Processo decisionale clinico nella pratica fisioterapica

Introduzione(edit | edit source)

La maggior parte del tempo trascorso lavorando nella pratica clinica prevede il pensare e prendere decisioni.^(1)(2)(3) Poiché le decisioni vengono prese così comunemente, è facile pensare che chiunque sia in grado di prendere decisioni efficaci.⁽¹⁾ L’efficacia nella pratica clinica dipende dalle decisioni prese, il che sottolinea l’importanza di imparare a prendere decisioni in modo ottimale. ⁽⁴⁾⁽⁵⁾Il ragionamento clinico o diagnostico è stato definito l’abilità principale più importante di ogni operatore sanitario.⁽⁶⁾ Il mondo dinamico e in continua evoluzione dell’assistenza sanitaria richiede che i professionisti apportino miglioramenti significativi nei pazienti e il processo decisionale clinico è l’unico modo per ottenerli.⁽⁵⁾⁽⁷⁾ Il processo decisionale può essere veloce, intuitivo o euristico, oppure analitico e basato sulle evidenze.⁽⁸⁾ Il tasso di errore dei professionisti in questa abilità critica è allarmante. Non solo sono state riportate ampie discrepanze (20-40%) tra le diagnosi ante e post-mortem, ma molti esami post-mortem non sarebbero stati necessari se fosse stata fatta la diagnosi corretta^(9)(10). La spesa degli Stati Uniti per l’assistenza sanitaria pro capite continua ad aumentare e si stima che quasi il 18% (2,7 trilioni di dollari) del PIL degli Stati Uniti venga speso per l’assistenza sanitaria.⁽¹¹⁾ Tuttavia, più del 30% viene sprecato per cure inappropriate.⁽¹²⁾ Ogni anno negli Stati Uniti ci sono fino a 80.000 decessi di pazienti ricoverati in ospedale a causa di diagnosi errate. Nei contesti ambulatoriali, circa il 5% degli adulti (12 milioni di adulti statunitensi all’anno) riceve una diagnosi errata. ⁽¹³⁾

La maggior parte di questi errori non sono attribuiti a problemi di sistema o di conoscenza, ma al modo in cui i professionisti pensano, al modo in cui risolvono i problemi, ragionano e, infine, prendono le decisioni⁽⁵⁾. Per migliorare l’assistenza sanitaria, è essenziale migliorare il ragionamento clinico e il processo decisionale clinico.

Che cos’è il processo decisionale clinico?( modifica | fonte edit )

Il processo decisionale clinico (CDM) è un processo contestuale, continuo e in evoluzione in cui i dati vengono raccolti, interpretati e valutati per selezionare un’azione basata sulle evidenze. ⁽¹⁴⁾ “Il CDM è un’abilità altamente complessa e multisfaccettata, di natura evolutiva, che richiede una notevole quantità di pratica con pazienti veri per essere sviluppata”, ovvero è un comportamento appreso ^(7)(15) La comprensione del CDM è ancora in evoluzione e si basa in gran parte sulla ricerca in psicologia, medicina e infermieristica.^(7)(16) Coinvolge molti tipi diversi di ragionamento. ⁽⁷⁾. Viene quindi “impacchettato” nel “grande dibattito sulla razionalità” che riguarda il corso ottimale dei nostri ragionamenti, delle nostre decisioni e delle nostre azioni. ⁽¹⁷⁾ Si propone che la razionalità sia la caratteristica principale del decisore esperto.⁽⁵⁾

In cosa consiste il grande dibattito sulla razionalità?( modifica | modifica fonte )

In parte, molte teorie significative della razionalità potrebbero essere rilevanti per il settore medico.⁽¹⁷⁾ “La razionalità viene spesso definita come l’agire in un modo che ci aiuti a raggiungere i nostri obiettivi, che nel contesto clinico si traduce tipicamente nel desiderio di migliorare la nostra salute”.⁽¹⁷⁾ La maggior parte delle teorie delle conseguenze concordano sul fatto che, per raggiungere gli obiettivi, dobbiamo prendere in considerazione sia i benefici (guadagni) che i danni (perdite) di corsi d’azione alternativi.⁽¹⁷⁾ Djulbegovic & Elqayam⁽¹⁷⁾ hanno elaborato un elenco di “ingredienti fondamentali” della razionalità e della sua rilevanza in campo medico (Tabella 1).

TABELLA 1- Ingredienti fondamentali/principi di razionalità comunemente identificati nei modelli teorici (evidenziati in grassetto) (adattato da Djulbegovic & an Elqayam)⁽¹⁷⁾

Principio	Descrizione
Principio 1	Un processo decisionale razionale richiede l’integrazione di Benefici (guadagni) Danni (perdite) per raggiungere i nostri obiettivi, come il miglioramento della salute.
Principio 2	In genere avviene in condizioni di incertezza. L’approccio razionale richiede l’uso di evidenze affidabili per affrontare le incertezze intrinseche Dipende dai processi cognitivi che permettono di integrare le probabilità/incertezze
Principio 3	“Il pensiero razionale dovrebbe essere informato dall’architettura cognitiva umana“. Composto da processi di ragionamento della “vecchia mente” di tipo 1 (basati sugli affetti, intuitivi, veloci, parsimoniosi) e da processi della “nuova mente” di tipo 2 (analitici e deliberativi, orientati alle conseguenze e che richiedono uno sforzo)
Principio 4	La razionalità dipende dal contesto e dovrebbe essere consapevole dei vincoli ambientali e computazionali del cervello umano.
Principio 5	La razionalità (in medicina) è strettamente legata all’etica e alla moralità delle nostre azioni. richiede di prendere in considerazione l’etica utilitaristica (orientata alla società), quella legata al dovere (orientata all’individuo) e quella basata sul diritto (autonomia, “nessuna decisione su di me, senza di me”)

Nonostante il dibattito in corso sulla definizione di razionalità, c’è consenso sul fatto che essa dovrebbe essere conforme a uno standard normativo, ovvero a come la decisione “dovrebbe” essere presa⁽⁵⁾. Il paradigma dominante sembra essere che “Il processo decisionale dovrebbe essere logico, basato sulle evidenze, seguire le leggi della scienza e della probabilità e portare a decisioni coerenti con la teoria della scelta razionale“.⁽⁵⁾

Come prendiamo le decisioni?( modifica | modifica fonte )

Nella letteratura medica vengono descritte due strutture principali (modelli mentali) che i clinici utilizzano nel processo decisionale clinico:

• Euristiche veloci e frugali⁽¹⁸⁾
• Teoria del doppio processo⁽¹⁹⁾ – che può anche essere descritta come una mente a due sistemi

Le euristiche veloci e frugali (FFH) si basano sulla teoria secondo cui “le persone non si affidano a un’unica strategia cognitiva, ma piuttosto selezionano un’euristica adeguata da quella che è stata definita una cassetta degli attrezzi adattiva. Ciascuna delle euristiche (strumenti decisionali) di questa “cassetta degli attrezzi” cognitiva è adatta a diversi ambienti. Affidandosi a un’euristica che si adatta a un particolare ambiente, le persone possono prendere decisioni efficienti in poco tempo e sulla base di poche informazioni (da qui “veloci e frugali”)”.⁽²⁰⁾

Le euristiche possono essere definite come:

• “…scorciatoie mentali sviluppate da un professionista clinico nel corso del tempo e che includono il riconoscimento di schemi di malattia, l’esperienza dei casi, il giudizio intuitivo e le applicazioni della “regola del pollice” ⁽¹⁵⁾
• “… scorciatoie, modi di pensare abbreviati, massime, modi di pensare già visti molte volte” ⁽²¹⁾
• “…strategie cognitive o le scorciatoie mentali che vengono utilizzate automaticamente e inconsciamente – sono essenziali per il processo decisionale. Le euristiche possono facilitare il processo decisionale, ma possono anche portare a degli errori. Quando un’euristica fallisce, si parla di bias cognitivo” ⁽²²⁾

Le euristiche sono le nostre “decisioni di pancia” e si basano sul nostro intuito, ovvero sul riconoscimento basato sulle nostre esperienze passate. Le euristiche utilizzano le capacità sviluppate attraverso la pratica nel tempo.⁽²³⁾ L’obiettivo delle euristiche non è quello di “ottimizzare” (trovare la soluzione migliore) ma piuttosto di “soddisfare” (trovare una soluzione sufficientemente buona).⁽²³⁾

Le FFH vengono utilizzate quando è necessario prendere decisioni rapide e precise e le informazioni sono limitate a ciò che è necessario in quel momento specifico.^(24)(25) Questo viene comunemente visto in medicina con il triage o la medicina d’emergenza. Nelle emergenze, non c’è bisogno di un ampio spettro di informazioni. Il clinico ha bisogno solo delle informazioni immediate necessarie per sapere cosa fare in quel momento specifico, quindi se rianimare, intubare, applicare un laccio emostatico o identificare se il paziente ha un ictus. In queste situazioni di vita o di morte, le strategie FFH sono importanti e gli alberi decisionali algoritmici entrano in gioco. Il clinico ora prende in considerazione solo una serie di domande di tipo “sì/no” fino a raggiungere una risposta.⁽²⁶⁾ Questi alberi e strumenti decisionali veloci e frugali possono essere ancora più precisi della regressione multipla.⁽²³⁾

Questo approccio non può essere applicato a tutte le situazioni e, nel settore sanitario, è applicabile solo in due casi:

• È necessario prendere decisioni rapide. La quantità di informazioni è quindi limitata e vengono utilizzati semplici strumenti/alberi decisionali.
• Il decisore ha l’intuizione, ovvero una notevole esperienza in situazioni simili a cui attingere.⁽²⁶⁾

Le FFH non sono universali in fisioterapia⁽²⁶⁾, perché

• Non tutti hanno l’intuizione. Ad esempio, i professionisti clinici appena qualificati non hanno ancora una banca di esperienze a cui attingere.
• La maggior parte delle situazioni in fisioterapia non sono urgenti. Pertanto, non è sempre necessario prendere decisioni rapide e i fisioterapisti possono dedicare del tempo alla raccolta di ulteriori informazioni.
• Gli alberi decisionali comunemente utilizzati dipendono principalmente dal modello biomedico, che è essenziale nelle situazioni di triage dove i fattori orientati al paziente, come la definizione degli obiettivi, non sono necessari. La fisioterapia si sta allontanando dal modello biomedico piuttosto per utilizzare piuttosto l’approccio biopsicosociale all’assistenza sanitaria.

Il secondo e più comunemente utilizzato approccio al CDM è la teoria del teoria del doppio processo sviluppata da Kahneman e Tversky.⁽¹⁹⁾ La teoria del doppio processo incorpora l’uso dei processi intuitivo (Sistema 1) e analitico (Sistema 2) per il pensiero, il ragionamento e la decisione.^{(6)(19)(22)(27)} Si veda Tabella 2.

Ragionamento intuitivo/Sistema 1( modifica | modifica fonte )

• Simile alle FFH e più comunemente utilizzato nella pratica clinica.
• Dipende in larga misura dall’esperienza del clinico che prende la decisione.⁽⁶⁾
• E’ veloce, automatico e utilizza un taglio sottile, basandosi sulle nostre prime impressioni istintive per formare una diagnosi inconscia.⁽²⁾⁽⁶⁾
• Queste decisioni utilizzano le euristiche.⁽⁶⁾
• Si tratta di un meccanismo adattivo che consente di risparmiare tempo e fatica quando si prendono delle decisioni. Trascorriamo la maggior parte del nostro tempo in questa “zona automatica”, in cui pochi eventi sono intenzionali e la maggior parte degli eventi si scatena automaticamente in quelli successivi.⁽²¹⁾
• Questi processi inconsci potrebbero controllare il nostro comportamento senza che ce ne rendiamo conto.⁽²⁷⁾
• Le euristiche sono le più efficaci, ma sono anche soggette a errori/bias.⁽²¹⁾

Processi analitici/Sistema 2( modifica | modifica sorgente )

• Un processo più lento e deliberato.⁽²⁾⁽⁶⁾
• Metodico e analitico che implica il pensiero critico e la verifica delle ipotesi.^(2)(6)(27)
• Più affidabili, sicuri ed efficaci, ma anche più lenti e con un maggiore dispendio di risorse.^(6)(28)

TABELLA 2 – Confronto tra gli approcci intuitivi e analitici al processo decisionale^{(5)(6)(17)(27)}

Processo decisionale intuitivo (Sistema 1/”vecchia mente”)	Processo decisionale analitico (Sistema 2/”nuova mente”)
Dipende dalla logica esperienziale-induttiva Veloce Pensiero inconscio Automatico, con poco sforzo Riconoscimento di schemi/effetto gestalt Alta capacità Cognizione associativa Evolutivo/correlato Euristiche Processo predefinito Riflessivo Più incline all’errore – basato sui nostri bias personali	Utilizza processi ipotetico-deduttivi Lento Pensiero cosciente deliberato Richiede sforzo e controllo Generazione di ipotesi Bassa capacità Cognizione basata su regole Acquisito attraverso il pensiero critico Ragionamento normativo Inibitorio Pratica riflessiva Meno incline all’errore in quanto il carico cognitivo è caratterizzato da un elevato livello di attenzione

⁽²⁹⁾

Il processo decisionale( modifica | fonte di modifica )

Il processo decisionale inizia con la presentazione dei segni e dei sintomi del paziente.

