Клінічні міркування та патології грудного відділу хребта

Головний редакторJess Bell на основі курсу Tanya Bell-Jenje
Основні авториJess Bell, Lucinda Hampton, Kim Jackson, Rucha Gadgil, Olajumoke Ogunleye and Carin Hunter

Вступ(edit|edit source)

Грудний відділ хребта є складною ділянкою, яка здебільшого залишалася поза увагою в дослідженнях.(1) Хоча лише 13% людей щороку скаржаться на біль у грудній клітці,(2) зараз визнано, що грудна клітка може бути прихованим чинником інших дистальних і проксимальних станів.(1) Більше того, низка немеханічних патологій може маскуватися під м’язово-скелетний біль у грудній клітці. Всі ці умови необхідно враховувати під час обстеження пацієнтів з болем у грудній клітці.

М’язи грудної клітки( edit | edit source )

У грудній клітці налічується 112 м’язових прикріплень. На цій сторінці розглядаються деякі м’язи, які можуть впливати на грудну клітку. Додаткову інформацію про м’язи грудного відділу хребта можна знайти тут.

Міжреберні(edit|edit source)

WhatsApp Image 2020-04-10 at 3.26.18 PM.jpg

Існує 11 пар міжреберних м’язів. Кожен м’яз має три шари, розташовані від поверхневого до глибокого:(3)

  • Зовнішній
  • Внутрішній
  • Глибокий

Міжреберні нерви здебільшого походять від передніх корінців спинномозкових нервів від Т1 до Т11.(3) Разом з міжреберними артерією і веною ці нерви проходять між середнім і глибоким шарами міжреберних м’язів. Міжреберні нерви з Т7 по Т11 залишають грудну стінку і входять в черевну стінку для іннервації черевної очеревини.(4) Вони іннервують:(4)

  • Ребра і реберні хрящі
  • Міжреберні м’язи (всі шари)
  • Парієтальну плевру, яка вистилає внутрішню поверхню грудної порожнини, зокрема діафрагму, перикард і грудну аорту

Через цю спільну іннервацію патології грудної стінки або порожнини можуть маскуватися під біль у дерматомах з грудного відділу хребта.(4) Тому дуже важливо постійно оцінювати стан пацієнта на предмет виявлення “червоних прапорців“. Якщо пацієнт погано реагує на терапію, це може свідчити про більш серйозну патологію і вважається ключовим “червоним прапорцем”.(4)(5)

Клубово-ребровий м’яз(edit|edit source)

250px-Iliostalis.png

Клубово-ребровий м’яз є найбільш латеральним з м’язів, що випрямляють хребет. Він поділяється на три частини:(6)

Клубово-ребровий м’яз попереку починається від гребеня клубової кістки і закінчується прикріпленням до поперечних відростків поперекових хребців від L1 до L4, кута 4-12 ребер і грудно-поперекової фасції. Клубово-ребровий м’яз шиї і грудної частини прикріплюється до верхніх 6 ребер і поперечних відростків С4.(6) Таким чином, клубово-ребровий м’яз пов’язує попереково-тазову дисфункцію з грудною дисфункцією. Гіпертонус у цьому м’язі може потенційно впливати на грудні кільця.(4)

Великий грудний м’яз( edit | edit source )

Великий грудний м’яз становить основну частину грудей. Це товстий, віялоподібний м’яз, який бере початок від:(7)

Входить у латеральну губу двоголової борозни на плечовій кістці.(7)Також має фасціальні зв’язки з найширшим мʼязом спини.(4)(8)

Надмірна активність великого грудного м’яза пов’язана з грудним кіфозом і передньою трансляцією плечової кістки.(4) Горизонтальне положення ключиці є клінічною ознакою надмірної активності цього м’яза.(4) Розтягування грудного м’яза може допомогти зменшити кіфоз, а також нахил голови вперед / округлене положення плечей і верхньоперехресний синдром (upper-crossed syndrome).(9)(10)

Рисунок 1. Вправа для зменшення грудного кіфозу.

Вправа, показана на рисунку 1, може бути використана для поліпшення контролю моторики грудної клітки та лопаток. Вона також може зменшити грудний кіфоз за рахунок збільшення активності середніх і нижніх волокон трапецієподібного мʼязу та зменшення надмірної активності верхніх волокон трапецієподібного мʼязу.(4)

NB: важливо поліпшити активацію нижньої частини трапецієподібного мʼязу у пацієнтів зі збільшеним грудним кіфозом. Під час вправ слід давати команду “вниз і назовні”, а не “вниз і всередину”.(4)

Дивіться також Дискінезія лопатки

Великий і малий ромбоподібні мʼязи( edit | edit source )

Ромбоподібний м’яз складаються з двох м’язів:(11)

  • Великий ромбоподібний м’яз
    • Чотирикутний м’яз
    • Нижче за малий ромбовидний
    • Починається від остистих відростків Т1 до Т4
    • Прикріпляється до медіального краю лопатки нижче основи нижнього кута лопатки(4)
  • Малий ромбоподібний м’яз
    • Циліндричний м’яз
    • Починається від каркової зв’язки (ligamentum nuchae) та C7 і T1 хребців
    • Прикріплюється до медіального краю біля основи ості лопатки

Надмірна активність цих м’язів призводить до:(4)

  • Викривлення грудного відділу хребта (також відомого як лордоз грудного відділу хребта) з компресійними силами на фасетки
  • Ротація лопатки донизу, що навантажує шийний відділ хребта
  • Подразнення дурального хряща

Передній зубчастий мʼяз( edit | edit source )

Рисунок 2. Розтягування переднього зубчастого м’яза.

Передній зубчастий м’яз має форму віяла. Він лежить глибоко під лопаткою і грудними м’язами:(12)

  • Починається на верхньолатеральних поверхнях верхніх 8 або 9 ребер
  • Він прямує назад і прикріплюється вздовж верхнього кута, медіального краю і нижнього кута лопатки

Цей м’яз є потужним протрактором (абдуктором). Він також бере участь в ротації вгору (що дозволяє працювати над головою), задньому нахилі і зовнішньому обертанні лопатки. Він утримує лопатку плоскою до грудної клітки і може мобілізувати грудний відділ хребта у разі кіфозу.(4)(12)

Вправи, показані на рисунку 2, корисні у разі:(4)

  • Викривлення грудного відділу хребта (див. вище)
  • Можливих дуральних болях
  • Спрямованість на різні відділи передньої зубчастого м’яза

Зовнішній косий м’яз живота vs Передній зубчастий м’яз ( edit | edit source )

Зовнішній косий, внутрішній косий і поперечний м’язи живота – це три передньолатеральні м’язи черевної стінки. Зовнішній косий м’яз є найбільшим, найтовстішим і найбільш поверхневим з цих м’язів:(4)(13)

  • Прикріплюється до нижніх 6 або 7 ребер (і, отже, може впливати на роботу діафрагми)(4)
  • Пролягає у верхньо-латерально нижньо-медіальному косому напрямку
  • Він прикріплюється до гребеня клубової кістки

Зовнішній косий і передній зубчастий м’язи проходять між 5 і 9 ребрами.(4) Протилежна дія цих м’язів (наприклад, під час веслування або кашлю) створює стресову реакцію, яка є основним чинником стресових переломів.(14)

Діафрагма( edit | edit source )

Діафрагма – це куполоподібний дихальний м’яз, який іннервується діафрагмальним нервом (C3-5). Верхня частина діафрагми бере початок від:(15)

  • Мечоподібного відростка спереду
  • Нижніх 6 реберних хрящів грудної клітки латерально через вирізки, які перетинають поперечні м’язи живота(16)
  • Перших двох поперекових хребців ззаду

Він сходиться в центральне сухожилля, яке формує верхівку купола. Переферична частина прикріплюється до грудної стінки та черевної порожнини.(15)

Діафрагма з’єднана через фасції з:(4)

Діафрагма і міжреберні м’язи – єдині м’язи, які активні під час спокійного вдиху.(17) Під час спокійного видиху діафрагма, грудна клітка і грудна стінка розслабляються і повертаються у вихідне положення, що виштовхує повітря з легень.(15)

Таким чином, діафрагма має важливе значення для оптимальної фізіології дихання. Вона також впливає на багато інших систем, зокрема на нервову, опорно-рухову та лімфатичну системи.(4)(17)

Вплив діафрагмальної фіксації на грудний відділ хребта( edit | edit source )

Діафрагмальна фіксація у ситуаціях з низьким навантаженням може виявлятися під час:(4)

Рис. 3. Вправа “місток 90/90” з м’ячем і надувною кулькою.

Пацієнти, у яких відбулась фіксація, можуть відчувати біль у спині, грудній клітці, шиї та ребрах. Фіксація грудної стінки зменшує рухливість грудної клітки. Це може призвести до:(4)

  • Гіпокапнії (тобто зниження рівня вуглекислого газу)
  • Збільшення частоти дихання
  • Верхівкового дихання
  • Нерегулярного дихання

У нормі ребра з 1 по 7 ротуються назад під час повного вдиху і вперед під час повного видиху.(19)(20) Важливо навчити пацієнтів правильному диханню, оскільки оптимальна механіка дихання сприяє синхронному руху ребер.

Вправа “місток 90/90” з м’ячем і надувною кулькою (див. рис. 3) був створений для поліпшення функцій і дихання, поліпшення постави і стабільності, а також для зменшення болю.(21)

Патології(edit|edit source)

Спинальне маскування( edit | edit source )

У деяких випадках біль у грудній клітці може мати немеханічне походження. Вісцеральні або системні захворювання, які проявляються болем у грудній клітці, відомі як спинальне маскування (spinal masqueraders). Приклади спинального маскування:(4)

Синдром верхньої апертури( edit | edit source )

Синдром верхньої апертури, СВА (Thoracic outlet syndrome, TOS) – це група розладів, які спричиняють стискання нервів, артерій або вен на виході з отвору грудної клітки. Зазвичай СВА виникає у трьох місцях:(4)

  • Трикутник драбинчастих мʼязів
  • Реброво-ключичний простір
  • Простір під грудним мʼязом

Постуральний/грудний кіфоз, тугі бретельки бюстгальтера, надмірно активні підключичні м’язи та наявність шийного ребра можуть звузити реброво-ключичний простір і викликати нервово-судинні симптоми.(4) Структури, які зазвичай уражаються у разі СВА:(22)

  • Підключична артерія та вена
  • Пахвова артерія та вена
  • Плечове сплетіння

Існує три види СВА:(22)(23)

  1. Нейрогенний (тобто плечове сплетіння)
    • Найпоширеніший вид (приблизно 95 відсотків випадків(24))
    • Симптоми охоплюють:
      • Біль
      • Слабкість
      • Важкість у руці
      • Парестезія
    • Нейрогенні симптоми, як правило, погіршуються під час виконання діяльності над головою або коли рука пацієнта звисає на бік
  2. Венозний (тобто підключична вена) – також відомий як синдром Педжета-фон Шроттера (Paget–von Schroetter syndrome)(24)
    • Симптоми охоплюють:
      • Набряк
      • Біль
      • Синюшне забарвлення
  3. Артеріальний (тобто підключична артерія)
    • Найменш поширений тип
    • Симптоми охоплюють:
      • Біль
      • Холодність
      • Блідість руки

Клініцисти часто не помічають СВА – середній час до встановлення діагнозу становить 60 місяців. СВА можна помилково прийняти за карпальний синдром, компресію корінця шийного нерва, психосоціальні проблеми, комплексний регіональний больовий синдром, фіброміалгію, розсіяний склероз і т.д.(4)

Діагностувати СВА можна за допомогою наступних тестів та досліджень:(25)

  • Тест Адсона (Adson’s test)
  • Стрес-тест з піднятою рукою (Roos test)
    • Було виявлено, що використання тестів Адсона і Рооса як комплексу дає вищу специфічність, ніж використання цих тестів окремо(24)
  • Тест на напруження верхньої кінцівки
  • Дослідження нервової провідності (часто негативний)
  • МРТ з підняттям
  • Доплер / дуплексне ультразвукове дослідження
  • Блок драбинчастих мʼязів може бути використано як діагностичний інструмент(23)
  • Виявлення через тепло та холод також має хорошу надійність(26)

Стресовий перелом ребер( edit | edit source )

Стресові переломи ребер зазвичай пов’язані зі спортом, який має:(4)

  • Високі величини деформації (наприклад, важка атлетика)
  • Велику кількість повторень навантаження (наприклад, гольф, веслування, метання, перетренованість)

Вони, як правило, виникають, коли протилежні впливи переднього зубчастого та зовнішнього косого м’язів створюють сили тяги і, як наслідок, стресову реакцію (див. вище).(14)

Веслування:

  • Частота стресових переломів ребер у веслуванні становить від 6 до 12 відсотків:(27)
    • Найчастіше трапляються у 5-9 ребрах
    • Зазвичай передньо-латеральний, але може бути і задньо-латеральним(14)

Гольф:(28)

  • Найчастіше виникає на ведучій (тобто недомінантній) стороні і уражає задньо-бокові відділи ребер
  • Найчастіше уражаються ребра від 4 до 6

Стресові переломи ребер діагностуються на основі анамнезу та сканування кісток, КТ або МРТ.(4) Пацієнтам зазвичай потрібно від 3 до 9 тижнів не займатися спортом.(4)(29)(30) Пацієнти, як правило, скаржаться на:(29)

  • Підступний початок (перевантаження) з раптовим болем в анамнезі
  • Біль при глибокому вдиху, кашлі, чханні, поворотах у ліжку
  • Неможливість спати на ураженому боці
  • Сильний, специфічний, відчутний біль під час обстеження
  • Позитивний симптом “реберної пружини” (rib spring)
  • Змінена механіка дихання
  • Біль під час відтискання та при проведенні тесту з опором переднього зубчастого мʼязу
  • Біль під час сідання, в тому числі з використанням косих мʼязів

Біль у ручко-груднинному суглобі ( edit | edit source )

Біль у ручко-груднинному суглобі (Manubriosternal joint) часто виникає внаслідок травми прискорення/гальмування(31) (наприклад, під час кидків, подач). Склероз цього суглоба також спостерігається у разі різних видів артриту, зокрема:(4)

Костохондрит(edit|edit source)

Костохондрит (Costochondritis) – це запалення реброво-хрящових суглобів або грудинно-хрящових суглобів. Частіше зустрічається у дорослих у віці старше 40 років. У 90 відсотків пацієнтів уражається більше одного ребра. Найчастіше уражаються ребра від 2 до 5.(32)

  • Біль від легкого до сильного локалізованого, але може віддавати в плече, шию та руки(4)
  • Важливо виключити серонегативний артрит, пневмонію, серцево-судинні та злоякісні захворювання(4)
  • Лікується нестероїдними протизапальними препаратами і може тривати тижнями або місяцями(32)

Костохондрит можна сплутати з синдромом Тітце (Tietze syndrome), але цей стан характеризується набряком одного реберного хряща. Зазвичай уражаються 2 або 3 ребра і частіше зустрічається у молодих пацієнтів.(32)

Біль у фасетках шийного відділу хребта( edit | edit source )

Добре відомо, що диски шийного відділу хребта, а також шийні фасеткові суглоби передають біль у верхню частину грудної клітки.(4)

Патологія міжхребцевих дисків( edit | edit source )

Патологія грудного відділу хребта зустрічається рідко і часто протікає безсимптомно. Однією з причин такої рідкісності є товщина диска грудного відділу хребта – він тонший, ніж в інших відділах. Співвідношення диска грудного відділу до тіла хребця становить 1:5 (проти 2:5 у шийному відділі хребта та 1:3 у поперековому).(4)

Рис. 4. Дерматоми хребта.

