що не загоюються, або пацієнтів з ослабленим імунітетом. Ці критерії застосовуються до інфекцій опікових ран, оскільки важкі опікові рани спричиняють ослаблення імунітету. Інформація в посібнику: “Інфекції рани в клінічній практиці: Принципи найкращої практики – Міжнародний інститут інфекції ран: Оновлення міжнародного консенсусу 2022”⁽¹⁾ дещо відрізняється від попередньої інформації, представленої в презентаціях і включеної в дослідницькі та оглядові статті, але не обов’язково заперечує цю інформацію.

Для уточнення:

1. Біль як симптом інфекції стосується як гострих, так і хронічних ран. У випадку хронічних ран відмінність полягає в тому, що біль може бути першим або ЄДИНИМ симптомом інфекції, доки інфекція не досягне вкрай тяжкого рівня.
2. Наявність болю (новий початок або погіршення) вказується як для явної, так і для прихованої інфекції.⁽⁷⁾
3. Представлення в Оновленій версії 2022 року прихованих ознак і симптомів як таких, що спостерігаються першими, є правильним, оскільки йдеться про хронічні рани. Це перші ознаки та симптоми, які слід помітити; на той час, коли з’являються явні ознаки та симптоми в хронічній рані або у пацієнта з ослабленим імунітетом, інфекція досягає критичного рівня. Це також стосується пацієнтів з важкою опіковою травмою, оскільки вони вважаються такими, що мають ослаблений імунітет.

На стадії 3 рекомендується агресивний догляд за раною з дотриманням стандартів догляду за конкретною раною, а також місцеве застосування антимікробних препаратів. Агресивний догляд за ранами вважається більш інвазивним, часто включає видалення нежиттєздатних тканин аж до дна рани, що кровоточить, щоб сприяти швидкому загоєнню та закриттю рани.

На 4 і 5 стадіях продовжуйте агресивний догляд за раною та її очищення; рекомендується застосовувати як місцеві, так і системні антимікробні засоби.⁽⁴⁾ Як завжди, план догляду за раною вимагає залучення міждисциплінарної команди, до складу якої входять лікарі, що мають навички виписування рецептів і проведення дебридингу.

Ознаки та симптоми локальної інфекції( edit | edit source )

Приховані ознаки та симптоми локальної інфекції( edit | edit source )

Згідно з IWII-WIC, поняття “прихована локальна інфекція рани” використовується для опису клінічних показників, які в першу чергу спостерігаються в хронічній рані до того, як на рані з’являться явні ознаки та симптоми місцевого інфікування рани.⁽¹⁾

Приховані ознаки та симптоми (також відомі як вторинні⁽⁴⁾ або маловиражені⁽¹⁾ ознаки та симптоми) локального інфікування рани можуть бути не одразу розпізнані як ознаки інфекції, але їх важливо оцінити та дослідити. Існує значна частина населення, у якої ці симптоми можуть бути замасковані через ослаблену імунну систему. Це може бути викликано (1) супутніми захворюваннями, такими як діабет або аутоімунні розлади, або (2) побічними ефектами лікування, наприклад, хіміотерапії. Порушення імунної системи може перешкоджати пацієнту проявляти реакцію організму, яка має вирішальне значення для виявлення початку інфекції.⁽⁴⁾

Приховані ознаки та симптоми полягають у наступному:

1. Посилення болю порівняно з початковим рівнем⁽⁴⁾
2. Епітеліальні перекриття⁽¹⁾⁽⁴⁾
3. Гіпергрануляція⁽¹⁾
4. Кровоточивість, рихле грануляційне ложе⁽¹⁾⁽⁴⁾
5. Збільшення ексудату⁽¹⁾
6. Погіршення вигляду рани⁽⁴⁾
7. Затримка загоєння рани⁽¹⁾⁽⁴⁾

• 

  Приклад пухкого грануляційного шару. Зображення використано з люб’язного дозволу Diane Merwarth, фізичний терапевт.

• 

  Приклад несподіваного погіршення стану опікової рани. Зображення використано з люб’язного дозволу Diane Merwarth, фізичний терапевт.

Видимі ознаки та симптоми( edit | edit source )

Видимі ознаки та симптоми (також відомі як класичні⁽⁴⁾, класичні кардинальні⁽¹⁾ або прямі⁽⁸⁾ ознаки та симптоми) місцевої інфекції рани є більш відомими і традиційно асоціюються з місцевими інфекціями. Зазвичай вони стають очевидними і їх легше розпізнати як індикатор інфікування рани.⁽⁴⁾ Проте симптоми можуть бути замасковані у людей з ослабленою імунною системою та/або поганою перфузією судин.⁽¹⁾

Видимі ознаки та симптоми полягають у наступному:

1. Індурація⁽⁴⁾ (ущільнення навколо рани)
2. Підвищення температури: лихоманка пацієнта⁽⁴⁾ та/або підвищена локальна температура м’яких тканин навколо рани⁽¹⁾⁽⁴⁾
3. Набряк: або безпосередньо навколо рани, або охоплює всю кінцівку⁽¹⁾⁽⁴⁾
4. Еритема: безпосередньо навколо рани або поширюється за межі рани.⁽¹⁾ Смугастість (Streaking) – це явище, коли еритема починається від рани і поширюється в напрямку до серця.⁽⁴⁾
5. Відхилення від норми лабораторних показників: зокрема, підвищений рівень лейкоцитів.⁽⁴⁾ Детальніше про відхилення від норми лабораторних показників читайте в цій статті.
6. Гнійні виділення⁽¹⁾⁽⁴⁾
7. Розрив і збільшення рани⁽¹⁾
8. Новий або посилений біль⁽¹⁾
9. Посилення неприємного запаху⁽¹⁾

• 

  Навколоранева еритема та поширення еритеми з набряком. Зображення використано з люб’язного дозволу Diane Merwarth, фізичний терапевт.

• 

  Приклад гнійних виділень зі значною еритемою всієї дистальної частини кукси. Зображення використано з люб’язного дозволу Diane Merwarth, фізичний терапевт.

Біоплівка(edit|edit source)

Біоплівка (biofilm) – це спільнота мікробів з генетичним різноманіттям і змінною експресією генів, з поведінкою і захисними механізмами, які спричиняють унікальні або хронічні інфекції.⁽⁴⁾

Біоплівки часто зустрічаються в хронічних ранах; дослідження показали, що 60-80% хронічних ран містять біоплівки. Їх також можна знайти в гострих ранах. Роль цих мікробів у рані та їхній вплив на загоєння ран залишається незрозумілим. Це розуміння може бути ускладнене наявністю декількох різних видів мікроорганізмів, присутніх у рані одночасно.

Біоплівки можуть існувати по всьому дну рани і на перев’язувальних матеріалах. Вони були виявлені в слизу, залишках, некротичних та інших тканинах.⁽⁹⁾ Мікроорганізми біоплівки також можуть бути знайдені під поверхнею рани в позаклітинному матриксі тканин.⁽¹⁰⁾

Наразі не існує золотого стандарту для відбору зразків рани для виявлення біоплівки.⁽¹⁾ Її не можна ідентифікувати за допомогою стандартних лабораторних тестів; ідентифікація може бути зроблена лише за допомогою електронної мікроскопії або флуоресценції.⁽⁴⁾

Критерії потенційної біоплівки в рані:

• Відсутність належного лікування антибіотиками⁽¹⁾
• Рецидив затримки загоєння після припинення лікування антибіотиками⁽¹⁾
• Толерантність до антимікробних засобів⁽¹⁾⁽⁴⁾
• Толерантність або резистентність до імунної відповіді організму⁽⁴⁾
• Затримка загоєння, незважаючи на оптимальний догляд та менеджмент рани⁽¹⁾
• Збільшення ранового ексудату⁽¹⁾
• Хронічне низькоінтенсивне запалення⁽¹⁾
• Еритема низького рівня⁽¹⁾
• Погана грануляція та/або пухка гіпергрануляція⁽¹⁾⁽⁴⁾
• Приховані або вторинні ознаки інфекції⁽¹⁾⁽⁴⁾

Забір зразків( edit | edit source )

Біопсія(edit|edit source)

Біопсія рани є важливим діагностичним компонентом у менеджменті хронічних ран для моніторингу потенційної злоякісності або інфекції. Часто біопсія рани вимагає взяття зразків з краю рани та з дна рани. Також рекомендується проводити біопсію ран, які не піддаються лікуванню протягом 2-6 тижнів.⁽¹¹⁾

Методи біопсії передбачають:⁽¹²⁾

1. Зріз
2. Вишкрібання
3. Кюретаж
4. Відсікання
5. Інцизійний
6. Ексцизійний

Напівкількісний посів мазка( edit | edit source )

Існують суперечки щодо ефективності посіву мазка і того, чи будуть його результати відображати інфекцію. Однак є дослідження, які показують кореляцію між бактеріями, виявленими в культурі мазка, і бактеріями, виявленими в зразку тканини, зокрема, в біопсії. Посів мазка не дасть таких кількісних результатів, як біопсія. Однак, якщо він виконаний належним чином, результати дозволять ідентифікувати мікроби, на які необхідно націлити антимікробні заходи.⁽⁴⁾

Переваги посіву мазка:⁽⁴⁾

• Менш інвазивний, ніж біопсія
• Може бути легко виконаний лікарем біля ліжка
• Забезпечує швидкі результати, що дозволяє більш своєчасне цілеспрямоване антимікробне втручання

Будь ласка, перегляньте наступне додаткове 7-хвилинне відео для обговорення етапів збору культури мазка рани за Levine та Z-технікою, а також огляд підготовки та документування.

⁽¹³⁾

Ресурси(edit|edit source)

Клінічні ресурси:

• Покликання на International Wound Infection Institute (IWII) Committee’s Wound Infection In Clinical Practice (доступно англійською, французькою, арабською і іспанською мовами)

Додаткова рекомендована література:

• Haesler E, et al. Clinical indicators of wound infection and biofilm: reaching international consensus. J Wound Care, 2019; 28 (Sup 3b).
• Kirketerp‐Møller K, Stewart PS, Bjarnsholt T. The zone model: A conceptual model for understanding the microenvironment of chronic wound infection. Wound Repair and Regeneration. 2020 Sep;28(5):593-9.
• Vestby LK, Grønseth T, Simm R, Nesse LL. Bacterial biofilm and its role in the pathogenesis of disease. Antibiotics. 2020 Feb 3;9(2):59.

Посилання(edit|edit source)