Анатомія, біомеханіка та регіональна взаємозалежність грудної клітки

Вступ(edit|edit source)

Грудна клітка – це ділянка хребта, яка історично була недостатньо досліджена. Однак, вона може бути прихованим “учасником” багатьох проявів у клінічній практиці.⁽¹⁾

Одне перехресне дослідження, проведене в Данії,⁽²⁾ вивчало поширеність болю в хребті. Воно виявило, що за один рік⁽²⁾:

• 13 відсотків респондентів мали біль у грудній клітці
• 43 відсотки відчували біль у нижній частині спини
• 44 відсотки відчували біль у шиї

Однак, від 36 до 41 відсотка осіб, які скаржаться на біль у шиї або спині, також мають біль у грудній клітці (тобто приблизно 4 з 10 пацієнтів).⁽³⁾ Отже, це ділянка, яку не слід ігнорувати у практиці фізичних терапевтів.⁽¹⁾

Анатомія(edit|edit source)

У грудному відділі хребта налічується 136 суглобів і 112 м’язових прикріплень. Орієнтація грудних суглобів і ребер обмежує згинання, розгинання і бічне згинання, але сприяє ротації.⁽¹⁾

⁽⁴⁾

Амплітуда рухів ( edit | edit source )

Загальний діапазон ротації грудного відділу хребта становить 85 градусів (+/- 14,8 градуса).⁽⁵⁾ Це становить 80 відсотків від загальної амплітуди осьової ротації тулуба.⁽⁶⁾ Кожен грудний сегмент повертається в межах від 6 до 8 градусів. Це значно більше, ніж поперекові сегменти, які ротуються лише на 2-3 градуси.⁽⁷⁾

Рух грудного відділу хребта має вирішальне значення для оптимальної продуктивності в ротаційних видах спорту, а грудний відділ хребта кінематично пов’язує верхню і нижню чверті.⁽⁸⁾⁽⁹⁾ Він також забезпечує 55 відсотків загальної сили під час кидка.⁽¹⁰⁾

Відділи грудної клітки( edit | edit source )

• 

  Хребтово-ручковий (Vertebromanubrial):

  • Складається з: Т1 і Т2, ребра 1 і 2, ручки грудини і ключиці
• Хребетно-грудний (Vertebrosternal)
  • Складається з: Т3-Т7, справжніх ребер з 3 по 7 і грудини
• Хребтово-хрящовий (Vertebrochondral):
  • Складається з: Т8 – Т10 та несправжніх ребер з 8 по 10
• Грудо-поперековий (Thoracolumbar)
  • Складається з: Т11 і Т12, коливальних ребер 11 і 12⁽¹⁾

NB: Справжні ребра кріпляться безпосередньо до грудини через хрящ, несправжні ребра кріпляться до найнижчих справжніх ребер, а коливальні ребра мають лише заднє кріплення до хребта.

Ребра(edit|edit source)

• Ребра 1, 11 і 12 зчленовуються з відповідним хребцем (тобто ребро 1 зчленовується з Т1)
• Ребра з 2 по 10 зчленовуються з відповідним хребцем, а також з тілом, розташованого вище хребця, міжхребцевим диском і передньою поверхнею поперечного відростка відповідного хребця
• Більше інформації про ребра можна знайти тут

Грудне кільце (T3-T9)( edit | edit source )

“Грудне кільце” (“thoracic ring”) складається з двох сусідніх хребців і пов’язаного з ними міжхребцевого диска, правого і лівого ребер (прикріплених до комплексу хребець-диск-хребець у реберно-хребцевих суглобах), а також передніх прикріплень до грудини/ручки грудини і пов’язаних з ними хрящів”⁽¹¹⁾

На одне грудне кільце припадає 13 зʼєднань^(1)(11):

• Дуговідросткове (Zygapophyseal) / фасеткове = 2 зʼєднань
• Реберно-хребцеве (Costovertebral) = 4 зʼєднання
• Міжхребцеве (Intervertebral) = 1 зʼєднання
• Реброво-поперечне (Costotransverse) = 2 зʼєднання
• Реброво-хрящове (Costochondral) = 2 зʼєднання
• Грудинно-реберне (Sternocostal) = 2 зʼєднання

Через міцні анатомічні зв’язки між ребрами та грудним відділом хребта, мобілізація ребра латерально спричинить рух у сегментах хребта цього грудного кільця, а також ребра на протилежній стороні тіла.⁽¹⁾

Функція грудної клітки( edit | edit source )

Lee⁽¹¹⁾ описав грудний відділ хребта як “гнучку” або “амортизуючу пружину”. Він складається з динамічного ряду з 10 грудних кілець⁽¹¹⁾ і виконує наступні функції⁽⁷⁾:

• Передача сили
  • NB: багато пацієнтів з хронічним болем у попереку або шийному відділі хребта мають ригідний грудний відділ хребта, а збільшення рухливості грудного відділу дозволяє більш рівномірно розподіляти навантаження по хребту під час руху^{(12) (13)(14)}
• Центральна зона для міофасціальних прикріплень
• Захищає серце, легені, судини та травний тракт⁽¹⁵⁾
• Сприяє оптимальній дихальній функції ⁽¹⁶⁾
• Містить вегетативну нервову систему

Асиметрія грудної клітки( edit | edit source )

Асиметрія орієнтації фасеток у грудному відділі хребта є нормальним явищем.⁽¹⁷⁾ Однак асиметрична анатомія може спричинити зміни в поєднаному русі в сегменті.⁽¹⁸⁾

Регіональна взаємозалежність( edit | edit source )

Теорія регіональної взаємозалежності припускає, що: “на перший погляд не пов’язані між собою порушення у віддалених анатомічних регіонах тіла можуть сприяти і бути пов’язаними з первинним симптомом пацієнта”.⁽¹⁹⁾ Було висловлено припущення, що можуть також існувати центральні механізми, які беруть опосередковану участь в регіональній взаємозалежності.⁽²⁰⁾

⁽²¹⁾

Приклади взаємозалежності в грудному відділі хребта охоплюють наступне:⁽¹⁾

1. Шийний відділ хребта( edit | edit source )

Tsang та його колеги⁽²²⁾ виявили, що рух грудного відділу хребта, особливо верхнього грудного відділу, сприяє рухливості шиї. Верхній грудний відділ хребта забезпечує:⁽²²⁾

• 25 відсотків згинання та розгинання шийного відділу хребта
• 10 відсотків ротації шийного відділу хребта

Таким чином, зміни грудного відділу хребта пов’язані з втратою амплітуди у шийному відділі, тому цю ділянку завжди слід оцінювати у пацієнтів з дисфункцією шиї.⁽²²⁾

Аналогічно, Engell та його колеги виявили, що під час застосування методів мануальної терапії (наприклад, високошвидкісної низькоамплітудної маніпуляції на грудному відділі хребта, зусилля можуть передаватися на шию.⁽²³⁾

2. Плече( edit | edit source )

Лопатка – це сесамоподібна кістка, яка прилягає до грудної клітки. На неї впливає положення елементів грудного відділу хребта та ребер. Така постава, як грудний кіфоз, грудний сколіоз або сплощений/інвертований грудний відділ хребта, можуть змінити положення спокою лопатки.⁽¹⁾

• Грудний кіфоз пов’язаний з втратою амплітуди рухів у плечовому суглобі та симптомами імпіджменту⁽²⁴⁾
• Доведено, що терапія грудного відділу хребта змінює симптоми в плечовому суглобі^{(25)(26) (27)}

3. Інші взаємозв’язки( edit | edit source )

• Блокада симпатичних нервів у грудному відділі хребта може поліпшити хронічний невропатичний біль у верхніх кінцівках⁽²⁸⁾
• 70 відсотків пацієнтів з болем у ліктьовому суглобі мають супутній біль у грудній клітці (порівняно з 16 відсотками у контрольній групі)⁽²⁹⁾

Постуральні та позиційні наслідки( edit | edit source )

Певні постуральні дисфункції можуть призвести до компенсаторної дисфункції грудного відділу хребта:⁽¹⁾

• Вкорочений хамстрінг змушує грудний відділ хребта “піддаватися” згинанню під час кроків, випадів і тривалого сидіння
• Вкорочені згиначі стегна можуть спричинити лордоз та кіфоз
• Невідповідність довжини ніг та асиметричне навантаження можуть спричинити грудний сколіоз

Недосконалі положення шийно-грудного відділу хребта, такі як⁽¹⁾:

• Положення голови вперед (рис. 1)
• Грудний кіфоз
• Сколіоз
• Плоский / викривлений грудний відділ хребта

Може спричинити⁽¹⁾:

• Дисбаланс м’язів
• Неконгруентність суглобів
• Слабкість зв’язок
• Порушення нейродинаміки

Грудний сколіоз⁽¹⁾:

• Навіть незначні вигини спричиняють затиснення хребців і дисків⁽³⁰⁾
• 80 відсотків спортсменів, які відчувають асиметричне навантаження на тулуб і плечі (наприклад, метальники списа, тенісисти), мають грудний сколіоз⁽³¹⁾
• Тому можна припустити, що сколіоз забезпечує механічну перевагу в асиметричних видах спорту⁽¹⁾

Висновок(edit|edit source)

• Потенційно 40 відсотків пацієнтів, які звертаються до фізичного терапевта з болем у спині або шиї, мають супутню дисфункцію грудного відділу хребта, яку необхідно оцінити та лікувати
• Біомеханіка та знання клінічної анатомії грудної клітки допоможуть вам краще зрозуміти основний патогенез цих станів
• Ротація грудної клітки необхідна для оптимальних спортивних результатів та функціональної активності
• Постуральні дисфункції, такі як напружений хамстрінг або згиначі стегна, можуть викликати компенсаторні реакції в грудному відділі хребта – важливо шукати джерело проблеми

Посилання(edit|edit source)