Gestione dell’arto superiore nella lesione del midollo spinale a livello di C4 e C5

Redattrice principaleEwa Jaraczewska sulla base del corso di Wendy Oelofse

Contributori principaliEwa Jaraczewska, Jess Bell, Kim Jackson e Rishika Babburu

Introduzione(edit | edit source)

È stato riscontrato che il ripristino della funzione della mano è uno degli obiettivi più importanti per una persona con tetraplegia.(1) La funzione degli arti superiori in una persona con una lesione al midollo spinale (LMS) alta può migliorare la qualità della vita. Ha anche un impatto psicologico diretto e aiuta le persone con una lesione al midollo spinale a mantenere le relazioni sociali.(2)

Il funzionamento ottimale dell’arto superiore dipende dai deficit neurologici. Potrebbe essere necessario concentrarsi sulla prevenzione delle complicazioni e sulla creazione di condizioni ideali per la riabilitazione dell’arto superiore.(3) Il dolore all’arto superiore è una complicazione comune, presente nel 59% dei soggetti con tetraplegia,(3) e può ritardare i progressi. La terapia deve essere sempre adattata all’individuo e il feedback del paziente è essenziale. Questo articolo discuterà le varie strategie riabilitative per la gestione dell’arto superiore nelle lesioni del midollo spinale a livello di C4 e C5, eseguite da un team multidisciplinare per le lesioni del midollo spinale.

“Tetraplegia: questo termine si riferisce alla compromissione o alla perdita della funzione motoria e/o sensitiva nei segmenti cervicali del midollo spinale a causa del danno degli elementi neurali all’interno del canale spinale. La tetraplegia ha come risultato la compromissione della funzione delle braccia e, in genere, del tronco, delle gambe e degli organi pelvici (ossia include le quattro estremità). Non comprende le lesioni del plesso brachiale o le lesioni dei nervi periferici al di fuori del canale neurale”.(4)

Tetraplegia da lesione a livello di C4( modifica | modifica fonte )

  1. Assenza di movimento attivo dei muscoli dell’arto superiore
  2. Impossibilità di utilizzo della mano
  3. Alto rischio di sublussazione della spalla a causa della mancanza di innervazione del cingolo scapolare

Obiettivi nella gestione dell’arto superiore:(5)

  • Prevenire e controllare lo sviluppo di deformità
  • Proteggere le aree insensibili (cioè quelle prive di sensibilità) da lesioni
  • Prevenire o ridurre l’edema
  • Mantenere una mano morbida per il contatto umano
  • Proteggere l’arto da cambiamenti irreversibili
  • Preservare l’arto per i futuri paradigmi di trattamento

Prevenzione(edit | edit source)

Prevenzione dello sviluppo e gestione delle deformità dell’arto superiore( modifica | fonte edit )

Sublussazione gleno-omerale

Sublussazione della spalla:

  • Evitare le posizioni estreme della spalla, che possono provocare un infortunio alla spalla. Ad esempio, la rotazione interna, la flessione anteriore e l’abduzione a range di movimenti estremi possono causare un impingement della spalla.(3)
  • Mantenere il corretto allineamento dell’articolazione gleno-omerale mentre si è seduti sulla sedia a rotelle durante le attività funzionali e in carico.
  • Istruire tutti coloro che si prendono cura della persona (caregiver) sulla corretta gestione dell’arto superiore durante i trasferimenti e tutte le altre attività quotidiane.

Mano e polso a range di movimento estremi di estensione o flessione:

  • Evitare posizioni estreme del polso, in particolare l’estensione completa del polso. Caricare su un polso esteso e una mano piatta può causare lesioni al nervo, in quanto comprime il nervo mediano nel tunnel/canale carpale.(3)
  • Durante il trasferimento da una superficie all’altra, utilizzare una posizione a pugno chiuso e polso neutro, ma prestare attenzione all’instabilità del polso durante queste operazioni.
  • Evitare periodi prolungati di flessione volare (palmare).

Prevenzione o riduzione dell’edema( modifica | modifica fonte )

La limitata attività della pompa muscolare dovuta alla paralisi muscolare dopo una lesione del midollo spinale causa una riduzione del ritorno venoso e linfatico, con conseguente edema. L’edema cronico può limitare il range di movimento dell’arto superiore e ridurre la capacità del paziente di utilizzare la mano per svolgere compiti funzionali, quando è in grado di farlo.

