Об’єктивна оцінка плечового суглоба

АвторCarin Hunter на основі курсу Ian Horsley
Найкращі дописувачіCarin Hunter, Kim Jackson та Tarina van der Stockt

Вступ(edit|edit source)

Після успішного суб’єктивного обстеження має бути щонайменше три основні диференціальні діагнози для проблеми пацієнта. Об’єктивне обстеження спрямоване на звуження диференціального діагнозу. Точний діагноз дозволить нам більш ефективно вести та лікувати наших пацієнтів.

Причини болю( редагувати | відредагувати джерело )

Стан плечового суглоба.jpg
Важкі стани( редагувати | відредагувати джерело )
  • Інфекція
  • Рак/злоякісні новоутворення
  • Серцево-легеневий
  • Запальні захворювання
  • Неврологічні стани
Патоанатомія(edit|edit source)
  • Перелом в ділянці плеча
  • Дислокація
  • Остеоартроз
  • Кальцифікуюча тендинопатія
Неспецифічна патоанатомія( редагувати | відредагувати джерело )
  • Імпінджмент-синдром
  • Нестабільність
  • Дискінезія
  • Адгезивний капсуліт (заморожене плече)
Неспецифічна дисфункція( редагувати | відредагувати джерело )
  • Невропатична
  • Центральна сенсибілізація
Неврологічна дисфункція( редагувати | редагувати джерело )
  • Моторний контроль
  • Черепно-мозкові нерви
  • Локальний нерв

Об’єктивне обстеження ( редагувати | редагувати джерело )

Виключити шийний відділ хребта( редагувати | редагувати джерело )

Оцінювання STAR( редагувати | редагувати джерело )

У статті 2015 року McClure та Michener запропонували поетапний підхід до класифікації реабілітації (STAR, Staged Approach for Rehabilitation Classification) для оцінки плечового суглоба. Вони пропонують, щоб реабілітаційний діагноз був встановлений на основі результатів їхньої оцінки.

Для реабілітаційної класифікації запропоновано та визначено 3 рівні подразливості, з відповідними стратегіями, що визначають інтенсивність терапії на основі теорії фізичного стресу.(1)

STAR плече Ax.png

Будь ласка, прочитайте цю сторінку для отримання додаткової інформації: Поетапний підхід до класифікації реабілітації: Захворювання плечового суглоба (STAR-Shoulder)

SIN(edit|edit source)

Дуже важливо оцінити тяжкість, подразливість і характер (Severity, Irritability, Nature) проблеми перед проведенням об’єктивного обстеження. SIN вказує на ступінь інтенсивності, з якою проводиться об’єктивне обстеження. Якщо SIN розуміється неправильно, то ми можемо спровокувати у наших пацієнтів загострення на дуже ранній стадії обстеження, що призведе до припинення обстеження і не дозволить підтвердити або спростувати диференціальний діагноз.(2)(3)

1. Тяжкість( редагувати | редагувати джерело )
2. Подразливість( редагувати | відредагувати джерело )

Подразливість(4) можна оцінити за:

  1. Активністю, що необхідна для того, щоб спровокувати симптоми у пацієнта
  2. Тяжкістю цих симптомів
  3. Час, необхідний для зникнення симптомів після їх загострення (тобто персистенція болю)(5)

“ЯКА активність, через ЯКИЙ ЧАС, спричиняє НАСКІЛЬКИ сильний біль? І ЯК ДОВГО це триває?”

3. Характер( редагувати | відредагувати джерело )

Чи є їхній стан:

  • Запальний
  • Травматичний
  • Дегенеративний
  • Механічний
Класифікація SIN:( редагувати | відредагувати джерело )
  1. Високий – більше семи з 10 (має тенденцію порушувати сон)
  2. Помірний – від чотирьох до шести з 10 (може бути періодичний біль вночі)
  3. Низький – відсутність болю в стані спокою

Варіанти менеджменту( редагувати | редагувати джерело )

  • Фізична терапія
  • Направлення на хірургічне втручання
  • Освіта щодо болю

Змістовний аналіз завдань( редагувати | редагувати джерело )

При проведенні оцінки часто стандартно оцінюють згинання, відведення та ротацію. Linda-Joy Lee та Diane Lee розповідають про змістовний аналіз завдань. Це означає, що нам потрібно знати, який саме рух робить пацієнт, коли виникає біль.

Наприклад.

