Il trattamento della colonna lombare può essere complesso. Può essere difficile capire quando applicare le tecniche che vi sono state insegnate e come adattare il vostro piano se l’outcome non è quello previsto. Nella strutturazione di una valutazione e di un trattamento, possono essere utili i seguenti principi:
Alrwaily et al.(2) descrivono tre approcci per determinare l’approccio riabilitativo più appropriato per il dolore lombare: modulazione dei sintomi, controllo del movimento e ottimizzazione funzionale. Ognuno di questi approcci affronta i diversi segni e sintomi che si potrebbero riscontrare durante la valutazione.
L’approccio di modulazione dei sintomi è indicato per i pazienti con dolore lombare recente. Il dolore può essere nuovo o ricorrente e l’episodio di dolore lombare comporta “caratteristiche sintomatiche significative” per l’individuo. Pertanto, gli interventi si concentrano sull’alleviamento dei sintomi. I pazienti spesso presentano i seguenti sintomi: evitamento di posture specifiche, range di movimento attivo ridotto/doloroso, sensibilità ai test neurologici. I trattamenti più comuni sono la terapia manuale, gli esercizi di preferenza direzionale, la trazione o l’immobilizzazione.(2)
Un approccio di controllo del movimento è indicato per i pazienti con dolore e disabilità da bassa a moderata, ma che notano difficoltà nello svolgimento delle attività della vita quotidiana. In questi soggetti, il dolore torna di solito ai valori di base una volta terminato il movimento aggravante. Altri pazienti potrebbero essere asintomatici, ma riferiscono episodi ripetuti di mal di schiena spesso associati a un movimento improvviso. Questi pazienti solitamente hanno un range di movimento attivo completo, ma potrebbero presentare alcune deviazioni nei loro schemi di movimento. I pazienti spesso presentano: alterazione della flessibilità, dell’attivazione muscolare e del controllo motorio. Il trattamento si concentra comunemente sugli esercizi di stabilizzazione.(2)
Un approccio di ottimizzazione funzionale è rivolto a pazienti relativamente asintomatici che sono in grado di portare a termine le loro attività quotidiane, ma che vogliono/devono raggiungere un livello di attività fisica più elevato. Questo è comunemente associato al ritorno allo sport o a requisiti lavorativi specifici. Il dolore per questi individui è aggravato dall’affaticamento del sistema di movimento. I pazienti spesso presentano una riduzione della resistenza del sistema di movimento, della forza e della potenza, piuttosto che una diminuzione della flessibilità o del controllo del movimento. Gli interventi dovrebbero concentrarsi sulla massimizzazione delle performance fisiche per raggiungere le attività fisiche di alto livello richieste (cioè rilevanti per il lavoro o lo sport specifico).(2)
Per saperne di più su questi approcci, l’articolo di Alrwaily et al.(2) è disponibile qui: Treatment-Based Classification System for Low Back Pain: Revision and Update.
Esistono diversi approcci terapeutici per il dolore lombare e tutti possono avere outcome positivi. Alcuni esempi sono: Concetto Maitland, Diagnosi e terapia meccanica (noto anche come metodo McKenzie), Terapia cognitivo-funzionale(3) (Peter O’Sullivan(4)), e Sindromi da disfunzione del sistema di movimento(5)(6) (Shirley Sahrmann).
Per i soggetti con dolore lombare, la valutazione del range di movimento attivo può fornirvi molti indizi sulle possibili compromissioni e sulle opzioni di trattamento. Cercate i seguenti:
Per maggiori informazioni sull’utilizzo dei movimenti ripetuti come intervento, consultate la sezione Gestione del Metodo McKenzie.
Secondo Chatzitheodorou et al.,(8) i pazienti con dolore lombare cronico dovrebbero essere incoraggiati a svolgere attività fisica aerobica per più di 30 minuti 3 volte a settimana.(8)
La ricerca dimostra che la manipolazione thrust che agisce sia sui segmenti rigidi che su quelli dolorosi è utile per il dolore lombare.(9) Poiché tutte le terapie manuali hanno meccanismi simili, questo principio può essere utilizzato anche per le manipolazioni non-thrust.(1) Il video qui sotto sul test di mobilità accessoria lombare illustra in dettaglio l’esame dei segmenti rigidi e dolorosi. Questi dovrebbero essere trattati con le stesse tecniche. In seguito al trattamento, i “segni con asterisco” della valutazione dovrebbero essere ricontrollati per vedere se il paziente è migliorato. Un segno con asterisco per le tecniche manuali potrebbe essere la sensazione di rigidità o di dolore che il segmento prova con questa tecnica per il paziente o la sensazione di rigidità per il terapista.(9)
La trazione lombare è una tecnica manuale molto utilizzata da molti clinici. Le evidenze a favore dell’uso della trazione lombare sono contrastanti,(10)(11)(12)(13)(14)(15) Nick Rainey osserva che, in ambito clinico, a volte può essere utile come trattamento per il dolore lombare e il dolore radicolare lombare. Ma è importante ricordare che non è “magico” di per sé.(1)
“La mia esperienza dimostra che le persone possono avere meno dolore con l’estensione dopo la trazione manuale. Spesso lo ottengo facendo fare al paziente un esercizio di estensione e poi fornendogli una trazione sacrale manuale… È probabile che queste tecniche non mostrino alcuna differenza se il paziente esegue gli esercizi di estensione per 6 settimane da solo. Tuttavia, è più probabile che il paziente esegua gli esercizi in un contesto non basato sulla ricerca, se si sente più a suo agio”. – Nick Rainey
La IASTM è comunemente utilizzata per trattare le restrizioni miofasciali. Esiste una serie di strumenti IASTM, progettati per “fornire un effetto di mobilizzazione ai tessuti molli (…) per diminuire il dolore e migliorare il range di movimento (ROM) e la funzione”.(16)
“Come tecnica da sola, questa (IASTM) sarà molto efficace? No. Ma nel suo insieme questo può aiutarmi con le altre tecniche: si sentono molto meglio e li aiuta ad essere più attivi”.(1)
Ulteriori informazioni sulla IASTM sono disponibili in questi articoli:
Quando si trattano persone che hanno dolore lombare, è fondamentale comunicare in modo efficace i risultati della vostra valutazione. Se un paziente ha una bandiera rossa da emergenza, aiutarlo a comprenderne la gravità è essenziale, in modo che possa prendere le misure di emergenza adeguate.
Tuttavia, la maggior parte delle persone con dolore lombare, anche quelle con un dolore lombare specifico, non presenta un sintomo da emergenza, quindi dobbiamo considerare attentamente il modo in cui comunichiamo con i nostri pazienti. Sappiamo dal lavoro di Ben Darlow(18) del 2003 (18) che “l’impatto duraturo di ciò che i clinici dicono alle persone con dolore lombare”, ovvero che ciò che noi clinici diciamo ha un ruolo enorme nel determinare ciò che i pazienti credono del mal di schiena. Nell’articolo “Easy to Harm Hard to Heal” (Facile da danneggiare, difficile da guarire), ci sono molte dichiarazioni dei pazienti sulle loro convinzioni riguardo alla propria schiena.
Pertanto, quando si pensa di trattare persone affette da mal di schiena, bisogna considerare quanto segue: “In primo luogo, come posso assicurarmi di non rendere una persona più timorosa del necessario? In secondo luogo, come posso aiutare a correggere queste convinzioni se il mio paziente le ha?” – Nick Rainey(1)
Ci saranno ancora momenti in cui non sarete sicuri di cosa sia meglio fare, ma considerate quanto segue:(1)