Redazione originale – Shala Cunningham
Contributori principali – Ewa Jaraczewska e Jess Bell
Le condizioni muscoloscheletriche causano il 16% della disabilità globale(1) e sono un motivo comune per cui le persone si rivolgono ai fornitori di assistenza sanitaria di base.(2) I professionisti della riabilitazione che lavorano nei contesti di assistenza sanitaria di base e nella pratica muscoloscheletrica devono essere in grado di condurre un esame approfondito e sistematico per garantire una diagnosi accurata, un’assistenza al paziente efficace e un solido processo decisionale clinico. Nessun singolo test è a se stante: per formare un quadro clinico completo è necessario che i professionisti clinici sintetizzino le informazioni provenienti da tutti gli aspetti della valutazione, tra cui l’anamnesi, l’osservazione, l’analisi del movimento, i test funzionali, la valutazione generale e i test speciali.(3)
Le valutazioni muscoloscheletriche tendono a seguire un flusso coerente, dall’anamnesi soggettiva alla valutazione oggettiva. Questo articolo vi illustra i componenti essenziali della valutazione. Introduce la raccolta dell’anamnesi, le bandiere rosse, i sintomi costituzionali e psicologici, l’osservazione, lo screening medico del quadrante superiore e inferiore, il range di movimento e i test muscolari manuali e i test speciali.
Un colloquio soggettivo centrato sul paziente è un elemento fondamentale di qualsiasi valutazione muscoloscheletrica. Il mnemonico LMNOPQRST fornisce una struttura per la raccolta dell’anamnesi, assicurando che vengano considerati tutti gli aspetti:(4)
Per maggiori informazioni su questo approccio al colloquio soggettivo si prega di consultare: LMNOPQRST Framework for History Taking in Musculoskeletal Rehabilitation.
Durante l’anamnesi soggettiva, i professionisti clinici devono verificare la presenza di condizioni che richiedono un’attenzione medica immediata attraverso un’attenta interrogazione. Questo screening aiuta a determinare se è sicuro procedere con l’esame obiettivo e il trattamento.
“Le bandiere rosse sono segni o sintomi specifici che, se presenti durante l’anamnesi o l’esame obiettivo del paziente, aumentano il livello di sospetto di una condizione sottostante grave o pericolosa per la vita che potrebbe giustificare il rinvio a un’attenzione medica (immediata o urgente).”(5)
Le bandiere rosse sono guide per la previsione clinica, non test diagnostici. La loro funzione principale è quella di far nascere nel professionista clinico il sospetto di un disturbo grave, come un’infezione, un cancro o una frattura.(6)
Le bandiere rosse possono essere generali o specifiche per particolari parti del corpo o articolazioni. Le bandiere rosse generali includono segni come debolezza neurologica grave/progressiva (ad esempio, piede cadente), traumi significativi, deformità strutturali inspiegabili e forti mal di testa, in particolare intorno alla tempia.
Le 5D e le 3N del rachide cervicale sono esempi di bandiere rosse specifiche. Queste includono: vertigini, diplopia (visione doppia), attacchi di caduta, disartria/disfasia (disturbi del linguaggio), disfagia (difficoltà di deglutizione), nausea/vomito, intorpidimento e nistagmo (movimenti involontari degli occhi).
Ulteriori informazioni sulle bandiere rosse e sull’identificazione delle patologie gravi sono disponibili qui: Introduzione alle bandiere rosse nella patologia grave.
Un sintomo costituzionale è “un sintomo o una manifestazione che indica un effetto sistemico o generale di una malattia (…) che potrebbe influire sul benessere o sullo stato generale di un individuo”.(7)
I sintomi costituzionali o sistemici spesso suggeriscono patologie non neuromuscoloscheletriche che potrebbero richiedere il rinvio a uno specialista, come ad esempio condizioni infettive o oncologiche. Questi sintomi sono considerati importanti bandiere rosse e devono essere affrontati durante la raccolta dell’anamnesi del paziente.(8)
I principali sintomi costituzionali includono:(4)
I professionisti clinici muscoloscheletrici dovrebbero effettuare uno screening per i fattori di rischio psicologici utilizzando misure di outcome formali per garantire un’assistenza adeguata e tempestiva. Secondo Sugrue e colleghi,(9) esiste una tendenza generale dei professionisti clinici a sottovalutare la presenza di fattori come la sofferenza psicologica, la depressione e l’ansia negli adulti con mal di schiena muscoloscheletrico. Notano anche che affidarsi alla sola impressione clinica non è sufficiente per identificare con precisione questi fattori.(9) I questionari di screening potrebbero aiutare a risolvere questo problema, consentendo ai professionisti clinici di identificare i segni di sofferenza psicologica e di fare i rinvii appropriati.(9)
Ulteriori informazioni sulle condizioni psicologiche, sugli interventi e sulle bandiere rosse per i professionisti della riabilitazione sono disponibili qui: Supporto psicologico nella riabilitazione.
Dopo aver completato l’anamnesi soggettiva e aver stabilito che è sicuro procedere, l’esame obiettivo inizia con l’osservazione e continua con una serie di test fisici.
L’osservazione iniziale può iniziare non appena il paziente entra in clinica, cominciando con un rapido controllo del passo (ad esempio, uso di ausili per la deambulazione, deviazioni del passo, etc.), del comportamento, delle espressioni facciali. Questa osservazione precoce fornisce indizi preziosi prima dell’inizio dei test formali.
Dopo aver raccolto l’anamnesi del paziente, è il momento di effettuare una valutazione visiva completa. Questo include una valutazione posturale (in posizione seduta e in piedi), oltre alla ricerca di gonfiori, noduli, scolorimento della pelle, lividi, cicatrici, deformità o accorciamento degli arti, asimmetria o atrofia muscolare e variazioni della temperatura della pelle. È anche importante osservare le attività funzionali, come la capacità del paziente di alzarsi da una sedia, di passare dalla posizione seduta a quella sdraiata o altri movimenti rilevanti. Alcune aree chiave da esaminare potrebbero essere la posizione della testa e della spalla/scapola, la meccanica della colonna vertebrale toracica e la posizione del bacino.(10)(11)
Ulteriori informazioni sulla valutazione posturale sono disponibili qui: Postura e Screening sportivo: valutazione posturale.
Completare una revisione dei sistemi è “imperativo per (determinare) se i sintomi del paziente sono di natura muscoloscheletrica e se è necessario un rinvio”. I sintomi costituzionali sono presenti in tutti i sistemi. L’esame neurologico determina la presenza o l’assenza di coinvolgimento del sistema nervoso”.(4)
Quando esaminano l’anamnesi di un paziente, i professionisti clinici dovrebbero documentare tutte le condizioni co-occorrenti e i trattamenti in corso, compresi i farmaci. È importante annotare qualsiasi cambiamento nei sintomi rispetto all’ultima visita e documentare le informazioni relative agli orari di assunzione dei farmaci, alla storia chirurgica, alla storia del fumo e all’anamnesi familiare del paziente.
Come già accennato, se sono presenti sintomi costituzionali nuovi o mutevoli, è possibile che il paziente debba essere rinviato a un altro operatore sanitario.
Il quadrante superiore comprende la colonna vertebrale cervicale, la colonna vertebrale toracica superiore e l’arto superiore. Diverse condizioni mediche possono causare sintomi al collo, alla spalla, alla scapola, al gomito, al polso e alla mano. I sistemi chiave da considerare nello screening del quadrante superiore sono i sistemi cardiovascolare, gastrointestinale superiore, respiratorio ed endocrino.
La disfunzione cardiovascolare può causare sintomi come difficoltà respiratorie/respiro affannoso, nausea, sincope, fatica, angina e palpitazioni. I fattori di rischio per le disfunzioni cardiovascolari includono l’ipertensione, il colesterolo alto, il diabete, il fumo, uno stile di vita sedentario, una dieta scorretta, la storia familiare e l’età.
Le disfunzioni dell’apparato gastrointestinale superiore possono causare nausea, vomito, cambiamenti nelle abitudini intestinali, perdita di peso, bruciore di stomaco e dolori legati al cibo.
Le condizioni respiratorie possono causare respiro affannoso o difficoltà di respirazione e fatica. Potrebbero causare dolore respiratorio o alla parete toracica e tosse. Il diaframma riferisce al trapezio superiore, mentre il dolore alla parete toracica tende ad essere avvertito intorno alla cassa toracica.
Le disfunzioni del sistema endocrino possono causare sintomi come fatica, perdita di peso, minzione frequente (associata al diabete), ansia, alterazione della crescita dei capelli o ferite che non guariscono.
Lo screening neurologico del quadrante superiore dovrebbe includere test dei miotomi, dei dermatomi, dei nervi periferici e dei riflessi. È importante ricordare che le lesioni delle singole radici nervose causano sottili cambiamenti di forza e sensibilità, mentre le lesioni dei nervi periferici causano debolezza e cambiamenti della sensibilità significativi.
Si prega di consultare la pagina Screening neurologico per saperne di più sullo screening dei riflessi, dei dermatomi e dei miotomi.
Il quadrante inferiore comprende la colonna vertebrale toracica inferiore, la colonna vertebrale lombare e l’arto inferiore. Come per lo screening medico del quadrante superiore, lo screening medico del quadrante inferiore dovrebbe riguardare la storia medica della persona, i sintomi costituzionali e i fattori di rischio cardiovascolare. Dovrebbe anche determinare se ci sono sintomi associati ai sistemi gastrointestinale, genitourinario, endocrino, tegumentario e neurologico.(4)
Nell’anamnesi, i professionisti clinici dovrebbero informarsi sulle comorbidità, sui trattamenti e sui farmaci attuali del paziente e se ci sono stati eventuali cambiamenti dall’ultima visita. È importante informarsi su tutti i farmaci, compresi quelli da banco e gli integratori, e sugli orari di assunzione. L’anamnesi dovrebbe includere la storia chirurgica, le condizioni mediche familiari e la storia del fumo.
È indicato un rinvio tempestivo se i pazienti presentano un gruppo di sintomi costituzionali che non sono attribuibili a condizioni o farmaci esistenti.(4)
Diverse condizioni mediche possono riferire i sintomi al quadrante inferiore e dovrebbero essere prese in considerazione nello screening del quadrante inferiore. I sistemi chiave da considerare sono quello cardiovascolare, gastrointestinale, genitourinario, endocrino e tegumentario.
La valutazione dei fattori di rischio cardiovascolare è essenziale. Per il quadrante inferiore, è particolarmente importante considerare i componenti vascolari. Le principali condizioni da considerare e differenziare sono la claudicatio arteriosa e la trombosi venosa profonda (TVP). I soggetti affetti da claudicatio arteriosa tendono a descrivere un dolore bruciante e doloroso nella parte inferiore della gamba durante l’attività o lo sforzo. È causata da un insufficiente apporto di sangue arterioso ai muscoli. I segni e i sintomi della trombosi venosa profonda (TVP) comprendono gonfiore unilaterale, tendine/dolore al polpaccio ed eritema. È anche importante considerare i fattori di rischio per la TVP, come un recente intervento chirurgico al quadrante inferiore o periodi di immobilizzazione. Ricordate che il segno di Homan non è più consigliato per la diagnosi di TVP.(12) Ulteriori informazioni su queste condizioni, compresi gli approcci alla valutazione e alla gestione sono disponibili qui: Claudicatio e Trombosi venosa profonda.
I sintomi del quadrante inferiore associati all’apparato gastrointestinale possono includere perdita di peso e cambiamenti nelle abitudini intestinali (ad esempio, frequenza, volume, consistenza, colore) e incontinenza. Dolori e crampi al basso ventre potrebbero accompagnare questi sintomi.
I sintomi genitourinari da ricercare includono l’incontinenza o i cambiamenti nelle abitudini vescicali (frequenza, ematuria, disuria). I cambiamenti più importanti includono nuove perdite o cambiamenti nelle mestruazioni nelle donne e disfunzione erettile negli uomini.
I problemi del sistema endocrino possono essere indicati dalla perdita di peso e dalla fatica. La polidipsia (sete eccessiva) e la poliuria (minzione eccessiva) sono associate al diabete. Le alterazioni vascolari del diabete possono portare ad una crescita dei peli all’arto inferiore ridotta (“alopecia a calza”), a pelle secca/lucida e ad una scarsa crescita delle unghie.
Nello screening del sistema tegumentario, i professionisti clinici dovrebbero considerare i fattori di rischio per le lesioni da pressione di una persona e sottoporre a screening i piedi di tutte le persone con diabete.(13) Nel corso di una valutazione, i professionisti clinici muscoloscheletrici potrebbero individuare lesioni cutanee o nei sospetti. Il mnemonico ABCDE per il melanoma può essere uno strumento utile:(14)
A questo si può aggiungere anche il mnemonico EFG:(14)
Se i professionisti clinici muscoloscheletrici notano una lesione o un neo che sembra sospetto, è importante raccomandare al paziente di farsi visitare dal proprio medico o dermatologo. Ulteriori informazioni su questa struttura sono disponibili qui.
Come per il quadrante superiore, lo screening neurologico del quadrante inferiore valuta la debolezza, l’alterazione della sensibilità e i sintomi della cauda equina (intorpidimento a sella, alterazioni intestinali e vescicali). È importante differenziare il coinvolgimento dei dermatomi sovrapposti dalle alterazioni della distribuzione dei nervi periferici.
La valutazione del range di movimento attivo (AROM) valuta sia i tessuti contrattili che quelli non contrattili. Aiuta i professionisti clinici a determinare la posizione e la qualità del dolore o di altri sintomi, come trazione, intorpidimento, formicolio, debolezza, etc. I professionisti clinici dovrebbero anche prendere nota della qualità del movimento e verificare la presenza di eventuali movimenti di compensazione. Per misurare il range di movimento si possono utilizzare diversi strumenti, tra cui goniometri, inclinometri e varie app per smartphone.(4)
La valutazione del range di movimento passivo (PROM) valuta tutti i tessuti tranne quelli contrattili. Quando valutano il range di movimento passivo, i professionisti clinici dovrebbero cercare il dolore/il fastidio, prendendo nota della posizione e della qualità del dolore, del punto del range di movimento in cui il paziente ha dolore e di eventuali sintomi neurologici. Di nuovo, dovrebbero considerare la qualità del movimento, annotando fattori come il crepitio, la resistenza e la sensazione di fine range (end feel).(4)
Tutti i riscontri che emergono dalla valutazione del range di movimento attivo e passivo dovrebbero essere documentati. Questi test possono essere ripetuti per monitorare i progressi o i cambiamenti.
Ulteriori informazioni su queste valutazioni sono disponibili qui: Valutare il range di movimento.
I test muscolari manuali (MMT) sono un metodo efficace per valutare la forza muscolare nella pratica clinica.(15) I test muscolari manuali possono anche valutare la risposta dei sintomi quando la debolezza non è il problema principale. Quando si testa la risposta dei sintomi, il professionista clinico esegue i test contro resistenza in tre diversi range.(4)
Ulteriori informazioni sui test muscolari manuali e sulla valutazione della forza sono disponibili qui: Valutare la forza muscolare.
Il Dr. James Cyriax ha sviluppato un metodo chiamato test di tensione selettiva dei tessuti per aiutare i professionisti clinici a determinare l’acutezza o la gravità di una lesione e quali sono le strutture che più probabilmente causano il dolore di una persona.(16) Questo test comprende il range di movimento attivo, il range di movimento passivo, i test contro resistenza e la palpazione.(16)
Questa sequenza di test può aiutare a determinare se la causa del problema di una persona è il tessuto non contrattile (cartilagine, capsula, legamento) o il tessuto contrattile, il controllo motorio o la coordinazione:(4)
Utilizzando questo processo, i professionisti clinici sono in grado di restringere i test speciali da includere nella loro valutazione.
Ulteriori informazioni sulla teoria di Cyriax, sulla sensazione di fine range (end feel) e sugli schemi capsulari sono disponibili qui: Schemi capsulari e non capsulari e Test dei movimenti isometrici contro resistenza
“I test speciali non sono mai a se stanti. I risultati dei vostri test dovrebbero coincidere con i vostri test precedenti. Quindi l’anamnesi, l’osservazione, la palpazione, il range di movimento attivo, il range di movimento passivo e i test contro resistenza dovrebbero tutti coincidere e formare un quadro”.(4)
I test speciali variano in termini di affidabilità e utilità diagnostica. L’accuratezza è influenzata anche dalla competenza e dall’esperienza dell’esaminatore.(17) I test speciali vengono spesso eseguiti in cluster o in gruppi. Quando tutti i risultati di un cluster vengono considerati insieme, un professionista clinico è in grado di escludere o confermare una condizione.
Per discussioni su alcuni test speciali fondamentali e specifici per le condizioni, si prega di consultare:
“L’affidabilità del test ci dice se è in grado di produrre informazioni precise, accurate e riproducibili. (….) L’accuratezza o validità diagnostica ci dice se il test valuta ciò che vogliamo che valuti”.(4)
L’utilità diagnostica di un test speciale è determinata dalla sua sensibilità, specificità, valore predittivo positivo e valore predittivo negativo.(18) Ulteriori informazioni su questi concetti sono disponibili qui: Diagnostica dei test e Proprietà psicometriche.
I professionisti clinici devono attingere a tutte le informazioni ottenute durante un esame sistematico quando sviluppano il loro piano di trattamento, compresi i sintomi, le compromissioni e le limitazioni funzionali. La diagnosi ipotetica deve prendere in considerazione tutti gli aspetti della presentazione del paziente: se non si riescono a collegare alcuni aspetti alla propria diagnosi, potrebbe essere necessario indirizzare il paziente a un altro operatore sanitario.
Il proprio piano di trattamento deve essere direttamente collegato alla diagnosi, alle compromissioni e alle limitazioni funzionali del paziente. La prognosi del paziente dipenderà da una serie di fattori identificati nella propria valutazione, tra cui le comorbidità, il numero di compromissioni e la sua complessità complessiva.(4)