  • Знімаю джемпер
  • Застібаю бюстгальтер
  • Застібаю ремінь безпеки

Діапазон руху ( edit | edit source )

  • Згинання
  • Розгинання
  • Відведення
  • Приведення
  • Внутрішня ротація
  • Зовнішня ротація
  • Горизонтальне згинання
  • Горизонтальне розгинання

Активний рух( редагувати | відредагувати джерело )

  • Згинання
  • Розгинання
  • Відведення
  • Приведення
  • Внутрішня ротація
  • Зовнішня ротація
  • Горизонтальне згинання
  • Горизонтальне розгинання

Спеціальні тести( редагувати | редагувати джерело )

Тест Crank

Тест Хокінса-Кеннеді/Hawkins-Kennedy Test

Задня нестабільність

Передня нестабільність

Задній імпіджмент

Тест О’Брайена/O’Brien’s test

Процедура модифікації симптомів плечового суглоба( редагувати | редагувати джерело )

Описано Jeremy Lewis у 2009 році(6)Процедура модифікації симптомів плечового суглоба (SSMP) є надійним(7) підходом до оцінки осіб з патологією ротаторної манжети та субакроміального суглоба. SSMP (Shoulder Symptom Modification Procedure/Процедура модифікації симптомів у плечовому суглобі) – це набір з чотирьох механічних технік, які застосовуються послідовно, поки пацієнт виконує рухи, що відтворюють його симптоми. Мета – визначити один або кілька шляхів, які зменшують симптоми та/або покращують рух і функції.(8) Цей інструмент пропонує метод об’єктивної оцінки плеча з акцентом на виявлення рухів і технік, які можуть бути факторами, що сприяють симптоматичним рухам і не маркувати патологію або точну причину болю і потім використовувати ці рухи і техніки як засіб для менеджменту терапії

Інструмент модифікації симптомів плечового суглоба.png

Методика SSMP(9) включає в себе:

  1. Зміни грудного кіфозу – перші кроки SSMP спрямовані на визначення впливу збільшення та зменшення грудного кіфозу на наявні симптоми. Якщо грудний прийом зменшує симптоми на 100%, то оцінка вважається завершеною і починається терапія з поєднанням усвідомлення постави, фізичних вправ (включаючи руховий контроль під час провокаційної активності) і мануальної терапії (для забезпечення адекватної реакції суглобів і м’яких тканин). У цьому випадку метою терапії є покращення розгинання грудної клітки, особливо під час виявленої провокаційної активності або активностей
  2. Методики позиціонування лопатки – якщо грудні прийоми не полегшують симптоми або полегшують їх лише частково, оцінюються зміни симптомів, які є вторинними по відношенню до втручань на лопатці.
  3. Процедури позиціонування головки плечової кістки – якщо втручання на лопатці не достатньо полегшують симптоми, фахівець переходить до оцінки ефекту від процедур на головці плечової кістки. Мета процедур – позитивно вплинути на симптоми пацієнта, застосовуючи техніки, спрямовані на опускання, підняття, переднє або заднє ковзання головки плечової кістки.
  4. Процедура нейромодуляції болю та симптомів – Якщо перші 3 етапи SSMP не повністю полегшують або зменшують симптоми, то заключний етап SSMP (нейромодуляція) передбачає оцінку впливу мануальних процедур, таких як процедури, засновані на тиску (спрямовані на м’які тканини і суглоби), які можуть модулювати симптоми в плечі і які регулярно проводяться в шийному, грудному і плечовому відділах.

Оцінка сили( редагувати | відредагувати джерело )

  • Визначення сили: Здатність м’яза або групи м’язів розвивати максимальну силу скорочення всупереч опору за одне скорочення.
  • Визначення витривалості: Здатність м’яза або групи м’язів багаторазово прикладати субмаксимальну силу. Це більше схоже на наші повторювані рухи в повсякденному житті.
  • Визначення вибухової сили: Здатність виробляти максимальну кількість сили за мінімальний проміжок часу.
  • Визначення швидкості розвитку сили: Це наукова міра швидкості розвитку сили. Зі спортивної точки зору, це те, на що ми повинні звернути увагу.
  • Визначення електромеханічної затримки: Затримка між початком електричної активності та вимірюваним початком м’язової сили. Електромеханічна затримка може призвести до мікронестабільності.

Вимірювання сили:

Ізометрично ми можемо стандартизувати вимірювання за допомогою пристрою під назвою Activforce 2, який підключається до мобільного телефону і видає значення. Під час оцінки тримайте протягом трьох секунд, зверніть увагу, чи не відчуває пацієнт при цьому болю, оскільки біль пригнічує м’язову силу.

  • Відведення
  • Зовнішня ротація
  • Функціональне положення
    • Зовнішня ротація з відведенням на 90 градусів
    • Внутрішня ротьація з відведенням на 90 градусів (оцінка сили середньої чатини трапеції та нижньої частини трапеції)
  • Довгий важіль vs Короткий важіль
  • Прогрес для оцінки у функціональному положенні

Оцінка функції переднього зубчастого м’язу

У плечовому суглобі важливо оцінити функцію переднього зубчастого м’язу кістки як висхідного ротатора. Найпоширеніший спосіб оцінки зубчастого м’язу – це пролонгація.

  • Рука пацієнта згинається приблизно на 130 градусів
  • Терапевти тримають руку на зап’ясті пацієнта
  • Інша рука терапевта знаходиться над нижнім кутом лопатки, розташовуючись у проміжку між великим і першим пальцями терапевта.
  • Прикладіть силу вниз, тримаючи руку за зап’ястя
  • Оцініть, що рухається в першу чергу
    • Плечова кістка, рука опускається вниз, після чого лопатка обертається вниз
    • Лопатка, лопатка спочатку обертається вниз. Це вказує на недостатність переднього зубчастого м’язу як ротатора лопатки догори.

