Знайомство з “червоними прапорцями” серйозної патології

Головний редакторJess Bell Основний внесокJess Bell, Tarina van der Stockt, Kim Jackson, Lucinda hampton, Shaimaa Eldib, Olajumoke Ogunleye and Carin Hunter

Вступ(edit|edit source)

National-cancer-institute-0YBIMOqQzt0-unsplash.jpg

Лише близько 1% усіх звернень до лікарів первинної ланки пов’язані з серйозною патологією.(1)(2) До таких патологій належать інфекції хребта, кінського хвоста, переломи та злоякісні новоутворення.(3)

Проте, незважаючи на низький рівень захворюваності, ці стани слід розглядати як диференціальні діагнози, коли люди звертаються зі скаргами на біль у спині – особливо якщо пацієнт не реагує на лікування очікуваним чином або його стан починає погіршуватися.(1) Виявлення серйозної патології на ранніх стадіях є дуже важливим з низки причин:

  • У разі ранньої діагностики поліпшується прогноз
  • Пацієнти краще переносять лікування
  • Ліпшими є результати лікування
  • Ліпше підтримується якість життя(1)

Однак, виявлення серйозних патологій може бути складним завданням, оскільки вони часто маскуються під захворювання опорно-рухового апарату, особливо на ранніх стадіях хвороби. У міру прогресування хвороби її стає легше ідентифікувати, оскільки пацієнти відчувають системне нездужання.(1)

Що таке червоні прапорці?( edit | edit source )

“Червоні прапорці (ЧП) – це ознаки та симптоми, пов’язані зі скринінгом серйозних основних патологій, що імітують скелетно-м’язовий біль”(4)

Червоні прапорці – це специфічні ознаки, отримані з історії хвороби пацієнта та клінічного обстеження, які зазвичай пов’язані з високим ризиком розвитку серйозних захворювань, таких як інфекція, рак або перелом.(5)

  • Червоні прапорці не є діагностичними тестами і вони не обов’язково передбачають діагноз або прогноз, а скоріше є клінічними рекомендаціями щодо прогнозування.
  • Їх основна функція полягає в тому, щоб викликати підозру у терапевта, коли вони поєднуються(5)

Система прапорців описує клінічні та психологічні прапорці і представлена червоним, помаранчевим, жовтим, синім і чорним кольорами.

  • Клінічні прапорці є загальними для багатьох сфер здоров’я – наприклад, червоні прапорці є індикаторами можливої серйозної патології, такої як запальні або неврологічні стани, структурні пошкодження або розлади опорно-рухового апарату, проблеми з кровообігом, підозра на інфекції, пухлини або системні захворювання.
  • У разі підозри вони потребують невідкладного подальшого обстеження і часто хірургічного втручання.

Для виявлення серйозної патології хребта були розроблені скрінінгові питання – “червоні прапорці”, які допомагають виявити серйозну патологію хребта.(1)

  • Конкретні питання – “червоні прапорці” не використовуються узгоджено в різних настановах і існує мало доказів на підтримку їх використання.(6)(7)(8)
  • Існує 163 різних пункти, які можна вважати “червоними прапорцями” і всі вони підлягають інтерпретації.(9)
  • Через ці чинники користь від використання “червоних прапорців” була поставлена під сумнів.(9) Проте клініцист все одно повинен визначити, чи підходить стан пацієнта для консервативного лікування, чи необхідно скерувати його до спеціалізованої клініки.
  • Незважаючи на відсутність консенсусу, “червоні прапорці” все ще вважаються найбільш надійним клінічним показником потенційної серйозної патології.(9)

Загальні “червоні прапорці”( edit | edit source )

Докази для “червоних прапорців”( edit | edit source )

Finucane L. Level of concern - an Introduction to red flags in serious pathology slide. Plus2020.

Було доведено, що певні “червоні прапорці” мають високу точність, наприклад

  • Нещодавня травма та вік >50 років асоціюється з переломом хребців.(6)
  • Аналогічно, “рак в анамнезі” та “сильна клінічна підозра” мають емпіричні докази високої точності діагностики злоякісних новоутворень.(10)

Загалом, скринінг “червоних прапорців” для виявлення болю в нижній частині спини не був успішним.(7)

  • Червоні прапорці, як правило, мають низьку діагностичну точність(6)
  • Відсутність консенсусу в настановах щодо того, які червоні прапорці слід використовувати(11) або коли клініцисти повинні діяти.(1)

На думку Cook та ін.,(7) є чотири основні причини, чому скринінг “червоних прапорців” не був успішним:

  • Симптоми “червоних прапорців” не виключають серйозну патологію хребта, але й не ідентифікують її. Клінічні тести для виявлення “червоних прапорців” не мають низького коефіцієнта негативної ймовірності, що означає, що вони не можуть виключити “червоний прапорець”, навіть якщо тест є негативним.(7)
  • Існує велика варіативність у визначенні “червоних прапорців”, що обмежує дослідження і клінічний прогрес.(7)
  • Більшість настанов рекомендують проводити скринінг на наявність “червоних прапорців”, а потім заохочувати всіх, у кого виявлено “червоні прапорці”, пройти обширне діагностичне обстеження,(7) навіть якщо присутній лише один симптом. Однак, принаймні 80% пацієнтів матимуть принаймні один червоний прапорець.(1) Крім того, важливо пам’ятати, що “справжній скринінг” дійсно може відбуватися лише на доклінічній стадії, коли ще немає зовнішніх симптомів захворювання (тобто до того, як пацієнта побачить фізичний терапевт). Таким чином, наш “скринінг” – це стратегія менеджменту, яка не передбачає жодного скринінгу в медичному сенсі.(7)
  • Клініцисти не виявляють “червоні прапорці”, а скоріше контролюють стани, які вони бачать. І, як зазначають Cook et al., знахідки “червоних прапорців” більше пов’язані з прогнозом, ніж з серйозною патологією (тобто переломом, раком).(7)

Альтернативний підхід для клінічної практики( edit | edit source )

Медичним працівникам все ще рекомендується використовувати “червоні прапорці” для виявлення потенційної серйозної патології.(9)

  • Нещодавні дослідження були зосереджені на створенні альтернативного підходу до скринінгу “червоних прапорців”.
  • Ключовим аспектом цього підходу є більша увага до контексту “червоного прапорця”.
  • Необхідно враховувати всю історію хвороби пацієнта, а клініцисти повинні запитувати достатньо деталей, щоб зрозуміти контекст відповідей на питання скринінгу “червоних прапорців”.(1)

Наприклад:

  • Рак в анамнезі: важливо з’ясувати, де був первинний рак: молочна залоза, простата і легені підвищують індекс підозри на наявність метастазів у хребті.(1)
  • Втрата ваги: незрозуміла втрата ваги є причиною для занепокоєння (якщо пацієнт сидів на дієті або більше займався фізичними вправами, слід очікувати втрати ваги, або якщо певні нові ліки чи біль пригнічують апетит пацієнта).(1)
  • Нічний біль: багато пацієнтів з болем у спині скаржаться на нічний біль. Важливо дізнатися більше про якість цього болю. Пацієнт, який може заснути, не викличе такого рівня підозри, як пацієнт, який не може заснути або змушений вставати, щоб сісти в крісло, щоб заснути.(1)

Рамка( edit | edit source )

Рівень занепокоєння( edit | edit source )

Враховується рівень занепокоєння. Рамка заохочує клініцистів не просто покладатися на один червоний прапорець, а враховувати контекст пацієнта і контекст червоного прапорця/прапорців, зокрема прогресування симптомів і супутні захворювання.(12)

Рішення(edit|edit source)

Лікар повинен вирішити, чи є рівень занепокоєння. Якщо його немає, можна починати терапію. Якщо є певне занепокоєння, лікар може розглянути можливість пробного лікування, але повинен буде спостерігати за пацієнтом протягом тривалого часу і переглянути лікування, якщо це необхідно. Червоні прапорці повинні регулярно розглядатися і переоцінюватися. Недостатньо просто розглянути червоні прапорці під час первинного обстеження.(12)

Якщо є більше тривожних ознак, лікар повинен розглянути їх терміновість. Чи це невідкладний стан (наприклад, кінський хвіст), який вимагає негайних дій, чи потенційні метастази, які можуть зачекати кілька днів, але все одно вимагають термінового направлення?(12)

Finucane L. Decision Model - an Introduction to Red Flags Course slide. Plus2020

Маршрут(edit|edit source)

Цей маршрут допомагає лікарям зрозуміти, що вони повинні робити з пацієнтами, які мають певні особливості, що викликають занепокоєння. Цей маршрут є змінним і гнучким – пацієнт може переходити з одного маршруту на інший(12)

Finucane L. Red flag pathway - an Introduction to red flags in serious pathology slide. Plus2020

Висновок(edit|edit source)

  • Важливо розглядати серйозну патологію як диференціальний діагноз. Клініцисти повинні враховувати, що для конкретного пацієнта є червоним прапорцем. Контекст має важливе значення.
  • Червоні прапорці слід переоцінювати на кожному сеансі.
  • Важливо визначити, по якому маршруту слід рухатися пацієнту, щоб забезпечити своєчасне надання йому належної допомоги.

Посилання(edit|edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 Finucane L. An Introduction to Red Flags in Serious Pathology. Plus2020.
  2. Melman A, Maher CG, Needs C, Machado GC. Many people admitted to hospital with a provisional diagnosis of nonserious back pain are subsequently found to have serious pathology as the underlying cause. Clin Rheumatol. 2022 Jun;41(6):1867-71.
  3. Chu EC, Trager RJ. Prevalence of serious pathology among adults with low back pain presenting for chiropractic care: a retrospective chart review of integrated clinics in Hong Kong. Med Sci Monit. 2022 Sep 27;28:e938042.
  4. Maselli F, Palladino M, Barbari V, Storari L, Rossettini G, Testa M. The diagnostic value of Red Flags in thoracolumbar pain: a systematic review. Disabil Rehabil. 2022 Apr;44(8):1190-1206.
  5. 5.0 5.1 Finucane LM, Downie A, Mercer C, Greenhalgh SM, Boissonnault WG, Pool-Goudzwaard AL et al. International Framework for Red Flags for Potential Serious Spinal Pathologies. J Orthop Sports Phys Ther. 2020;50(7):350-372.
  6. 6.0 6.1 6.2 Premkumar A, Godfrey W, Gottschalk MB, Boden SD. Red Flags for Low Back Pain Are Not Always Really Red. J Bone Jt Surg. 2018;100(5):368–74.
  7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 Cook CE, George S Z, Reiman M P. Red flag screening for low back pain: nothing to see here, move along: a narrative review. British Journal of Sports Medicine. 2018;52: 493–496.
  8. Budtz CR, Rønn-Smidt H, Thomsen JNL, Hansen RP, Christiansen DH. Primary care physical therapists’ experiences when screening for serious pathologies among their patients: a qualitative study. Phys Ther. 2022 May 5;102(5):pzac026.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Yusuf M, Finucane L, Selfe J. Red flags for the early detection of spinal infection in low back pain. BMC Musculoskeletal Disorders. 2019; 20(606).
  10. Verhagen AP, Downie A, Maher CG, Koes BW. Most red flags for malignancy in low back pain guidelines lack empirical support: a systematic review. Pain. 2017;158(10):1860-8.
  11. Verhagen AP, Downie A, Popal N, Maher C, Koes BW. Red flags presented in current low back pain guidelines: a review. European Spine Journal. 2016 Sep 1;25(9):2788-802.
  12. 12.0 12.1 12.2 12.3 Finucane L, Selfe J, Mercer C, Greenhalgh S, Downie A, Pool A et al. An evidence informed clinical reasoning framework for clinicians in the face of serious pathology in the spine course slide. Plus2020.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси