Principi di trattamento della colonna vertebrale lombare

Redazione originale Carin Hunter sulla base del corso di Nick Rainey
Collaboratori principaliCarin Hunter e Jess Bell

Introduzione(edit | edit source)

Il trattamento della colonna lombare può essere complesso. Può essere difficile capire quando applicare le tecniche che vi sono state insegnate e come adattare il vostro piano se l’outcome non è quello previsto. Nella strutturazione di una valutazione e di un trattamento, possono essere utili i seguenti principi:

  • essere il più specifici possibile nella valutazione e nel trattamento
  • assicurarsi che i test positivi siano riproducibili e osservare come i risultati di questi test cambiano nel tempo
  • identificare sempre i fattori che limitano il recupero e considerare il modo in cui si parla del dolore – “le parole sono molto potenti”(1)

Sistema di classificazione del dolore lombare basato sul trattamento( modifica | fonte edit )

Alrwaily et al.(2) descrivono tre approcci per determinare l’approccio riabilitativo più appropriato per il dolore lombare: modulazione dei sintomi, controllo del movimento e ottimizzazione funzionale. Ognuno di questi approcci affronta i diversi segni e sintomi che si potrebbero riscontrare durante la valutazione.

1. Approccio di modulazione dei sintomi( modifica | modifica fonte )

L’approccio di modulazione dei sintomi è indicato per i pazienti con dolore lombare recente. Il dolore può essere nuovo o ricorrente e l’episodio di dolore lombare comporta “caratteristiche sintomatiche significative” per l’individuo. Pertanto, gli interventi si concentrano sull’alleviamento dei sintomi. I pazienti spesso presentano i seguenti sintomi: evitamento di posture specifiche, range di movimento attivo ridotto/doloroso, sensibilità ai test neurologici. I trattamenti più comuni sono la terapia manuale, gli esercizi di preferenza direzionale, la trazione o l’immobilizzazione.(2)

2. Approccio di controllo del movimento( modifica | fonte di modifica )

Un approccio di controllo del movimento è indicato per i pazienti con dolore e disabilità da bassa a moderata, ma che notano difficoltà nello svolgimento delle attività della vita quotidiana. In questi soggetti, il dolore torna di solito ai valori di base una volta terminato il movimento aggravante. Altri pazienti potrebbero essere asintomatici, ma riferiscono episodi ripetuti di mal di schiena spesso associati a un movimento improvviso. Questi pazienti solitamente hanno un range di movimento attivo completo, ma potrebbero presentare alcune deviazioni nei loro schemi di movimento. I pazienti spesso presentano: alterazione della flessibilità, dell’attivazione muscolare e del controllo motorio. Il trattamento si concentra comunemente sugli esercizi di stabilizzazione.(2)

3. Approccio di ottimizzazione funzionale( modifica | fonte di modifica )

Un approccio di ottimizzazione funzionale è rivolto a pazienti relativamente asintomatici che sono in grado di portare a termine le loro attività quotidiane, ma che vogliono/devono raggiungere un livello di attività fisica più elevato. Questo è comunemente associato al ritorno allo sport o a requisiti lavorativi specifici. Il dolore per questi individui è aggravato dall’affaticamento del sistema di movimento. I pazienti spesso presentano una riduzione della resistenza del sistema di movimento, della forza e della potenza, piuttosto che una diminuzione della flessibilità o del controllo del movimento. Gli interventi dovrebbero concentrarsi sulla massimizzazione delle performance fisiche per raggiungere le attività fisiche di alto livello richieste (cioè rilevanti per il lavoro o lo sport specifico).(2)

Per saperne di più su questi approcci, l’articolo di Alrwaily et al.(2) è disponibile qui: Treatment-Based Classification System for Low Back Pain: Revision and Update.

Trattamento(edit | edit source)

Esistono diversi approcci terapeutici per il dolore lombare e tutti possono avere outcome positivi. Alcuni esempi sono: Concetto Maitland, Diagnosi e terapia meccanica (noto anche come metodo McKenzie), Terapia cognitivo-funzionale(3) (Peter O’Sullivan(4)), e Sindromi da disfunzione del sistema di movimento(5)(6) (Shirley Sahrmann).

Range di movimento attivo della colonna vertebrale lombare( modifica | fonte edit )

Per i soggetti con dolore lombare, la valutazione del range di movimento attivo può fornirvi molti indizi sulle possibili compromissioni e sulle opzioni di trattamento. Cercate i seguenti:

  • Schemi di movimento
    • Il paziente si sposta di lato quando va in flessione lombare? Questo potrebbe indicare una scoliosi o il tentativo di evitare il dolore in determinate posizioni
  • Segno di Gowers (cioè fare forza con le mani sulle gambe per tornare in piedi da una posizione flessa)(7))
    • Se un paziente usa le mani per tornare in posizione neutra dopo aver eseguito una flessione lombare, questo può indicare debolezza
  • Guardate sempre da dove proviene il movimento e controllate i movimenti ripetuti

Per maggiori informazioni sull’utilizzo dei movimenti ripetuti come intervento, consultate la sezione Gestione del Metodo McKenzie.

Potenziali opzioni di trattamento( modifica | fonte edit )

Esercizio aerobico( modifica | fonte edit )

Secondo Chatzitheodorou et al.,(8) i pazienti con dolore lombare cronico dovrebbero essere incoraggiati a svolgere attività fisica aerobica per più di 30 minuti 3 volte a settimana.(8)

Terapia manuale( modifica | fonte edit )

La ricerca dimostra che la manipolazione thrust che agisce sia sui segmenti rigidi che su quelli dolorosi è utile per il dolore lombare.(9) Poiché tutte le terapie manuali hanno meccanismi simili, questo principio può essere utilizzato anche per le manipolazioni non-thrust.(1) Il video qui sotto sul test di mobilità accessoria lombare illustra in dettaglio l’esame dei segmenti rigidi e dolorosi. Questi dovrebbero essere trattati con le stesse tecniche. In seguito al trattamento, i “segni con asterisco” della valutazione dovrebbero essere ricontrollati per vedere se il paziente è migliorato. Un segno con asterisco per le tecniche manuali potrebbe essere la sensazione di rigidità o di dolore che il segmento prova con questa tecnica per il paziente o la sensazione di rigidità per il terapista.(9)

La trazione lombare è una tecnica manuale molto utilizzata da molti clinici. Le evidenze a favore dell’uso della trazione lombare sono contrastanti,(10)(11)(12)(13)(14)(15) Nick Rainey osserva che, in ambito clinico, a volte può essere utile come trattamento per il dolore lombare e il dolore radicolare lombare. Ma è importante ricordare che non è “magico” di per sé.(1)

“La mia esperienza dimostra che le persone possono avere meno dolore con l’estensione dopo la trazione manuale. Spesso lo ottengo facendo fare al paziente un esercizio di estensione e poi fornendogli una trazione sacrale manuale… È probabile che queste tecniche non mostrino alcuna differenza se il paziente esegue gli esercizi di estensione per 6 settimane da solo. Tuttavia, è più probabile che il paziente esegua gli esercizi in un contesto non basato sulla ricerca, se si sente più a suo agio”. – Nick Rainey

Mobilizzazione dei tessuti molli assistita da strumenti (IASTM)( modifica | fonte edit )

La IASTM è comunemente utilizzata per trattare le restrizioni miofasciali. Esiste una serie di strumenti IASTM, progettati per “fornire un effetto di mobilizzazione ai tessuti molli (…) per diminuire il dolore e migliorare il range di movimento (ROM) e la funzione”.(16)

“Come tecnica da sola, questa (IASTM) sarà molto efficace? No. Ma nel suo insieme questo può aiutarmi con le altre tecniche: si sentono molto meglio e li aiuta ad essere più attivi”.(1)

Ulteriori informazioni sulla IASTM sono disponibili in questi articoli:

Idee di comunicazione( modifica | modifica fonte )

Quando si trattano persone che hanno dolore lombare, è fondamentale comunicare in modo efficace i risultati della vostra valutazione. Se un paziente ha una bandiera rossa da emergenza, aiutarlo a comprenderne la gravità è essenziale, in modo che possa prendere le misure di emergenza adeguate.

Tuttavia, la maggior parte delle persone con dolore lombare, anche quelle con un dolore lombare specifico, non presenta un sintomo da emergenza, quindi dobbiamo considerare attentamente il modo in cui comunichiamo con i nostri pazienti. Sappiamo dal lavoro di Ben Darlow(18) del 2003 (18) che “l’impatto duraturo di ciò che i clinici dicono alle persone con dolore lombare”, ovvero che ciò che noi clinici diciamo ha un ruolo enorme nel determinare ciò che i pazienti credono del mal di schiena. Nell’articolo “Easy to Harm Hard to Heal” (Facile da danneggiare, difficile da guarire), ci sono molte dichiarazioni dei pazienti sulle loro convinzioni riguardo alla propria schiena.

Pertanto, quando si pensa di trattare persone affette da mal di schiena, bisogna considerare quanto segue: “In primo luogo, come posso assicurarmi di non rendere una persona più timorosa del necessario? In secondo luogo, come posso aiutare a correggere queste convinzioni se il mio paziente le ha?” – Nick Rainey(1)

Ci saranno ancora momenti in cui non sarete sicuri di cosa sia meglio fare, ma considerate quanto segue:(1)

  1. Lavorate per aiutarli a non preoccuparsi di ciò che sta accadendo
  2. Affrontate i fattori legati allo stile di vita – sonno e alimentazione sono i principali
  3. Provate la terapia manuale
  4. I movimenti ripetuti aiutano molte persone
  5. Provate a fare esercizi specifici per la schiena e il core
  6. Gli esercizi per la forza dell’arto inferiore, come gli affondi e gli stacchi possono essere utili
  7. Incorporate l’allenamento aerobico

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Rainey, N. Treatment of the Lumbar Spine Course. Physiopedia Plus. 2023
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Alrwaily M, Timko M, Schneider M, Stevans J, Bise C, Hariharan K, Delitto A. Treatment-based classification system for low back pain: revision and update. Physical therapy. 2016 Jul 1;96(7):1057-66.
  3. Castro J, Correia L, de Sousa Donato B, Arruda B, Agulhari F, Pellegrini MJ, Belache FT, de Souza CP, Fernandez J, Nogueira LA, Reis FJ. Cognitive functional therapy compared with core exercise and manual therapy in patients with chronic low back pain: randomised controlled trial. Pain. 2022 Dec 1;163(12):2430-7.
  4. O’Sullivan PB, Caneiro JP, O’Keeffe M, Smith A, Dankaerts W, Fersum K, O’Sullivan K. Cognitive functional therapy: an integrated behavioral approach for the targeted management of disabling low back pain. Physical therapy. 2018 May 1;98(5):408-23.
  5. Sahrmann S, Azevedo DC, Van Dillen L. Diagnosis and treatment of movement system impairment syndromes. Brazilian journal of physical therapy. 2017 Nov 1;21(6):391-9.
  6. Sahrmann S. Doctors of the movement system–identity by choice or therapists providing treatment–identity by default. International Journal of Sports Physical Therapy. 2022;17(1):1.
  7. Shrestha S, Munakomi S. Gower Sign. (Updated 2022 Feb 17). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK540973/
  8. 8.0 8.1 Chatzitheodorou D, Kabitsis C, Malliou P, Mougios V. A pilot study of the effects of high-intensity aerobic exercise versus passive interventions on pain, disability, psychological strain, and serum cortisol concentrations in people with chronic low back pain. Physical therapy. 2007 Mar 1;87(3):304-12.
  9. 9.0 9.1 Nim CG, Kawchuk GN, Schiøttz-Christensen B, O’Neill S. The effect on clinical outcomes when targeting spinal manipulation at stiffness or pain sensitivity: a randomized trial. Scientific Reports. 2020 Sep 3;10(1):14615.
  10. Schimmel JJ, De Kleuver M, Horsting PP, Spruit M, Jacobs WC, Van Limbeek J. No effect of traction in patients with low back pain: a single centre, single blind, randomized controlled trial of Intervertebral Differential Dynamics Therapy®. European spine journal. 2009 Dec;18:1843-50.
  11. National Institute for Health and Care Excellence (Great Britain). 2018 Surveillance (exceptional Review) of Low Back Pain and Sciatica in Over 16s: Assessment and Management (NICE Guideline NG59). National Institute for Health and Care Excellence; 2018.
  12. Gudavalli MR, Cambron JA, McGregor M, Jedlicka J, Keenum M, Ghanayem AJ, Patwardhan AG. A randomized clinical trial and subgroup analysis to compare flexion–distraction with active exercise for chronic low back pain. European Spine Journal. 2006 Jul;15:1070-82.
  13. Thackeray A, Fritz JM, Childs JD, Brennan GP. The effectiveness of mechanical traction among subgroups of patients with low back pain and leg pain: a randomized trial. Journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2016 Mar;46(3):144-54.
  14. Ozturk B, Gunduz OH, Ozoran K, Bostanoglu S. Effect of continuous lumbar traction on the size of herniated disc material in lumbar disc herniation. Rheumatology international. 2006 May;26:622-6.
  15. Cai C, Pua YH, Lim KC. A clinical prediction rule for classifying patients with low back pain who demonstrate short-term improvement with mechanical lumbar traction. European spine journal. 2009 Apr;18:554-61.
  16. 16.0 16.1 Cheatham SW, Lee M, Cain M, Baker R. The efficacy of instrument assisted soft tissue mobilization: a systematic review. J Can Chiropr Assoc. 2016 Sep;60(3):200-211.
  17. Cheatham SW, Baker R, Kreiswirth E. INSTRUMENT ASSISTED SOFT-TISSUE MOBILIZATION: A COMMENTARY ON CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR REHABILITATION PROFESSIONALS. Int J Sports Phys Ther. 2019 Jul;14(4):670-82.
  18. Darlow B, Dowell A, Baxter GD, Mathieson F, Perry M, Dean S. The enduring impact of what clinicians say to people with low back pain. The Annals of Family Medicine. 2013 Nov 1;11(6):527-34.


Lo sviluppo professionale nella tua lingua

Unisciti alla nostra comunità internazionale e partecipa ai corsi online pensati per tutti i professionisti della riabilitazione.

Visualizza i corsi disponibili