Formulazione e implementazione del piano di trattamento e verifica

Redazione originale Wanda van Niekerk sulla base del corso di Benita Olivier

Collaboratori principaliWanda van Niekerk and Jess Bell

Introduzione(edit | edit source)

Nella fase 4 del processo di pratica basata sulle evidenze, il professionista clinico discute le opzioni con il paziente. La fase 5 prevede la formulazione di un piano di trattamento concordato, la fase 6 consiste nell’implementazione di questo piano e la fase 7 è quella in cui si verifica l’efficacia del piano di trattamento. Quando si pensa alle 5 “A” della pratica basata sulle evidenze, queste fasi costituiscono le “A” di Apply (applicare) e Assess (verificare).

È possibile approfondire le cinque “A” qui: Definizione del modello decisionale della pratica basata sulle evidenze.

Discussione delle opzioni con il paziente( modifica | modifica fonte )

Quando si discutono le opzioni con il paziente (ovvero la fase 4 del processo di pratica basata sulle evidenze), è importante ricordare quanto segue(1):

  • la discussione con il paziente dovrebbe essere interattiva(2)
  • considerate le preferenze, le convinzioni, i valori, le circostanze e gli obiettivi del paziente(3)
  • condividete le migliori evidenze disponibili che sono applicabili (e ammettete anche quando non ci sono grandi evidenze)
  • coinvolgete il paziente in questa discussione
  • in qualità di clinici, riflettete e considerate i vostri bias per garantire l’obiettività
    • i bias cognitivi a cui i professionisti clinici potrebbero essere soggetti includono(4):
      • bias dell’ottimismo (aspettative imprecise sui benefici e sui danni del trattamento)
      • fallacia dei costi sommersi (quando il clinico ha investito tempo, formazione e risorse in un intervento ed è restio a interrompere questo specifico corso di trattamento)
      • pregiudizio di commissione (“la tendenza all’azione piuttosto che all’inazione”)
      • pregiudizio meccanicistico (concentrarsi sul come o il perché un trattamento dovrebbe funzionare, invece di considerare le evidenze che dimostrano se il trattamento specifico funziona)
  • concordate il modo migliore di procedere (ad esempio trattamento, rinvio)

Questa fase del processo di pratica basata sulle evidenze è un’opportunità per costruire un’alleanza terapeutica con il paziente e per migliorare l’aderenza e gli outcome del trattamento.(5)

Ulteriori informazioni sull’alleanza terapeutica e sulle sue componenti sono disponibili qui.

Considerazioni importanti per la discussione delle opzioni( modifica | modifica fonte )

Assistenza incentrata sul paziente( modifica | fonte edit )

L’assistenza incentrata sul paziente è definita come “un approccio particolare alla relazione tra professionista della salute e paziente che implica comunicazione, collaborazione, rispetto, scelta e responsabilizzazione e che si concentra sul paziente piuttosto che sulla sua specifica condizione clinica”.(2) Le considerazioni chiave di questo approccio includono(2):

  • trattare i pazienti con dignità
  • rispondere in modo rapido ed efficace alle esigenze e alle preoccupazioni del paziente
  • fornire ai pazienti informazioni sufficienti per consentire loro di prendere decisioni informate sulle proprie cure

Tutti questi aspetti sono fondamentali per un processo decisionale informato e condiviso.

Ulteriori informazioni sull’assistenza incentrata sul paziente sono disponibili qui.

Processo decisionale condiviso( modifica | modifica fonte )

Il processo decisionale informato è definito come “decisioni condivise da medico e paziente e informate dalle migliori evidenze. Non si tratta solo di rischi e benefici, ma anche delle caratteristiche e dei valori specifici del paziente. Si verifica in una partnership che si basa su diritti e doveri esplicitamente riconosciuti e su un’aspettativa di vantaggio per entrambi”.(6)

Hoffman et al.(7) lo definiscono come segue: “Il processo decisionale condiviso è un processo di consultazione in cui un professionista della salute e un paziente partecipano congiuntamente alla presa di una decisione sulla salute, dopo aver discusso le opzioni, i loro benefici e i loro rischi, e tenendo conto dei valori, delle preferenze e delle circostanze del paziente”.(7)

Processo decisionale condiviso e pratica basata sulle evidenze( modifica | modifica fonte )

Il paziente è al centro della pratica basata sulle evidenze e l’inclusione dei valori, delle preferenze, delle convinzioni e delle circostanze del paziente è fondamentale. È qui che entra in gioco il processo decisionale condiviso. Il processo decisionale condiviso offre al professionista sanitario l’opportunità di introdurre le evidenze in una consultazione e di discuterne con il paziente. Questo è necessario affinché il paziente possa elaborare le proprie preferenze informate. Richiede che i professionisti della salute conoscano o scoprano quali sono le migliori evidenze disponibili e discutano i benefici e i rischi con il paziente.(2)

Cosa NON è il processo decisionale condiviso?( modifica | modifica fonte )

Il processo decisionale condiviso NON è(2):

  • un passaggio aggiuntivo o singolo da aggiungere a una consultazione
  • per fornire un’educazione al paziente
  • semplicemente fornire al paziente un aiuto nel processo decisionale
  • una presentazione dei reperti e delle raccomandazioni del professionista sanitario e la richiesta di approvazione al paziente

Il processo decisionale condiviso è un processo che a volte può comportare la condivisione di materiale educativo con il paziente e fornire un aiuto nel processo decisionale, ma non dipende da queste due cose.(2) Implica una partnership tra professionisti sanitari e pazienti e richiede una comunicazione in entrambe le direzioni.(2)

Elementi del processo decisionale condiviso( modifica | modifica fonte )

Gli elementi del processo decisionale condiviso possono includere(2):

  • una spiegazione del problema, della condizione e del perché è necessario prendere una decisione
  • permettere e invitare il paziente a partecipare
  • una spiegazione delle opzioni, dei benefici e dei rischi di ciascuna opzione
  • esplorare e considerare le esigenze, le circostanze, i valori e le preferenze del paziente
  • assicurarsi che entrambe le parti si capiscano e che le risposte alle domande siano sufficienti
  • “impegnarsi in una deliberazione collaborativa e nel consenso”(2)
  • prendere o rinviare una decisione

“Non si tratta di chi vince nella conversazione, di chi ha ragione o di quale opinione viene scelta come opzione vincente alla fine. Dobbiamo rimanere professionali e ricordare di mettere al centro della conversazione i valori, le preferenze e gli obiettivi del paziente”.(1)

Si prega di leggere Quando il processo decisionale condiviso e la pratica basata sulle evidenze si scontrano: le pratiche per il sonno nei lattanti(10) per degli spunti su come il processo decisionale informato sia diverso per ogni paziente e situazione.

L’importanza del processo decisionale condiviso( modifica | modifica fonte )
  • Miglioramento della comunicazione: Il processo decisionale condiviso migliora la comunicazione tra professionisti sanitari e pazienti.(4)
  • Traduzione delle conoscenze: Il processo decisionale condiviso è un passo utile nella traduzione delle conoscenze, in quanto aiuta a integrare le migliori evidenze disponibili e le preferenze del paziente in una decisione relativa alla salute.(4)
  • Preferenze del paziente: Non sempre c’è un’opzione terapeutica o un test chiaro da fare una volta considerate le evidenze. Pertanto, le preferenze del paziente giocano un ruolo importante nel processo decisionale condiviso, in quanto è la preferenza del paziente che “dovrebbe influenzare la decisione su come procedere”.(4)
  • Miglioramento dell’accettazione e dell’aderenza del paziente: Riconoscere e incorporare le preferenze del paziente spesso porta a una maggiore adesione e a un maggior coinvolgimento del paziente, migliorando così l’efficacia del trattamento.(4)
  • Rispondere alle aspettative: Il processo decisionale condiviso è anche un modo per rispondere alle aspettative dei pazienti riguardo a trattamenti e outcome specifici.(4)

Ulteriori informazioni sul processo decisionale condiviso e un esempio di processo decisionale condiviso sono disponibili qui.

Formulazione e implementazione del piano di trattamento( modifica | modifica fonte )

La quinta fase del modello decisionale della pratica basata sulle evidenze è la formulazione di un piano di trattamento. La sesta fase prevede l’implementazione del piano di trattamento. Queste fasi, compresa la quarta, sono spesso mescolate tra loro ed è possibile andare avanti e indietro se necessario nella gestione di un paziente.

Fattori da considerare nell’implementazione del piano di trattamento( modifica | modifica fonte )

Consenso del paziente(11): Il consenso informato si riferisce al diritto del paziente di essere informato sulla propria condizione e sui rischi e benefici delle opzioni terapeutiche. Richiede che i professionisti della salute includano i pazienti nel loro processo di ragionamento clinico per raggiungere una decisione condivisa.(11) I ruoli e le normative sono diversi da un paese all’altro e, in alcune circostanze, ci si troverà a dover fare i conti con le risorse disponibili, la cultura e la capacità del paziente di prendere le proprie decisioni.

Ulteriori informazioni sul consenso informato sono disponibili qui.

“Il consenso non è qualcosa che otteniamo, ma piuttosto qualcosa che riceviamo da un paziente”.(1)

  • Documentazione(12)
    • ricordare che le note del paziente possono essere utilizzate in situazioni legali
    • le note dovrebbero essere chiare, accurate e leggibili
    • i risultati clinici rilevanti dovrebbero essere riportati
    • documentare le decisioni prese e da chi sono state prese
    • documentare la decisione del paziente in merito al trattamento
    • documentare i rischi, i benefici e le alternative che sono stati discussi
    • documentare le informazioni fornite al paziente
    • documentare se il paziente non è d’accordo e, se sono stati forniti dei motivi, documentare anche questo
    • documentare il processo del modello di pratica basata sulle evidenze utilizzato per prendere una decisione
    • documentare il trattamento prescritto

Verifica(edit | edit source)

Riflettere, rivedere, correggere

La verifica (Assess) continua è importante durante tutta la fase di implementazione. È necessario(13):

  • verificare gli outcome del trattamento e il processo di trattamento
  • verificare se gli obiettivi del trattamento e del paziente sono stati raggiunti
  • valutare il processo di pratica basata sulle evidenze seguito

I modi per valutare o verificare il processo di cura possono includere(14):

  • audit clinico: “un metodo per confrontare ciò che accade nella pratica clinica con gli standard o le linee guida concordate”(14)
  • peer review: valutazione della performance clinica da parte di un pari
  • pratica riflessiva: pensare in modo critico alla pratica

La Tabella 1 fornisce alcuni esempi di domande da porre quando si valuta la performance di una pratica basata sulle evidenze.

Tabella 1. Esempi di domande da utilizzare per valutare la performance di una pratica basata sulle evidenze (adattate da Herbert et al.(14))
Riflessione sulla pratica
  • Mi chiedo perché faccio le cose che faccio nella mia pratica clinica?
  • Discuto con i colleghi le basi delle nostre decisioni cliniche?
Determinazione dei bisogni/esigenze del paziente per formulare un quesito clinico
  • Sto facendo domande cliniche?
  • Le mie domande cliniche sono ben formulate?
  • Utilizzo diversi tipi di domande cliniche per la diagnosi, gli interventi, la prognosi e così via?
Localizzazione delle risorse di conoscenza
  • Sto cercando delle evidenze?
  • Conosco le migliori risorse di evidenze attuali per la mia disciplina clinica?
  • Ho accesso alle risorse di conoscenza?
  • Le mie strategie di ricerca stanno diventando più efficienti?
Valutazione della qualità delle risorse di conoscenza
  • Leggo gli articoli?
  • Utilizzo delle checklist per la valutazione critica per i diversi disegni di studio?
  • Sto integrando le mie valutazioni critiche nella mia pratica clinica?
Discussione delle opzioni con il paziente, formulazione del piano di trattamento e implementazione del piano di trattamento
  • Parlo di tutte le opzioni con il mio paziente senza bias cognitivi?
  • Utilizzo evidenze di alta qualità per informare la pratica clinica?
Verifica dell’efficacia del piano di trattamento e del processo di pratica basata sulle evidenze
  • Come ha risposto il paziente al trattamento?
  • Il paziente è riuscito a rispettare il piano di trattamento?
  • Le mie sessioni cliniche sono state efficaci o ci sono state delle modifiche lungo il percorso?
  • Verifico le mie performance di pratica basata sulle evidenze?
  • Dove incontro delle difficoltà nel processo di pratica basata sulle evidenze?

Per saperne di più su una serie di domande che facilitano l’autovalutazione introspettiva dei professionisti basati sulle evidenze, leggere qui: Valutazione riflessiva.

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 Olivier, B. Formulating and Implementing the Treatment Plan and Evaluation Course. Plus. 2023.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 Hoffmann T, Bennett S, Del Mar C. Evidence-based practice across the health professions. Elsevier Health Sciences; 2023.
  3. Tringale M, Stephen G, Boylan AM, Heneghan C. Integrating patient values and preferences in healthcare: a systematic review of qualitative evidence. BMJ open. 2022 Nov 1;12(11):e067268.
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Hoffmann TC, Lewis J, Maher CG. Shared decision-making should be an integral part of physiotherapy practice. Physiotherapy. 2020 Jun 1;107:43-9.
  5. Unsgaard-Tøndel M, Søderstrøm S. Therapeutic Alliance: Patients’ Expectations Before and Experiences After Physical Therapy for Low Back Pain—A Qualitative Study With 6-Month Follow-Up. Physical Therapy. 2021 Nov 1;101(11):pzab187.
  6. Towle A, Greenhalgh T, Gambrill J, Godolphin W. Framework for teaching and learning informed shared decision makingCommentary: Competencies for informed shared decision makingCommentary: Proposals based on too many assumptions. Bmj. 1999 Sep 18;319(7212):766-71.
  7. 7.0 7.1 Hoffmann TC, Legare F, Simmons MB, McNamara K, McCaffery K, Trevena LJ, Hudson B, Glasziou PP, Del Mar CB. Shared decision making: what do clinicians need to know and why should they bother?. Medical Journal of Australia. 2014 Jul;201(1):35-9.
  8. Osmosis from Elsevier. Shared decision making. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=4ueDJEFytMI (last accessed 3/12/2023)
  9. ACSQHC. Shared decision making: an overview. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=kKn4TOAqQfY (last accessed 3/12/2023)
  10. Gray B, Coker TR. When shared decision‐making and evidence based practice clash: Infant sleep practices. Journal of Paediatrics and Child Health. 2019 Sep;55(9):1009-12.
  11. 11.0 11.1 Pietrzykowski T, Smilowska K. The reality of informed consent: empirical studies on patient comprehension—systematic review. Trials. 2021 Dec;22:1-8.
  12. Glen P, Earl N, Gooding F, Lucas E, Sangha N, Ramcharitar S. Simple interventions can greatly improve clinical documentation: a quality improvement project of record keeping on the surgical wards at a district general hospital. BMJ Open Quality. 2015 Jan 1;4(1):u208191-w3260.
  13. Drisko JW, Grady MD. Evidence-based practice in clinical social work. Springer; 2019.
  14. 14.0 14.1 14.2 Herbert R, Jamtvedt G, Hagen KB, Elkins MR. Practical Evidence-Based Physiotherapy. Elsevier Health Sciences; 2022 Jul 18.


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