Sedia a rotelle con vassoio

Interventi(6)(edit | edit source)

Non c’è consenso su come gestire al meglio l’edema nell’arto superiore:

  • Elevare e posizionare correttamente: elevazione dell’arto superiore su un cuscino quando il paziente è a letto in posizione supina, supporto dell’arto superiore nell’allineamento dell’articolazione gleno-omerale per prevenire la sublussazione della spalla e il dolore associato. Questo può essere ottenuto applicando il vassoio per la sedia a rotelle o i braccioli a grondaia.
  • Evitare un’eccessiva flessione del polso, che può ostacolare il ritorno venoso e linfatico.
  • Utilizzare dei tutori per favorire le condizioni di un adeguato ritorno venoso.
  • Mantenere il range di movimento delle articolazioni, dei tendini e dei legamenti del polso e delle dita.
  • Applicare allungamenti prolungati utilizzando un’ortesi nella spasticità della mano per prevenire le contratture.
  • Utilizzare dei guanti compressivi (la posizione a tenodesi dovrebbe essere mantenuta e la compressione dovrebbe essere applicata sul lato palmare della mano) o avvolgere ogni dito singolarmente con Coban o Danamull Haft.

(7)

Protezione delle aree insensibili( modifica | modifica fonte )

Le ulcere da pressione possono verificarsi a causa di molteplici fattori, tra cui:

  • Pressione locale sostenuta (gomiti appoggiati sui braccioli o sul vassoio per la sedia a rotelle)
  • Brevi periodi di elevata pressione
  • Forze di taglio
  • Attrito
  • Idratazione (contrattura della mano)

Le sedi comuni delle ulcere da pressione nell’arto superiore sono le seguenti:

Interventi:(edit | edit source)

  • Posizionamento corretto a letto e sulla sedia a rotelle
  • Protezione dell’arto superiore dalle forze di attrito e di taglio durante lo scarico della pressione sulla sedia a rotelle quando si reclina o si inclina nello spazio
  • Corretta igiene delle mani
  • Eseguire l’ispezione della pelle due volte al giorno(8)

Protezione degli arti( modifica | modifica fonte )

Mantenere un adeguato range di movimento in tutte le articolazioni dell’arto superiore:

  • Posizionamento a letto e in sedia a rotelle
  • Prevenzione del dolore alla spalla o gestione del dolore alla spalla dovuto a sindrome da impingement (conflitto), capsulite, osteoartrosi, lussazioni ricorrenti, lesione della cuffia dei rotatori, tendinite del bicipite e sindrome da dolore miofasciale(3)
  • Gestione precoce e aggressiva del dolore acuto causato da lesioni muscolo-scheletriche acute, per prevenire lo sviluppo di dolore cronico (3)

Supporto per la funzione( modifica | modifica sorgente )

Preservare il range di movimento e la mobilità per i futuri paradigmi di trattamento.

Tetraplegia da lesione a livello di C5( modifica | modifica fonte )

  1. Innervazione muscolare dell’arto superiore: deltoide, bicipite, brachiale, brachioradiale
  2. Mancanza di estensione del gomito
  3. Assenza di estensione del polso e assenza di movimento attivo delle dita o del pollice
  4. Avambraccio supinato
  5. Estensione del polso ottenuta con l’ortesi
  6. Assenza di presa con tenodesi

Obiettivi:(5)

  • Prevenire e controllare lo sviluppo di deformità
  • Proteggere le aree insensibili da lesioni
  • Prevenire o ridurre l’edema
  • Preparare l’arto per la funzione (mangiare)

Prevenzione e controllo dello sviluppo delle deformità( modifica | fonte edit )

Con una lesione al midollo spinale a livello di C5, l’innervazione dei flessori della spalla e del gomito è conservata. L’estensione attiva del gomito contro la gravità è compromessa. L’arto superiore tende a posizionarsi con la spalla in abduzione, il gomito in flessione, l’avambraccio in supinazione e il polso in estensione. Per evitare le limitazioni del range di movimento e lo sviluppo di deformità dell’arto superiore, dovrebbero essere attuate le seguenti strategie:

  • Le persone con una lesione al midollo spinale e coloro che se ne prendono cura (caregiver) dovrebbero essere istruiti a monitorare le limitazioni del range di movimento (ROM) e il loro impatto sulla funzione.(9)
  • Le strategie di posizionamento e le modifiche dell’attività dovrebbero essere enfatizzate durante le sessioni di terapia, poiché lo stretching potrebbe non migliorare le limitazioni del ROM.(10)

Protezione degli arti( modifica | modifica fonte )

  • Conservazione dell’intero range di movimento attivo della spalla.(11)
    • Le limitazioni del ROM della spalla potrebbero essere dovute a una scarsa stabilità della scapola
    • La scarsa stabilità della scapola è caratterizzata da una riduzione della rotazione laterale della scapola e dall’instabilità scapolo-toracica
    • Il dentato anteriore (innervazione C5-C7) non è in grado di controbilanciare i romboidi (innervazione C4-C5), con conseguente instabilità della scapola.
  • Prevenzione e gestione del dolore al collo e alla spalla(12)
    • Il trapezio sovraccaricato provvede all’elevazione e alla retrazione della scapola senza l’opposizione dei protrattori della spalla (dentato anteriore, grande e piccolo pettorale) e dei depressori (grande dorsale, piccolo pettorale). Il trapezio diventa corto e rigido.

Le strategie di prevenzione potrebbero comprendere:

(14)

Preparazione per la funzione( modifica | modifica sorgente )

Provare attrezzature adattive: bracciale universale, Mobile Arm Support (Supporto mobile per il braccio, MAS). Si veda la sezione Attrezzature adattive per l’arto superiore qui sotto.

Tutori per l’arto superiore( modifica | fonte edit )

Obiettivi:

  • Per ridurre il dolore
  • Per rallentare la degradazione
  • Per recuperare lo spazio articolare
  • Per migliorare le prestazioni delle dita e il funzionamento della mano aumentando la forza di presa e di pizzicamento (15)
Linee guida generali(16)( modifica | modifica fonte )
  • Il paziente deve partecipare al processo decisionale e al piano di trattamento
  • Il paziente deve dimostrare di avere una cultura della salute e una comprensione della propria condizione
  • Il tutore deve avere obiettivi funzionali
  • La scelta del tutore dipende dalle preferenze estetiche del paziente
  • Il paziente deve tollerare il tutore e trovarlo comodo da indossare
  • Il paziente e chi lo assiste devono accettare il tutore e seguire il programma di utilizzo e manutenzione
  • Il clinico deve effettuare una revisione continua delle evidenze attuali sui tutori nelle lesioni al midollo spinale
Protocolli(edit | edit source)

Esistono protocolli standard limitati in tutto il continuum di cure.

Esempi di protocollo tratti dalla letteratura:(16)

  1. Obiettivo: accorciamento ottimale del muscolo per la tenodesi.
    • I tutori vengono utilizzati subito dopo l’infortunio e indossati per 23 ore al giorno fino all’inizio della riabilitazione, con pause solo per gli esercizi per il range di movimento.
  2. Obiettivo: posizionamento ottimale del polso e delle dita.
    • Tutori per il riposo della mano di notte/ per il riposo quando la forza del polso e delle dita è 0-3/5.
    • Tutori Futuro per il polso per l’uso diurno della mano per le persone con capacità di flessione del gomito contro la gravità ma con polsi e mani deboli.
    • Tutori per la mano o per il pollice e/o taping delle dita durante la notte/per il riposo per i soggetti con capacità di estensione del polso contro la gravità ma senza movimento delle dita.
Tutori(edit | edit source)

Tutori per il riposo della mano:(16)

  • Utilizzati di frequente nelle lesioni del midollo spinale a livello di C4 e C5
  • Quelli su misura sono preferibili ai prefabbricati
  • Questo tipo di tutore mantiene la mano in una posizione funzionale
  • Previene la deformità
  • Linee guida per la pratica clinica: uso prevalentemente notturno quando la forza del polso e delle dita è 0-3/5
  • La posizione tipica della mano nel tutore per il riposo della mano è la seguente:
    • Polso a 10-40° di estensione (più frequentemente 30°),
    • Articolazione metacarpo-falangea (MCP) a 0-90° (più tipicamente 70-90°)
    • Interfalangea prossimale (PIP) a 0-75° (più tipicamente 10-30°)
    • Interfalangea distale (DIP) a 0-70° (più tipicamente 10-20°)
    • Il pollice è posizionato in opposizione.

Tutore per il polso (tutore Futuro):

  • Sono da preferire i tutori per polso prefabbricati
  • Indossato durante il giorno per aumentare la partecipazione alle attività funzionali
  • Le varietà dorsali e il bracciale universale (U-Cuff) sono le opzioni preferite
  • L’obiettivo principale del tutore per il polso è quello di prevenire l’eccessivo stiramento degli estensori del polso e l’aggiunta di un bracciale universale fornisce una base stabile per le attività della vita quotidiana (AVQ).
  • Linee guida per la pratica clinica: per l’uso diurno in soggetti con flessione del gomito 3-5/5 e polso e mano 0-3/5
  • Più comunemente utilizzato nelle lesioni al midollo spinale a livello di C5 (73% dei pazienti) e C4 (40% dei pazienti)

Opponenti lunghi

  • Utilizzato meno frequentemente di altri tutori: 13% dei pazienti con una lesione del midollo spinale a livello di C5 e 6% dei pazienti con una lesione del midollo spinale a livello di C4
  • I tutori su misura sono preferibili
  • Fornisce un punto di appoggio stabile contro il quale l’indice può stringere; posiziona il pollice in una posizione funzionale chiave per la stretta
  • Potenziale interferenza con il funzionamento della sedia a rotelle elettrica

Altro

  • Inoltre, i terapisti utilizzano comunemente i seguenti dispositivi:(16)
    • Tutori per l’estensione del gomito, tutori a cuscino per il gomito o tutori antispasticità per facilitare le attività in carico dell’arto superiore e aiutare nella gestione della spasticità
    • Tutori palmari per un corretto posizionamento della mano e del polso
    • Tutori per il tono e il posizionamento per ridurre la spasticità dell’arto superiore
    • Tutori o ortesi per la tenodesi per guidare i movimenti di presa e rilascio
    • Guanti o mezziguanti per la flessione delle dita, per favorire la chiusura delle dita

Mobilità in sedia a rotelle( modifica | fonte edit )

Adattamento del joystick della sedia a rotelle

Sedia a rotelle elettrica( modifica | modifica fonte )

  • Le sedie a rotelle elettriche aiutano a proteggere l’arto superiore riducendo l’attività ripetitiva con la forza.
  • Dovrebbero essere presi in considerazione prima che un paziente lamenti un dolore all’arto superiore.

Ma……

  • L’uso della mobilità elettrica potrebbe portare all’aumento di peso e al decondizionamento dell’arto superiore in una persona con tetraplegia.

La sedia a rotelle elettrica può essere consigliata per:

  • Pazienti ad alto rischio:
    • Una persona con una precedente lesione all’arto superiore
    • Anziani
    • Una persona che vive in un ambiente difficile (colline, terreni sconnessi o accidentati)

Sedia a rotelle manuale( modifica | modifica fonte )

  • La sedia a rotelle manuale ottimale dovrebbe essere ad alta resistenza, completamente personalizzabile e realizzata con il materiale più leggero possibile.
  • L’asse posteriore dovrebbe essere regolato il più avanti possibile senza compromettere la stabilità dell’utente.
  • Una posizione più avanzata dell’asse riduce la resistenza al rotolamento e aumenta l’efficienza della propulsione.(3)
  • Si dovrebbe valutare l’adeguatezza della postura seduta e della stabilizzazione rispetto alle esigenze di equilibrio e stabilità.
  • Ai soggetti con una lesione del midollo spinale a livello di C4 e superiore deve essere fornito un supporto completo per l’avambraccio e per la mano per ridurre la sublussazione o la dislocazione.(3)

Modifiche alla sedia a rotelle/attrezzature adattive( modifica | fonte di modifica )

  • Tutori per l’estensione del polso con guanto per sedia a rotelle
  • Supporto con bracciolo
  • Blocchi per i gomiti (per aiutare a sostenere le braccia durante l’inclinazione)
  • Cuscinetto manuale modulare
  • Varie opzioni di joystick
    • Palla, palla allargata
    • Barra a T
    • A forma di U
    • Cilindro
    • Carrot toggle
  • L’impugnatura antiscivolo sui cerchioni della sedia a rotelle (rivestiti in plastica o in gomma)
  • Sporgenze rivestite in gomma sul cerchione di spinta, anche se incidono sulla larghezza della sedia
  • Leve dei freni allungate

Apparecchiature adattive per l’arto superiore/tecnologie assistive( modifica | fonte edit )

Bracciale universale (C5)

  • Un dispositivo adattivo che aiuta i pazienti con una lesione midollare alta ad afferrare piccoli oggetti e a svolgere le attività della vita quotidiana
  • È considerato uno degli strumenti più utili per le persone con un controllo limitato delle mani
  • Il bracciale universale viene utilizzato per aumentare o fornire la funzione dell’arto superiore/della mano per svolgere attività
  • Gli oggetti rimangono sicuri anche quando il paziente non è in grado di afferrare gli oggetti con le dita: può comunque mangiare, disegnare o pettinarsi da solo

MAS (Mobile Arm Support)(17) o BFO (Balanced Forearm Orthosis)

  • I pazienti che utilizzano il MAS (supporto mobile per il braccio) hanno una forza minima nei muscoli deltoidi e bicipiti.
    • I pazienti motivati con forza 2/5 nei muscoli bicipiti e deltoidi < possono beneficiare del MAS.
  • Di solito i pazienti sono in grado di svolgere almeno una nuova attività con l’ausilio di un MAS, tra cui mangiare, girare le pagine, guidare una sedia a rotelle elettrica, lavarsi i denti, scrivere, firmare con il nome, disegnare, dipingere, grattarsi il naso, giocare a giochi da tavolo, accedere a dispositivi elettronici, bere e pettinarsi.
  • Il MAS fissato alla carrozzina aumenta la larghezza della carrozzina. In posizione reclinata, il MAS può causare problemi nella gestione delle braccia.(18)
  • Secondo Readioff et al,(17) il MAS facilita le AVQ, come mangiare.

(19)

Team multidisciplinari e interdisciplinari per le lesioni del midollo spinale( modifica | modifica fonte )

Tutti i membri del team multidisciplinare/interdisciplinare sono responsabili della gestione dell’arto superiore nei soggetti con tetraplegia da lesione a livello di C4 e C5. La gestione continua 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Questo team comprende personale infermieristico, medici, fisioterapisti, terapisti occupazionali, logopedisti/terapisti, familiari e tutti gli altri caregiver.

Educazione

  • L’educazione viene adattata alle esigenze del paziente, con l’aspettativa che questa individualizzazione migliori i risultati dell’intervento.(20)
  • È importante educare gli operatori sanitari, i familiari, i caregiver e le persone con una lesione del midollo spinale sul dolore all’arto superiore e sul rischio di lesioni.
  • Educare alla riduzione della frequenza dei compiti ripetitivi dell’arto superiore per diminuire il rischio di sviluppare dolore alla spalla e disfunzione della spalla:(3)
    • Diminuire il numero di trasferimenti necessari ogni giorno
    • Alternare tra una sedia a rotelle manuale e una sedia a rotelle elettrica o passare a una sedia a rotelle elettrica, se necessario
    • Frequenza di riduzione della corsa propulsiva durante la propulsione della sedia a rotelle
    • Considerare tecniche alternative per le attività in presenza di dolore o lesione all’arto superiore

Rivalutazione periodica obbligatoria della funzionalità, dell’ergonomia e delle attrezzature del paziente. Valutare:

  • Cambiamenti nello stato di salute del paziente
  • Acquisizione di nuovi problemi medici (ad esempio patologie cardiache)
  • Cambiamenti nel peso, nella massa muscolare e nel livello di dolore del paziente
  • Effetto dell’invecchiamento sullo stato funzionale e sulla mobilità del paziente

ICF e gestione dell’arto superiore( modifica | modifica fonte )

Il modello della Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute (ICF) dovrebbe essere utilizzato nella gestione dell’arto superiore dei pazienti con una lesione al midollo spinale. L’ICF aiuta gli operatori a interpretare gli outcome funzionali conseguenti agli interventi terapeutici e alla fornitura di attrezzature adattive.(21) L’immagine seguente mostra un esempio di scheda di valutazione dell’ICF per un individuo con tetraplegia superiore:

Strumento di valutazione dell’ICF per la gestione dell’arto superiore nella tetraplegia

Potenziali interventi di trattamento basati sui risultati della valutazione utilizzando lo strumento di valutazione dell’ICF:

  1. Educazione della famiglia e dei caregiver sull’importanza di lavorare per raggiungere l’indipendenza nel mangiare
  2. Educazione della famiglia e dei caregiver alla scelta di una dieta appropriata per facilitare la partecipazione del paziente durante i pasti
  3. Visita a domicilio per valutare l’accesso nella casa del paziente per una sedia a rotelle con un attacco MAS
  4. Un programma di esercizi che si concentra sull’allungamento e sul rinforzo dei muscoli del collo
  5. Valutazione della seduta e del posizionamento della sedia a rotelle per garantire il corretto allineamento del collo e della testa

Risorse(edit | edit source)

Citazioni(edit | edit source)

  1. Van Tuijl JH, Janssen-Potten YJ, Seelen HA. Evaluation of upper extremity motor function tests in tetraplegics. Spinal Cord. 2002 Feb;40(2):51-64.
  2. Deep V, Vijay V, Malik L. Relationship between capabilities of upper extremity and quality of life in chronic spinal cord injury. International Journal of Multidisciplinary Educational Research, 2021;10: 9(3)
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Paralyzed Veterans of America Consortium for Spinal Cord Medicine. Preservation of upper limb function following spinal cord injury: a clinical practice guideline for health-care professionals. J Spinal Cord Med. 2005;28(5):434-70.
  4. Rupp R, Biering-Sørensen F, Burns SP, Graves DE, Guest J, Jones L, Read MS, Rodriguez GM, Schuld C, Tansey-Md KE, Walden K. International standards for neurological classification of spinal cord injury: revised 2019. Topics in spinal cord injury rehabilitation. 2021;27(2):1-22.
  5. 5.0 5.1 Oelofse W. Upper Limb Management in Upper Tetraplegia – Occupational Therapy Course. Plus 2022
  6. Dunn J, Wangdell J. Improving upper limb function. Rehabilitation in Spinal Cord Injuries. 2020 Feb 1:372.
  7. Compression Techniques for Edema: Coban Wrapping. Dr Borst’s Occupational Therapy Classroom. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=kXZsRYVreg4 (last accessed 22/11/2022)
  8. Braden BJ, Blanchard S. Risk assessment in pressure ulcer prevention. Krasner, DL, Rodeheaver, GT, Sibbeald, RG (Eds.) Chronic Wound Care: A Clinical Source Book for Healthcare Professionals (. 2001:641-51.
  9. Frye SK, Geigle PR, York HS, Sweatman WM. Functional passive range of motion of individuals with chronic cervical spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2020 Mar;43(2):257-263.
  10. Harvey LA, Katalinic OM, Herbert RD, Moseley AM, Lannin NA, Schurr K. Stretch for the treatment and prevention of contracture: an abridged republication of a Cochrane Systematic Review. J Physiother. 2017 Apr;63(2):67-75.
  11. Mateo S, Roby-Brami A, Reilly KT, Rossetti Y, Collet C, Rode G. Upper limb kinematics after cervical spinal cord injury: a review. J Neuroeng Rehabil. 2015 Jan 30;12:9.
  12. Waring WP, Maynard FM. Shoulder pain in acute traumatic quadriplegia. Paraplegia. 1991 Jan;29(1):37-42.
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  16. 16.0 16.1 16.2 16.3 Frye SK, Geigle PR. Current U.S. splinting practices for individuals with cervical spinal cord injury. Spinal Cord Ser Cases. 2020 Jun 17;6(1):49.
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  20. Ricci L, Villegente J, Loyal D, Ayav C, Kivits J, Rat AC. Tailored patient therapeutic, educational interventions: A patient-centred communication model. Health Expect. 2022 Feb;25(1):276-289.
  21. Cieza A, Kirchberger I, Biering-Sørensen F, Baumberger M, Charlifue S, Post MW, Campbell R, Kovindha A, Ring H, Sinnott A, Kostanjsek N, Stucki G. ICF Core Sets for individuals with spinal cord injury in the long-term context. Spinal Cord. 2010 Apr;48(4):305-12.


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