Пропріоцепція(edit|edit source)

Саму пропріоцепцію можна розуміти як таку, що включає в себе різні субмодальності:

Пропріоцепція (відчуття положення суглобів): Пропріоцепція – це наше відчуття положення суглоба/кінцівки. Його часто вимірюють за допомогою відчуття положення суглобів – активного відчуття положення суглобів (AJPS) і пасивного відчуття положення суглобів (PJPS). Відчуття положення суглоба визначає здатність людини сприймати представлений суглобовий кут, а потім, після переміщення кінцівки, активно або пасивно відтворювати той самий суглобовий кут(11) (Клінічно вимірюється як завдання на співставлення суглобів).

Кінестезія: Кінестезія (kinaesthesis) – це усвідомлення руху людського тіла (відчуття руху).(12). Відчуття руху – це здатність оцінювати спільні рухи, включаючи тривалість, напрямок, амплітуду, швидкість, прискорення і час рухів.(11)

Відчуття сили: Відчуття сили (ВС) також відоме як відчуття зусилля / важкості / напруги або відчуття відповідності сили. Це здатність відтворювати (або відповідати) бажаному рівню сили один або більше разів. Вважається, що відчуття сили виникає завдяки аферентному зворотному зв’язку від сухожильних органів Гольджі (GTO), вбудованих у наші сухожилля, м’язових веретен у наших м’язах і пропріоцепції в нашій шкірі.(13)

Відчуття зміни швидкості (SoV): SoV – це наша здатність виявляти вібрацію, що виникає від коливальних об’єктів, прикладених до шкіри.(14) Вважається, що воно проходить через той самий тип великих аферентних нервових волокон (Aαβ), що й пропріоцепція.(15)

Пропріоцепція важлива для плеча через нестабільну анатомію кульшового суглоба, який іноді називають суглобом “кулі і тарілки”. Через нестабільність нейронна обробка має вирішальне значення для утримання стабільності головки плечової кістки. Тому положення плеча в просторі є одним з найпоширеніших показників сенсорної функції плеча.

Посилання(edit|edit source)

  1. McClure PW, Michener LA. Staged Approach for Rehabilitation Classification: Shoulder Disorders (STAR-Shoulder). Phys Ther. 2015 May;95(5):791-800. doi: 10.2522/ptj.20140156. Epub 2014 грудень 11. PMID: 25504491.
  2. Petersen EJ, Thurmond SM, Jensen GM. Severity, Irritability, Nature, Stage, and Stability (SINSS): A clinical perspective. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2021 May 15:1-3.
  3. Koury MJ, Scarpelli E. A manual therapy approach to evaluation and treatment of a patient with a chronic lumbar nerve root irritation. Physical therapy. 1994 Jun 1;74(6):548-60.
  4. Sayres LR. Defining irritability: the measure of easily aggravated symptoms. British Journal of Therapy and Rehabilitation. 1997 Jan;4(1):18-37.
  5. Barakatt, E. T., Romano, P. S., Riddle, D. L., Beckett, L. A., & Kravitz, R. (2009). An Exploration of Maitland’s Concept of Pain Irritability in Patients with Low Back Pain. The Journal of manual & manipulative therapy, 17(4), 196–205. https://doi.org/10.1179/106698109791352175
  6. Lewis, J. S. (2009) Rotator cuff tendinopathy/subacromial impingement syndrome: is it time for a new method of assessment? British Journal of Sports Medicine, Vol 43, pp. 259-264
  7. Lewis JS, McCreesh K, Barratt E, Hegedus EJ, Sim J. Inter-rater reliability of the Shoulder Symptom Modification Procedure in People with Shoulder Pain. BMJ Open Sport & Exercise Medicine. 2016 Nov 1;2(1):e000181
  8. Eleanor Richardson & Jeremy Lewis. The Shoulder Symptom Modification Procedure (SSMP). https://www.shoulderdoc.co.uk/article/1478
  9. Lewis J, Mccreesh K, Roy JS, Ginn K. Rotator Cuff Tendinopathy: Navigating The Diagnosis-Management Conundrum. Journal Of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2015 N
  10. Lewis J, McCreesh K, Roy JS, Ginn K. Rotator cuff tendinopathy: navigating the diagnosis-management conundrum. Journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2015 Nov;45(11):923-37.
  11. 11.0 11.1 Riemann, B. L., & Lephart, S.M. (2002). The sensorimotor system, part 1: the physiological basis of functional joint stability. Journal of Athletic Training, 37(1),71-79.
  12. Sherrington CS. On the proprio-ceptive system, especially in its reflex aspect. Brain. 1907;29:467-482.
  13. Hung, Y. J. (2015). Neuromuscular control and rehabilitation of the unstable ankle. World Journal of Orthopedics, 6(5), page 434.
  14. Gilman, S., Joint position sense and vibration sense: anatomical organisation and assessment.Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry, 2002. 73(5): p. 473-7.
  15. Shakoor, N., A. Agrawal, and J.A. Block, Reduced lower extremity vibratory perception in osteoarthritis of the knee.Arthritis and rheumatism, 2008. 59(1): p. 117-21.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси