Differenziare il dolore femoro-rotuleo dal dolore tibio-femorale

Editrice principale Mandy Roscher Contributori principaliKim Jackson, Mandy Roscher, Jess Bell e Tarina van der Stockt

Introduzione(edit | edit source)

Il dolore al ginocchio è un disturbo comune, che colpisce circa il 25% degli adulti,(1) e il dolore nella parte anteriore del ginocchio è riportato da circa il 40% dei giovani atleti.(2) La prevalenza del dolore al ginocchio è aumentata di quasi il 65% negli ultimi due decenni.(1) Il ginocchio è costituito dalle articolazioni tibio-femorale e femoro-rotulea. Il dolore avvertito al ginocchio può avere varie cause. Eseguire un colloquio e un esame fisico approfonditi e dettagliati può aiutarvi a ragionare clinicamente sulle varie diagnosi differenziali e a isolare la causa esatta dei sintomi.

Anatomia del ginocchio in breve( modifica | modifica fonte )

L’articolazione tibio-femorale è dove il femore incontra la tibia. Comprende strutture intra-articolari come i menischi e i legamenti crociati (legamento crociato anteriore (LCA) e posteriore (LCP)) e strutture extracapsulari come i legamenti collaterali (legamento collaterale mediale (LCM) e laterale (LCL)).

L’articolazione femoro-rotulea è dove la rotula, un osso sesamoide triangolare, si articola con il femore. La rotula funge da puleggia per aumentare il braccio di leva del muscolo quadricipite. Il cuscinetto adiposo infrarotuleo si trova appena sotto la rotula.

Cause comuni di dolore al ginocchio( modifica | modifica fonte )

Articolazione femoro-rotulea( modifica | fonte edit )

Articolazione tibio-femorale( modifica | fonte edit )

Colloquio/esame soggettivo( modifica | modifica fonte )

Età(edit | edit source)

La probabilità di sviluppare un’osteoartrosi aumenta con l’età,(3) anche in ginocchia asintomatiche e sane.(4) Una recente meta-analisi ha rilevato che dal 4 al 14% degli adulti asintomatici di età inferiore ai 40 anni presentava caratteristiche di osteoartrosi alla risonanza magnetica, rispetto al 19-43% degli adulti di età superiore ai 40 anni.(4)

Area del dolore( modifica | fonte di modifica )

L’area del dolore è significativa nel ginocchio. Il dolore sotto o in prossimità della rotula, che non è così facile da individuare, è spesso più indicativo di dolore femoro-rotuleo. Al contrario, un dolore localizzato al polo inferiore della rotula può essere più indicativo di una patologia del cuscinetto adiposo infrarotuleo o di una tendinopatia rotulea.(5) Dopo una lesione traumatica acuta, l’area del dolore può aiutare a determinare le strutture danneggiate. Ad esempio, un dolore a livello della linea mediale dell’articolazione tibio-femorale associato a una storia di stress in valgo del ginocchio implicherebbe il LCM.

Meccanismo di lesione( modifica | modifica fonte )

Insorgenza insidiosa( modifica | modifica fonte )

Un dolore al ginocchio che ha un’insorgenza insidiosa è più comunemente riscontrato nella tendinopatia rotulea(6) (comune negli sport che comportano corsa e salti(7)), nella sindrome del dolore femoro-rotuleo(8) (soprattutto se il dolore è prevalentemente anteriore) e nell’osteoartrosi. Nei pazienti più giovani (ad esempio gli adolescenti), l’insorgenza insidiosa del dolore nella parte anteriore del ginocchio che si verifica durante la rapida crescita in concomitanza con un uso eccessivo (overuse) potrebbe essere causata dalla sindrome di Osgood-Schlatter o dalla sindrome di Sinding-Larsen-Johansson.(1) Una serie di domande precise sui cambiamenti di attività può aiutare nel ragionamento clinico per identificare le strutture coinvolte. Una persona che ha recentemente aumentato il carico con attività di carico ripetitive come i salti (ad esempio un giocatore di pallavolo o di basket) è a rischio di tendinopatia rotulea.(1)(9) Invece, movimenti ripetitivi a fine escursione di movimento in estensione senza un carico eccessivo, come i calci nel nuoto, potrebbero aggravare il cuscinetto adiposo.(5)

Infortuni traumatici( modifica | fonte di modifica )

In un infortunio traumatico è più probabile che si verifichi una lesione legamentosa, meniscale o osteocondrale del ginocchio. Una serie di domande precise sull’esatta direzione della forza può aiutare a determinare quali strutture sono state potenzialmente compromesse. I legamenti crociati tendono ad essere vulnerabili con la rotazione e l’estensione forzata a fine range di movimento (LCA) o la flessione forzata a fine range di movimento (LCP).(5) Gli infortuni in torsione, soprattutto con un piede fisso, spesso provocano lacerazioni meniscali con o senza lesioni associate al legamento crociato anteriore (LCA). (5)

Rumori(edit | edit source)

Se al momento dell’infortunio si sente uno schiocco o uno scatto udibile, è molto probabile che sia stato lesionato il legamento crociato anteriore. La lussazione della rotula è un altro reperto comune quando si sente uno schiocco udibile durante l’infortunio.(5)

Velocità del gonfiore( modifica | fonte di modifica )

La velocità di insorgenza e l’entità del gonfiore del ginocchio in seguito a un incidente traumatico possono essere un buon indicatore delle strutture interessate dalla lesione. Un gonfiore immediato e significativo che si presenta entro un’ora o due è un segno di gonfiore intra-articolare o di un’emartrosi.(5) Il gonfiore immediato è spesso indice di una lesione significativa delle strutture intra-capsulari, come una lesione del legamento crociato anteriore o una frattura. Un versamento che si sviluppa 6-24 ore più tardi è più spesso un segno di lesioni meniscali e condrali(10) mentre le lesioni del legamento collaterale spesso presentano, se presente, un gonfiore minimo.(5)

Capacità di continuare l’attività( modifica | modifica sorgente )

Se la persona infortunata è in grado di continuare a giocare dopo aver sostenuto un infortunio al ginocchio, spesso questo è segno di una lesione meno grave rispetto al caso in cui non sia in grado di sostenere il peso e debba essere trasportata fuori dal campo.

Fattori aggravanti( modifica | fonte edit )

Il dolore nella parte anteriore del ginocchio che peggiora durante l’attività è più spesso un segno di dolore femoro-rotuleo, mentre la tendinopatia rotulea di solito si riscalda durante l’attività e potrebbe riacutizzarsi successivamente.(9) Un aumento del dolore in corrispondenza del tendine rotuleo che dipende dalla dose di carico è un classico segno di tendinopatia rotulea.(9)(11)

Cedimento( edit | edit source )

II cedimento è un sintomo comunemente riferito nel ginocchio. Il cedimento vero e proprio, in cui il ginocchio effettivamente collassa, è di solito un segno di lassità legamentosa e normalmente di un legamento crociato anteriore compromesso. Uno studio di An del 2018(12) suggerisce che il cedimento dopo una lesione del LCA potrebbe essere dovuto anche ad un’alterazione dell’elaborazione neurale del sistema nervoso centrale. Lo pseudo-cedimento, che è più una sensazione di cedimento del ginocchio che un cedimento vero e proprio, è un segno di scarso controllo dinamico del quadricipite, dovuto a debolezza o inibizione causata dal dolore. (5)

Scatto e blocco( modifica | modifica sorgente )

Un blocco vero e proprio, in cui il ginocchio non può muoversi oltre un certo punto, è spesso un segno della presenza di un corpo libero intra-articolare o di una lesione a manico di secchio del menisco.(5) Muovendo il ginocchio in varie direzioni, potrebbero essere in grado di “sbloccare” il ginocchio, indicando che qualcosa si è mosso all’interno dell’articolazione.(13) Il blocco vero e proprio richiede il rinvio immediato alla chirurgia artroscopica. Si parla di pseudo-blocco quando il ginocchio non è in grado di estendersi o di flettersi a causa della rigidità o dell’inibizione causata dal dolore.(13) Può verificarsi nelle lesioni tibio-femorali, ma anche nelle ginocchia in cui la rotula non si inserisce correttamente nella troclea.(14)

Esame obiettivo( modifica | modifica fonte )

Una volta completato il colloquio, si dovrebbe disporre di informazioni sufficienti per ragionare clinicamente.

Osservazione(edit | edit source)

Il modo migliore per ottenere un quadro generale del ginocchio è iniziare l’esame fisico con un’osservazione generale e locale dell’area. L’osservazione dovrebbe essere effettuata sia in piedi che in posizione supina. È utile osservare eventuali gonfiori, ecchimosi o deformazioni fisiche evidenti.

In piedi è possibile valutare l’allineamento generale dell’arto inferiore.(5) Un genu varum (ginocchio varo) può presentarsi se c’è una diminuzione dello spazio articolare dell’articolazione tibio-femorale mediale. Un genu valgum (ginocchio valgo) può indicare un restringimento dello spazio articolare tibio-femorale laterale. La posizione della rotula può essere osservata in piedi e in posizione supina.

In caso di gonfiore a livello del ginocchio, potrebbe essere utile identificare se interessa l’intera articolazione o solo una parte specifica, ad esempio il cuscinetto adiposo infrarotuleo. La massa muscolare può essere confrontata con quella dell’altra gamba in piedi e in posizione supina per determinare l’eventuale atrofia o ipertrofia di muscoli specifici.

Escursione di movimento( modifica | fonte di modifica )

La valutazione del movimento fisiologico attivo e passivo dell’articolazione del ginocchio è essenziale per un esame approfondito del ginocchio. L’escursione di movimento, la qualità del movimento, la sensazione a fine range, se il paziente è spaventato o ansioso durante il movimento o se è presente un atteggiamento di protezione (guarding) sono tutti fattori cruciali che devono essere valutati e che contribuiranno a formulare un quadro clinico completo.

Palpazione(edit | edit source)

La palpazione delle strutture del ginocchio può essere utile per aiutare a differenziare l’origine dei sintomi. La palpazione dovrebbe essere usata con cautela; tuttavia, il fatto che una struttura sia dolorosa alla palpazione non significa che quella struttura sia la causa del dolore. L’indolenzimento della linea articolare viene utilizzato per facilitare la diagnosi di lesioni del menisco e della cartilagine articolare(10); tuttavia, è stato anche dimostrato che i soggetti con PFPS (sindrome del dolore femoro-rotuleo) presentano un’indolenzimento della linea articolare alla palpazione. L’interpretazione delle strutture dolorose alla palpazione dovrebbe essere utilizzata con cautela. Un’ottima domanda da fare quando una struttura è dolorosa alla palpazione è “questo è il TUO dolore?”(14)

La palpazione può essere utile per identificare le reazioni infiammatorie nel ginocchio. Un ginocchio caldo al tatto potrebbe indicare un processo infiammatorio attivo dovuto a un nuovo infortunio, a un’osteoartrosi attiva o a un disturbo infiammatorio sistemico. Le informazioni raccolte durante il colloquio aiuteranno a determinare la categoria in cui rientrano.

Test speciali per il ginocchio( modifica | modifica fonte )

Esiste un ampio numero di test speciali per il ginocchio. Dopo un accurato esame soggettivo, l’esame fisico e un’attenta selezione di test appropriati dovrebbero essere utilizzati per confermare l’ipotesi.

Un singolo test da solo non è in grado di diagnosticare le condizioni del ginocchio, ma piuttosto dovrebbe essere utilizzato un insieme di risultati clinici per formare un quadro clinico completo.(15)

I test speciali per il ginocchio sono influenzati da molti fattori che incidono sull’accuratezza clinica e diagnostica dei test: l’esperienza dell’esaminatore, uno spasmo muscolare o un’eccessiva attivazione muscolare di protezione (guarding), nonché il gonfiore e l’entità della lesione, sono tutti fattori che svolgono un ruolo.(16)

Una revisione sistematica condotta nel 2015 ha rilevato che la sensibilità e la specificità del test di Lachman e del Pivot shift test per diagnosticare l’insufficienza del legamento crociato anteriore dipendevano dal fatto che i pazienti fossero svegli o anestetizzati e che si trattasse di una lesione parziale o completa.(16)

Smith e colleghi(17) hanno condotto una revisione sistematica sull’accuratezza diagnostica delle lesioni meniscali utilizzando i metodi di McMurray, Apley, Joint Line Tenderness e Thessaly. Hanno concluso che l’accuratezza diagnostica è scarsa. Tuttavia, essi menzionano che la qualità degli studi coinvolti in generale era scarsa e che questi risultati dovrebbero essere interpretati con cautela.(17) Uno studio successivo di Antunes e colleghi(18) ha esaminato un altro gruppo di test. Hanno riscontrato che l’utilizzo del test di McMurray, la palpazione dell’interlinea articolare e il test di Steinmann aveva una sensibilità dell’85% nel rilevare una lesione del menisco mediale rispetto all’artroscopia e a una sensibilità del 70% per le lesioni del menisco laterale.(18)

Nella ricerca, i test speciali presentano un’ampia variabilità di specificità e sensibilità. Pertanto, quando si valuta un ginocchio, è importante considerare tutte le informazioni piuttosto che affidarsi a un singolo test isolato.

Conclusione(edit | edit source)

Quando si effettua una diagnosi differenziale del ginocchio, è importante considerare l’intero quadro clinico, utilizzando le informazioni provenienti dal colloquio e dall’esame obiettivo. È importante distinguere l’origine dei sintomi e qualsiasi altro fattore associato che potrebbe contribuire al problema.

Citazioni(edit | edit source)

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  2. D’Ambrosi R, Meena A, Raj A, Ursino N, Hewett TE. Anterior knee pain: state of the art. Sports Med Open. 2022 Jul 30;8(1):98.
  3. Long H, Liu Q, Yin H, Wang K, Diao N, Zhang Y, et al. Prevalence trends of site-specific osteoarthritis from 1990 to 2019: findings from the Global Burden of Disease Study 2019. Arthritis Rheumatol. 2022 Jul;74(7):1172-83.
  4. 4.0 4.1 Culvenor AG, Øiestad BE, Hart HF, Stefanik JJ, Guermazi A, Crossley KM. Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine. 2019;53:1268-78.
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 Brukner P, Khan K. Clinical Sports Medicine 4th edition McGraw Hill.
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