У 75% випадків патологія грудного відділу хребта виникає на рівні Т8 або нижче, досягаючи піку на рівні Т11 або Т12.(33) Лише 1% пролапсів з вираженою мієлопатією припадає на грудний відділ хребта.(4)

Існує два типи патології міжхребцевих дисків:(4)

  • Центральний біль у грудному відділі (мієлопатичний):
    • Параліч ніг і стискання спинного мозку
    • Порушення роботи сечового міхура та кишківника
  • Дерматомічний односторонній біль (корінцевий)
    • Стискання нервового корінця(4)
    • Біль поширюється по міжреберному дерматомному шляху (див. рис. 4)

Висновок(edit|edit source)

  • Відновлення нейтрального грудного відділу хребта є корисним
  • Передній зубчастий м’яз є ключем до відновлення оптимального грудного кіфозу з дисфункціонального зворотнього положення
  • Навчання правильному диханню є важливим, оскільки хороша механіка дихання спонукає до синхронного руху ребер
  • Оскільки існує багато видів спинальних маскувань грудного відділу хребта, слід постійно оцінювати “червоні прапорці”:
    • Основним “червоним прапорцем”, на який слід звернути увагу, є погана відповідь на терапію

Посилання(edit|edit source)

  1. 1.0 1.1 Bell-Jenje T. The Thorax Simplified – Anatomy, Biomechanics and Regional Interdependence Course. Plus , 2021.
  2. Leboeuf-Yde C, Nielsen J, Kyvik KO, Fejer R, Hartvigsen J. Pain in the lumbar, thoracic or cervical regions: do age and gender matter? A population-based study of 34,902 Danish twins 20–71 years of age. BMC Musculoskelet Disord. 2009;10(39).
  3. 3.0 3.1 Tang A, Bordoni B. Anatomy, Thorax, Muscles. (Updated 2021 Jul 26). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538321/
  4. 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 4.18 4.19 4.20 4.21 4.22 4.23 4.24 4.25 4.26 4.27 4.28 4.29 4.30 4.31 4.32 4.33 4.34 4.35 Bell-Jenje T. Assessment and Treatment of the Thoracic Spine Course. Plus , 2021.
  5. Finucane LM, Downie A, Mercer C, Greenhalgh SM, Boissonnault WG, Pool-Goudzwaard AL et al. International framework for red flags for potential serious spinal pathologies. J Orthop Sports Phys Ther. 2020;50(7):350-72.
  6. 6.0 6.1 Henson B, Kadiyala B, Edens MA. Anatomy, Back, Muscles. (Updated 2021 Aug 10). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537074/
  7. 7.0 7.1 Solari F, Burns B. Anatomy, Thorax, Pectoralis Major Major. (Updated 2021 Jul 26). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK525991/
  8. Pandya R. Upper Extremity Myofascial Chains Course. Plus , 2021.
  9. Roddey TS, Olson SL, Grant SE. The effect of pectoralis muscle stretching on the resting position of the scapula in persons with varying degrees of forward head/rounded shoulder posture, Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2002;10(3):124-8.
  10. Kim MK, Lee JC, Yoo KT. The effects of shoulder stabilization exercises and pectoralis minor stretching on balance and maximal shoulder muscle strength of healthy young adults with round shoulder posture. J Phys Ther Sci. 2018;30(3):373-80.
  11. Farrell C, Kiel J. Anatomy, Back, Rhomboid Muscles. (Updated 2021 Jul 26). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534856/
  12. 12.0 12.1 Lung K, St Lucia K, Lui F. Anatomy, Thorax, Serratus Anterior Muscles. (Updated 2020 Nov 14). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531457/
  13. Seeras K, Qasawa RN, Ju R, et al. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Anterolateral Abdominal Wall. (Updated 2021 Jul 26). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK525975/
  14. 14.0 14.1 14.2 Karlson KA. Rib stress fractures in elite rowers. A case series and proposed mechanism. Am J Sports Med. 1998;26(4):516-9.
  15. 15.0 15.1 15.2 Bains KNS, Kashyap S, Lappin SL. Anatomy, Thorax, Diaphragm. (Updated 2020 Apr 21). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519558/
  16. Bordoni B, Zanier E. Anatomic connections of the diaphragm: influence of respiration on the body system. J Multidiscip Healthc. 2013 Jul 25;6:281-91. doi: 10.2147/JMDH.S45443. PMID: 23940419; PMCID: PMC3731110. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3731110/
  17. 17.0 17.1 Clifton-Smith T. How We Breathe Course. Plus , 2020.
  18. Kolar P, Sulc J, Kyncl M, Sanda J, Cakrt O, Andel R, Kumagai K, Kobesova A. Postural function of the diaphragm in persons with and without chronic low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Apr;42(4):352-62. doi: 10.2519/jospt.2012.3830. Epub 2011 Dec 21. PMID: 22236541. https://www.jospt.org/doi/full/10.2519/jospt.2012.3830
  19. Beyer B, Sholukha V, Dugailly PM, Rooze M, Moiseev F, Feipel V et al. In vivo thorax 3D modelling from costovertebral joint complex kinematics. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2014;29(4):434-8.
  20. Lee DG. Biomechanics of the thorax – research evidence and clinical expertise. J Man Manip Ther. 2015;23(3):128-38.
  21. Boyle KL, Olinick J, Lewis C. The value of blowing up a balloon. N Am J Sports Phys Ther. 2010;5(3):179-88.
  22. 22.0 22.1 Li N, Dierks G, Vervaeke HE, Jumonville A, Kaye AD, Myrcik D et al. Thoracic outlet syndrome: a narrative review. J Clin Med. 2021;10(5):962.
  23. 23.0 23.1 Illig KA, Donahue D, Duncan A, Freischlag J, Gelabert H, Johansen K et al. Reporting standards of the Society for Vascular Surgery for thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg. 2016;64(3):e23-35.
  24. 24.0 24.1 24.2 Jones MR, Prabhakar A, Viswanath O, Urits I, Green JB, Kendrick JB et al. Thoracic outlet syndrome: a comprehensive review of pathophysiology, diagnosis, and treatment. Pain Ther. 2019;8(1):5-18.
  25. Povlsen S, Povlsen B. Diagnosing thoracic outlet syndrome: current approaches and future directions. Diagnostics (Basel). 2018;8(1):21.
  26. Ridehalgh C, Sandy-Hindmarch OP, Schmid AB. Validity of clinical small-fiber sensory testing to detect small-nerve fiber degeneration. J Orthop Sports Phys Ther. 2018;48(10):767-74.
  27. Warden SJ, Gutschlag FR, Wajswelner H, Crossley KM. Aetiology of rib stress fractures in rowers. Sports Med. 2002;32(13):819-36.
  28. Lee AD. Golf-related stress fractures: a structured review of the literature. J Can Chiropr Assoc. 2009;53(4):290-99.
  29. 29.0 29.1 Evans G, Redgrave A. Great Britain Rowing Team guideline for diagnosis and management of rib stress injury: part 2 – the guideline itself. Br J Sports Med. 2016;50(5):270-2.
  30. McDonnell LK, Hume PA, Nolte V. Rib stress fractures among rowers: definition, epidemiology, mechanisms, risk factors and effectiveness of injury prevention strategies. Sports Med. 2011;41(11):883-901.
  31. Bar-Haim R, Shtarker H, Biswas S, Waksman I, Altman E. Case report: surgical management of painful manubriosternal pseudoarthrosis. Front Surg. 2021;8:640089.
  32. 32.0 32.1 32.2 Proulx AM, Zryd TW. Costochondritis: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2009;80(6):617-20.
  33. Fogwe DT, Petrone B, Mesfin FB. Thoracic Discogenic Syndrome. (Updated 2020 Nov 1). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470388/


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси