За оцінками, мультитравма або політравма присутня приблизно у 40% людей, які потрапляють до лікарні з травмою.(1) Багато пацієнтів з мультитравмою потребують інтенсивної терапії. Перебуваючи в умовах інтенсивної терапії, пацієнти з мультитравмами часто зазнають втручань, які “сприяють тривалій іммобілізації”,(2) зокрема механічній вентиляції легень, седації, обезболенню та лікам для контролю тривоги та збудження.(2) Ці пацієнти також піддаються ризику набутої у відділенні інтенсивної терапії слабкості (intensive care unit-acquired weakness, ICU-AW), яка пов’язана з різними ускладненнями, зокрема контрактурами суглобів, тромбоемболією, пролежнями, ателектазами, пневмонією, тривалим періодом відлучення від апарату штучної вентиляції легень, делірієм та розвитком обмеження життєдіяльності.(2) Окрім фізичних наслідків, тривала госпіталізація може мати значний соціальний вплив, включно зі збільшенням кількості днів, протягом яких вони не отримують доходу, нездатністю забезпечувати сім’ю та нездатністю виконувати попередньо визначені соціальні ролі.
Рання реабілітація, розпочата у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ), може позитивно вплинути на функціональний стан пацієнта, силу м’язів, час, проведений на штучній вентиляції легень, здатність ходити після виписки та якість життя, пов’язану зі здоров’ям.(2)(3) Більше того, мультидисциплінарний підхід до реабілітації, здається, “пропонує найкращий спосіб поліпшити клінічні результати пацієнтів з травмою”.(4)
“Складна травма – це фізичне ушкодження або поєднання ушкоджень, внаслідок яких існує висока ймовірність смерті або інвалідизації, і зазвичай визначається за допомогою шкали оцінювання тяжкості травми”.(5)
Шкала тяжкості травми (Injury Severity Score, ISS) дозволяє клініцистам описати тяжкість травми у пацієнта з травмою.(6) Тіло поділене на шість анатомічних ділянок, і кожна травма оцінюється за допомогою скороченої шкали травми (Abbreviated Injury Scale, AIS). Під час остаточного розрахунку у ISS враховується лише найтяжча травма в кожній ділянці. Остаточний показник ISS розраховується шляхом додавання квадратів трьох найвищих балів за шкалою AIS. Оцінка, вища за 15 балів = серйозну травму.(6)
Для отримання додаткової інформації, будь ласка, дивіться: Порівняння шкали тяжкості травми, Нової шкали тяжкості травми, Переглянутої шкали тяжкості травми та Шкали тяжкості травми і пошкоджень для прогнозування смертності у травмованих пацієнтів похилого віку.(6)
Мультидисциплінарний командний підхід( edit | edit source )
Пацієнти зі складними травмами, які потрапляють у відділення інтенсивної терапії, отримують користь від ранніх реабілітаційних втручань, для запобігання ускладненням і сприяння одужанню. Команди травматології та реабілітації у відділенні інтенсивної терапії формують мультидисциплінарну команду, члени якої спільно працюють над постановкою цілей і створенням планів догляду за пацієнтом. В ідеалі, між членами мультидисциплінарної команди має бути клінічна співпраця для забезпечення успішної інтеграції медичних, реабілітаційних, психосоціальних і фінансових ресурсів, доступних у різних спеціальностях. Пацієнти з мультитравмою часто потребують допомоги терапевтів, ортопедів, середнього медичного персоналу, фізичних терапевтів, ерготерапевтів, респіраторних терапевтів, терапевтів мови й мовлення (дефектологів), а також соціальних працівників.
У наступних частинах наведено огляд ключових рекомендацій для фізичних терапевтів, які надають допомогу пацієнтам з мультитравмою, в тому числі ортопедичними ушкодженнями, в умовах невідкладної медичної допомоги.
Менеджмент пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії( edit | edit source )
Перш ніж розпочати обстеження, фізичні терапевти повинні отримати інформацію, яка допоможе визначити, чи є пацієнт відповідним кандидатом на фізичну терапію. Це робиться шляхом перегляду історії хвороби та обговорення з іншими членами мультидисциплінарної команди.
Перевірте в медичній документації пацієнта інформацію про наступне:(7)
- застереження щодо пересування та перенесення опорного навантаження/обмеження
- план менеджменту перелому
- терміни запланованого хірургічного втручання та очікувані хірургічні втручання можуть вплинути на прогресування функціональної мобільності пацієнта
- пацієнтам з високим ризиком ускладнень може бути призначена рання тимчасова стабілізація з подальшою відстроченою остаточною фіксацією, коли ризик системних ускладнень зменшиться (8)
- інформація про медичний статус/стабільність, в т.ч:
- параметри ШВЛ та плани щодо екстубації
- додаткові ускладнення (наприклад, наявність грудних трубок / дренажів)
- лабораторні показники
- гематокрит
- гемоглобін
- маркери гострої інфекції: С-реактивний білок (СРБ) та прокальцитонін (ПКТ)(9)
- життєві показники (враховуйте тенденції)
- артеріальний тиск
- частота та ритм серцевих скорочень
- температура
- частота дихання
- тенденції газів артеріальної крові (ABGs)
- pH
- PaCO2
- PaO2
- бікарбонат (HCO3)
- надлишок лугів (base excess, BE) (10)
- рівень седації / свідомості
- Річмондська шкала збудження-седації (Richmond Agitation Sedation Scale, RASS)
- дозволяє клініцистам відстежувати рівень седації
- бали коливаються від +4 до -5
- 0 = бадьорий і спокійний
- рух вгору в позитивному напрямку вказує на зростання збудження
- рух вниз через від’ємні числа вказує на посилення седації
Якщо ви хочете дізнатися більше про шкалу RASS, будь ласка, перегляньте наступне додаткове відео:
(11)
Мультидисциплінарні командні дискусії( edit | edit source )
До складу мультидисциплінарної команди можуть входити терапевти, хірурги, неврологи, пульмонологи, фізичні терапевти, ерготерапевти, середній медичний персонал, соціальні працівники, кейс-менеджери та терапевти мови й мовлення.
Регулярні обговорення між членами мультидисциплінарної команди допомагають команді розробити план комунікації. Робота з мультидисциплінарною командою допомагає фізичним терапевтам:(7)
- поліпшити розуміння соціальних чинників, які впливатимуть на планування виписки
- отримати інформацію про доступ пацієнта до ресурсів
- координувати час проведення терапевтичних сеансів з медичними сестрами для забезпечення оптимального залучення до терапії
- збирати додаткову інформацію про когнітивні можливості пацієнта, його свідомість та здатність виконувати команди
- отримати інформацію про здатність пацієнта до участі, його гемодинамічну реакцію на активність та план поточних медичних втручань
Щоб підвищити точність оцінювання, клініцисти повинні (1) визначити рівень сплутаності свідомості пацієнта та (2) оцінити здатність пацієнта виконувати основні команди і встановлювати послідовну та надійну комунікацію.(7)
Для визначення рівня сплутаності свідомості/делірію у пацієнта можна використовувати Метод оцінювання сплутаності свідомості /делірію у відділенні інтенсивної терапії (Confusion Assessment Method for the ICU, CAM-ICU).(12) Будь ласка, перегляньте це додаткове відео, якщо ви хочете побачити демонстрацію CAM-ICU:
(13)
Для оцінювання рівня свідомості пацієнта можна використовувати Шкалу свідомості, голосу, болю та відсутності реакції (The Alert, Voice, Pain, Unresponsive Scale, AVPU).(14) Ця шкала демонструється в наступному додатковому відео:
(15)
Для встановлення послідовної та надійної комунікації з пацієнтом можна використовувати такі стратегії:
- перевірте, чи може пацієнт послідовно кивати / хитати головою, кліпати на знак “так” чи “ні” тощо для комунікації
- використовуйте дошки з малюнками або дошки для написання літер
Оцінювання систем організму( edit | edit source )
У таблиці 1 наведено короткий опис ключових систем організму, які слід оцінювати під час проведення втручань фізичної терапії. Для більш детальної інформації про оцінювання пацієнта у відділенні інтенсивної терапії, читайте: Обстеження фізичним терапевтом пацієнта у відділенні інтенсивної терапії.
Таблиця 1. Оцінювання ключових систем організму.
| Системи організму |
Що оцінювати? |
| Серцево-судинна система |
- Відстежуйте реакцію артеріального тиску і частоти серцевих скорочень на такі активності, як:
- перехід з положення лежачи на спині в положення сидячи
- перехід з положення сидячи в положення стоячи
|
| Дихальна система |
- Відстежуйте реакцію насичення киснем та зміни частоти дихання під час активності
|
| Покривна система |
- Оцініть шкіру на наявність пролежнів
- Оцініть шкіру навколо місця операції
- Шукайте ознаки та симптоми інфекції
|
| М’язово-скелетна система |
- Амплітуда рухів і сила, якщо це доречно:
- можна припустити на основі соціального анамнезу пацієнта (тип роботи)
- можна оцінити на основі загального спостереження за рухами пацієнта
|
Вимірювання клінічного результату( edit | edit source )
Наступні критерії вимірювання клінічних результатів можуть допомогти відстежити зміни у функціональній мобільності пацієнта з часом:
Загальні цілі реабілітації у відділенні інтенсивної терапії можуть охоплювати:
- підвищення можливості витримувати вертикальну мобільність
- виконання основних видів повсякденної активності у положенні сидячи
- використання дихальних технік з вертикальною мобільністю
- використання альтернативних підходів для зменшення ажитації (agitation) та підвищення активності пацієнта
- застосування стратегій позиціонування для профілактики пролежнів та зменшення болю і набряків
- впровадження стратегій профілактики та менеджменту делірію, а також навчання сім’ї та друзів щодо стратегій профілактики делірію (часта переорієнтація та заспокоєння, відповідне до часу доби освітлення тощо(16)(17))
- за можливості, навчання родини та друзів методам, пов’язаним з постконтузійним синдромом; наступні стратегії можуть допомогти зменшити надмірну стимуляцію:(18)
- обмеження кількості світла, що використовується
- обмеження активності, що вимагає великої концентрації уваги
- обмеження кількості осіб, які одночасно розмовляють з пацієнтом
- обмеження зовнішніх шумів (зачинити двері, вимкнути телевізор)
- забезпечення ментальних перерв після періодів високої стимуляції
Ведення пацієнтів у відділенні постінтенсивної терапії( edit | edit source )
Після переведення пацієнта з відділення інтенсивної терапії в загальну палату фізичні терапевти повинні:
- провести повторне обстеження пацієнта (це передбачає отримання більш конкретного соціального анамнезу)
- встановити з пацієнтом конкретні цілі
- провести оцінювання систем організму
- працювати над підвищенням незалежності пацієнта за допомогою функціональної мобільності
- оцінити потребу пацієнта в допоміжних засобах
Обстеження після виписки з відділення інтенсивної терапії повинно передбачати наступне:
- базову функціональну мобільність, зокрема мобільність у ліжку, пересування та ходьбу
- показники клінічних результатів для відстеження прогресування пацієнта:
- оцінювання рівноваги, якщо необхідно
- оцінювання толерантності до функціональної активності
Реабілітація в палаті часто фокусується на:
- підвищення незалежності
- поліпшення можливості витримувати фізичні навантаження
- поліпшення механіки дихання та менеджменту виділень
- забезпечення безпечного повернення додому
Реабілітаційні втручання на цьому етапі можуть бути спрямовані на наступне:
- поліпшення функціональної мобільності пацієнта
- інформування пацієнта про те, як він може переносити опорне навантаження
- у міру поліпшення мобільності – перехід до допоміжного засобу, що найменше обмежує мобільність
- поліпшення можливості витримувати фізичне навантаження та витривалість (тобто збільшення тривалості, а згодом і швидкості ходьби)
- за потребою освіта з питань легеневого здоровʼя; теми можуть охоплювати наступне:
- використання кашльової подушки (cough pillow) /рушника для полегшення болю рід час кашлю
- активний цикл дихання
- хаффінг (huff coughing)
- стимулююча спірометрія
- тренування інспіраторних м’язів
- навчання стратегіям підтримки в разі постконтузійного синдрому, якщо це необхідно:
- візуальні нагадування про завдання
- когнітивні перерви протягом дня
- встановлення часових обмежень на види активності, особливо ті, що вимагають великої концентрації уваги або глибоких роздумів
- мультидисциплінарні / міждисциплінарні обговорення для забезпечення успішної та безпечної виписки в громаду
- налагодження подальшого догляду та реінтеграції в суспільство для пацієнта після виписки з гострого стану
- ↑ Bach JA, Leskovan JJ, Scharschmidt T, Boulger C, Papadimos TJ, Russell S, et al. The right team at the right time – Multidisciplinary approach to multi-trauma patient with orthopedic injuries. Int J Crit Illn Inj Sci. 2017 Jan-Mar;7(1):32-7.
- ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 Arias-Fernández P, Romero-Martin M, Gómez-Salgado J, Fernández-García D. Rehabilitation and early mobilization in the critical patient: systematic review. J Phys Ther Sci. 2018 Sep;30(9):1193-1201.
- ↑ Zhang L, Hu W, Cai Z, Liu J, Wu J, Deng Y, Yu K, Chen X, Zhu L, Ma J, Qin Y. Early mobilization of critically ill patients in the intensive care unit: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2019 Oct 3;14(10):e0223185.
- ↑ Bouman AI, Hemmen B, Evers SM, van de Meent H, Ambergen T, Vos PE, et al. Effects of an integrated ‘fast track’ rehabilitation service for multi-trauma patients: a non-randomized clinical trial in the Netherlands. PLoS One. 2017 Jan 11;12(1):e0170047.
- ↑ Naess HL, Vikane E, Wehling EI, Skouen JS, Bell RF, Johnsen LG. Effect of Early Interdisciplinary Rehabilitation for Trauma Patients: A Systematic Review. Arch Rehabil Res Clin Transl. 2020 Jun 25;2(4):100070.
- ↑ 6.0 6.1 6.2 Javali RH, Krishnamoorthy, Patil A, Srinivasarangan M, Suraj, Sriharsha. Comparison of Injury Severity Score, New Injury Severity Score, Revised Trauma Score and Trauma and Injury Severity Score for Mortality Prediction in Elderly Trauma Patients. Indian J Crit Care Med. 2019 Feb;23(2):73-77.
- ↑ 7.0 7.1 7.2 Downey R. Case Discussion on the Continuum of Care for a Patient with Multiple Trauma. Plus Course 2024
- ↑ Bach JA, Leskovan JJ, Scharschmidt T, Boulger C, Papadimos TJ, Russell S, Bahner DP, Stawicki SP. The right team at the right time – Multidisciplinary approach to multi-trauma patient with orthopedic injuries. Int J Crit Illn Inj Sci. 2017 Jan-Mar;7(1):32-37.
- ↑ Binnie A, Lage J, Dos Santos CC. How can biomarkers be used to differentiate between infection and non-infectious causes of inflammation? Evidence-Based Practice of Critical Care. 2020:319–324.e1.
- ↑ Langer T, Brusatori S, Gattinoni L. Understanding base excess (BE): merits and pitfalls. Intensive Care Med. 2022 Aug;48(8):1080-83.
- ↑ ICU REACH. Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). Available from: https://www.youtube.com/watch?v=-jnUsQIzSUs (last accessed 26/4/2024)
- ↑ Miranda F, Arevalo‐Rodriguez I, Díaz G, Gonzalez F, Plana MN, Zamora J, Quinn TJ, Seron P. Confusion Assessment Method for the intensive care unit (CAM‐ICU) for the diagnosis of delirium in adults in critical care settings. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Sep 10;2018(9):CD013126.
- ↑ Critical Care Nursing 101. Confusion Assessment Method (CAM-ICU). Available from: https://www.youtube.com/watch?v=slCX_6iV0fg (last accessed 26/4/2024)
- ↑ Romanelli D, Farrell MW. AVPU Scale. (Updated 2023 Apr 3). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538431/ (last access 26.4.2024)
- ↑ Top Hat Tutorials. The AVPU Scale. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=olToUEk0Ayo(last accessed 26/4/2024)
- ↑ National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Recognising and preventing delirium. Available from: https://www.nice.org.uk/about/nice-communities/social-care/quick-guides/recognising-and-preventing-delirium (last accessed 8/5/2024).
- ↑ Department of Health, Victoria. Preventing and managing delirium. Available from: https://www.health.vic.gov.au/patient-care/preventing-and-managing-delirium (last accessed 8/5/2024).
- ↑ Low Stimulation Environment Guideline. Available from https://craighospital.org/wp-content/uploads/sites/Educational-PDFs/852.LowStimulationGuidlines.pdf (last access 26.4.2024)
- ↑ Herbold J, Rajaraman D, Taylor S, Agayby K, Babyar S. Activity Measure for Post-Acute Care “6-Clicks” Basic Mobility Scores Predict Discharge Destination After Acute Care Hospitalization in Select Patient Groups: A Retrospective, Observational Study. Arch Rehabil Res Clin Transl. 2022 Jul 16;4(3):100204.
