Riabilitazione precoce delle lesioni spinali incomplete

Introduzione(edit | edit source)

I recenti progressi nell’assistenza medica d’emergenza hanno modificato in modo significativo gli outcome delle lesioni al midollo spinale (LMS). C’è anche un numero crescente di persone con lesioni spinali incomplete. Nelle lesioni spinali incomplete rimangono alcune funzioni neurologiche. Queste lesioni presentano sfide e opportunità di recupero uniche.

Una riabilitazione precoce efficace nelle lesioni spinali incomplete richiede una valutazione completa, che comprenda la forza muscolare, la funzione sensoriale, la spasticità e il potenziale di movimento funzionale, oltre a interventi mirati per massimizzare il recupero e la funzione.

Questo articolo fornisce una panoramica sui tipi di lesioni spinali incomplete e introduce approcci pratici per la gestione di complicazioni comuni come gli squilibri muscolari e la spasticità. Inoltre, esplora le tecniche di rieducazione del passo specifiche per i pazienti con lesioni spinali incomplete.

Definizione di lesione spinale incompleta(modifica | fonte edit)

Nelle lesioni spinali incomplete, alcune funzioni motorie o sensitive sono conservate al di sotto del livello della lesione.

Gli International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI), comunemente chiamati ASIA Exam, sono stati sviluppati dall’American Spinal Injury Association (ASIA).⁽¹⁾ L’esame ASIA è composto da tre parti: (1) un esame motorio basato sui miotomi, (2) un esame della sensibilità basato sui dermatomi e (3) un esame ano-rettale. Dopo aver completato tutte e tre le parti, vengono stabiliti il grado e il livello della lesione del paziente.

Le lesioni al midollo spinale vengono classificate come “complete” o “incomplete” dal punto di vista neurologico in base al fatto che ci sia o meno risparmio sacrale. Per risparmio sacrale si intende “la presenza di funzioni sensitive o motorie nei segmenti sacrali più caudali (ad esempio la conservazione della sensazione di tocco leggero o di puntura di spillo in corrispondenza del dermatomo S4-5, della DAP (pressione anale profonda) o della contrazione volontaria dello sfintere anale)”.⁽²⁾

Gli International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury ⁽²⁾ prevedono cinque categorie: ASIA Impairment Scale (AIS) A, B, C, D ed E. Le lesioni classificate come AIS A sono lesioni spinali complete. Le lesioni AIS B, C e D sono lesioni spinali incomplete. I soggetti classificati come AIS E hanno funzioni sensitive e motorie normali.

AIS B = sensitiva incompleta: la funzione sensitiva ma non quella motoria è conservata al di sotto del livello neurologico, compresi i segmenti sacrali S4-S5. Nessuna funzione motoria è conservata più di tre livelli sotto il livello neurologico su entrambi i lati del corpo.

AIS C = motoria incompleta: la funzione motoria è conservata al di sotto del livello neurologico e più della metà delle funzioni muscolari chiave al di sotto del livello neurologico della lesione hanno un grado muscolare inferiore a 3.

AIS D = motoria incompleta: la funzione motoria è conservata al di sotto del livello neurologico e almeno la metà delle funzioni muscolari chiave al di sotto del livello neurologico della lesione hanno un grado muscolare pari o superiore a 3.

Ulteriori informazioni sull’esame ASIA sono disponibili qui: American Spinal Injury Association (ASIA) Impairment Scale.

Tipi di lesioni spinali incomplete(modifica | fonte edit)

Le lesioni spinali incomplete vengono solitamente descritte in base alla parte del midollo spinale colpita (ad esempio anteriore, centrale, posteriore o laterale).

Sindrome del midollo anteriore(modifica | fonte edit)

Nella sindrome del midollo anteriore, i due terzi anteriori del midollo spinale sono colpiti. La sindrome del midollo anteriore è solitamente causata dall’occlusione dell’arteria spinale anteriore (ASA) o da lesioni in iperflessione che causano fratture da compressione. A seconda del livello di ischemia, i soggetti con la sindrome del midollo anteriore sperimentano vari gradi di perdita motoria e perdita sensitiva dissociata. Ciò significa che il dolore e la temperatura sono più colpiti rispetto al tocco leggero. La propriocezione è relativamente o completamente risparmiata. I soggetti con la sindrome del midollo anteriore hanno un rischio elevato di sviluppare disreflessia autonomica, disturbi del movimento e della sfera sessuale, dolore neuropatico, disfunzioni vescicali e intestinali e spasticità grave. I soggetti potrebbero recuperare il 10-20% della loro funzione motoria, ma i deficit di coordinazione e forza generalmente persistono.⁽³⁾

Sindrome del midollo centrale( modifica | fonte edit )

La sindrome del midollo centrale è il tipo più comune di lesione incompleta.⁽³⁾ Spesso è causata da una lesione in iperestensione del rachide cervicale⁽⁴⁾ e colpisce la parte centrale del midollo spinale. Questo provoca una perdita sensitiva e motoria al di sotto della lesione. Solitamente la perdita di funzione è maggiore negli arti superiori che in quelli inferiori. L’età gioca un ruolo importante nel recupero: i pazienti più giovani tendono a recuperare di più rispetto a quelli più anziani.⁽⁵⁾

Sindrome di Brown-Séquard(modifica | fonte edit)

La sindrome di Brown-Séquard è una condizione rara che colpisce un lato del midollo spinale, creando una lesione asimmetrica. È più comune nella colonna vertebrale cervicale o toracica e può avere cause sia traumatiche che non traumatiche.⁽⁶⁾ La sindrome di Brown-Séquard provoca la perdita delle funzioni motorie e del tatto leggero da un lato e la perdita della sensazione di dolore e di temperatura dal lato opposto al di sotto del livello della lesione. Il 75% dei pazienti con la sindrome di Brown-Séquard è in grado di deambulare al momento della dimissione.⁽³⁾

Sindrome del midollo posteriore(modifica | fonte edit)

La sindrome del midollo posteriore è la forma più rara di lesione spinale incompleta. I soggetti con la sindrome del midollo posteriore hanno funzioni motorie, sensazione di dolore e di temperatura intatte, ma la propriocezione, il tatto leggero, la cinestesia e la vibrazione al di sotto del livello della lesione sono compromessi. La deambulazione è talvolta difficile a causa della diminuzione della propriocezione.⁽³⁾

Principi di trattamento delle lesioni spinali incomplete(modifica | fonte edit)

Nel trattamento delle persone con lesioni spinali incomplete, i professionisti della riabilitazione devono completare una valutazione accurata e completa. Questo aiuta a garantire che il programma di riabilitazione risponda alle esigenze di ogni paziente. Una rivalutazione regolare è essenziale. Durante la riabilitazione, dobbiamo puntare a prevenire o ridurre il rischio di complicazioni⁽⁷⁾ e fare in modo che i pazienti diventino il più possibile indipendenti dal punto di vista funzionale, sfruttando le loro capacità e le funzioni risparmiate. Le persone con lesioni spinali incomplete solitamente imparano ad adattare il loro modo di fare le cose in base alle funzioni risparmiate. Ove possibile, è importante esplorare le opzioni di deambulazione, ma assicurarsi che il passo sia funzionale.⁽³⁾

Gestione della spasticità(modifica | fonte edit)

I soggetti con lesioni spinali incomplete spesso sviluppano la spasticità, che può variare da lieve a grave. La spasticità può influire sulla qualità della vita di una persona e sulla sua capacità di svolgere le attività della vita quotidiana.^{(3) (7)} Una valutazione regolare è essenziale per garantire che il piano di gestione venga adattato in base all’evoluzione delle esigenze del paziente e alla sua risposta al trattamento. I pazienti dovrebbero essere istruiti a usare la spasticità quando è appropriato, piuttosto che a combatterla (ad esempio per la rieducazione del passo, la mobilità a letto, i trasferimenti, etc).⁽³⁾ Tuttavia, se la spasticità non viene gestita in modo ottimale, i pazienti sono a rischio di dolore, contratture e lesioni da decubito. Queste complicazioni possono avere un impatto sui loro outcome complessivi.⁽⁷⁾

La gestione della spasticità è multifattoriale. Il trattamento di prima linea è quello farmacologico per la spasticità da moderata a grave.⁽⁸⁾ Ai pazienti deve essere insegnato a identificare i fattori scatenanti e le tecniche di autogestione. Anche le tecniche di riabilitazione giocano un ruolo importante. È importante notare che si tratta di un campo in evoluzione e che sono necessarie ulteriori ricerche sulla riabilitazione della spasticità nelle lesioni al midollo spinale.⁽⁹⁾ Le tecniche di riabilitazione potrebbero includere il posizionamento, l’applicazione di stecche, gli esercizi di range di movimento, lo stretching, gli esercizi passivi in piedi o in carico del peso corporeo e la stimolazione elettrica funzionale.^(8)(10)(11) Altre modalità potrebbero includere il bracing, il taping e l’ingessatura per mantenere o ottimizzare la corretta lunghezza delle fibre muscolari. È importante notare che modalità come la crioterapia e la termoterapia non mostrano benefici a lungo termine per la riduzione della spasticità nelle persone con lesioni al midollo spinale, ma la stimolazione elettrica neuromuscolare transcutanea (TENS ) potrebbe ridurre efficacemente il dolore legato alla spasticità.⁽¹²⁾

Ulteriori informazioni sulla gestione proattiva della spasticità nelle lesioni al midollo spinale sono disponibili qui: Gestione della spasticità nelle lesioni al midollo spinale.

Gestione degli squilibri muscolari(modifica | modifica fonte)

Gli squilibri muscolari sono un problema comune dopo una lesione al midollo spinale e possono causare complicazioni secondarie, come lesioni da overuse e scoliosi. Gli interventi di riabilitazione si concentrano sul rinforzo o sulla facilitazione dei muscoli più deboli, sull’allungamento dei muscoli più forti e sulla protezione delle articolazioni, in particolare quelle con una propriocezione ridotta.⁽³⁾

Gli interventi di rinforzo si concentrano sia sui muscoli non interessati che su quelli parzialmente paralizzati. L’allenamento della forza può essere potenziato attraverso l’uso della stimolazione elettrica. Per i muscoli con forza di grado 2, possono essere utili alte ripetizioni di contrazioni isometriche o per tutto il range. Per i muscoli con forza di grado 3 e 4, è possibile introdurre un allenamento contro resistenza progressivo. Anche l’allenamento specifico per i compiti può essere combinato con l’allenamento contro resistenza progressivo.⁽¹³⁾

Ulteriori informazioni sul rinforzo e sulla gestione fisioterapica dei soggetti in tutte le fasi del loro percorso riabilitativo sono disponibili qui: Gestione fisioterapica delle persone con lesioni al midollo spinale.

Rieducazione del passo(modifica | fonte edit)

Il recupero della deambulazione è l’obiettivo principale di molti soggetti con lesioni spinali incomplete.⁽¹⁴⁾ Tuttavia, la prognosi per il recupero della deambulazione dipende da molti fattori, tra cui (1) il tipo e il livello della lesione, (2) la forza muscolare superiore e inferiore, (3) il range di movimento della colonna lombare e degli arti inferiori, (4) la propriocezione e (5) l’equilibrio.⁽³⁾

Grado AIS e recupero del passo(modifica | fonte edit)

Il livello neurologico della lesione e la gravità della lesione sono i fattori prognostici più rilevanti per il recupero del passo nei pazienti con lesioni al midollo spinale.

Per i pazienti con una lesione spinale AIS B, il recupero della deambulazione è considerato pari a circa il 33%. La conservazione della sensazione di puntura di spillo è un fattore prognostico favorevole rispetto alla conservazione del solo tatto leggero, poiché indica un danno meno esteso ai tratti spinotalamici e alla colonna posteriore.⁽¹⁵⁾

Il tasso complessivo di recupero della deambulazione per le persone con una lesione spinale AIS C è di circa il 75%. I pazienti con lesioni toraciche o lombari basse mostrano un recupero maggiore, ma la maggior parte cammina con tutori e ausili. L’età avanzata è un fattore prognostico negativo per il recupero della deambulazione. Il 30-40% dei pazienti di età superiore ai 50 anni al momento della lesione è in grado di deambulare, rispetto all’80-90% dei pazienti di età inferiore ai 50 anni.⁽¹⁵⁾

I pazienti con una lesione spinale AIS D hanno una prognosi molto buona per quanto riguarda la deambulazione un anno dopo la lesione.^(15)(16)

Lower Extremity Motor Score e recupero del passo(modifica | fonte edit)

Il Lower Extremity Motor Score (LEMS), ottenuto durante la valutazione ASIA, è considerato un buon predittore del recupero della deambulazione per i soggetti con paraplegia incompleta e tetraplegia.⁽¹⁵⁾

Scivoletto et al.⁽¹⁵⁾ hanno riscontrato che tutti i pazienti con paraplegia incompleta con un Lower Extremity Motor Score iniziale ≥10 punti hanno deambulato in 1 anno. Il 70% dei pazienti con un punteggio motorio iniziale compreso tra 1 e 9 ha deambulato a 1 anno e tutti i pazienti con un grado iniziale di flessione dell’anca o di estensione del ginocchio ≥2 hanno deambulato nella comunità a 1 anno.⁽¹⁵⁾

Nello stesso studio, Scivoletto et al.⁽¹⁵⁾ hanno riscontrato che il 63% dei pazienti con tetraplegia incompleta con un Lower Extremity Motor Score iniziale ≥10 punti ha deambulato entro 1 anno. Il 21% dei pazienti con un Lower Extremity Motor Score iniziale compreso tra 1 e 9 ha deambulato entro 1 anno. Hanno anche scoperto che i pazienti con punteggi motori più alti hanno maggiori probabilità di diventare deambulanti nella comunità o in casa. Esiste anche un forte legame tra la forza degli arti superiori e la capacità di deambulare, in quanto la forza degli arti superiori facilita l’uso di ausili durante la deambulazione.⁽¹⁵⁾

Anche il punteggio motorio di un muscolo specifico può aiutare a prevedere la capacità di camminare.⁽¹⁵⁾ Ad esempio, Scivoletto et al.⁽¹⁵⁾ hanno riscontrato che tutti i pazienti con una forza iniziale dei quadricipiti di almeno 2/5, che aumentava ad almeno 3/5 in almeno un quadricipite entro 2 mesi dalla lesione, erano in grado di camminare in modo indipendente nella comunità con o senza ausili e tutori (cioè ambulazione funzionale). Tuttavia, solo il 25% dei soggetti che non hanno raggiunto almeno 3/5 di forza del quadricipite entro 2 mesi dalla lesione sono stati in grado di raggiungere una deambulazione funzionale.⁽¹⁵⁾

Strumenti per la valutazione del passo(modifica | modifica fonte)

Le misure di outcome chiave per la valutazione e la rivalutazione del passo nei soggetti con lesioni spinali incomplete sono il 10-metre Walk test o il 6-minute Walk test.

Strategie di trattamento per il recupero del passo(modifica | fonte edit)

È fondamentale iniziare la rieducazione del passo il prima possibile dopo la lesione.⁽³⁾ L’intervento precoce può prevedere l’utilizzo di ausili o di sistemi robotici che supportano il paziente mentre si esercita a camminare. La mobilizzazione precoce è associata a una migliore indipendenza funzionale a lungo termine.

Le strategie di riabilitazione precoce per la rieducazione del passo nei pazienti con lesioni spinali incomplete includono fisioterapia, allenamento su tapis roulant, allenamento su terreno, rieducazione del passo con supporto del peso corporeo, rieducazione del passo assistita da robot (RAGT) ed esoscheletri. ^(17)(18) La compensazione visiva e la ponderazione degli arti inferiori possono essere utili durante le attività di deambulazione per le persone con una propriocezione compromessa. La tecnologia assistiva è efficace per compensare la debolezza muscolare e i problemi di equilibrio.⁽³⁾

Ulteriori informazioni sull’approccio compensativo alla rieducazione del passo sono disponibili qui: Introduzione alla riabilitazione del passo nelle lesioni al midollo spinale.

Le linee guida per la pratica clinica su come migliorare la funzione locomotoria per i soggetti ad almeno sei mesi dalla lesione sono disponibili qui: Clinical Practice Guideline to Improve Locomotor Function Following Chronic Stroke, Incomplete Spinal Cord Injury, and Brain Injury.

Reinserimento nella comunità(modifica | fonte edit)

Facilitare il reinserimento nella comunità di persone con lesioni spinali incomplete richiede una comprensione completa delle loro sfide e dei loro punti di forza. Queste sfide potrebbero essere personali, ambientali, psicologiche o sociali.

Sfide personali: diversi fattori personali possono influire sul modo in cui un individuo si reintegra nella comunità dopo una lesione al midollo spinale. Il livello di istruzione, gli adattamenti necessari, la volontà, le competenze e la motivazione possono influenzare il ritorno al lavoro e il reinserimento nella comunità di una persona.⁽³⁾ Anche una gestione efficace della vescica e dell’intestino è essenziale: le persone con una cattiva gestione della vescica e dell’intestino riferiscono di avere maggiori difficoltà a creare nuove relazioni sociali.⁽¹⁹⁾

Ulteriori informazioni sulla gestione dell’intestino e della vescica nelle lesioni al midollo spinale sono disponibili qui: Considerazioni sulla vescica nelle lesioni al midollo spinale e Considerazioni sull’intestino nelle lesioni al midollo spinale.

Sfide ambientali: i problemi di accessibilità nelle case e negli spazi pubblici possono ostacolare la mobilità e la partecipazione alle attività della comunità.⁽²⁰⁾

Sfide psicologiche: sentimenti di isolamento, dolore o ansia possono influire sulla capacità di una persona di reintegrarsi nella comunità.⁽²¹⁾

Sfide sociali: una percezione sfavorevole da parte della comunità può avere un impatto negativo sulla fiducia o sul desiderio di impegnarsi socialmente. Il ritorno al lavoro può essere influenzato dalla disponibilità del datore di lavoro a fornire gli adattamenti lavorativi necessari.⁽²⁰⁾

Risorse(edit | edit source)

• Clinical Guideline for Standing Adults Following Spinal Cord Injury
• Physiotherapy and Occupational Therapy

Citazioni(edit | edit source)