Реабілітація ПХЗ: Менеджмент в гострому післяопераційному періоді

Вступ(edit|edit source)

Травми передньої хрестоподібної зв’язки (ПХЗ) є поширеним явищем – у Сполучених Штатах щорічно трапляється понад 200 000 травм,^{(1) (2)} а витрати на охорону здоров’я перевищують 2 мільярди доларів на рік.⁽³⁾ Професійні спортсмени більш схильні до травм ПХЗ, щорічні показники травмування становлять 0,21-3,67% порівняно з 0,03% у загальній популяції.⁽⁴⁾ Ці травми призводять до тривалої перерви у виступах спортсменів усіх рівнів.⁽⁵⁾ Хірургічна реконструкція ПХЗ допомагає відновити пасивну стабільність колінного суглоба, але лише 65% спортсменів повертаються до рівня, який був до травми.⁽⁶⁾ Жінки мають вищий ризик^{(7) (8)} через такі чинники, як підвищене вальгусне навантаження, зміна характеру навантаження та дисбаланс у силі,⁽⁹⁾ хоча механізми травмування можуть відрізнятися залежно від біологічної статі (у чоловіків більше контактних травм, у жінок – неконтактних травм).⁽¹⁰⁾

Довгострокові наслідки є значними незалежно від обраних підходів до менеджменту. Посттравматичний остеоартроз (ОА) розвивається у 37,9% випадків хірургічного лікування та 40,5% випадків нехірургічного лікування протягом 20 років після травми.⁽¹¹⁾ Загалом, ризик розвитку ОА після травми ПХЗ збільшується у 7 разів.⁽¹²⁾ Вважається, що цьому сприяє зміна механіки навантаження після травми.^{(13) (14)}

Сучасні хірургічні підходи надають перевагу ранній мобілізації, а не тривалій іммобілізації.⁽¹⁵⁾ Успішні результати також залежать від впровадження ефективних, якісних реабілітаційних програм.^(16)(17)(18)

Передопераційна реабілітація(edit | edit source)

Реконструкція або відновлення ПХЗ у спортсменів з хорошою функцією колінного суглоба до травми пов’язана з хорошими післяопераційними результатами.⁽¹⁹⁾ Тому зміцнення м’язів і поліпшення рухів до операції є важливими для успішної реабілітації.⁽²⁰⁾ Починайте відразу після травми, ретельно оцінюйте стан, використовуючи об’єктивні показники для відстеження прогресу і змін.

Нижче наведені цілі передопераційної реабілітації ПХЗ, які є прогностично сприятливими для хороших післяопераційних результатів⁽⁵⁾:

• повна амплітуда розгинання колінного суглоба
• відсутній або мінімальний випіт
• відсутність обмеження розгинання під час піднімання прямої ноги

Передопераційна реабілітація повинна бути побудована на агресивному зміцненні чотириголового м’яза стегна, щоб збільшити індекс чотириголового м’яза > 90% (індекс чотириголового м’яза = відношення сили чотириголового м’яза стегна пошкодженої сторони до сили чотириголового м’яза стегна протилежної сторони).^(15)(21)

Передопераційна реабілітація після травми ПХЗ повинна бути орієнтована на функцію, а не на час, якщо це можливо. Програма, спрямована на відновлення м’язової сили, досягнення гіпертрофії чотириголового м’яза стегна та поліпшення виконання стрибків, призводить до поліпшення функції колінного суглоба після хірургічного втручання.^(5)(22)(23)

⁽²⁴⁾

Дослідження показали, що пререабілітація після травми ПХЗ поліпшує результати лікування колінного суглоба та результати фізикального обстеження, а також сприяє швидшому поверненню до спорту.⁽²⁵⁾ Пацієнти, які пройшли передопераційну реабілітацію, показали кращі результати за шкалою Міжнародного комітету з документації колінного суглоба (International Knee Documentation Committee, IKDC) та шкалою результатів травм колінного суглоба та остеоартриту (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome, KOOS) порівняно з тими, хто не пройшов реабілітацію, а також продемонстрували більшу ймовірність повернення до занять спортом, які вони мали до травми.⁽²⁶⁾

Переконайтеся, що пацієнт психологічно готовий до операції. Витратьте час на інформування пацієнта про його травму, хірургічну процедуру, домашню програму, процес реабілітації та її результати.⁽²⁷⁾ Дослідження показують, що передопераційна реабілітація може допомогти пацієнтам психологічно підготуватися до операції.⁽²⁸⁾

Що потрібно врахувати перед розробленням програми післяопераційної реабілітації(edit | edit source)

Травми ПХЗ часто трапляються разом з іншими ушкодженнями, такими як пошкодження менісків, медіальні колатералі, забій кісток та ушкодження суглобового хряща.⁽²⁹⁾ Частота рецидивів висока: приблизно кожен п’ятий професійний футболіст-чоловік може зазнати повторної травми ПХЗ,⁽³⁰⁾ а спортсменки з попередньою травмою ПХЗ мають у 4-7 разів вищий ризик повторної травми.⁽³¹⁾ Крім того, багато гравців не зможуть повернутися до свого попереднього рівня, через що тривалість їхньої кар’єри зменшиться або вони будуть змагатися на нижчому рівні.^(32)(33)(34) Тому допуск до занять спортом повинен ґрунтуватися на критеріях ефективності, а не лише на часових критеріях.

Мультидисциплінарна команда необхідна для того, щоб допомогти спортсменам відновитися і підтримувати рівень їхньої працездатності. Як фізичний терапевт, ви повинні підтримувати зв’язок з фахівцями і знати, коли потрібно скерувати пацієнта до них.

• Хірург-ортопед: комунікація між хірургом і фізичним терапевтом має важливе значення – хірурги повинні довіряти своїй команді фізичних терапевтів, а тісна співпраця покращує догляд за пацієнтами..⁽³⁵⁾
• Спортивний психолог: на відновлення можуть впливати такі психологічні особливості, як самоефективність, стійкість, кінезіофобія та катастрофізація болю. Психологічні втручання можуть допомогти деяким пацієнтам повернутися до рівня активності, який був до травми.⁽³⁶⁾
• Спортивний дієтолог або дієтолог: травми, іммобілізація, хірургічне втручання та зниження рівня активності вимагають індивідуальних стратегій харчування. Структурований, поетапний підхід, узгоджений з фізіологічними змінами протягом реабілітації, може зменшити кількість ускладнень, підтримати оптимальне загоєння та полегшити повернення до спорту.⁽³⁷⁾

Спілкування між терапевтом і пацієнтом є важливим для залучення та мотивації пацієнта. Реабілітація займає багато часу. Це також може бути виснажливим і психологічно важким для пацієнта. Без належної мотивації пацієнти, швидше за все, відмовляться від реабілітації або припинять її.⁽³⁸⁾ Відносини між терапевтом і пацієнтом є важливим чинником, що сприяє прихильності до реабілітації.⁽³⁹⁾ Освіта пацієнтів, постановка цілей і регулярне тестування результатів для зворотного зв’язку допомагають підтримувати залученість.⁽⁴⁰⁾

Менеджмент та цілі в гострому періоді(edit | edit source)

Метою реабілітації є відновлення максимальної працездатності з мінімізацією ризику повторної травми. Проміжні та кінцеві показники спрямовують цей процес, допомагаючи структурувати програму та відстежувати прогрес.⁽¹⁵⁾

На цьому етапі (0-6 тижнів) після операції метою є захист хірургічної пластики/реконструкції та підготовка пацієнта до відновлення функції. Цілі менеджменту на гострому етапі полягають у наступному⁽⁴¹⁾:

1. Відновлення гомеостазу суглоба
2. Менеджмент рубців
3. Відновлення амплітуди рухів у всіх напрямках
4. Тренування чотириголового м’яза стегна для автономної роботи та досягнення розгинання у кінцевій амплітуді
5. Розроблення довгострокового плану на 6-9 місяців відновлення

Безпека хірургічної пластики/ реконструкції(edit | edit source)

Захист трансплантата в ранньому післяопераційному періоді включає в себе менеджмент амплітуди рухів, ортезування та поступове опорне навантаження.⁽⁴¹⁾

Міркування щодо амплітуди рухів: Вправи для амплітуди рухів розпочинайте одразу після операції (1-й день).^(5)(42) Обмежте згинання колінного суглоба до 90°, доки не мине блокада стегнового та/або привідного нервів (зазвичай через 48-72 години після операції), щоб забезпечити точний зворотний зв’язок із пацієнтом і запобігти надмірному навантаженню.⁽⁴¹⁾ Після цього пацієнт може повідомляти про точні відчуття, Амплітуда рухів може прогресувати в міру переносимості – перехід від пасивної до активно-асистентної та активної амплітуди залежно від рівня комфорту пацієнта та контролю над чотириголовим м’язом стегна.⁽⁵⁾ Важливо досягти повного розгинання колінного суглоба.⁽⁵⁾

Зауважте, хоча пристрої безперервного пасивного руху можуть надавати короткочасну допомогу для зменшення болю та набряку в перші 3 післяопераційні дні, сучасні дані не вказують на додаткову користь від використання безперервного пасивного руху порівняно з активними вправами, до того ж це трудомісткий і дорогий метод.⁽¹⁸⁾

Застосовуйте ортез для іммобілізації до припинення блокади стегнового/привідного нерва, потім змініть його на ортез з шарнірами на 3-7 днів або доки пацієнт не зможе виконувати термінальне розгинання коліна.⁽⁴¹⁾ Наявні докази не підтверджують рутинне використання ортезів після реконструкції ПХЗ. Хоча ортези можуть дати пацієнтам психологічне відчуття безпеки, вони не дають жодних інших переваг, таких як поліпшення результатів операції (зокрема, асиметрія кінцівок, передньо-задня нестабільність колінного суглоба та випіт).⁽⁴³⁾

Протягом двох тижнів після операції рекомендується часткове опорне навантаження, щоб мінімізувати набряк і дати можливість випоту розсмоктатися. Досягнення повного опорного навантаження протягом перших 6 тижнів після операції асоціюється з високими показниками за шкалою Міжнародного комітету з документації колінного суглоба (IKDC).⁽⁴⁴⁾

Стаціонарну їзду на велосипеді без обтяження можна починати на 10-й день, або коли пацієнт досягне пасивного згинання > 110°.⁽⁴⁵⁾

Повноцінні силові тренування з обтяженням відкладаються до 6 тижнів після операції.

Зверніться до цієї статті для отримання додаткової інформації про різні етапи реабілітації ПХЗ.

Примітка: Протоколи різняться залежно від хірурга та закладу. Завжди дотримуйтесь рекомендацій хірурга, розуміючи причини обмежень.

Гомеостаз(edit|edit source)

Суглоб з порушеним гомеостазом виглядає болючим, набряклим і скутим. Навантаження на суглоб із запаленням після операції може спровокувати надмірну запальну реакцію, яка затримує відновлення. Для якнайшвидшого відновлення гомеостазу потрібне часте оцінювання активності та сповільнення роботи за наявності ознак перевантаження.⁽⁴⁶⁾

Відновлення гомеостазу має вирішальне значення для запобігання наступним наслідкам:

• Обмеження рухливості, особливо згинання. Розгинання може бути обмежене через інші чинники, наприклад, травму меніска.
• Пригнічення нервово-м’язового активності чотириголового м’яза стегна.
• Аномальне загоєння рубця внаслідок тривалої запальної фази.
• Невідновлений гомеостаз може призвести до збільшення тривалості всього процесу реабілітації.

Поважайте фізіологічний процес загоєння та поступово навантажуйте тканини, що загоюються, в межах допустимих норм, щоб уникнути порушення гомеостазу суглоба.⁽⁴⁵⁾ Для зменшення випоту в суглобі та відновлення гомеостазу суглоба в програму реабілітації можуть бути інтегровані різні методи, такі як лімфодренажний масаж, пневматичні компресійні пристрої, підйом та активні м’язові вправи (скорочення чотириголового м’яза та литкових м’язів).⁽⁴⁵⁾ Набряк в межах 0,5 см у порівнянні з колінним суглобом протилежної ноги – це важливий критерій, і як тільки він досягнутий, вправи на рух і рівновагу можна поступово прогресувати.⁽⁴⁵⁾

Моніторинг болю та набряку(edit | edit source)

Оцінювання болю: Використовуйте 11-бальну цифрову шкалу (0 = відсутність болю; 10 = найсильніший біль, який можна собі уявити) для функціональних завдань, таких як перехід від сидіння до стояння, проходження певної кількості кроків або підйом по сходах, щоб контролювати біль і керувати коригуванням навантаження.⁽⁵⁾

Моніторинг набряків: Регулярно контролюйте набряк за допомогою вимірювання обводу колінного суглоба та тесту Stroke.⁽⁵⁾ Пацієнти можуть самостійно виміряти обвід колінного суглоба; збільшення обводу колінної чашечки більше ніж на 1 см є клінічно значущим і вказує на надмірне навантаження на суглоб.⁽⁴⁷⁾

⁽⁴⁸⁾

Якщо біль і набряк посилюються, негайно скоригуйте програму реабілітації. Часто проблема полягає не в структурованій терапії, а в активності пацієнта поза сесіями. Навчіть пацієнтів контролювати навантаження і розгляньте можливість відстеження активності за допомогою підрахунку кроків або журналів активності.⁽⁵⁾

Червоні прапорці – коли потрібно звернутися за медичною консультацією(edit | edit source)

Часті лікарські консультації (щонайменше кожні 10-15 днів) допомагають відстежувати прогрес пацієнта і швидко вирішувати післяопераційні ускладнення. Деякі післяопераційні ускладнення⁽⁵⁾:

• зменшення пасивного розгинання колінного суглоба на 3-му тижні після операції
• стійкий помірний набряк та ознаки запалення
• набряк, почервоніння та болючість ноги
• сильний набряк колін, лихоманка та інші системні симптоми
• уповільнене загоєння ран та поверхнева інфекція рани

Менеджмент рубців та ПХЗ(edit | edit source)

«Передній відділ колінного суглоба – це простір між сухожиллям надколінка та інфрапателлярною жировою клітковиною спереду і передньою межею великогомілкової кістки та передньою міжгомілковою зв’язкою ззаду.»⁽⁴⁹⁾ Надколінна сумка знаходиться між стегновою кісткою і сухожиллям чотириголового м’яза. Ці проміжки дозволяють колінному суглобу вільно рухатися по всій амплітуді. Під час фази проліферації (до 6 тижнів після операції) в цих ділянках може утворитися жорстка рубцева тканина. Рубці в цих ділянках можуть обмежувати амплітуду колінного суглоба і спричиняти обмеження розгинання колінного суглоба.⁽⁴⁹⁾ Вони також можуть підвищувати контактний тиск у колінному суглобі, що сприяє виникненню болю в передній частині колінного суглоба та розвитку ОА.⁽⁵⁰⁾

Рубці також зменшують момент плеча розгинання, зменшуючи силу розгинання, що генерується чотириголовим м’язом стегна. Це може пояснити, чому деякі спортсмени не можуть відновити повну працездатність чотириголового м’яза стегна навіть після 9 місяців реабілітації. Таким чином, мета полягає в тому, щоб спрямувати організовану проліферацію рубця, не ставлячи під загрозу амплітуду рухів та мобільність.

Ранні стратегії щодо амплітуди рухів(edit | edit source)

Ранні вправи з відновлення амплітуди рухів слід починати з першого дня після операції. Ці вправи створюють градієнт тиску в коліні, допомагаючи видалити кров і запальні клітини з суглоба. Показник амплітуди рухів, досягнутий протягом перших чотирьох тижнів, тісно корелює з результатами через 12 тижнів, що робить ранні результати критично важливими.⁽⁵¹⁾

Вправи спрямовані на збільшення амплітуди рухів включають: згинання асистуванням у кінці амплітуди терапевтом для досягнення повного згинання колінного суглоба; ковзання по стіні, коли пацієнт лежить на спині, а терапевт використовує протилежну ногу, щоб допомогти йому зайняти максимально зручне положення (підняте положення також сприяє виведенню випоту); і згинання з використанням фітболу. Для згинання на фітболі пацієнт лежить на поверхні з випрямленою неураженою ногою, а оперована нога лежить на фітболі. Терапевт згинає коліно до тих пір, поки пацієнт не повідомить про дискомфорт або біль, або не відчує напруження тканин. Невеликі коливання в кінці амплітуди допомагають збільшити ПХЗ з часом.

Стаціонарний велотренажер є корисним інструментом з низьким навантаженням у гострій фазі менеджменту, оскільки багаторазове згинання та розгинання сприяє мобільності та плавній проліферації рубця.

Обмеження розгинання(edit | edit source)

Обмеження розгинання – одне з найпоширеніших ускладнень після операції на ПХЗ. Повне розгинання необхідне для ефективного скорочення чотириголового м’яза і оптимального навантаження на суглоб. Навіть невеликий ступінь згинальної контрактури колінного суглоба обмежує здатність чотириголового м’яза відновити повну силу, що впливає на функціональні результати. Без повного розгинання відбувається точкове навантаження, яке збільшує контактний тиск у суглобі, прискорюючи розвиток ОА та підвищуючи ризик болю в передній ділянці колінного суглоба.⁽⁵²⁾

Методи відновлення розгинання:

• Мануальна терапія/мобілізація (заднє ковзання стегнової кістки, гвинтова мобілізація в домашніх умовах (screw home mobilisations))
• Пасивна амплітуда рухів з використанням зовнішніх пристроїв
• Масаж м’яких тканин
• Самомобілізація
• Мобілізація колінного суглоба

Відновлення сили чотириголового м’яза стегна(edit | edit source)

Після реконструкції ПХЗ часто спостерігається двостороння недостатність активації чотириголового м’яза стегна, часто двостороння. Втрата суглобового гомеостазу спричиняє зміни в нервовому контролі. Крім того, втрата механорецепторів ПХЗ порушує зв’язково-м’язовий рефлекс між зв’язкою і чотириголовим м’язом, знижуючи здатність до рекрутування високопорогових рухових одиниць. Це явище, яке називається артрогенне м’язове гальмування (arthrogenic muscle inhibition, AMI), виникає, коли м’яз не може скорочуватися, незважаючи на відсутність основної патології м’яза або нерва – натомість це є наслідком травми суглоба, який він оточує.^{(5) (59)} AMI є клінічною перешкодою для реабілітації.

Техніки мануальної терапії, такі як кріотерапія, транскутанна електрична стимуляція нервів та та нейром’язової електричної стимуляції (neuromuscular electric stimulation, NMES), може допомогти зменшити пригнічення чотириголового м’яза стегна.^{(60)(61)(62)(63)(64)}

Стратегії зменшення AMI передбачають полегшення ізольованого скорочення чотириголового м’яза стегна, освіту пацієнтів щодо самостійного скорочення м’язів, уникаючи компенсаторних скорочень іншими м’язами. Одна з методик полягає в тому, щоб інструктувати пацієнта ковзати надколінником зверху вниз. Навіть якщо цей базовий рух викликає лише слабке тремтіння, він все одно запускає ізольоване скорочення чотириголового м’яза. Просувайтеся від цієї точки до розгинання колінного суглоба у прикінцевій амплітуді. Обмеження термінального розгинання колінного суглоба часто проявляється у вигляді ходьби із зігнутими колінами. Розгинання колінного суглоба в термінальній амплітуді можна полегшити, попросивши пацієнта «підняти п’ятку від поверхні кушетки».

Додаткові техніки для AMI можна розглядати на основі клінічної картини та досвіду практика. До них відносяться фокальне охолодження суглоба, TENS у поєднанні з фізичними вправами, методи зняття втоми підколінного сухожилля, тренування з обмеженням кровотоку (blood flow restriction, BFR) та перехресні тренування.⁽⁵⁾ Якщо ви хочете дізнатися більше про ці техніки, дивіться тут: Оптимізація процесу реабілітації на ранній стадії після реконструкції ПХЗ. ⁽⁵⁾

Планування реабілітації(edit | edit source)

Багатоетапний план реабілітації ПХЗ складається з дев’яти основних етапів. Терміни визначаються індивідуально, залежно від потреб кожного спортсмена:

1. Відновлення та захист ПХЗ
2. Толерантність до опорного навантаження
3. Витривалість
4. Сила
5. Потужність
6. Біг
7. Швидкість і спритність
8. Повернення до тренувань
9. Повернутися до змагань

Пам’ятайте: Не поспішайте з реабілітацією. Дозвольте їй не поспішати.

Прогресування на наступний етап(edit | edit source)

Після того, як гомеостаз суглоба забезпечено, амплітуду колінного суглоба відновлено і досягнуто толерантності до опорного навантаження, пацієнти можуть переходити до наступного етапу реабілітації. На цьому етапі основна увага приділяється компоненту витривалості в періодичному розвитку сили. Пацієнт готовий перейти до наступного етапу реабілітації, коли він може продемонструвати наступне⁽⁴⁵⁾:

• Повне активне кінцеве (термінальне) розгинання колінного суглоба (0°)
• Згинання в межах 10° у порівнянні з колінним суглобом протилежної ноги
• Випіт у колінному суглобі відсутній (0,5 см у порівнянні з колінним суглобом протилежної ноги)
• Здатні ходити без допоміжних засобів

Якщо ви хочете дізнатися більше, ви можете прочитати про дев’ять етапів плану реабілітації тут.

Посилання(edit|edit source)