Обстеження та терапія грудного відділу хребта

Головний редактор– Jess Bell на основі курсу Tanya Bell-Jenje
Основний внесок – Jess Bell, Kim Jackson, Kirenga Bamurange Liliane, Tarina van der Stockt, Merinda Rodseth, Lucinda hampton, Olajumoke Ogunleye and Aminat Abolade

Суб’єктивне оцінювання ( редагувати | редагувати джерело )

Більш детальна інформація про обстеження грудного відділу хребта доступна тут, але конкретні питання, які слід враховувати під час суб’єктивного обстеження наступні:(1)

  • Як почалася проблема? Як довго існує проблема?
  • Як біль прогресував з часом?
  • Чи були в анамнезі перевантаження або травми?
  • Чи є у пацієнта біль під час дихання? І якщо так, то під час якої фази дихання це відбувається?
  • Який ефект має кашель та/або чхання?
  • Чи може пацієнт лежати на ураженому боці вночі?
  • Як проявляється біль і який рівень чутливості?
    • Чи спостерігається тривала скутість вранці?
    • Чи є в анамнезі ентезопатії?
      • Примітка: ентезопатії – це патологія, яка уражає ентези (тобто місця кріплення сухожиль і зв’язок до кісток)(2)
    • Дані анамнезу, які можуть вказувати на те, що у пацієнта серонегативна спондилоартропатія(1)(3)
  • Які функціональні порушення у пацієнта?
  • Якою є історія хвороби пацієнта?
    • Важливо мати детальне розуміння історії хвороби, оскільки існує низка захворювань, які можуть маскуватися під м’язово-скелетний біль у грудній клітці.
  • Чи існують психосоціальні чинники, що сприяють виникненню болю?
  • Чи є якісь червоні прапорці?(4)

Суб’єктивна інформація може дати досить конкретні підказки про потенційну причину болю (тобто запалення, механічну або немеханічну):(1)

  • Біль у нервовому корінці або фасетці можна описати як стріляючий / прострілюючий. Він може іррадіювати і поширюватись вздовж кута нахилу ребра
  • Костохондрит, як правило, описується як глибокий, ниючий біль у грудній стінці, який може іррадіювати (часто назад або в шию)
  • Перелом ребер або травма міжреберʼя зазвичай описується як раптовий, гострий / пронизливий біль, який посилюється під час сміху, чхання, кашлю, глибокого вдиху або будь-якого виду напруження
  • Постійний, пекучий біль може бути ознакою запалення
    • Це може бути наслідком аутоімунного розладу, серйозно ураженого суглоба або передаватися з іншої структури (наприклад, виразка дванадцятипалої кишки може викликати постійний пекучий біль у грудній клітці)
  • Коли пацієнти знерухомлені, вони, як правило, скаржаться на скутість, обмеженість рухів або відчуття «заклинювання»

Об’єктивне обстеження ( редагувати | редагувати джерело )

Об’єктивне обстеження спирається на результати суб’єктивного інтерв’ю. Пам’ятайте:(1)

  • Важливо розуміти, які структури навантажуються під час кожного тесту
  • Звести кількість тестів до мінімуму
    • “Краще менше, ніж краще”, щоб не подразнювати пацієнта
    • Розглядайте комбінації тестів
  • Найліпший “спеціальний тест” – це той, який вам продемонструє пацієнт
  • Зверніть увагу на діафрагму

Об’єктивне тестування( edit | edit source )

Рисунок 1. Поширені постуральні дисфункції.

До об’єктивного обстеження грудного відділу хребта слід додати наступні тести:(1)

  • Статичне та динамічне оцінювання постави:
    • Поспостерігайте, як пацієнт рухається / пересувається / нахиляється
    • Розгляньте різні типи постуральних дисфункцій(5) (див. рис. 1)
    • Чи є зміна постави первинною або вторинною проблемою (наприклад, попереково-тазова дисфункція)
  • Механіка дихання

Рисунок 2. Дерматоми.

Визначення амплітуди рухів з нейтрального положення

  • Шукайте міжсегментарні обмеження
  • Оцінювання зі спини
  • Пальпація міжреберних пробіжків та суглобових з’єднань під час руху
  • Моторний контроль і тестування сили
    • Положення сидячи
    • Положення лежачи на животі з опорою на передпліччя
    • Положення з опорою на чотирьох
  • Нейродинамічні тести
    • Тест напруження верхніх кінцівок для виявлення синдрому грудного виходу (thoracic outlet syndrome, TOS) (див. відео нижче)(6)(7) – NB цей тест не завжди може бути позитивним у пацієнтів з TOS, але його потрібно детально оцінити(1)
  • Неврологічна
  • Пальпація, зокрема ключиці та першого ребра
(8)
(9)

Активні рухові тести грудної клітки( edit | edit source )

Під час проведення тестів з активними рухами:(1)

  • Оцініть пацієнта в положенні сидячи, щоб ізолювати грудний відділ хребта (це положення блокує поперековий відділ хребта)
  • Оцініть асиметрію рухів та будь-які обмеження в сегментах
    • Пам’ятайте, що в грудному відділі також важливий моторний контроль, а не тільки ригідність

Згинання та розгинання грудної клітки( edit | edit source )

  • Згинання: визначте передній нахил ребер
  • Розгинання: визначте задній нахил ребер
  • NB Розгинання є найбільш обмеженим рухом у грудному відділі хребта(10)

Ротація грудної клітки( edit | edit source )

Ротація – один з найкорисніших тестів для грудного відділу хребта. Під час ротаційних рухів можна виявити:(1)

  • Ригідність
  • Проблеми з послідовністю рухів

Бічний нахил / Латеральний рух( edit | edit source )

Оцініть пацієнта зі спини – оцінювати пацієнта спереду необхідно лише в тому випадку, якщо ви хочете спеціально оглянути ребра в цьому положенні. Під час бічного нахилу грудної клітки відбувається:(1)

  • Іпсилатеральне зближення ребер
  • Контралатеральне розходження ребер
  • Контралатеральне зміщення ребер

Терапія(edit|edit source)

Сон(edit|edit source)

Сон є найпотужнішим антиоксидантом.(1) Визнано, що між болем і сном існує двосторонній зв’язок.(11)

Маніпуляції на грудній клітці( edit | edit source )

Досі невідомо, чи/як працює торакальна маніпуляція, але встановлено, що вона може зменшити біль, поліпшити рухливість і поліпшити самопочуття пацієнта.(12)

  • Однак немає жодних доказів того, що одна маніпуляція є ліпшою за іншу
  • Немає доказів того, що торакальні маніпуляції мають довготривалий ефект, тому якщо вони застосовуються, то повинні використовуватися в поєднанні зі специфічними реабілітаційними вправами
  • Положення суглоба, напрямок, швидкість і сила – це змінні, які слід враховувати(1)

Постуральна корекція та моторний контроль( edit | edit source )

Корекція постави пацієнта також може позитивно вплинути на його біль.(1)

Реліз клубово-ребрового м’язу ( edit | edit source )

Клубово-ребровий м’яз є найбільш латеральним у м’язі-випрямлячі хребта .(13) У пацієнтів зі значним грудним кіфозом і поперековим лордозом активність клубово-ребрового м’яза може бути підвищеною. Реліз (розслаблення) цього м’яза може виконуватись під 10-м та 11-м ребрами.(1)

Задньо-переднє ковзання( edit | edit source )

Пацієнти з сплощеним/інвертованим грудним відділом хребта (inverted thoracic spines), ротацією хребта та/або збільшеним кіфозом, швидше за все, відчуватимуть дискомфорт під час проведення задньо-переднього ковзання на остистих відростках, оскільки вони мають високу ноцицептивну чутливість.(1)

Замість цього, може бути корисним виконання задньо-переднього ковзання на реберному куті (що призводить до мобілізації 13 зчленувань для кожного грудного кільця). У пацієнтів з інвертованим хребтом це створить передньо-задній рух остистих відростків.(1) Для пацієнтів зі збільшеним кіфозом може бути ефективним задньо-переднє ковзання на реберному куті з одночасним виконанням задньо-переднього ковзання передньої частини плечового суглоба/дзьобоподібного відростка. Для пацієнтів з кіфозом ефективною може бути ротаційна техніка.(1)

Рухова терапія( edit | edit source )

Дослідження тенденцій менеджменту грудного відділу хребта у Великій Британії показало, що вправи широко використовуються як метод терапії, незважаючи на обмеженість підтверджуючих доказів.(14) Швидкість, вихідні положення, дозування та прогресування навантаження не досліджувалися, але вправи, спрямовані на розтягування, мобілізацію та стабілізацію грудного відділу хребта, можуть бути корисними в клінічній практиці.(1)

Типи вправ( edit | edit source )

Розтягування для грудного відділу хребта представлені на рисунку 3. На рисунку 4 зображені розтягування, які можуть бути спрямовані на роботу з інвертованим грудним відділом хребта.

Рис. 3. Розтягування грудного відділу хребта. (З люб’язного дозволу Grooviphysiosoftware)

Рис. 4. Розтягування грудного відділу хребта з інвертованого положення. (З люб’язного дозволу Grooviphysiosoftware)

На рисунках 5 і 6 зображені вправи для мобілізації грудного відділу хребта, а на рисунку 7 – вправи для ротації грудного відділу хребта.

Рис. 5. Вправи для мобілізації грудного відділу хребта. (З люб’язного дозволу Grooviphysiosoftware)

Рис. 6. Вправи для мобілізації грудного відділу хребта – згинання в право, зсув вправо, ротація вправо та прогинання. (З люб’язного дозволу Grooviphysiosoftware)

Рис. 7. Вправи на ротацію грудного відділу хребта. (З люб’язного дозволу Grooviphysiosoftware)

Вправи для стабілізації грудного відділу хребта представлені на рисунках 8, 9 і 10. Спочатку корисно використовувати вправи у закритому кінематичному ланцюзі (рис. 8 і 9), перш ніж переходити до збільшення сили через амплітудні (рис. 10).

Рис. 8. Вправи для моторного контролю. (З люб’язного дозволу Grooviphysiosoftware)

Рис. 9. Вправи для моторного контролю. (З люб’язного дозволу Grooviphysiosoftware)

Рис. 10. Збільшення сили через амплітудні вправи. (З люб’язного дозволу Grooviphysiosoftware)

Багато чого невідомо( edit | edit source )

  • Більшість “досліджень” є поодинокими або знайденими в соціальних мережах / YouTube
  • Інформація щодо інших відділів хребта була “перенесена” на грудний відділ хребта
    • Унікальні особливості грудного відділу хребта часто не враховуються
  • Існує багато глибоких грудних м’язів, внесок яких у моторний контроль грудної клітки невідомий, наприклад, півостьовий м’яз і ротатори
  • Також невідомо, яку роль відіграє грудний відділ хребта у пропріоцепції

Висновок(edit|edit source)

Обстеження:(1)

  • Корисно використовувати знання з анатомії та біомеханіки, щоб проаналізувати погані моторні навички
  • Не зосереджуйтесь на дрібних порушеннях

Менеджмент:(1)

  • Може бути корисним використання спеціальних мануальних технік для мобілізації уражених ділянок, але це не призведе до макрозмін
  • Постуральна корекція може використовуватися для зміни систем і макрозмін
  • Ротація грудної клітки є важливою для руху, спорту та продуктивності
    • Використовуйте вправи, які сприяють ротації, стабільності (моторному контролю) та силі
  • Для досягнення оптимального клінічного результату вправи слід використовувати в поєднанні з мануальною терапією
  • Менеджмент не повинен зосереджуватися лише на ригідності грудної клітки – можливо, важливіше звернути увагу на моторний контроль грудної клітки та стабільність сегментів

Посилання(edit|edit source)

  1. ↑ 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 Bell-Jenje T. Assessment and Treatment of the Thoracic Spine Course. Plus , 2021.
  2. ↑ Alvarez A, Tiu TK. Enthesopathies. (Updated 2021 Jul 18). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559030/
  3. ↑ Martey C. Co-morbidities within Spondyloarthritis Course. Plus , 2020.
  4. ↑ Finucane LM, Downie A, Mercer C, Greenhalgh SM, Boissonnault WG, Pool-Goudzwaard AL et al. International framework for red flags for potential serious spinal pathologies. J Orthop Sports Phys Ther. 2020;50(7):350-72.
  5. ↑ Czaprowski D, Stoliński Ł, Tyrakowski M, Kozinoga M, Kotwicki T. Non-structural misalignments of body posture in the sagittal plane. Scoliosis Spinal Disord. 2018;13:6.
  6. ↑ Jones MR, Prabhakar A, Viswanath O, Urits I, Green JB, Kendrick JB et al. Thoracic outlet syndrome: a comprehensive review of pathophysiology, diagnosis, and treatment. Pain Ther. 2019;8(1):5-18.
  7. ↑ Li N, Dierks G, Vervaeke HE, Jumonville A, Kaye AD, Myrcik D et al. Thoracic outlet syndrome: a narrative review. J Clin Med. 2021;10(5):962.
  8. ↑ John Gibbons. Upper Limb Tension Test (ULTT) for the Median Nerve (C5-T1 Brachial plexus). Available from: https://www.youtube.com/watch?v=fhsrNKWVh0s (last accessed 4/9/2021)
  9. ↑ John Gibbons. Upper Limb Tension Test – Radial Nerve (C5-T1 Brachial Plexus). Available from: https://www.youtube.com/watch?v=VngRTMhAlGE (last accessed 4/9/2021)
  10. ↑ Wilke HJ, Herkommer A, Werner K, Liebsch C. In vitro analysis of the segmental flexibility of the thoracic spine. PLoS One. 2017;12(5):e0177823.
  11. ↑ Haack M, Simpson N, Sethna N, Kaur S, Mullington J. Sleep deficiency and chronic pain: potential underlying mechanisms and clinical implications. Neuropsychopharmacology. 2020;45(1):205-16.
  12. ↑ Takatalo J, Leinonen T, Rytkönen M, Häkkinen A, Ylinen J. The effect of thoracic spine manipulation on thoracic spine pain and mobility – Preliminary results of RCT. Manual Therapy. 2016;25:e161.
  13. ↑ Henson B, Kadiyala B, Edens MA. Anatomy, Back, Muscles. (Updated 2021 Aug 10). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537074/
  14. ↑ Heneghan NR, Gormley S, Hallam C, Rushton A. Management of thoracic spine pain and dysfunction: A survey of clinical practice in the UK. Musculoskelet Sci Pract. 2019;39:58-66.


Схожі статті

Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси