Gestione del dolore basata sulle evidenze negli sfollati

Editore principale– Zafer Altunbezel

Contributori principaliNaomi O’Reilly, Wanda van Niekerk, Ewa Jaraczewska, Kim Jackson e Jess Bell

Introduzione(edit | edit source)

Il dolore cronico è una delle condizioni più invalidanti e difficili per i professionisti della riabilitazione che lavorano con individui traumatizzati. (1) (2)Una strategia di trattamento efficace richiede una comprensione dei diversi domini che vi contribuiscono, data la natura multifattoriale del dolore cronico negli sfollati traumatizzati. Nella definizione di una strategia di trattamento si dovrebbe tenere conto del background personale e culturale degli individui, che può essere compreso solo attraverso un’adeguata valutazione del dolore.(1)

Sebbene l’approccio generale sia molto simile alla pratica di routine, la scelta degli strumenti e delle tecniche mentre si lavora con gli sfollati dipende da due fattori:

  • risorse disponibili, tra cui;
    • tempo
      • la durata e la frequenza con cui il paziente può presentarsi ai trattamenti
      • mentre in alcuni contesti è possibile programmare follow-up regolari a lungo termine, altri contesti potrebbero consentire solo un intervento breve
    • attrezzature
    • diagnostica di immagini
    • accesso a specialisti/chirurgia
  • accettazione da parte del paziente
    • alcune opzioni di trattamento potrebbero non essere ben accolte dai pazienti a causa del loro background culturale, delle loro convinzioni personali o delle loro aspettative
    • risorse come edifici, attrezzature, forniture, trasporti e risorse umane dovrebbero essere considerate

Sia che l’intervento sia a lungo o breve termine, la pianificazione della strategia di trattamento dovrebbe sempre includere la prospettiva del paziente. Molti pazienti vogliono solo essere “sistemati” e liberati dal dolore, ma è sempre essenziale aiutare i pazienti a rappresentare i propri desideri e le proprie aspettative. In questo modo, i pazienti possono essere incoraggiati ad adottare uno stile di coping più attivo. (3)(4)

Il Modello dei driver del dolore e della disabilità (PDDM) (5) è una struttura clinica che aiuta i professionisti clinici a identificare e mappare i fattori che contribuiscono durante la valutazione del dolore. La strategia di trattamento complessiva e le priorità possono essere definite in base ai risultati della valutazione del dolore. Anche se è possibile che vi siano differenze tra gli individui, i seguenti principi possono guidare il processo di trattamento: (6)

  • Garantire la stabilità e la sicurezza psicosociale dell’individuo
  • Stabilire una relazione terapeutica attraverso un approccio informato sul trauma
  • Eliminare le patologie gravi e identificare i fattori che vi contribuiscono attraverso un esame appropriato
  • Affrontare i fattori cognitivi ed emotivi non utili (catastrofizzazione, paura, evitamento, etc.)
  • Affrontare le disfunzioni del sistema nervoso (sensibilizzazione periferica e centrale)
  • Trattare le condizioni che causano input nocicettivi e migliorare il benessere fisico
  • Affrontare le condizioni di comorbidità attraverso approcci medici e integrativi (5)(6)

Interventi per il dolore nocicettivo( modifica | fonte edit )

Data l’alta frequenza di esperienze traumatiche negli sfollati, è molto probabile che vi siano fattori nocicettivi che contribuiscono al dolore di un individuo,(7) a causa di un trauma fisico diretto o di un de-condizionamento non specifico. È importante assicurarsi che il dolore nocicettivo venga gestito nelle prime fasi del processo terapeutico. Inoltre, la relazione del paziente con il team di riabilitazione dipende dalla gestione efficace del dolore, poiché la maggior parte dei pazienti costruisce la relazione principalmente in base alla riduzione del dolore. Il controllo del dolore nelle fasi iniziali è anche un buon strumento per coinvolgere i pazienti, in particolare quelli che non hanno familiarità con la fisioterapia.

La scelta degli strumenti di trattamento dipende da vari fattori, come il quadro clinico, il background culturale, le convinzioni e le aspettative, la tolleranza e l’accettazione. (8)(9) Inoltre, occorre considerare la durata stimata del periodo di trattamento a cui il paziente può partecipare. In ogni caso, nel prendere decisioni sul trattamento è necessario seguire i principi riportati di seguito:

  • Gli strumenti selezionati dovrebbero garantire la riduzione del dolore fin dalle fasi iniziali
  • Il processo di guarigione dei tessuti dovrebbe essere mantenuto
  • Le disfunzioni fisiche dovrebbero essere affrontate
  • La transizione dai trattamenti passivi a quelli attivi dovrebbe essere assicurata il più presto possibile
  • I pazienti dovrebbero essere aiutati a sviluppare capacità di autogestione (10)(11)

Terapia manuale( modifica | fonte edit )

La terapia manuale offre un’opportunità per un esame dettagliato e per un trattamento di disfunzioni fisiche complesse. Può essere una buona opzione per i pazienti con dolore nocicettivo e altre disfunzioni fisiche. Le mobilizzazioni e le manipolazioni manuali possono essere utilizzate per la colonna vertebrale e le altre articolazioni con l’obiettivo di ridurre il dolore e migliorare il movimento. Gli interventi per i tessuti molli possono essere molto efficaci per i pazienti che hanno problemi di eccessiva tensione muscolare o cicatrici. Tuttavia, le tecniche manuali potrebbero non essere accettate da alcuni pazienti a causa del proprio background culturale o religioso o della propria storia personale traumatica e delle proprie paure.(12)

La manipolazione/mobilizzazione spinale è efficace negli adulti per il dolore lombare acuto, subacuto e cronico; l’emicrania e la cefalea cervicogenica; le vertigini cervicogeniche. La manipolazione/mobilizzazione è efficace per diverse patologie articolari delle estremità e la manipolazione/mobilizzazione toracica è efficace per il dolore cervicale acuto/subacuto.(13)(14)

Modalità(edit | edit source)

Diverse modalità possono essere utilizzate nelle fasi iniziali del trattamento per i pazienti che non sono ancora pronti per i trattamenti manuali o l’esercizio fisico. Alcuni pazienti potrebbero rifiutare i trattamenti manuali nelle fasi iniziali, a causa del proprio background culturale o di ricordi traumatici. Inizialmente potrebbero aspettarsi o credere in trattamenti più medicalizzati, solidi o basati su apparecchiature:

  • Gli impacchi freddi possono essere utilizzati per controllare l’infiammazione nelle lesioni acute. (15)
  • Gli impacchi caldi e altri agenti riscaldanti possono essere utilizzati nell’ipo-mobilità articolare e nell’aumento del tono muscolare.
  • Gli impacchi di gel caldo e freddo sono strumenti a basso costo che possono essere distribuiti ai pazienti se si riscontrano benefici.
  • Se applicata a intensità adeguate, le revisioni sistematiche suggeriscono che la TENS è efficace per il dolore post-operatorio, l’osteoartrosi, la neuropatia diabetica dolorosa e alcune condizioni di dolore acuto. La TENS può essere efficace nel ripristinare la modulazione centrale del dolore, una misura dell’inibizione centrale.(16)

Sebbene le modalità possano essere strumenti utili nelle fasi iniziali, i clinici dovrebbero tenere presente che non possono sostituire gli approcci attivi a lungo termine. Un altro punto importante è la necessità di considerare i fattori psicologici e di ottenere il consenso del paziente prima di utilizzare qualsiasi modalità. Alcuni pazienti potrebbero aver subito in passato esposizioni traumatiche al freddo, al caldo o all’elettricità e le modalità possono scatenare effetti psicologici indesiderati.(17)

Esercizio terapeutico e attività fisica( modifica | fonte edit )

Il dolore e le altre disabilità fisiche potrebbero portare a un circolo vizioso di dolore e immobilità in assenza di un trattamento adeguato a lungo termine. Questa situazione provoca l’evitamento da paura e il ritiro dall’attività fisica, riducendo così il benessere fisico e psicosociale.(18)(19)(20) Una volta stabilizzati i sintomi fisici iniziali dei pazienti, si dovrebbero introdurre i seguenti esercizi terapeutici e l’attività fisica progressiva:(21)(22)

  • Esercizi per il range di movimento
  • Esercizi di stretching
  • Esercizi di rinforzo e stabilizzazione
  • Auto-mobilizzazioni per articolazioni e tessuti molli
  • Mobilizzazioni neurali
  • Esercizi di equilibrio e coordinazione
  • Esercizi aerobici

Un programma di esercizi dovrebbe essere facile da capire e da attuare per i pazienti. Il numero di esercizi e la loro difficoltà dovrebbero essere regolati in base alla capacità fisica, al tempo disponibile e all’accettazione del paziente. Preferibilmente si dovrebbero scegliere esercizi che richiedano un’attrezzatura minima e, se necessario, fornire ai pazienti il materiale di base (ad esempio, bande di resistenza). I pazienti dovrebbero ricevere un elenco e le istruzioni per gli esercizi prescritti nella loro lingua, in modo da poterli ricordare e tenerne un registro.

Supporto assistivo e adattativo( modifica | modifica fonte )

Alcuni pazienti potrebbero non essere fisicamente o mentalmente pronti per un movimento indipendente a causa di gravi lesioni fisiche o della paura del dolore e del movimento. Altri potrebbero sottoporsi a interventi chirurgici e venire in clinica nella fase post-operatoria, quando il carico completo non è ancora sicuro. Per scopi di protezione o promozione nelle prime fasi, si possono utilizzare alcuni supporti assistenza.

  • Ausili per la deambulazione come deambulatori, stampelle, bastoni, etc.
  • Imbragature, tutori, stecche
  • Taping, bendaggio
  • Strumenti adattivi per le attività quotidiane

I clinici dovrebbero decidere con attenzione in merito all’utilizzo di supporti assistivi e adattivi, poiché possono aumentare la dipendenza dei pazienti. I supporti esterni dovrebbero servire solo a garantire la sicurezza e a incoraggiare i pazienti a essere fisicamente attivi per un periodo predeterminato.

Interventi per le disfunzioni del sistema nervoso( modifica | modifica fonte )

Traumi diretti al sistema nervoso (esplosioni, ferite da arma da fuoco, torture, etc.) e lesioni secondarie durante la vita quotidiana (ad esempio, infortuni sul lavoro) potrebbero portare a situazioni come dolore neuropatico, sensibilità periferica, radicolopatia o mielopatia. La sensibilizzazione centrale potrebbe svilupparsi anche a causa della mancanza di accesso a un trattamento adeguato, di disturbi mentali e di fattori sociali ed emotivi.

Poiché il dolore è un’emissione del sistema nervoso, è essenziale affrontare le disfunzioni del sistema nervoso nelle condizioni di dolore cronico. Tessuti neurali danneggiati o compromessi e una disfunzione della modulazione centrale del dolore possono causare una sofferenza estrema e, quindi, deteriorare il benessere generale di un individuo.

Terapia manuale( modifica | fonte edit )

La terapia manuale può essere utilizzata sia per la valutazione che per il trattamento di condizioni muscolo-scheletriche che comportano una compromissione del tessuto neurale. Queste condizioni potrebbero includere lesioni legate a traumi (ad esempio cicatrici che causano pressione sui nervi) o condizioni secondarie (ad esempio disturbi degenerativi della colonna vertebrale). Le tecniche manuali dirette ai tessuti molli e alle articolazioni possono alleviare il dolore.

Mobilizzazione neurale( modifica | modifica fonte )

La neurodinamica si riferisce alla comunicazione tra le diverse parti del sistema nervoso e alla relazione del sistema nervoso con il sistema muscolo-scheletrico. È stato dimostrato che i nervi si muovono indipendentemente dagli altri tessuti.(23)

Diverse lesioni potrebbero avere un impatto negativo sulla neurodinamica e quindi provocare disfunzioni del sistema nervoso. Una lesione da penetrazione può lasciare cicatrici eccessive e ostacolare il movimento dei nervi che attraversano l’area. La tortura con sospensione potrebbe provocare lesioni nel tessuto connettivo dei nervi, pur non avendo un impatto significativo sulla conduzione nervosa. Le condizioni degenerative della colonna vertebrale potrebbero causare sintomi radicolari.
La mobilizzazione neurale (NM) è efficace nella gestione del dolore lombare correlato ai nervi, del dolore al collo e alle braccia correlato ai nervi, del dolore al tallone plantare e della sindrome del tunnel tarsale.(24) Le mobilizzazioni neurali (glider e tensioner) possono migliorare il movimento e l’adattabilità dei tessuti neurali e possono essere utilizzate nelle disfunzioni nervose periferiche.

(25)

Immaginazione motoria graduata( modifica | modifica fonte )

L’immaginazione motoria graduata (Graded Motor Imagery, GMI) è un nuovo metodo terapeutico utilizzato nel trattamento di condizioni dolorose croniche. L’immaginazione motoria graduata è una tecnica di trattamento dal paradigma “top-down” ideato per trattare il dolore cronico. Questa tecnica cerca di normalizzare in sequenza l’elaborazione centrale per rimediare al dolore cronico.(26)

L’immaginazione motoria graduata consiste in tre fasi sequenziali. Nella prima fase, i pazienti cercano di identificare le immagini a destra o a sinistra delle parti del corpo dolorose. Nella seconda fase, i pazienti immaginano i movimenti che per loro sono dolorosi. Nell’ultima fase, i pazienti eseguono esercizi con le estremità non dolorose davanti allo specchio, inviando così al cervello un input visivo come se stessero esercitando l’arto doloroso.(27) (28)

Sebbene la storia della Graded Motor Imagery sia relativamente breve e gli studi sulla GMI siano in corso, può essere una componente aggiuntiva dei programmi di trattamento in caso di sensibilizzazione centrale. (29)

Basic Body Awareness Therapy( edit | edit source )

La Basic Body Awareness Therapy (BBAT) è un intervento di fisioterapia per la salute mentale sviluppato in Scandinavia negli anni ’70. La BBAT si basa sull’ipotesi della mancanza di contatto con e di consapevolezza del corpo da parte di una persona per quanto riguarda i fattori fisici, mentali e relazionali.(32)(33) La carenza di contatto potrebbe portare a una qualità disfunzionale del movimento, al dolore e alla riduzione della funzione.(32) La BBAT si concentra sulla qualità del movimento e su come i movimenti vengono eseguiti e vissuti in relazione allo spazio, al tempo e all’energia.(32)(34)(35)

L’obiettivo della BBAT è stabilire una maggiore consapevolezza del corpo e della coscienza nei movimenti, progredendo verso un minore sforzo e una migliore funzione nell’essere, nel fare e nel relazionarsi. Il programma terapeutico comprende movimenti della vita quotidiana: sdraiarsi, sedersi, stare in piedi e camminare. Il programma prevede anche l’uso della voce, esercizi relazionali e massaggi. La respirazione libera, l’equilibrio e la consapevolezza in tutti gli esercizi sono fondamentali.(36)(35)(37)

Interventi per condizioni di comorbidità( modifica | modifica fonte )

Le esperienze traumatiche e le condizioni di vita precarie a lungo termine degli sfollati sono spesso causa di molteplici condizioni di comorbidità. Alcune di queste condizioni potrebbero contribuire alla persistenza del dolore e compromettere il benessere generale.

Rinvio ai servizi necessari( modifica | modifica fonte )

Le esperienze traumatiche e le condizioni di vita precarie nelle zone di guerra, nelle prigioni e negli insediamenti degli sfollati spesso potrebbero portare a malattie trasmissibili e a malattie non trasmissibili, nonché a disturbi della salute mentale. Le comorbidità potrebbero contribuire fortemente al dolore cronico e ostacolare il recupero.

In alcuni contesti, i disturbi biologici e mentali potrebbero non essere stati affrontati adeguatamente prima dell’intervento fisioterapico. Ad alcuni pazienti potrebbe mancare la stabilità sociale per frequentare regolarmente la fisioterapia o mostrare compliance. In presenza di indicatori che richiedono il coinvolgimento di altre discipline, è necessario prevedere un adeguato rinvio e follow-up.

Attività fisica( edit | edit source )

L’attività fisica regolare può migliorare contemporaneamente diversi ambiti della salute e dovrebbe essere inclusa nei programmi di trattamento quando si lavora con gli sfollati. (38) I possibili benefici dell’attività fisica includono:

Le persone sfollate con dolore cronico tendono spesso ad avere uno stile di vita sedentario a causa dell’evitamento causato dal dolore e a causa di altri fattori psicosociali e ambientali. Questa tendenza potrebbe influire sulla loro compliance al processo fisioterapico e dovrebbe essere scoraggiata.

Per la salute e il benessere, l’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda almeno 150-300 minuti di attività aerobica moderata alla settimana (o l’equivalente attività vigorosa) per tutti gli adulti e una media di 60 minuti di attività fisica aerobica moderata al giorno per bambini e adolescenti. (38) Tutte le attività fisiche contano e possono essere svolte nell’ambito del lavoro, dello sport e del tempo libero o dei trasporti (a piedi, su ruote e in bicicletta), oltre che nelle attività quotidiane e domestiche. L’attività fisica scelta e il dosaggio devono essere adattati in base alle prestazioni fisiche della persona e ai fattori sociali e ambientali (ad esempio, orari di lavoro, condizioni dello spazio abitativo, fattori legati alla comunità, etc.)(38)

Modifiche dello stile di vita( modifica | modifica fonte )

Semplici modifiche dello stile di vita potrebbero avere un effetto significativo sul benessere generale a breve e lungo termine. Problemi di salute cronici, disturbi mentali e instabilità sociale creano un ambiente che può portare allo sviluppo di abitudini di vita negative, che possono esacerbare l’impatto delle comorbidità.(40) Se individuate, le seguenti abitudini di vita dovrebbero essere invertite con approcci comportamentali adeguati:

  • Immobilità fisica nella vita quotidiana
  • Abitudini alimentari scorrette (cibi saturi, carboidrati di bassa qualità, uso eccessivo di sale, etc.)
  • Assunzione insufficiente di acqua
  • Consumo eccessivo di caffè o tè
  • Fumo e consumo di alcol
  • Abuso di sostanze
  • Uso eccessivo di farmaci (ad esempio antidolorifici)

Igiene del sonno( modifica | fonte edit )

La qualità del sonno ha una relazione diretta con l’intensità del dolore. Una diminuzione della qualità del sonno aumenta l’intensità del dolore, diminuisce la soglia del dolore e ostacola la guarigione dei tessuti.(41) (42) I disturbi del sonno dovrebbero essere affrontati con un approccio multidisciplinare che comprenda il trattamento psichiatrico, la psicoterapia e la fisioterapia.(43) (44) Le strategie e i consigli che seguono possono essere utilizzati nell’ambito dell’intervento fisioterapico: (45)(46)

  • Attività fisica ed esercizio regolari
  • Esercizi di rilassamento
  • Apprendere le posizioni di riposo
  • Avere una routine per andare a letto
  • Avere uno spazio di qualità per dormire
  • Evitare l’esposizione ai social media o a notizie inquietanti la sera
  • Ridurre il consumo di caffeina e alcol
  • Evitare i sonnellini diurni

Interventi per i fattori cognitivi ed emotivi( modifica | modifica fonte )

Le esperienze in cui gli sfollati vengono deliberatamente traumatizzati e lasciati indifesi per lungo tempo, forniscono un ambiente adatto allo sviluppo di cognizioni ed emozioni negative sul dolore. La mancanza di alfabetizzazione sanitaria, le convinzioni culturali e i pensieri dannosi sul dolore potrebbero indirizzare le persone verso strategie di coping negative.(47)

Stili di coping non utili e cognizioni negative nei confronti del dolore potrebbero aumentare la gravità del dolore e la disabilità correlata al dolore. Questi fattori hanno anche un impatto negativo sulla compliance al trattamento.

Educazione del paziente( edit | edit source )

L’educazione del paziente può essere utilizzata come primo intervento terapeutico nel processo terapeutico complessivo. Si basa sul concetto che le nuove percezioni e abitudini sono spesso costruite su percezioni e convinzioni precedenti. In questo modo è possibile modificare le cognizioni e le emozioni negative che potrebbero interferire con il processo terapeutico in futuro. Una sessione di educazione del paziente potrebbe comprendere: (48)

  • Informazioni sul processo di trattamento complessivo
  • Neurofisiologia del dolore e del dolore cronico
  • Sintomi di stress post-traumatico
  • Cognizioni ed emozioni negative nei confronti del dolore
  • Catastrofizzazione del dolore ed evitamento causato dalla paura
  • Strategie di coping

Le sessioni di educazione devono svolgersi in un ambiente interattivo. La quantità di informazioni e la complessità del linguaggio utilizzato dovrebbero essere regolate attentamente in base al livello di istruzione, al livello di stabilità cognitiva e alla motivazione al cambiamento dell’individuo.

Esercizi di rilassamento( modifica | modifica fonte )

Il distress mentale ed emotivo può causare un aumento della tensione muscolare e può aumentare l’intensità del dolore percepito. Gli esercizi di rilassamento possono essere utilizzati sotto forma di rilassamento muscolare progressivo, hold-relax o inibizione reciproca. Se effettuate correttamente, le tecniche di rilassamento sono ottimi strumenti per i pazienti per regolare i sintomi e rinforzare la sensazione di controllo.

Esercizi di respirazione( modifica | modifica fonte )

La consapevolezza degli schemi di respirazione e l’uso della respirazione diaframmatica sono ottimi strumenti che possono essere utilizzati dai pazienti per l’autoregolazione del distress emotivo. Una respirazione diaframmatica costante e controllata diminuisce l’attività del sistema nervoso simpatico e crea una sensazione di rilassamento generale.

Approcci cognitivi e comportamentali( modifica | modifica fonte )

In assenza di interventi adeguati, il dolore cronico può provocare l’evitamento a causa della paura e la diminuzione dell’autoefficacia. Alcune strategie della terapia cognitivo-comportamentale possono essere adattate agli interventi terapeutici. Questi possono includere una comunicazione aperta, la definizione di obiettivi, la programmazione delle attività e i compiti a casa.

Altri approcci( modifica | modifica fonte )

Nel trattamento del dolore cronico si possono utilizzare altri approcci tradizionali e complementari, come gli esercizi di grounding, la mindfulness, l’immaginazione piacevole e le pratiche religiose-spirituali.

Interventi per i fattori sociali e ambientali( modifica | fonte edit )

Gli sfollati devono spesso affrontare sfide sociali e ambientali, tra cui problemi di sussistenza, accesso a diritti e servizi, questioni legali, problemi di sicurezza, discriminazione e stigmatizzazione. Questi fattori, se non affrontati con i servizi sociali, possono determinare una significativa diminuzione del benessere generale.

I professionisti che lavorano con gli sfollati devono essere sempre consapevoli dei fattori sociali che possono interferire con il processo di trattamento e devono prendere le misure necessarie. Lavorando con team interdisciplinari, i fattori sociali possono essere affrontati dagli assistenti sociali. In altri contesti, la mappatura delle risorse sociali disponibili e i rinvii possono essere una buona strategia.

Oltre a rivolgersi all’assistenza sociale, i fisioterapisti possono effettuare valutazioni nello spazio abitativo e nella comunità, se necessario. In caso di problemi di accessibilità, è possibile mobilizzare le risorse necessarie. L’educazione della famiglia e della comunità può essere utilizzata anche per prevenire la stigmatizzazione e promuovere una comunità solidale.

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 Morina N, Egloff N. The complexity of chronic pain in traumatized people: diagnostic and therapeutic challenges. InEvidence Based Treatments for Trauma-Related Psychological Disorders 2015 (pp. 347-360). Springer, Cham.
  2. Teodorescu DS, Heir T, Siqveland J, Hauff E, Wentzel-Larsen T, Lien L. Chronic pain in multi-traumatized outpatients with a refugee background resettled in Norway: a cross-sectional study. BMC psychology. 2015 Dec;3(1):1-2.
  3. Pahud M, Kirk R, Gage JD, Hornblow AR. New issues in refugee research. 2009
  4. Alzoubi FA, Al-Smadi AM, Gougazeh YM. Coping strategies used by Syrian refugees in Jordan. Clinical nursing research. 2019 May;28(4):396-421.
  5. 5.0 5.1 Tousignant-Laflamme Y, Cook CE, Mathieu A, Naye F, Wellens F, Wideman T, Martel MO, Lam OT. Operationalization of the new Pain and Disability Drivers Management model: A modified Delphi survey of multidisciplinary pain management experts. J Eval Clin Pract. 2020 Feb;26(1):316-325.
  6. 6.0 6.1 Tousignant-Laflamme Y, Martel MO, Joshi AB, Cook CE. Rehabilitation management of low back pain–it’s time to pull it all together! Journal of pain research. 2017;10:2373.
  7. Loeser JD, Treede RD. The Kyoto protocol of IASP Basic Pain Terminology. Pain. 2008; 137(3): 473–7.
  8. Peacock S, Patel S. Cultural influences on pain. Reviews in pain. 2008 Mar;1(2):6-9.
  9. Nayak S, Shiflett SC, Eshun S, Levine FM. Culture and gender effects in pain beliefs and the prediction of pain tolerance. Cross-cultural research. 2000 May;34(2):135-51.
  10. Mann EG, LeFort S, VanDenKerkhof EG. Self-management interventions for chronic pain. Pain management. 2013 May;3(3):211-22.
  11. Hutting N, Johnston V, Staal JB, Heerkens YF. Promoting self-management strategies for people with persistent musculoskeletal disorders: the role of physical therapists. Journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2019 Apr;49(4):212-5.
  12. Ford JD, Grasso DJ, Elhai JD, Courtois CA. Social, cultural, and other diversity issues in the traumatic stress field. Posttraumatic Stress Disorder. 2015:503.
  13. Bronfort G, Haas M, Evans R, Leininger B, Triano J. Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report. Chiropractic & osteopathy. 2010 Dec;18(1):1-33.
  14. Coulter ID, Crawford C, Hurwitz EL, Vernon H, Khorsan R, Booth MS, Herman PM. Manipulation and mobilization for treating chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis. The Spine Journal. 2018 May 1;18(5):866-79.
  15. Hsu JR, Mir H, Wally MK, Seymour RB. Clinical practice guidelines for pain management in acute musculoskeletal injury. Journal of orthopaedic trauma. 2019 May;33(5):e158.
  16. Vance CG, Dailey DL, Rakel BA, Sluka KA. Using TENS for pain control: the state of the evidence. Pain management. 2014 May;4(3):197-209.
  17. Center for Substance Abuse Treatment. Understanding the impact of trauma. InTrauma-informed care in behavioural health services 2014. Substance Abuse and Mental Health Services Administration (US).
  18. Zale EL, Ditre JW. Pain-related fear, disability, and the fear-avoidance model of chronic pain. Current opinion in psychology. 2015 Oct 1;5:24-30.
  19. Marshall PW, Schabrun S, Knox MF. Physical activity and the mediating effect of fear, depression, anxiety, and catastrophizing on pain-related disability in people with chronic low back pain. PloS one. 2017 Jul 7;12(7):e0180788.
  20. Gatchel RJ, Neblett R, Kishino N, Ray CT. Fear-avoidance beliefs and chronic pain. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2016 Feb;46(2):38-43.
  21. Hanel J, Owen PJ, Held S, Tagliaferri SD, Miller CT, Donath L, Belavy DL. Effects of exercise training on fear-avoidance in pain and pain-free populations: systematic review and meta-analysis. Sports Medicine. 2020 Dec;50(12):2193-207.
  22. Ogston JB, Crowell RD, Konowalchuk BK. Graded group exercise and fear avoidance behaviour modification in treating chronic low back pain. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation. 2016 Jan 1;29(4):673-84.
  23. Lohkamp M., Herrington L. Small K. Tidy’s physiotherapy. London Elsevier 2013
  24. Basson A, Olivier B, Ellis R, Coppieters M, Stewart A, Mudzi W. The effectiveness of neural mobilization for neuromusculoskeletal conditions: a systematic review and meta-analysis. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2017 Sep;47(9):593-615.
  25. Joel Sattgast. Lumbar Spine | Neurodynamics. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=0-ldoNCWx7M (last accessed 13/03/2023)
  26. Priganc VW, Stralka SW. Graded motor imagery. Journal of Hand Therapy. 2011 Apr 1;24(2):164-9.
  27. Walsh NE, Jones L, McCabe CS. The mechanisms and actions of motor imagery within the clinical setting. InTextbook of Neuromodulation 2015 (pp. 151-158). Springer, New York, NY.
  28. Manisha U, Kumar Senthil P, Manu G. Graded motor imagery program–a review. Indian Journal of Medical & Health Sciences. 2014 Jul;1(2):59-66.
  29. Bowering KJ, O’Connell NE, Tabor A, Catley MJ, Leake HB, Moseley GL, Stanton TR. The effects of graded motor imagery and its components on chronic pain: a systematic review and meta-analysis. The journal of Pain. 2013 Jan 1;14(1):3-13.
  30. Neuro Orthopaedic Institute NOI. What is Graded Motor Imagery? https://www.youtube.com/watch?v=fWYUJscRBRw (last accessed 13/03/2023)
  31. Neuro Orthopaedic Institute NOI. Mirror Box Therapy with David Butler. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=hMBA15Hu35M (last accessed 13/03/2023)
  32. 32.0 32.1 32.2 International Association of Teachers in Basic Body Awareness Therapy. Basic Body Awareness Therapy (BBAT). Available from: http://iatbbat.com/basic-body-awareness-therap.html (accessed 13 March 2023).
  33. Dropsy J. Leva i sin kropp.(Living in Your Body.). Aldus, Lund. 1975.
  34. Skjaerven LH, Kristoffersen K, Gard G. An eye for movement quality: a phenomenological study of movement quality reflecting a group of physiotherapists’ understanding of the phenomenon. Physiotherapy theory and practice. 2008 Jan 1;24(1):13-27.
  35. 35.0 35.1 Gard G, Nyboe L, Gyllensten AL. Cclinical reasoning and clinical use of basic body awareness therapy in physiotherapy–a qualitative study?. European Journal of Physiotherapy. 2020 Jan 2;22(1):29-35.
  36. Madsen TS, Carlsson J, Nordbrandt M, Jensen JA. Refugee experiences of individual basic body awareness therapy and the level of transference into daily life. An interview study. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2016 Apr 1;20(2):243-51.
  37. Blaauwendraat C, Levy Berg A, Gyllensten AL. One-year follow-up of basic body awareness therapy in patients with posttraumatic stress disorder. A small intervention study of effects on movement quality, PTSD symptoms, and movement experiences. Physiotherapy theory and practice. 2017 Jul 3;33(7):515-26.
  38. 38.0 38.1 38.2 Bull FC, Al-Ansari SS, Biddle S, Borodulin K, Buman MP, Cardon G, Carty C, Chaput JP, Chastin S, Chou R, Dempsey PC. World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. British journal of sports medicine. 2020 Dec 1;54(24):1451-62.
  39. Lacombe J, Armstrong MEG, Wright FL, Foster C. The impact of physical activity and an additional behavioural risk factor on cardiovascular disease, cancer and all-cause mortality: a systematic review. BMC Public Health. 2019 Jul 8;19(1):900.
  40. Pavlotsky NI. Lifestyle Modifications for the Treatment of Pain in the Rehabilitation Patient. In Comprehensive Pain Management in the Rehabilitation Patient 2017 (pp. 627-636). Springer, Cham.
  41. Burgess HJ, Burns JW, Buvanendran A, Gupta R, Chont M, Kennedy M, Bruehl S. Associations Between Sleep Disturbance and Chronic Pain Intensity and Function: A Test of Direct and Indirect Pathways. Clin J Pain. 2019 Jul;35(7):569-576.
  42. Alsaadi SM, McAuley JH, Hush JM, Lo S, Lin CW, Williams CM, Maher CG. Poor sleep quality is strongly associated with subsequent pain intensity in patients with acute low back pain. Arthritis & Rheumatology. 2014 May;66(5):1388-94.
  43. Baran AS, Chervin RD. Approach the patient with sleep complaints. InSeminars in neurology 2009 Sep (Vol. 29, No. 04, pp. 297-304). © Thieme Medical Publishers.
  44. Wang Y, Salas RM. Approach to Common Sleep Disorders. InSeminars in neurology 2021 Dec (Vol. 41, No. 06, pp. 781-794). Thieme Medical Publishers, Inc.
  45. Herrero Babiloni A, Lam JT, Exposto FG, Beetz G, Provost C, Gagnon DH, Lavigne GJ. Interprofessional Collaboration in Dentistry: Role of physiotherapists to improve care and outcomes for chronic pain conditions and sleep disorders. Journal of Oral Pathology & Medicine. 2020 Jul;49(6):529-37.
  46. Frange C, Staub C, Stathopoulos S. Basic Principles of Sleep Physiotherapy Practice. In Sleep Medicine and Physical Therapy 2022 (pp. 31-37). Springer, Cham.
  47. Stormacq C, Wosinski J, Boillat E, Van den Broucke S. Effects of health literacy interventions on health-related outcomes in socioeconomically disadvantaged adults living in the community: a systematic review. JBI Evid Synth. 2020 Jul;18(7):1389-1469.
  48. El Sount CR, Windthorst P, Denkinger J, Ziser K, Nikendei C, Kindermann D, Ringwald J, Renner V, Zipfel S, Junne F. Chronic pain in refugees with posttraumatic stress disorder (PTSD): A systematic review on patients’ characteristics and specific interventions. Journal of psychosomatic research. 2019 Mar 1;118:83-97.


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