Range di movimento del tronco

Introduzione(edit | edit source)

Il tronco ha tre regioni vertebrali distinte: la colonna vertebrale toracica (T1-T12), che forma la parete toracica posteriore e si articola con le costole per fornire stabilità e consentire al contempo i movimenti di rotazione; la colonna vertebrale lombare (L1-L5), caratterizzata da vertebre più grandi che sopportano un carico sostanziale e consentono una flessione e un’estensione notevoli; e il sacro, una fusione triangolare di cinque vertebre che collega la colonna vertebrale al bacino tramite le articolazioni sacroiliache.

La valutazione del range di movimento del tronco (ROM) è una parte fondamentale della valutazione muscoloscheletrica. La mobilità del tronco è alla base di quasi tutte le attività funzionali, dalle attività di base, come vestirsi e raggiungere, ai movimenti complessi richiesti dal lavoro e dallo sport. Un ROM limitato del tronco potrebbe indicare una patologia sottostante, schemi di movimento compensatori o fattori di rischio per le lesioni, mentre una mobilità eccessiva potrebbe suggerire instabilità o disturbi da ipermobilità. Una disfunzione del movimento del tronco può contribuire anche alle presentazioni di dolore nelle regioni adiacenti, tra cui collo, spalle, anche e ginocchia. Misurando sistematicamente il ROM del tronco, i terapisti possono stabilire i valori di base per la pianificazione del trattamento, identificare le limitazioni del movimento che richiedono un intervento e monitorare oggettivamente i progressi durante la riabilitazione.

Cliccate sui seguenti link per saperne di più sull’anatomia della colonna vertebrale toracica, della colonna vertebrale lombare e del sacro.

Schemi di movimento vertebrale(modifica | fonte edit)

Il concetto di schemi capsulari per la colonna vertebrale presenta notevoli limitazioni teoriche e pratiche. A differenza delle articolazioni periferiche, in cui un’unica struttura capsulare regola gli schemi di restrizione, la colonna vertebrale comprende più articolazioni zigoapofisarie segmentali. Ogni articolazione ha una propria capsula, il che rende lo “schema capsulare” aggregato meno preciso e meno significativo dal punto di vista clinico.⁽¹⁾ La descrizione tradizionale, con la flessione laterale e la rotazione ugualmente limitate e l’estensione più limitata, non ha solide evidenze provenienti dalla ricerca e si basa principalmente sull’osservazione clinica piuttosto che su indagini sistematiche.⁽²⁾ Inoltre, raramente la patologia vertebrale colpisce tutti i segmenti in modo uniforme. La natura multisegmentale del movimento del tronco rende difficile stabilire se le restrizioni osservate riflettono un vero coinvolgimento capsulare o altri processi patologici, come il guarding muscolare, la dislocazione del disco o la tensione neurale. Di conseguenza, molti professionisti clinici mettono in dubbio l’utilità clinica dell’applicazione del concetto di schema capsulare alla valutazione della colonna vertebrale.

Gli schemi non capsulari di restrizione vertebrale spesso forniscono informazioni più utili dal punto di vista diagnostico rispetto ai tradizionali schemi capsulari. Questi schemi sono strutture di ragionamento clinico basate su osservazioni cliniche piuttosto che su riscontri basati sulle evidenze. Le limitazioni unilaterali in flessione laterale o rotazione potrebbero suggerire una disfunzione dell’articolazione zigoapofisaria omolaterale, uno spasmo muscolare o una tensione neurale controlaterale, mentre la perdita isolata di estensione con flessione conservata potrebbe indicare una patologia dell’articolazione zigoapofisaria o una disfunzione dell’elemento posteriore. Al contrario, una limitazione sproporzionata della flessione rispetto all’estensione potrebbe suggerire una patologia discale, soprattutto se accompagnata da una periferizzazione dei sintomi. Le limitazioni asimmetriche che differiscono tra movimento attivo e passivo, o che cambiano con movimenti ripetuti, potrebbero indicare sindromi da derangement meccanico o disturbi del controllo del movimento piuttosto che limitazioni articolari strutturali. Questi schemi non capsulari, se raggruppati con il comportamento del dolore, la localizzazione dei sintomi e la risposta alle strategie di carico, guidano il ragionamento clinico in modo più efficace rispetto al tentativo di identificare uno schema capsulare generalizzato in tutta la regione vertebrale.^(3)(4)(5)

I sistemi di classificazione basati sul movimento sono emersi come alternative clinicamente valide agli approcci di valutazione tradizionali basati sulle articolazioni. Il Metodo McKenzie (Diagnosi e Terapia Meccanica) classifica i pazienti in base alla loro preferenza direzionale (cioè la direzione del movimento che centralizza o abolisce i sintomi). Identifica i disturbi, le disfunzioni e le sindromi posturali attraverso test di movimento ripetuti.⁽⁶⁾ La Classificazione basata sul trattamento stratifica i pazienti in sottogruppi (manipolazione, stabilizzazione, esercizio fisico specifico e trazione) in base a gruppi di riscontri negli esami e alla risposta all’intervento.⁽⁷⁾⁽⁸⁾ L’approccio del Movement System Impairment identifica gli schemi di movimento abituali e gli allineamenti posturali che contribuiscono allo stress dei tessuti e alla produzione di sintomi. Classifica i pazienti in base alla direzione primaria del movimento del loro disturbo (ad esempio, sindrome della flessione lombare, sindrome della rotazione con estensione).^(9)(10) Questi sistemi di classificazione pongono l’accento sugli schemi di movimento funzionali, sul comportamento dei sintomi e sulla risposta al trattamento piuttosto che cercare di identificare le restrizioni anatomiche attraverso concetti ortopedici tradizionali come gli schemi capsulari. Forniscono ai professionisti della riabilitazione una struttura più funzionale per il processo decisionale clinico e la selezione degli interventi.

I valori normativi per il ROM del tronco variano a seconda degli studi. I valori seguenti rappresentano i valori del ROM attivo generalmente accettati per il tronco.

Colonna toracica:^(11)(12)(13)

• 20-26° di flessione
• 22-25° di estensione
• 32-48° di flessione-estensione combinate
• 20-30° per lato per la flessione laterale
• 35-47° per lato per la rotazione

Colonna lombare:^(13)(14)(15)

• 70° di flessione
• 40° di estensione
• 36° per lato per la flessione laterale
• 38-42° per lato per la rotazione

Sacro:^(13)(16)(17)

• 3° di flessione-estensione
• 1,5° di rotazione assiale
• 0,8° di flessione laterale
• Il movimento è tipicamente limitato a 2-4 mm di traslazione e 2-5° di rotazione per via dell’architettura ossea e dei legamenti che circondano l’articolazione

I valori del range di movimento del tronco variano notevolmente tra gli individui per via di molteplici fattori che interagiscono tra loro. L’età è il fattore determinante primario, con il movimento in tutte le direzioni che diminuisce nel corso della vita.⁽¹⁵⁾ Il genere influenza il ROM del tronco, con le femmine che generalmente dimostrano una maggiore mobilità rispetto ai maschi in flessione laterale e rotazione,⁽¹⁸⁾ mentre la composizione corporea, compreso l’aumento dell’adiposità del tronco con l’invecchiamento, può limitare il movimento. La tecnica di misurazione e la posizione del paziente hanno un impatto significativo sui valori registrati, in quanto l’estensione toracica misurata in posizioni non in carico (posizione prona, posizione quadrupedica) è significativamente maggiore rispetto alle posizioni in carico (in piedi, posizione seduta) e le posture lombopelviche differiscono sostanzialmente tra la posizione in piedi e quella seduta.^{(19) (20)} Altri fattori che influenzano il ROM del tronco sono la selezione dello strumento di misurazione, l’affidabilità dell’esaminatore, la profondità dei tessuti molli, la postura abituale, la presenza di dolore o di una patologia e lo sforzo del paziente e la volontà di muoversi.⁽²¹⁾

Precauzioni per i test del ROM del tronco(modifica | modifica sorgente)

Prima di valutare il ROM del tronco, i professionisti clinici devono effettuare uno screening approfondito per le bandiere rosse che indicano una patologia della colonna vertebrale grave che richiede un rinvio medico piuttosto che una valutazione del movimento.

Le bandiere rosse che giustificano una particolare cautela sono: età avanzata ( >70 anni), uso prolungato di farmaci corticosteroidi, traumi gravi e presenza di bandiere rosse multiple che aumentano notevolmente la probabilità di frattura spinale; storia di cancro, che aumenta significativamente la probabilità post-test di neoplasia spinale; insorgenza improvvisa di un forte dolore senza un chiaro meccanismo di lesione; deficit neurologici progressivi e segni che suggeriscono una sindrome della cauda equina.^{(22) (23)}

Il dolore, la paura di una lesione, il disuso o l’inibizione neuromuscolare potrebbero limitare la mobilità diminuendo lo sforzo dell’individuo e, se le misurazioni del ROM non corrispondono alla patologia nota, le misurazioni dovrebbero essere ripetute.⁽¹³⁾ Durante i test, i terapisti dovrebbero osservare la disponibilità del paziente a muoversi e annotare eventuali schemi di movimento compensatori, guarding protettivo o risposte sproporzionate al dolore. I movimenti dolorosi dovrebbero essere eseguiti per ultimi, per ridurre al minimo il rischio di esacerbare il dolore.⁽²⁴⁾

I test dovrebbero essere eseguiti con cautela nei pazienti con instabilità vertebrale nota, condizioni infiammatorie acute, interventi chirurgici recenti alla colonna vertebrale e osteoporosi (dove c’è il rischio di fratture da compressione).

Valutazione del range di movimento del tronco(modifica | fonte edit)

Una valutazione del ROM del tronco misura in genere il movimento combinato del tronco piuttosto che i singoli segmenti spinali. Gli strumenti di misurazione includono nastri, inclinometri, goniometri e sistemi di analisi del movimento in 3D.^(24)(25)(26)

L’analisi radiografica è il metodo più accurato per misurare il movimento vertebrale, ma l’uso di routine della radiografia non è raccomandato a causa del rischio di esposizione alle radiazioni e del costo. Per valutare il ROM del tronco si possono applicare diversi metodi di misurazione clinica, tra cui il Fingertip-to-floor test (test dalla punta delle dita al pavimento), lo Schober test, inclinometri, goniometri standarde metri a nastro.^(27)(28) Possono essere utilizzate anche varie tecnologie di smartphone e app in clinica.⁽²⁹⁾ L’osservazione visiva è utile per valutare la qualità del movimento, gli schemi aberranti, la localizzazione del dolore, la difficoltà di movimento e la volontà di muoversi.

Metodi di misurazione del ROM del tronco(modifica | modifica sorgente)

Flessione ed estensione(modifica | modifica fonte)

Metodo del metro a nastro⁽³⁰⁾

• Punti di riferimento: da C7 a S2 (per l’intero tronco, cioè per la colonna vertebrale toracica e lombare) OPPURE da T12/L1 a S2 (solo per la colonna vertebrale lombare)
• Posizione: in piedi, con i piedi alla larghezza delle spalle (o in posizione seduta se l’equilibrio è scarso)
• Tecnica: vengono effettuate due misurazioni: una in posizione neutra e una a fine range; la differenza tra le misurazioni equivale al ROM
• Valori normativi: flessione di circa 7,2 cm; estensione di circa 4,21 cm
• Metodo alternativo: Misurazione dalla punta delle dita al pavimento (Fingertip-to-floor) – non sono disponibili valori normativi, ma questo metodo è utile per monitorare i progressi del singolo paziente

Flessione laterale(modifica | fonte di modifica)

Opzione 1: Goniometro⁽³⁰⁾

• Fulcro: processo spinoso di S2 (appena distale alla spina iliaca posteriore superiore)
• Braccio prossimale: perpendicolare al terreno
• Braccio distale: lungo i processi spinosi della colonna vertebrale lombare
• Nota: questo metodo è consigliato se il paziente ha una scoliosi o uno spostamento laterale dovuto a dolore lombare

Opzione 2: Metro a nastro⁽³⁰⁾

• Tecnica: misurazione dalla punta delle dita al pavimento (Fingertips-to-floor)
• Considerazione: se il paziente si muove in flessione in avanti, dovrebbe essere posizionato contro una parete per isolare la flessione laterale pura

Rotazione(edit | edit source)

Goniometro⁽³⁰⁾

• Fulcro: parte superiore della testa
• Braccio prossimale: tra i tubercoli della cresta iliaca (attraverso la parte superiore della cresta iliaca)
• Braccio distale: tra i processi acromionici
• Differenza fondamentale rispetto alla rotazione cervicale: misurare il movimento della spalla, non quello del naso

Risorse aggiuntive(modifica | modifica fonte)

I video seguenti illustrano l’importanza della valutazione del ROM attivo per la colonna vertebrale toracica e lombare. Questi video mostrano il metodo di osservazione per valutare il movimento.

⁽³¹⁾

⁽³²⁾

Questo video mostra come si misura la flessione del tronco con un inclinometro.

⁽³³⁾

Citazioni(edit | edit source)