Il modello RIPS del processo decisionale etico

Introduzione(edit | edit source)

Le sfide etiche complesse sono comuni nell’ambiente dell’assistenza sanitaria e richiedono un’attenta considerazione e un approccio strutturato al processo decisionale. Per prendere decisioni etiche, i professionisti della riabilitazione devono essere in grado di riconoscere le situazioni delicate e di comprendere i valori morali che entrano in gioco quando si considerano i principi etici, gli obblighi professionali e le normative. Il modello Realm-Individual Process Situation (RIPS) del processo decisionale è una struttura che può guidare il processo decisionale, fornendo ai professionisti della riabilitazione un approccio sistematico per affrontare la natura multisfaccettata delle decisioni etiche.⁽¹⁾

Complessità e diversità dei paesaggi etici(modifica | fonte edit)

I professionisti della riabilitazione e i fisioterapisti si imbattono spesso in questioni etiche complesse e diverse nella pratica clinica.⁽²⁾ Questi problemi possono causare disagio morale e influenzare gli outcome e la qualità dell’assistenza.⁽²⁾

Ricerche precedenti hanno evidenziato la variabilità delle situazioni etiche all’interno e tra le diverse regioni del mondo.^{(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)} Lo studio Ethical Situations in Physiotherapy Internationally (ESPI), condotto da Fryer et al.,⁽²⁾ ha intervistato 1.212 partecipanti provenienti da 94 paesi di tutte e cinque le regioni del World Physiotherapy (WP). Questo studio ha esaminato la frequenza di 46 situazioni etiche classificate in quattro domini chiave: interazioni tra fisioterapisti e pazienti, interazioni tra professionisti della salute, esperienze etiche dei fisioterapisti con i loro sistemi lavorativi o sanitari e situazioni etiche professionali ed economiche. La scarsità di risorse, i vincoli di tempo che incidono sulla qualità delle cure e l’accesso limitato ai servizi fisioterapici sono emersi come le sfide etiche più diffuse a livello globale. Questi problemi persistono in sistemi di assistenza sanitaria diversi, in rapporti diversi tra fisioterapisti e popolazione e in contesti economici diversi.⁽¹¹⁾

Lo studio ESPI ha evidenziato anche delle significative variazioni socio-culturali nelle esperienze etiche, sia tra le regioni del World Physiotherapy che all’interno di esse.⁽²⁾ Questo risultato è stato confermato da due studi internazionali sul processo decisionale etico dei fisioterapisti^(12)(13) e sottolinea la complessità contestuale delle esperienze etiche nella pratica fisioterapica.

Come componente aggiuntiva, i partecipanti sono stati invitati a condividere esperienze etiche al di là delle voci predefinite del sondaggio.⁽²⁾ Questo approccio aperto ha fatto emergere una vasta gamma di situazioni etiche, sia variazioni degli scenari del sondaggio originale che sfide etiche completamente nuove. Ad esempio, i ricercatori hanno identificato quasi 50 sfumature di una sola situazione etica (“Fisioterapista consapevole di comportamenti scorretti da parte di altri professionisti della salute, compresi altri fisioterapisti”) nelle risposte dei partecipanti.⁽¹³⁾ Ciò illustra in modo vivido la natura multisfaccettata delle esperienze etiche dei fisioterapisti, che interessano livelli individuali, interpersonali, organizzativi e sistemici. Le nuove situazioni etiche identificate sono state raggruppate in quattro nuovi temi: mancanza di politiche e infrastrutture di regolamentazione e/o accreditamento, mancanza di riconoscimento del ruolo e della posizione del fisioterapista nell’assistenza sanitaria, fattori economici che guidano la condotta della pratica e minacce politiche.⁽¹³⁾

In tutte le aree della riabilitazione clinica, i professionisti devono affrontare situazioni etiche sempre più complesse con una riflessione e un ragionamento attenti. Per essere in grado di fare questo, i professionisti della riabilitazione devono⁽¹⁴⁾:

• essere informati e “conoscere i principi e le teorie etici”⁽¹⁴⁾
• essere consapevoli dei propri obblighi professionali
• essere a conoscenza delle norme e dei regolamenti che si applicano al proprio specifico campo di applicazione pratica
• riflettere criticamente sui valori e sulle esperienze personali e professionali, proprie e dei propri clienti
• dare priorità ai valori etici
• identificare e analizzare una situazione etica e i fattori interni ed esterni che vi contribuiscono
• essere consapevoli che un processo decisionale etico e responsabile “richiede la determinazione e l’implementazione di un piano d’azione”

È chiaro che il processo decisionale etico non è un processo lineare, ma piuttosto un processo con varie sovrapposizioni.⁽¹⁴⁾

Modello Realm-Individual Process-Situation (RIPS) del processo decisionale(modifica | fonte edit)

Il Realm-Individual Process-Situation (RIPS) è una struttura per il processo decisionale etico per i professionisti della riabilitazione che può essere utilizzata in qualsiasi contesto etico.⁽¹⁵⁾

Componenti del modello RIPS(modifica | modifica fonte)

I componenti principali del modello RIPS (Ambito, Processo individuale, Situazione) sono illustrati di seguito.

Ambito(edit | edit source)

Esistono tre “regni” o ambiti: l’ambito individuale, l’ambito organizzativo/istituzionale e l’ambito sociale.

L’ambito individuale si concentra sul benessere del paziente/cliente. Si occupa delle responsabilità e delle interazioni dirette tra le persone e considera i diritti individuali, i doveri personali, le relazioni tra le persone e i comportamenti individuali. È il livello meno complesso dei problemi etici.⁽¹⁵⁾

L’ambito organizzativo/istituzionale si concentra sul bene dell’organizzazione. Si tratta di strutture e sistemi per raggiungere gli obiettivi dell’organizzazione/istituzione.⁽¹⁵⁾

Infine, l’ambito sociale si concentra sul “bene comune”. È l’ambito più complesso.⁽¹⁵⁾

Processo individuale(modifica | modifica sorgente)

Il processo decisionale etico spesso abbraccia diversi processi intrecciati tra loro. Un professionista sanitario ha bisogno di una sensibilità morale che lo aiuti a riconoscere, interpretare e inquadrare le varie situazioni etiche.⁽¹⁵⁾ Deve anche esprimere un giudizio morale per determinare se qualcosa è giusto o sbagliato. Questo processo “comporta la generazione di opzioni, la selezione e l’applicazione di principi etici”.⁽¹⁵⁾

Se un individuo intende agire per cambiare in meglio una situazione, avrà bisogno di una motivazione morale. Ciò significa che deve scegliere “i valori etici rispetto a qualsiasi altro valore”,⁽¹⁵⁾ come l’interesse personale, lo status o il guadagno finanziario. Avrà anche bisogno di coraggio morale per implementare l’azione etica che ha scelto. Dovrà sviluppare un piano e continuare nonostante le barriere e le avversità.⁽¹⁵⁾

Situazione(edit | edit source)

Infine, prendiamo in considerazione il tipo di “situazione”, cioè se c’è una questione o un problema in cui sono presenti o potrebbero essere messi in discussione valori importanti. La situazione etica dovrebbe essere classificata come una questione o un problema etico, un dilemma, un disagio, una tentazione o un silenzio.

Un dilemma etico si verifica quando esistono due doveri/obblighi ugualmente validi ma non è possibile soddisfarli entrambi. Si tratta di una decisione “giusta vs giusta” ed entrambe le opzioni rispondono a valori importanti.

Il disagio morale si verifica quando si conosce l’azione corretta ma non si ha l’autorità per eseguirla. Il disagio morale spesso emerge durante la fase di implementazione del processo decisionale.

La tentazione morale implica la scelta tra giusto e sbagliato, ma in queste situazioni un individuo potrebbe trarre vantaggio dal fare la cosa sbagliata.

Il silenzio è un’altra situazione etica comune. In questi casi, i valori etici vengono messi in discussione, ma nessuno affronta o discute la sfida. Il silenzio potrebbe verificarsi quando qualcuno sta vivendo un disagio morale. È una risposta passiva alle preoccupazioni etiche.⁽¹⁵⁾

⁽¹⁶⁾

Esempi del modello decisionale RIPS(modifica | fonte edit)

Leggete i seguenti esempi di questioni etiche e di come possono essere analizzate utilizzando il modello RIPS. Tenete presente che gli ambiti sono interdipendenti e che la complessità di un problema aumenta man mano che ci si muove tra i diversi ambiti. In molte situazioni, un ambito sarà più importante, ma in ogni situazione tutti gli ambiti sono coinvolti.⁽¹⁵⁾

Esempio 1: Un professionista della riabilitazione discrimina un paziente sulla base dell’età, del sesso, dell’aspetto, della cultura o della religione, rifiutandosi di trattarlo, mostrando una mancanza di rispetto per le convinzioni culturali o fornendo un trattamento di scarsa qualità.⁽²⁾

Ambito	Processo individuale	Situazione
Individuale L’atteggiamento personale, le convinzioni, i pregiudizi e gli standard etici del professionista della riabilitazione influenzano la qualità delle cure. Questi valori possono ostacolare o sostenere un trattamento equo, il modo in cui il professionista interagisce con i pazienti e il rispetto della diversità e delle convinzioni culturali. Organizzativo o istituzionale Le politiche organizzative sono importanti per guidare le pratiche non discriminatorie e la competenza culturale. Quando queste politiche sono in vigore, le azioni del professionista della riabilitazione riflettono anche la reputazione e la cultura dell’organizzazione. Se queste politiche sono assenti, gli standard etici del professionista e l’adesione a un’etica professionale più ampia diventano essenziali per guidare un comportamento non discriminatorio. Sociale Questo è legato a valori sociali più ampi come il rispetto, l’equità e l’uguaglianza, che sono fondamentali nell’assistenza sanitaria.	Sensibilità morale Il professionista della riabilitazione deve essere consapevole che le sue azioni sono discriminatorie e che potrebbero danneggiare il paziente o negargli il diritto a un’assistenza di qualità. Giudizio morale Il professionista dovrebbe valutare se il suo comportamento è in linea con i principi etici della sua professione, come la correttezza e il rispetto per gli altri, e considerare gli standard etici del suo codice professionale. Coraggio morale Il professionista potrebbe dover dimostrare coraggio sostenendo gli standard etici e superando i pregiudizi personali o le pressioni sociali per trattare il paziente in modo equo.	Disagio morale Se il professionista della riabilitazione riconosce che il suo comportamento è sbagliato, ma si sente costretto ad agire in base a pregiudizi personali o a presupposti culturali, questo potrebbe causare disagio. Tentazione morale Il professionista potrebbe essere tentato di agire sulla base di pregiudizi e stereotipi personali, anche se sa che queste azioni non sono etiche.

Esempio 2: A causa delle risorse e del tempo limitati, la qualità della riabilitazione potrebbe essere compromessa, con conseguenze sugli outcome dei pazienti.⁽¹²⁾

Ambito	Processo individuale	Situazione
Individuale Gli standard etici professionali del professionista clinico per fornire assistenza di qualità potrebbero essere messi a dura prova dalle limitazioni di tempo e di risorse, costringendolo a prendere decisioni difficili sulla priorità delle cure. Organizzativo/istituzionale L’organizzazione è responsabile dell’allocazione efficace delle risorse e del supporto al personale per mantenere la qualità dell’assistenza. Le limitazioni delle risorse potrebbero riflettere problemi più ampi all’interno dell’organizzazione, che possono influenzare l’assistenza che i professionisti della riabilitazione possono fornire. Sociale La società si aspetta che l’assistenza sanitaria sia giusta ed equa. Questa aspettativa viene messa in discussione se solo alcuni clienti ricevono un’assistenza ottimale a causa di vincoli di tempo e di risorse.	Sensibilità morale Il professionista deve riconoscere che la riduzione delle risorse si ripercuote direttamente sugli outcome dei pazienti e potrebbe impedirgli di fornire un’assistenza ottimale. Questo potrebbe portare a preoccupazioni etiche sulla qualità delle cure che possono fornire. Giudizio morale Il professionista dovrebbe soppesare l’importanza etica di un’assistenza ottimale con la realtà delle risorse limitate e decidere come utilizzare al meglio le proprie competenze e risorse per beneficiare al massimo i pazienti. Coraggio morale Il professionista potrebbe dover chiedere risorse extra, esprimere le proprie preoccupazioni sulla qualità dell’assistenza o trovare soluzioni creative per ridurre l’impatto delle limitazioni.	Dilemma etico Esiste un dilemma etico nel bilanciare la qualità dell’assitenza con i vincoli imposti dalle risorse limitate. Per i professionisti potrebbe essere difficile conciliare il dovere di fornire un’assistenza ottimale con la realtà delle risorse limitate. Disagio morale Il professionista potrebbe provare disagio se non è in grado di soddisfare i propri standard di cura a causa delle limitazioni delle risorse e potrebbe provare frustrazione o senso di colpa per gli outcome negativi dei pazienti. Tentazione morale La tentazione potrebbe essere quella di abbassare gli standard di assistenza per far fronte alle limitazioni delle risorse, anche se il professionista ritiene che questo comprometta la sua integrità e il suo benessere.

Implementazione del modello decisionale RIPS(modifica | fonte edit)

Le quattro fasi del processo decisionale etico sono⁽¹⁵⁾:

1. Riconoscere e definire la situazione etica
2. Riflettere
3. Decidere la cosa giusta da fare
4. Implementare, valutare e rivalutare

Applicazione del modello decisionale etico RIPS: un caso concreto(modifica | modifica fonte)

Souza et al.⁽¹⁷⁾ hanno recentemente pubblicato un case study che applica il modello decisionale etico RIPS all’invecchiamento e alle sfide etiche in fisioterapia. Il case study è disponibile in inglese per la lettura qui: Ageing and ethical challenges in physiotherapy: application of the RIPS model in ethical decision making⁽¹⁷⁾

Di seguito è riportata una sintesi del case study e l’applicazione del modello RIPS come descritto nel case study.

Il case study evidenzia alcune sfide etiche che i fisioterapisti possono incontrare quando trattano persone anziane. Evidenzia come l’invecchiamento della popolazione abbia portato a nuove sfide etiche, soprattutto per quanto riguarda il processo decisionale. Le preoccupazioni principali associate all’invecchiamento della popolazione includono come (1) gestire la fragilità degli anziani, (2) evitare atteggiamenti paternalistici da parte di professionisti sanitari e familiari, (3) bilanciare l’etica professionale con i valori del sistema familiare e (4) preservare e difendere l’autonomia del paziente.⁽¹⁷⁾

Un case study specifico:

Un uomo di 75 anni è stato trasferito da un ospedale a una struttura di assistenza a lungo termine. L’uomo è vigile e orientato. Riferisce di essere stato ricoverato in ospedale per fiato corto e debolezza e ritiene di dover fare solo fisioterapia prima di tornare a casa. La famiglia informa privatamente il fisioterapista che il paziente ha un cancro ai polmoni inoperabile al quarto stadio e che gli restano poche settimane di vita. La famiglia ha intenzionalmente nascosto al paziente questa diagnosi e ha chiesto al personale di non rivelarla al paziente. Il fisioterapista decide di sottoporre questo problema al comitato etico della struttura.⁽¹⁷⁾

Sintesi dell’applicazione del RIPS in questo scenario⁽¹⁷⁾

Fase 1: riconoscere e definire la situazione etica

• Ambiti:
  • ambito individuale: problema della relazione tra il fisioterapista, il paziente e la sua famiglia
  • ambito sociale: la percezione o le convinzioni della società riguardo agli anziani e all’invecchiamento, ad esempio che gli anziani non possono prendere decisioni autonome se sono fragili e malati

• Processo individuale:
  • giudizio morale: il fisioterapista deve decidere cosa fare in questa situazione (parlare con il paziente o rispettare la volontà della famiglia)
  • motivazione morale: anteporre i valori etici ai desideri della famiglia
  • coraggio morale: implementare la decisione di parlare con il paziente ed essere onesti sulla sua diagnosi

• Situazione:
  • questa situazione rappresenta un dilemma etico e si concentra sul conflitto tra l’autonomia del paziente e la volontà della famiglia di non fornire informazioni al paziente: il fisioterapista dovrebbe essere onesto con il paziente o rispettare i desideri della famiglia?

Fase 2: riflettere

La fase di riflessione consiste nell’esaminare la situazione, considerando i fatti, come la natura di vita o morte della situazione e il desiderio della famiglia di tenere nascosta la diagnosi al paziente. Richiede inoltre di prendere in considerazione le opinioni delle parti interessate. La riflessione dovrebbe includere un’analisi etica, incorporando i principi della deontologia professionale (azioni buone vs azioni cattive) e soppesando le potenziali conseguenze della decisione.

Fase 3: decidere la cosa giusta da fare

Il fisioterapista decide di informare il paziente della sua diagnosi dopo averne parlato con la famiglia.

Fase 4: implementare, valutare e rivalutare

Il fisioterapista decide che le informazioni sulla diagnosi dovrebbero essere fornite da un medico, che può rispondere a qualsiasi domanda medica del paziente, fornire informazioni sulla prognosi e affrontare i problemi legati all’aspettativa di vita.

Sintesi della discussione e conclusione del case study

I professionisti della riabilitazione si trovano ad affrontare diverse questioni etiche e normative nella pratica clinica, ma la maggior parte di essi trova difficile identificare e analizzare le situazioni etiche. Dobbiamo anche riconoscere che diversi fattori esterni possono influenzare le decisioni sulla cura del paziente.⁽¹⁷⁾

Il modello RIPS è uno strumento utile in diverse situazioni e contesti in quanto promuove la crescita professionale, fornisce una struttura utile per prendere decisioni etiche in vari contesti clinici e dimostra che gli approcci etici non dovrebbero essere diversi in base a popolazioni specifiche.⁽¹⁷⁾

Questo case study solleva diversi punti importanti per gli operatori sanitari che lavorano con gli anziani, ovvero la necessità di bilanciare la consapevolezza delle incapacità legate all’età con il rispetto dell’autonomia del paziente, il rischio di paternalismo e di un processo decisionale benevolo e il principio fondamentale secondo cui gli anziani hanno gli stessi diritti delle altre persone.⁽¹⁷⁾

Citazioni(edit | edit source)