Protezione dell’arto superiore nelle lesioni del midollo spinale

Redattrice principaleEwa Jaraczewska sulla base del corso di Wendy Oelofse

Contributori principaliEwa Jaraczewska, Jess Bell and Tarina van der Stockt

Introduzione(edit | edit source)

I problemi meccanici dell’arto superiore, tra cui il dolore, la debolezza da overuse, le limitazioni del range di movimento o le contratture, sono complicazioni comuni nelle persone con lesioni del midollo spinale (LMS). È necessaria una valutazione del team interdisciplinare per identificare i fattori di rischio che portano a problemi meccanici dell’arto superiore. Un esame periodico della salute di una persona con una lesione al midollo spinale può fornire informazioni utili per la diagnosi e il trattamento di questi problemi.(1) Questo articolo esplora le strategie per proteggere l’arto superiore e prevenire il dolore nelle attività della vita quotidiana nei pazienti con lesioni al midollo spinale.

Valutazione dei fattori di rischio( modifica | modifica fonte )

Il fattore di rischio principale per le lesioni all’arto superiore nei pazienti con una lesione al midollo spinale è legato ai cambiamenti nella funzione dell’arto superiore, dalla manipolazione al sostegno del peso corporeo per la mobilità. Ulteriori fattori di rischio nei pazienti con lesioni al midollo spinale includono:

  • Uso ripetitivo dell’arto superiore
  • Nuovi problemi medici
  • Aumento di peso
  • Modifiche dello stato di salute

Le lesioni da overuse comprendono:(2)

Valutazione del team interdisciplinare( modifica | modifica fonte )

Si raccomanda una valutazione periodica per comprendere i nuovi e i vecchi problemi del paziente e stabilire il piano di cura più efficace. La valutazione dovrebbe comprendere almeno i seguenti elementi:

  • Valutazione del dolore
    • Eziologia
    • Intensità
  • Limitazioni funzionali
    • Nuovi problemi medici che influenzano la funzione(4)
    • L’interfaccia tra l’età e il tempo trascorso dall’insorgenza della lesione al midollo spinale(3)
    • Limitazioni o squilibri nel range di movimento e nella forza muscolare delle articolazioni dell’arto superiore (3)
    • Capacità di esercizio e tolleranza alle richieste fisiche delle attività della vita quotidiana (3)
    • Massa corporea e composizione corporea (3)
  • Storia di precedenti lesioni o malattie dell’arto superiore(3)

Piano di trattamento( modifica | modifica fonte )

Un piano di trattamento dovrebbe comprendere quanto segue:

  • Trattamento precoce e appropriato del dolore associato a lesioni muscolo-scheletriche acute
  • Sviluppo di un programma di prevenzione del dolore cronico
  • Introduzione di tecniche alternative per le attività

Trasferimenti(edit | edit source)

È stato dimostrato che i trasferimenti possono provocare delle lesioni all’arto superiore nei pazienti con lesioni al midollo spinale.(4) Questo perché, durante un trasferimento, le spalle devono sostenere il peso del corpo e spostare la massa del tronco tra le mani estese. Questa attività richiede una pressione 2,5 volte superiore rispetto a quella esercitata quando la spalla non sta sostenendo il peso del corpo.(4) Le forze associate ai trasferimenti interessano le spalle, i polsi e le mani:

  • Spalle:
    • Sostengono il peso corporeo
    • Spostano la massa del tronco tra le mani
  • Mani:
    • I palmi rimangono piatti

Queste esigenze possono provocare dolore alla spalla, aumento della pressione nel tunnel carpale e compressione del nervo mediano.

Interventi(edit | edit source)

  • Mantenere le spalle aperte ruotando esternamente le braccia (5)
  • Piegarsi in avanti per rimuovere il peso dai glutei (5)
  • Creare momentum durante i trasferimenti (5)
  • Completare i trasferimenti in più fasi quando si utilizza una tavola di trasferimento (5)
  • Scegliere superfici di trasferimento di pari altezza o in discesa (4)
  • Considerare una sedia/un comodino a rotelle per doccia per ridurre il numero di trasferimenti durante la giornata
  • Durante i trasferimenti, posizionare le mani in modo da evitare l’estensione estrema del polso, ad esempio drappeggiando e afferrando il bordo della superficie di trasferimento (4)
  • Eseguire i trasferimenti con il pugno chiuso e il polso in posizione neutra (ma attenzione all’instabilità!)
    • Si prega di notare che, per preservare la presa con tenodesi, il polso dovrebbe essere esteso e le dita flesse durante i trasferimenti
  • Quando possibile, durante i trasferimenti, condurre con il braccio doloroso (5)

Scarico della pressione( modifica | fonte di modifica )

Tutte le persone con una lesione al midollo spinale dovrebbero seguire una regolare rieducazione al riposizionamento. I movimenti di riposizionamento riducono la pressione intorno alla tuberosità ischiatica e alle regioni sacrali.

I movimenti di riposizionamento includono flessioni (push-up) verticali e inclinazioni laterali e in avanti. I movimenti di riposizionamento dovrebbero essere eseguiti ogni 15-30 minuti per scaricare adeguatamente la pressione.(6) Tuttavia, la ricerca ha dimostrato che la compliance dei pazienti a queste raccomandazioni è scarsa.(7) Lo scarico della pressione con le flessioni viene di solito mantenuto per meno di 20 secondi, un tempo inadeguato per ottenere la riperfusione tissutale.(6) È stato riscontrato che, nel complesso, l’efficacia delle flessioni verticali e degli spostamenti del peso con inclinazioni laterali è bassa.

Inclinazione in avanti eseguita in maniera sicura per scaricare la pressione

Secondo la ricerca, le inclinazioni in avanti dovrebbero essere il metodo più frequentemente consigliato per scaricare la pressione. Un’inclinazione in avanti di 40° porta a una minore deformazione dei muscoli e dei tessuti molli in corrispondenza della tuberosità ischiatica, mentre una inclinazione in avanti di 45° produce la diminuzione più significativa della pressione massima.(6) L’inclinazione in avanti può essere ottenuta appoggiando i gomiti sulle ginocchia, su un tavolo o sostenuti dallo schienale di un’altra sedia. Questa posizione può essere mantenuta per periodi di tempo prolungati quando è stabile e sicura.(8)

Vantaggi dello scarico della pressione con inclinazione in avanti:(5)

  • Protegge le spalle
  • Permette un tempo maggiore per reintegrare l’apporto di sangue alla zona
  • La posizione può essere mantenuta per un tempo prolungato

Svantaggi dello scarico della pressione con inclinazione in avanti:(8)

  • Potrebbe essere difficile per una persona affetta da artrosi
  • Potrebbe essere difficile da raggiungere per una persona con obesità

(9)

Spalla

Elevazione della spalla( modifica | fonte di modifica )

La compressione del tendine sovraspinato è più probabile che si verifichi a 30-60 gradi di elevazione dell’omero-torace.(10) Le ricerche dimostrano che i soggetti con una lesione del midollo spinale cervicale spesso arrivano a 30-60 gradi di elevazione della spalla. Ad esempio, durante la propulsione della sedia a rotelle a una velocità prestabilita, l’elevazione omerale raggiunge i 25-55 gradi.(10) Finley et al.(11) riportano inoltre che l’elevazione omerale si verifica cinque volte più spesso nelle persone che utilizzano la sedia a rotelle rispetto a quelle che non hanno subito lesioni al midollo spinale.

La cinematica gleno-omerale e scapolo-toracica influenza le prossimità subacromiali.(12) Durante le attività di raggiungimento sopra la testa, c’è una relazione lineare tra una ridotta rotazione esterna della scapola, l’inclinazione posteriore e la cifosi toracica nei soggetti con una lesione al midollo spinale.(11) Inoltre, il grado di elevazione massima nei pazienti con una lesione al midollo spinale diminuisce con l’aumento della cifosi toracica. Di conseguenza, tutti i compiti che richiedono movimenti al di sopra del livello delle spalle possono aumentare il rischio di dolore e le lesioni alle spalle nei pazienti con lesioni al midollo spinale.

Interventi(edit | edit source)

  • Cercare di evitare di raggiungere sopra la testa (5)
  • Evitare l’uso di sbarre/catene sopra la testa (5)
  • Valutare la stazione seduta e il posizionamento appropriati sulla sedia a rotelle per prevenire o ridurre la cifosi toracica del paziente
  • Quando è necessario un raggiungimento in alto per i trasferimenti in auto, ridurre al minimo la rotazione interna del braccio (5)
  • Modificare gli ambienti in cui gli oggetti sono conservati sopra la testa (5)

Mobilità su sedia a rotelle manuale( modifica | modifica fonte )

Come già detto, il dolore e le lesioni alla spalla sono comuni tra le persone in sedia a rotelle. Le forze sulla spalla durante la propulsione della sedia a rotelle manuale possono essere influenzate da molteplici fattori. Tuttavia, uno studio ha dimostrato che i fattori personali, compreso il peso corporeo della persona, sono la principale variabile demografica che influenza le forze sulla spalla.(13) Altri fattori includono:

  • Fattori personali
    • Debolezza dei muscoli della spalla, in particolare degli adduttori,(14) porta a schemi muscolari compensatori
  • La scelta della sedia a rotelle(5)
    • Tipo
    • Posizione dell’asse posteriore
    • Posizione del sedile
    • Pressione delle gomme
  • Biomeccanica durante la propulsione della sedia a rotelle
    • “Il carico massimo sull’articolazione della spalla si verifica quando il braccio è esteso e ruotato internamente, il che potrebbe esporre la spalla al rischio di lesioni” (13)
    • Per mantenere l’indipendenza nella propulsione della sedia a rotelle, le persone con una lesione al midollo spinale tendono a sviluppare “una risposta biomeccanica protettiva a breve termine per la propulsione della sedia a rotelle”,(15) tra cui la diminuzione della flessione/estensione gleno-omerale e la riduzione degli angoli scapolari (15)
    • L’aumento della velocità di propulsione della sedia a rotelle aumenta il carico sui muscoli e sulle articolazioni dell’arto superiore (14)

Posizione ottimale dell’arto superiore durante la propulsione della sedia a rotelle

Interventi(edit | edit source)

Fattori personali

  • Includere un programma di mantenimento del peso
  • Un programma di rinforzo dovrebbe essere mirato agli adduttori della spalla per ridurre la probabilità di sviluppare il dolore alla spalla (16)

La scelta della sedia a rotelle

  • Scegliere una carrozzina leggera e personalizzata
  • Posizionare l’asse posteriore il più avanti possibile senza compromettere la stabilità dell’utente
    • Quando la mano è posizionata in alto al centro del bordo di spinta, l’angolo tra la parte superiore del braccio e l’avambraccio dovrebbe essere compreso tra 100 e 120 gradi
  • Regolare il sedile della sedia a rotelle in una posizione più bassa senza compromettere la posizione dell’arto superiore; un’abduzione eccessiva della spalla aumenta il rischio di impingement della spalla
  • Gonfiare correttamente le gomme per diminuire l’attrito tra la gomma e il pavimento

Biomeccanica durante la propulsione della sedia a rotelle

  • Usare colpi lunghi e dolci che limitino l’impatto sul bordo di spinta (5)
  • Lasciare che la mano si abbassi naturalmente, mantenendola al di sotto del bordo di spinta quando non è in contatto con quella parte della sedia a rotelle (5)

Modifica dei compiti e dell’ambiente( modifica | modifica sorgente )

Ambiente(edit | edit source)

“Una valutazione approfondita degli ambienti in cui si svolgono i trasferimenti di routine, le attività della vita quotidiana e il lavoro è necessaria per i consumatori e i clinici per sapere quando e dove intervenire”. Wendy Oelofse

Le persone che utilizzano la sedia a rotelle manuale devono affrontare diverse barriere quando accedono agli ambienti esterni. Queste includono le pendenze, le pendenze trasversali, i cordoli e vari tipi di terreno.(17)

Interventi(edit | edit source)

  • Completare una valutazione approfondita dell’ambiente del paziente (scuola, lavoro, casa, esterni)
  • Ridurre le forze nelle estremità
  • Ridurre la frequenza a cui vengono completate le attività difficili da eseguire
  • Modificare l’ambiente domestico
    • Per esempio, trasferire i mobiletti sopra la testa in una posizione più bassa e modificare la casa per garantire che i trasferimenti siano in piano

Compiti(edit | edit source)

Interventi(edit | edit source)

  • Evitare attività che comportino l’elevazione del braccio al di sopra dell’altezza delle spalle
  • Utilizzare attrezzature adattive (ad esempio un bastone prensile)
  • Tenere a portata di mano gli oggetti di uso frequente
  • Incorporare la promozione della salute in generale e un programma di vita orientato al benessere (1)

Risorse(edit | edit source)

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 United States. Public Health Service. Office of the Surgeon General, National Center for Chronic Disease Prevention, Health Promotion (US), President’s Council on Physical Fitness, Sports (US). Physical activity and health: A report of the surgeon general. US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion; 1996.
  2. SPINAL CORD INJURY GUIDELINES 2021. Department of Physical Medicine and Rehabilitation / Trauma Rehabilitation Resources Program. Available from https://medicine.uams.edu/pmr/wp-content/uploads/sites/3/2021/02/Guidelines-SCI-Upper-Extremity-2021.pdf (last access 16.12.2022)
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Nyland J, Quigley P, Huang C, Lloyd J, Harrow J, Nelson A. Preserving transfer independence among individuals with spinal cord injury. Spinal cord. 2000 Nov;38(11):649-57.
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 Paralyzed Veterans of America Consortium for Spinal Cord Medicine. Preservation of upper limb function following spinal cord injury: a clinical practice guideline for health-care professionals. J Spinal Cord Med. 2005;28(5):434-70.
  5. 5.00 5.01 5.02 5.03 5.04 5.05 5.06 5.07 5.08 5.09 5.10 5.11 5.12 Oelofse W. Spinal Cord Injury Programme – Upper Limb Preservation in Spinal Cord Injury – Occupational Therapy Course. Plus 2022
  6. 6.0 6.1 6.2 Stinson M, Schofield R, Gillan C, Morton J, Gardner E, Sprigle S, Porter-Armstrong A. Spinal cord injury and pressure ulcer prevention: using functional activity in pressure relief. Nurs Res Pract. 2013;2013:860396.
  7. Yang YS, Chang GL, Hsu MJ, Chang JJ. Remote monitoring of sitting behaviours for community-dwelling manual wheelchair users with spinal cord injury. Spinal Cord. 2009 Jan;47(1):67-71.
  8. 8.0 8.1 van Etten M. Repositioning for pressure ulcer prevention in the seated individual. Available from https://www.woundsme.com/uploads/resources/a3f8eea01d76d5a35425663841e79e03.pdf (last access 19.12.2022)
  9. Healthy Tomorrow. How To Do Pressure Relief – Leaning Forward (Manual Wheelchair). Available from: https://www.youtube.com/watch?v=BdzcYiI-16g (last accessed 21/12/2022)
  10. 10.0 10.1 Goodwin BM, Cain SM, Van Straaten MG, Fortune E, Jahanian O, Morrow MM. Humeral elevation workspace during the daily life of adults with spinal cord injury who use a manual wheelchair compared to age and sex-matched able-bodied controls. PloS one. 2021 Apr 23;16(4):e0248978.
  11. 11.0 11.1 Finley MA, Euiler E, Hiremath SV, Sarver J. Movement coordination during humeral elevation in individuals with newly acquired spinal cord injury. Journal of Applied Biomechanics. 2020 Aug 14;36(5):345-50.
  12. Lawrence RL, Braman JP, Ludewig PM. Shoulder kinematics impact subacromial proximities: a review of the literature. Braz J Phys Ther. 2020 May-Jun;24(3):219-230.
  13. 13.0 13.1 Collinger JL, Boninger ML, Koontz AM, Price R, Sisto SA, Tolerico ML, Cooper RA. Shoulder biomechanics during the push phase of wheelchair propulsion: a multisite study of persons with paraplegia. Arch Phys Med Rehabil. 2008 Apr;89(4):667-76.
  14. 14.0 14.1 Walford SL, Rankin JW, Mulroy SJ, Neptune RR. The relationship between the hand pattern used during fast wheelchair propulsion and shoulder pain development. Journal of Biomechanics. 2021 Feb 12;116:110202.
  15. 15.0 15.1 Briley SJ, Vegter RJ, Goosey-Tolfrey VL, Mason BS. The longitudinal relationship between shoulder pain and altered wheelchair propulsion biomechanics of manual wheelchair users. Journal of biomechanics. 2021 Sep 20;126:110626.
  16. Walford SL, Requejo PS, Mulroy SJ, Neptune RR. Predictors of shoulder pain in manual wheelchair users. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2019 May;65:1-12.
  17. Rouvier T, Louessard A, Simonetti E, Hybois S, Bascou J, Pontonnier C, Pillet H, Sauret C. Manual wheelchair biomechanics while overcoming various environmental barriers: A systematic review. PloS one. 2022 Jun 23;17(6):e0269657.


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