Dito a scatto

Introduzione(edit | edit source)

Il dito a scatto, chiamato anche tenosinovite stenosante dei flessori, è una causa comune di dolore alla mano e di disabilità negli adulti.⁽¹⁾⁽²⁾ I sintomi includono lo scatto o il blocco di un dito durante la flessione e l’estensione attiva.⁽³⁾ I tendini flessori della mano passano attraverso un tunnel fibro-osseo formato da una serie di pulegge retinacolari, che tengono i tendini vicini all’osso e permettono una flessione efficiente.⁽⁴⁾ Ci sono cinque pulegge anulari (A1-A5) e tre pulegge cruciformi (C1-C3).⁽⁵⁾ Il dito a scatto è comunemente causato da un disallineamento meccanico tra il tendine dei flessori e le pulegge anulari, solitamente la A1, che si trova in corrispondenza della testa del metacarpo sull’aspetto palmare dell’articolazione metacarpo-falangea (MCP).^{(2) (6)(7) (8)(9)} Quando è interessato il pollice, la condizione viene definita pollice a scatto.⁽¹⁰⁾

Epidemiologia/eziologia(edit | edit source)

Il dito a scatto è fino a sei volte più comune nelle donne che negli uomini.⁽¹¹⁾ In genere si presenta nella quinta o sesta decade di vita, con un’età media di circa 58 anni.^(8)(12) La prevalenza stimata nella popolazione generale è del 2-3% e sale a circa il 5-20% nelle persone con diabete.^(13)(14)(15) Il dito a scatto può coesistere con altre condizioni della mano e del polso, tra cui la sindrome del tunnel carpale, la tenosinovite di De Quervain e la contrattura di Dupuytren.⁽⁶⁾ È inoltre associata a diverse condizioni sistemiche, tra cui il diabete mellito, l’ipotiroidismo, l’artrite reumatoide, le malattie renali, l’amiloidosi e la sindrome metabolica.^{(16)(9)(17)(18)(19)} L’eziologia precisa rimane incerta ed è generalmente considerata multifattoriale. È stato proposto un collegamento occupazionale, con attività di presa prolungata o forte (come l’uso di utensili manuali, il trasporto di carichi pesanti) citate come fattori che vi contribuiscono, anche se le evidenze a sostegno sono incoerenti.⁽⁹⁾

Dito a scatto e diabete

Si ritiene che l’iperglicemia cronica stimoli la reticolazione del collagene nella guaina tendinea, provocando un accumulo intorno ai tendini flessori. Rimane incerto se un controllo glicemico più rigido riduca il rischio di sviluppare il dito a scatto.⁽²⁰⁾

Rispetto ai pazienti senza diabete, quelli con dito a scatto e diabete hanno maggiori probabilità di avere un coinvolgimento bilaterale o multiplo delle dita, sintomi più gravi al momento della presentazione e una risposta ridotta all’iniezione di corticosteroidi (circa il 66% di successo contro il 90% dei pazienti non diabetici).⁽²⁰⁾

Presentazione clinica(modifica | fonte edit)

Il dito a scatto ha una gravità variabile. I primi sintomi includono uno scatto o un blocco indolore durante il movimento delle dita, che può evolvere in un blocco o schiocco doloroso, solitamente in corrispondenza dell’articolazione metacarpo-falangea (MCP) o interfalangea prossimale (PIP). Con il progredire della condizione, il dito potrebbe bloccarsi a intermittenza in flessione e richiedere un’estensione passiva. Nei casi più avanzati, il dito può rimanere fisso in posizione flessa.⁽⁹⁾

I pazienti presentano comunemente:⁽⁹⁾

• Un nodulo dolente e palpabile nell’area MCP palmare
• Rigidità o gonfiore al mattino
• Dolore che può irradiarsi nel palmo della mano o distalmente lungo il dito⁽²¹⁾
• Deficit nel movimento di flessione-estensione
• Difficoltà ad afferrare o tenere in mano gli oggetti⁽²¹⁾

Quando il dito a scatto è ricorrente, i pazienti potrebbero lamentare un dolore al tendine estensore in corrispondenza delle articolazioni PIP e interfalangee (IP) dovuto allo sforzo necessario per estendere le dita.⁽²²⁾

Diagnosi differenziale(modifica | fonte di modifica)

Diverse condizioni possono presentarsi in modo simile al dito a scatto e devono essere considerate nella diagnosi differenziale, tra cui:⁽²⁾

• Osteoartrosi dell’articolazione MCP
• Fratture e lussazioni
• Sublussazione o lussazione dell’estensore comune delle dita
• Articolazione MCP bloccata
• Necrosi avascolare della testa del metacarpo
• Contrattura di Dupuytren

• Tumore del tendine o della guaina del flessore (ad esempio tumore a cellule giganti della guaina del tendine)⁽²³⁾)

Scale di gravità clinica e misure di outcome(modifica | fonte edit)

Il sistema di classificazione Quinnell, riportato nella Tabella 1, può essere utilizzato per valutare la gravità del dito a scatto.

Tabella 1. Scala per la classificazione del dito a scatto di Quinnell^(24)(25)

Grado	Presentazione clinica
0	Movimento normale
I	Movimento irregolare (scatto occasionale)
II	Correggibile attivamente
III	Correggibile passivamente
IV	Deformità fissa

La scala di Quinnell è stata modificata da Green come mostrato nella Tabella 2.

Tabella 2. Scala per la classificazione del dito a scatto modificata di Green⁽²⁵⁾

Grado	Caratteristiche cliniche
I (pre-scatto)	Dolore; storia di blocco; sensibilità alla palpazione in corrispondenza della puleggia A1
II (attivo)	Blocco dimostrabile, ma il paziente può estendere attivamente il dito
III (passivo)	Blocco dimostrabile; richiede un’estensione passiva (grado IIIA) o il paziente non è in grado di flettere attivamente il dito (grado IIIB)
IV (contrattura)	Fissato con una contrattura in flessione dell’articolazione PIP

I test per la funzionalità della mano possono essere utilizzati anche per valutare la destrezza e la forza:⁽²⁴⁾

• Purdue Pegboard Test
• Test di destrezza funzionale
• Dinamometro manuale Jamar

Le misure di outcome rilevanti riferite dai pazienti includono:

• DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) e QuickDASH⁽²⁴⁾
• Michigan Hand Questionnaire⁽²⁶⁾
• Scala numerica di valutazione del dolore
• Scala analogica visiva

Esaminazione(edit | edit source)

La diagnosi del dito a scatto si basa principalmente sull’anamnesi del paziente e sui riscontri clinici. Nell’anamnesi soggettiva, i pazienti tendono a descrivere sintomi quali dolore e/o scatto/blocco dell’articolazione MCP, che influiscono sulla loro capacità di afferrare e tenere in mano gli oggetti.^(8)(22)

Osservazione(edit | edit source)

Osservare la cascata delle dita della mano a riposo. Il dito interessato potrebbe presentare un ritardo in flessione visibile o assumere una posizione flessa rispetto alle dita adiacenti. Si dovrebbe anche notare la presenza di gonfiore lungo la guaina del tendine flessore nel palmo o nella falange prossimale.⁽²²⁾

Palpazione(edit | edit source)

Palpare per valutare l’indolenzimento a livello della puleggia A1 nella piega palmare distale o nella piega dell’articolazione MCP per il pollice. Un ispessimento nodulare può essere identificato alla palpazione.⁽⁸⁾ Inoltre, palpare la puleggia A1 mentre il paziente stringe lentamente il pugno e lo rilascia, cercando un ispessimento nodulare o un crepitio.⁽²²⁾

Valutazione del movimento(modifica | fonte edit)

Cercare uno scatto o una contrattura in flessione fissa in corrispondenza dell’articolazione PIP mentre il paziente flette ed estende attivamente le dita. Controllare che non ci sia uno scatto, un blocco o un improvviso “schiocco” quando il dito scatta in estensione. Bisogna tenere presente che spesso i sintomi peggiorano al mattino e migliorano con l’avanzare della giornata. Se il dito rimane bloccato in flessione, potrebbe essere necessario muoverlo passivamente per ottenere l’estensione, il che può essere doloroso. Si noti che nei casi cronici si può sviluppare una contrattura capsulare dell’articolazione PIP e/o MCP.^(8)(22)

I video seguenti mostrano due professionisti clinici che valutano il dito a scatto:

Diagnostica per immagini(edit | edit source)

Gli ultrasuoni possono essere utilizzati per determinare il sito dell’impingement e identificare eventuali alterazioni patologiche dei tendini flessori, della guaina sinoviale e della puleggia. I riscontri comuni includono: ispessimento della puleggia A1, versamento e ipertrofia della guaina sinoviale e ispessimento nodulare dei tendini flessori.⁽⁸⁾ La valutazione ecografica dinamica può essere utilizzata per identificare lo schiocco o il blocco tra il tendine e il sistema di pulegge in tempo reale.⁽⁸⁾

Gestione(edit | edit source)

Gestione conservativa( edit | edit source )

La gestione conservativa è l’approccio di prima linea raccomandato per la maggior parte dei pazienti con un dito a scatto, in particolare nei casi di grado iniziale o di insorgenza recente.

Modifica delle attività ed educazione del paziente(modifica | fonte di modifica)

La gestione iniziale si concentra sull’identificazione e sulla modifica delle attività quotidiane che aggravano i sintomi (ad esempio, la presa, la flessione acuta o le azioni ripetitive).⁽⁸⁾ Le raccomandazioni pratiche includono la regolazione del ritmo, la riduzione delle attività di presa ripetitive e l’utilizzo di adattamenti ergonomici, come impugnature imbottite e strumenti con manici più grandi. Anche la rotazione dei compiti può essere utile.

Steccatura(edit | edit source)

La steccatura è un efficace trattamento conservativo a breve termine per il dito a scatto, fornendo sollievo dai sintomi e miglioramento a livello funzionale.⁽²⁸⁾

La steccatura mira a limitare l’escursione del tendine flessore e della guaina attraverso la puleggia A1. Le stecche per il dito a scatto immobilizzano un’articolazione del dito interessato (ad esempio, l’articolazione MCP, PIP o interfalangea distale (DIP)).⁽²⁹⁾ Più comunemente, le stecche vengono utilizzate per bloccare l’articolazione MCP,⁽²⁹⁾ in posizione neutra o in leggera flessione (10-15°).⁽²⁸⁾ Tuttavia, non c’è consenso su quale articolazione debba essere bloccata. In pratica, si può sperimentare il blocco selettivo di ogni articolazione per identificare la stecca che riduce al meglio il blocco sintomatico pur rimanendo tollerabile per il paziente.⁽⁸⁾

I protocolli per la steccatura variano, dall’uso a tempo pieno all’uso solo notturno. La maggior parte dei protocolli consiglia di indossare le stecche per almeno 6 settimane e ci sono evidenze che indicano che gli outcome funzionali migliorano quando le stecche vengono utilizzate per un periodo più lungo.⁽²⁸⁾

Riabilitazione basata sull’esercizio(modifica | fonte edit)

Gli esercizi attivi di scorrimento del tendine e gli allungamenti passivi sono una parte importante della gestione conservativa per preservare la funzione, ma è improbabile che risolvano da soli il dolore acuto o il blocco.⁽⁸⁾

Gli esercizi comunemente prescritti includono l’esercizio del pugno a uncino (il palmo e le nocche vengono tenuti dritti e le dita vengono piegate in una posizione a uncino) e il pugno pieno “place-and-hold” (il dito interessato viene flesso passivamente dalla mano non interessata in una posizione a pugno pieno).⁽⁸⁾

Gli approcci di terapia manuale, tra cui la mobilizzazione dei tessuti molli dei tendini flessori e della muscolatura dell’avambraccio, la mobilizzazione articolare e lo stretching dolce, possono integrare l’esercizio fisico. Il dosaggio dovrebbe essere adattato ai sintomi.⁽⁸⁾

Terapie fisiche complementari (modifica | modifica fonte)

Il calore, gli ultrasuoni e i bagni di contrasto sono talvolta utilizzati come terapie complementari per risolvere la rigidità e migliorare l’estensibilità dei tessuti:⁽⁸⁾

• Le terapie con calore superficiale (impacchi caldi, cera di paraffina) e profondo (ultrasuoni terapeutici, diatermia) possono migliorare l’estensibilità dei tendini e delle pulegge prima dello stretching o dell’esercizio.
• Il ghiaccio può essere utile nelle presentazioni acute con marcata infiammazione sinoviale, applicato per 10-15 minuti 2-4 volte al giorno.

• Il bagno di contrasto, ovvero l’immersione alternata di caldo e freddo, può ridurre il gonfiore e la rigidità localizzati.
• Terapia ad onde d’urto extracorporee (ESWT): eroga onde di pressione acustica focalizzate per stimolare la guarigione dei tessuti e modulare i nocicettori locali.⁽⁸⁾ Sebbene alcuni studi abbiano riportato risultati promettenti per la ESWT nel dito a scatto, sono necessarie ulteriori ricerche per stabilirne l’efficacia rispetto ad altri trattamenti.^(30)(31)

Iniezioni di corticosteroidi(modifica | modifica fonte)

Le iniezioni di corticosteroidi (CSI) sono un trattamento di prima linea efficace per il dito a scatto.⁽³²⁾ L’iniezione di corticosteroidi è generalmente consigliata quando i sintomi persistono dopo 4-6 settimane di trattamento conservativo. Si ritiene che le iniezioni di corticosteroidi riducano il gonfiore dei tessuti molli, consentendo un migliore movimento dei tendini flessori. Possono essere eseguite con o senza guida ecografica.⁽⁸⁾

Le potenziali complicazioni includono:⁽⁸⁾

• Atrofia del tessuto sottocutaneo
• Sanguinamento
• Ipopigmentazione della pelle
• Rotture di tendini e pulegge
• Infezioni del sito profondo

È necessaria cautela nei pazienti con diabete, che potrebbero subire un innalzamento transitorio dei livelli di glucosio nel sangue in seguito all’iniezione.⁽⁸⁾

Gestione chirurgica( modifica | fonte edit )

L’intervento chirurgico è generalmente indicato se il dito a scatto non può essere gestito con successo con il trattamento conservativo. Tuttavia, non c’è consenso sull’approccio chirurgico ottimale (ad esempio, aperto, percutaneo o endoscopico).⁽³³⁾

La tecnica open di rilascio rimane l’approccio gold standard. Viene praticata una piccola incisione nella piega palmare, appena prossimale alla puleggia A1 del dito interessato. La puleggia A1, che è completamente visibile durante questa procedura, viene rilasciata e i tendini flessori superficiali e profondi delle dita vengono decompressi.⁽³⁴⁾

Il rilascio percutaneo è una tecnica minimamente invasiva che utilizza un ago o una lama specializzata per dividere la puleggia A1 attraverso la pelle. Può essere eseguita con o senza guida ecografica. Quest’ultima permette di visualizzare in tempo reale il tendine e le strutture neurovascolari.⁽³⁵⁾ L’approccio minimamente invasivo è associato a un minor rischio di rottura della ferita e di infezione, a una guarigione più rapida e a un ritorno più veloce alle attività abituali.⁽³⁶⁾

Il rilascio endoscopico utilizza incisioni più piccole e un endoscopio per visualizzare i tessuti. Il recupero dal rilascio endoscopico può essere più rapido e la cicatrizzazione ridotta.⁽³⁷⁾

Riabilitazione post-chirurgica(modifica | fonte edit)

La riabilitazione post-chirurgica si concentra sul ripristino del range di movimento, sulla gestione della cicatrice chirurgica e sul ritorno graduale all’attività.

Una volta che la ferita si è chiusa completamente, si possono introdurre tecniche di gestione delle cicatrici, come l’applicazione di cuscinetti di silicone per le cicatrici durante la notte e il massaggio delicato delle cicatrici.

Gli esercizi di range di movimento attivo aiutano a mantenere lo scorrimento dei tendini e a prevenire la rigidità. Il dosaggio dovrebbe essere adattato al singolo individuo, ma deve sempre seguire il protocollo del chirurgo. Gli esercizi comunemente utilizzati sono:⁽¹²⁾

• Blocco delle dita: l’articolazione metacarpo-falangea (MCP) viene tenuta in estensione mentre il paziente flette attivamente le articolazioni PIP e DIP. Questo può essere eseguito con tutte le dita insieme o singolarmente.
• Scorrimento dei tendini: posizioni sequenziali della mano (estensione → pugno a uncino → pugno composto → pugno dritto → posizione tabletop → estensione).
• Abduzione e adduzione delle dita: con la mano piatta su un tavolo o con il palmo rivolto verso l’alto, le dita vengono allontanate e avvicinate per mantenere la funzione dei muscoli intrinseci (interossei e lombricali).

Citazioni(edit | edit source)