Editore principale– Zafer Altunbezel
Contributori principali – Naomi O’Reilly, Wanda van Niekerk, Ewa Jaraczewska, Kim Jackson e Jess Bell
Il dolore cronico è una delle condizioni più invalidanti e difficili per i professionisti della riabilitazione che lavorano con individui traumatizzati. (1) (2)Una strategia di trattamento efficace richiede una comprensione dei diversi domini che vi contribuiscono, data la natura multifattoriale del dolore cronico negli sfollati traumatizzati. Nella definizione di una strategia di trattamento si dovrebbe tenere conto del background personale e culturale degli individui, che può essere compreso solo attraverso un’adeguata valutazione del dolore.(1)
Sebbene l’approccio generale sia molto simile alla pratica di routine, la scelta degli strumenti e delle tecniche mentre si lavora con gli sfollati dipende da due fattori:
Sia che l’intervento sia a lungo o breve termine, la pianificazione della strategia di trattamento dovrebbe sempre includere la prospettiva del paziente. Molti pazienti vogliono solo essere “sistemati” e liberati dal dolore, ma è sempre essenziale aiutare i pazienti a rappresentare i propri desideri e le proprie aspettative. In questo modo, i pazienti possono essere incoraggiati ad adottare uno stile di coping più attivo. (3)(4)
Il Modello dei driver del dolore e della disabilità (PDDM) (5) è una struttura clinica che aiuta i professionisti clinici a identificare e mappare i fattori che contribuiscono durante la valutazione del dolore. La strategia di trattamento complessiva e le priorità possono essere definite in base ai risultati della valutazione del dolore. Anche se è possibile che vi siano differenze tra gli individui, i seguenti principi possono guidare il processo di trattamento: (6)
Data l’alta frequenza di esperienze traumatiche negli sfollati, è molto probabile che vi siano fattori nocicettivi che contribuiscono al dolore di un individuo,(7) a causa di un trauma fisico diretto o di un de-condizionamento non specifico. È importante assicurarsi che il dolore nocicettivo venga gestito nelle prime fasi del processo terapeutico. Inoltre, la relazione del paziente con il team di riabilitazione dipende dalla gestione efficace del dolore, poiché la maggior parte dei pazienti costruisce la relazione principalmente in base alla riduzione del dolore. Il controllo del dolore nelle fasi iniziali è anche un buon strumento per coinvolgere i pazienti, in particolare quelli che non hanno familiarità con la fisioterapia.
La scelta degli strumenti di trattamento dipende da vari fattori, come il quadro clinico, il background culturale, le convinzioni e le aspettative, la tolleranza e l’accettazione. (8)(9) Inoltre, occorre considerare la durata stimata del periodo di trattamento a cui il paziente può partecipare. In ogni caso, nel prendere decisioni sul trattamento è necessario seguire i principi riportati di seguito:
La terapia manuale offre un’opportunità per un esame dettagliato e per un trattamento di disfunzioni fisiche complesse. Può essere una buona opzione per i pazienti con dolore nocicettivo e altre disfunzioni fisiche. Le mobilizzazioni e le manipolazioni manuali possono essere utilizzate per la colonna vertebrale e le altre articolazioni con l’obiettivo di ridurre il dolore e migliorare il movimento. Gli interventi per i tessuti molli possono essere molto efficaci per i pazienti che hanno problemi di eccessiva tensione muscolare o cicatrici. Tuttavia, le tecniche manuali potrebbero non essere accettate da alcuni pazienti a causa del proprio background culturale o religioso o della propria storia personale traumatica e delle proprie paure.(12)
La manipolazione/mobilizzazione spinale è efficace negli adulti per il dolore lombare acuto, subacuto e cronico; l’emicrania e la cefalea cervicogenica; le vertigini cervicogeniche. La manipolazione/mobilizzazione è efficace per diverse patologie articolari delle estremità e la manipolazione/mobilizzazione toracica è efficace per il dolore cervicale acuto/subacuto.(13)(14)
Diverse modalità possono essere utilizzate nelle fasi iniziali del trattamento per i pazienti che non sono ancora pronti per i trattamenti manuali o l’esercizio fisico. Alcuni pazienti potrebbero rifiutare i trattamenti manuali nelle fasi iniziali, a causa del proprio background culturale o di ricordi traumatici. Inizialmente potrebbero aspettarsi o credere in trattamenti più medicalizzati, solidi o basati su apparecchiature:
Sebbene le modalità possano essere strumenti utili nelle fasi iniziali, i clinici dovrebbero tenere presente che non possono sostituire gli approcci attivi a lungo termine. Un altro punto importante è la necessità di considerare i fattori psicologici e di ottenere il consenso del paziente prima di utilizzare qualsiasi modalità. Alcuni pazienti potrebbero aver subito in passato esposizioni traumatiche al freddo, al caldo o all’elettricità e le modalità possono scatenare effetti psicologici indesiderati.(17)
Il dolore e le altre disabilità fisiche potrebbero portare a un circolo vizioso di dolore e immobilità in assenza di un trattamento adeguato a lungo termine. Questa situazione provoca l’evitamento da paura e il ritiro dall’attività fisica, riducendo così il benessere fisico e psicosociale.(18)(19)(20) Una volta stabilizzati i sintomi fisici iniziali dei pazienti, si dovrebbero introdurre i seguenti esercizi terapeutici e l’attività fisica progressiva:(21)(22)
Un programma di esercizi dovrebbe essere facile da capire e da attuare per i pazienti. Il numero di esercizi e la loro difficoltà dovrebbero essere regolati in base alla capacità fisica, al tempo disponibile e all’accettazione del paziente. Preferibilmente si dovrebbero scegliere esercizi che richiedano un’attrezzatura minima e, se necessario, fornire ai pazienti il materiale di base (ad esempio, bande di resistenza). I pazienti dovrebbero ricevere un elenco e le istruzioni per gli esercizi prescritti nella loro lingua, in modo da poterli ricordare e tenerne un registro.
Alcuni pazienti potrebbero non essere fisicamente o mentalmente pronti per un movimento indipendente a causa di gravi lesioni fisiche o della paura del dolore e del movimento. Altri potrebbero sottoporsi a interventi chirurgici e venire in clinica nella fase post-operatoria, quando il carico completo non è ancora sicuro. Per scopi di protezione o promozione nelle prime fasi, si possono utilizzare alcuni supporti assistenza.
I clinici dovrebbero decidere con attenzione in merito all’utilizzo di supporti assistivi e adattivi, poiché possono aumentare la dipendenza dei pazienti. I supporti esterni dovrebbero servire solo a garantire la sicurezza e a incoraggiare i pazienti a essere fisicamente attivi per un periodo predeterminato.
Traumi diretti al sistema nervoso (esplosioni, ferite da arma da fuoco, torture, etc.) e lesioni secondarie durante la vita quotidiana (ad esempio, infortuni sul lavoro) potrebbero portare a situazioni come dolore neuropatico, sensibilità periferica, radicolopatia o mielopatia. La sensibilizzazione centrale potrebbe svilupparsi anche a causa della mancanza di accesso a un trattamento adeguato, di disturbi mentali e di fattori sociali ed emotivi.
Poiché il dolore è un’emissione del sistema nervoso, è essenziale affrontare le disfunzioni del sistema nervoso nelle condizioni di dolore cronico. Tessuti neurali danneggiati o compromessi e una disfunzione della modulazione centrale del dolore possono causare una sofferenza estrema e, quindi, deteriorare il benessere generale di un individuo.
La terapia manuale può essere utilizzata sia per la valutazione che per il trattamento di condizioni muscolo-scheletriche che comportano una compromissione del tessuto neurale. Queste condizioni potrebbero includere lesioni legate a traumi (ad esempio cicatrici che causano pressione sui nervi) o condizioni secondarie (ad esempio disturbi degenerativi della colonna vertebrale). Le tecniche manuali dirette ai tessuti molli e alle articolazioni possono alleviare il dolore.
La neurodinamica si riferisce alla comunicazione tra le diverse parti del sistema nervoso e alla relazione del sistema nervoso con il sistema muscolo-scheletrico. È stato dimostrato che i nervi si muovono indipendentemente dagli altri tessuti.(23)
Diverse lesioni potrebbero avere un impatto negativo sulla neurodinamica e quindi provocare disfunzioni del sistema nervoso. Una lesione da penetrazione può lasciare cicatrici eccessive e ostacolare il movimento dei nervi che attraversano l’area. La tortura con sospensione potrebbe provocare lesioni nel tessuto connettivo dei nervi, pur non avendo un impatto significativo sulla conduzione nervosa. Le condizioni degenerative della colonna vertebrale potrebbero causare sintomi radicolari.
La mobilizzazione neurale (NM) è efficace nella gestione del dolore lombare correlato ai nervi, del dolore al collo e alle braccia correlato ai nervi, del dolore al tallone plantare e della sindrome del tunnel tarsale.(24) Le mobilizzazioni neurali (glider e tensioner) possono migliorare il movimento e l’adattabilità dei tessuti neurali e possono essere utilizzate nelle disfunzioni nervose periferiche.
L’immaginazione motoria graduata (Graded Motor Imagery, GMI) è un nuovo metodo terapeutico utilizzato nel trattamento di condizioni dolorose croniche. L’immaginazione motoria graduata è una tecnica di trattamento dal paradigma “top-down” ideato per trattare il dolore cronico. Questa tecnica cerca di normalizzare in sequenza l’elaborazione centrale per rimediare al dolore cronico.(26)
L’immaginazione motoria graduata consiste in tre fasi sequenziali. Nella prima fase, i pazienti cercano di identificare le immagini a destra o a sinistra delle parti del corpo dolorose. Nella seconda fase, i pazienti immaginano i movimenti che per loro sono dolorosi. Nell’ultima fase, i pazienti eseguono esercizi con le estremità non dolorose davanti allo specchio, inviando così al cervello un input visivo come se stessero esercitando l’arto doloroso.(27) (28)
Sebbene la storia della Graded Motor Imagery sia relativamente breve e gli studi sulla GMI siano in corso, può essere una componente aggiuntiva dei programmi di trattamento in caso di sensibilizzazione centrale. (29)
La Basic Body Awareness Therapy (BBAT) è un intervento di fisioterapia per la salute mentale sviluppato in Scandinavia negli anni ’70. La BBAT si basa sull’ipotesi della mancanza di contatto con e di consapevolezza del corpo da parte di una persona per quanto riguarda i fattori fisici, mentali e relazionali.(32)(33) La carenza di contatto potrebbe portare a una qualità disfunzionale del movimento, al dolore e alla riduzione della funzione.(32) La BBAT si concentra sulla qualità del movimento e su come i movimenti vengono eseguiti e vissuti in relazione allo spazio, al tempo e all’energia.(32)(34)(35)
L’obiettivo della BBAT è stabilire una maggiore consapevolezza del corpo e della coscienza nei movimenti, progredendo verso un minore sforzo e una migliore funzione nell’essere, nel fare e nel relazionarsi. Il programma terapeutico comprende movimenti della vita quotidiana: sdraiarsi, sedersi, stare in piedi e camminare. Il programma prevede anche l’uso della voce, esercizi relazionali e massaggi. La respirazione libera, l’equilibrio e la consapevolezza in tutti gli esercizi sono fondamentali.(36)(35)(37)
Le esperienze traumatiche e le condizioni di vita precarie a lungo termine degli sfollati sono spesso causa di molteplici condizioni di comorbidità. Alcune di queste condizioni potrebbero contribuire alla persistenza del dolore e compromettere il benessere generale.
Le esperienze traumatiche e le condizioni di vita precarie nelle zone di guerra, nelle prigioni e negli insediamenti degli sfollati spesso potrebbero portare a malattie trasmissibili e a malattie non trasmissibili, nonché a disturbi della salute mentale. Le comorbidità potrebbero contribuire fortemente al dolore cronico e ostacolare il recupero.
In alcuni contesti, i disturbi biologici e mentali potrebbero non essere stati affrontati adeguatamente prima dell’intervento fisioterapico. Ad alcuni pazienti potrebbe mancare la stabilità sociale per frequentare regolarmente la fisioterapia o mostrare compliance. In presenza di indicatori che richiedono il coinvolgimento di altre discipline, è necessario prevedere un adeguato rinvio e follow-up.
L’attività fisica regolare può migliorare contemporaneamente diversi ambiti della salute e dovrebbe essere inclusa nei programmi di trattamento quando si lavora con gli sfollati. (38) I possibili benefici dell’attività fisica includono:
Le persone sfollate con dolore cronico tendono spesso ad avere uno stile di vita sedentario a causa dell’evitamento causato dal dolore e a causa di altri fattori psicosociali e ambientali. Questa tendenza potrebbe influire sulla loro compliance al processo fisioterapico e dovrebbe essere scoraggiata.
Per la salute e il benessere, l’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda almeno 150-300 minuti di attività aerobica moderata alla settimana (o l’equivalente attività vigorosa) per tutti gli adulti e una media di 60 minuti di attività fisica aerobica moderata al giorno per bambini e adolescenti. (38) Tutte le attività fisiche contano e possono essere svolte nell’ambito del lavoro, dello sport e del tempo libero o dei trasporti (a piedi, su ruote e in bicicletta), oltre che nelle attività quotidiane e domestiche. L’attività fisica scelta e il dosaggio devono essere adattati in base alle prestazioni fisiche della persona e ai fattori sociali e ambientali (ad esempio, orari di lavoro, condizioni dello spazio abitativo, fattori legati alla comunità, etc.)(38)
Semplici modifiche dello stile di vita potrebbero avere un effetto significativo sul benessere generale a breve e lungo termine. Problemi di salute cronici, disturbi mentali e instabilità sociale creano un ambiente che può portare allo sviluppo di abitudini di vita negative, che possono esacerbare l’impatto delle comorbidità.(40) Se individuate, le seguenti abitudini di vita dovrebbero essere invertite con approcci comportamentali adeguati:
La qualità del sonno ha una relazione diretta con l’intensità del dolore. Una diminuzione della qualità del sonno aumenta l’intensità del dolore, diminuisce la soglia del dolore e ostacola la guarigione dei tessuti.(41) (42) I disturbi del sonno dovrebbero essere affrontati con un approccio multidisciplinare che comprenda il trattamento psichiatrico, la psicoterapia e la fisioterapia.(43) (44) Le strategie e i consigli che seguono possono essere utilizzati nell’ambito dell’intervento fisioterapico: (45)(46)
Le esperienze in cui gli sfollati vengono deliberatamente traumatizzati e lasciati indifesi per lungo tempo, forniscono un ambiente adatto allo sviluppo di cognizioni ed emozioni negative sul dolore. La mancanza di alfabetizzazione sanitaria, le convinzioni culturali e i pensieri dannosi sul dolore potrebbero indirizzare le persone verso strategie di coping negative.(47)
Stili di coping non utili e cognizioni negative nei confronti del dolore potrebbero aumentare la gravità del dolore e la disabilità correlata al dolore. Questi fattori hanno anche un impatto negativo sulla compliance al trattamento.
L’educazione del paziente può essere utilizzata come primo intervento terapeutico nel processo terapeutico complessivo. Si basa sul concetto che le nuove percezioni e abitudini sono spesso costruite su percezioni e convinzioni precedenti. In questo modo è possibile modificare le cognizioni e le emozioni negative che potrebbero interferire con il processo terapeutico in futuro. Una sessione di educazione del paziente potrebbe comprendere: (48)
Le sessioni di educazione devono svolgersi in un ambiente interattivo. La quantità di informazioni e la complessità del linguaggio utilizzato dovrebbero essere regolate attentamente in base al livello di istruzione, al livello di stabilità cognitiva e alla motivazione al cambiamento dell’individuo.
Il distress mentale ed emotivo può causare un aumento della tensione muscolare e può aumentare l’intensità del dolore percepito. Gli esercizi di rilassamento possono essere utilizzati sotto forma di rilassamento muscolare progressivo, hold-relax o inibizione reciproca. Se effettuate correttamente, le tecniche di rilassamento sono ottimi strumenti per i pazienti per regolare i sintomi e rinforzare la sensazione di controllo.
La consapevolezza degli schemi di respirazione e l’uso della respirazione diaframmatica sono ottimi strumenti che possono essere utilizzati dai pazienti per l’autoregolazione del distress emotivo. Una respirazione diaframmatica costante e controllata diminuisce l’attività del sistema nervoso simpatico e crea una sensazione di rilassamento generale.
In assenza di interventi adeguati, il dolore cronico può provocare l’evitamento a causa della paura e la diminuzione dell’autoefficacia. Alcune strategie della terapia cognitivo-comportamentale possono essere adattate agli interventi terapeutici. Questi possono includere una comunicazione aperta, la definizione di obiettivi, la programmazione delle attività e i compiti a casa.
Nel trattamento del dolore cronico si possono utilizzare altri approcci tradizionali e complementari, come gli esercizi di grounding, la mindfulness, l’immaginazione piacevole e le pratiche religiose-spirituali.
Gli sfollati devono spesso affrontare sfide sociali e ambientali, tra cui problemi di sussistenza, accesso a diritti e servizi, questioni legali, problemi di sicurezza, discriminazione e stigmatizzazione. Questi fattori, se non affrontati con i servizi sociali, possono determinare una significativa diminuzione del benessere generale.
I professionisti che lavorano con gli sfollati devono essere sempre consapevoli dei fattori sociali che possono interferire con il processo di trattamento e devono prendere le misure necessarie. Lavorando con team interdisciplinari, i fattori sociali possono essere affrontati dagli assistenti sociali. In altri contesti, la mappatura delle risorse sociali disponibili e i rinvii possono essere una buona strategia.
Oltre a rivolgersi all’assistenza sociale, i fisioterapisti possono effettuare valutazioni nello spazio abitativo e nella comunità, se necessario. In caso di problemi di accessibilità, è possibile mobilizzare le risorse necessarie. L’educazione della famiglia e della comunità può essere utilizzata anche per prevenire la stigmatizzazione e promuovere una comunità solidale.