• Se il professionista clinico riconosce i segni e i sintomi – la presentazione visiva (gonfiore, postura, area dei sintomi, biomeccanica) o la combinazione di sintomi/segni (comportamento dei sintomi, anamnesi, referti della diagnostica per immagini) – il processo intuitivo (Sistema 1) si attiva immediatamente e automaticamente. Questo processo è riflessivo e inconscio e non comporta alcun pensiero deliberato.⁽⁶⁾ Oltre al riconoscimento dello schema, potrebbero attivarsi contemporaneamente altre risposte del Sistema 1, ad esempio i sentimenti, le esperienze e le percezioni del clinico o l’ambiente circostante. ^(6)(21)
• Se il clinico non riconosce i segni e i sintomi presentati o se c’è incertezza, si attivano invece i processi analitici/Sistema 2. Il clinico ora incorpora il pensiero analitico per analizzare i dati presentati e raggiungere più ipotesi in modo sistematico. Questo processo è lento, richiede uno sforzo e un pensiero cosciente.^(6)(15)(28)

Anche se sembra esserci una completa distinzione tra l’approccio Intuitivo e quello Analitico, sembra più probabile che interagiscano. I clinici dovrebbero integrare entrambi gli approcci.^(6)(30)

Modello della teoria del doppio processo( modifica | fonte edit )

La relazione tra questi due sistemi (intuitivo e analitico) è informata da un modello sviluppato da Croskerry^(6)(21) nel contesto del ragionamento diagnostico. Riconosce che in un contesto clinico potrebbe esistere una continua fluttuazione tra i due approcci (Figura 1).

Propone otto caratteristiche principali di questo modello⁽²¹⁾ :

1. L’elaborazione del Sistema 1 è veloce, automatica e la più prevalente. Solitamente è efficace ma si basa molto sulle euristiche e, poiché non è controllato, è più soggetto a errori.
2. Il Sistema 2 è più lento ma deliberato e consapevole, il che potrebbe limitare gli errori.
3. Gli errori di ragionamento si verificano più spesso nel Sistema 1.
4. L’uso ripetuto dell’elaborazione analitica/Sistema 2 e la presentazione ripetuta dello stesso problema al Sistema 2 porterà all’elaborazione del Sistema 1 man mano che si verifica l’apprendimento e si acquisiscono le competenze⁽⁴⁾. Seguendo questo concetto, i clinici esperti sono più propensi a utilizzare automaticamente l’elaborazione del Sistema 1, mentre i novizi inizialmente si affidano maggiormente all’elaborazione del Sistema 2.⁽³⁰⁾
5. Le euristiche/bias possono essere scavalcati dall’uso deliberato del ragionamento clinico, il che significa che i processi del Sistema 2 possono prevalere sui processi del Sistema 1.
6. Al contrario, anche un’eccessiva dipendenza dai processi del Sistema 1 può prevalere sui processi del Sistema 2, portando a decisioni non controllate. Questo è evidente quando i clinici ignorano regole decisionali cliniche ben sviluppate o persistono abitualmente con pratiche cliniche prive di evidenze sostanziali.⁽⁴⁾
7. Il clinico può passare/fluttuare da un sistema all’altro.
8. Nel suo continuo sforzo di semplificare le funzioni cognitive, il cervello generalmente seleziona l’elaborazione del Sistema 1 quando è possibile.

La Figura 1 Modello per il ragionamento diagnostico (Adattato da Croskerry ⁽⁶⁾)

⁽³¹⁾

Cosa influenza le nostre decisioni cliniche?( modifica | fonte edit )

Ci si aspetta che i clinici facciano una diagnosi precisa dei problemi dei pazienti sulla base di evidenze limitate e in un tempo limitato. Devono essere esperti e molto abili per soddisfare questa aspettativa.⁽³²⁾ Una pratica fisioterapica incentrata sul paziente richiede un processo decisionale condiviso basato sulla collaborazione tra terapisti e pazienti. ⁽³³⁾Questa decisione condivisa è influenzata da una complessa interazione tra i seguenti: ^{(3)(5)(6)(21)(28)}

• Fattori intrinseci:
  • Esperienza professionale, competenze e formazione
  • Conoscenze specifiche del contesto – lacune del “mindware” (mancata acquisizione di conoscenze o dimenticanza delle conoscenze)
  • Inquinamento del “mindware” con bias e pensieri errati
  • Fattori personali come la stanchezza generale, lo stato affettivo, la privazione del sonno, il sovraccarico cognitivo, la stanchezza decisionale
  • Fattori individuali come sesso, personalità, intelligenza
  • Auto-riflessione
  • Comunicazione
  • Metacognizione (pensare a ciò che si pensa) durante il processo di acquisizione dell’esperienza (a livello cognitivo)

• Fattori estrinseci:
  • Caratteristiche del paziente (aspetto, comportamento, problemi di comunicazione, esperienze passate con il paziente)
  • La presentazione unica del paziente (la sua condizione – gravità, precedenti esperienze con i disturbi presentati)
  • Fattori organizzativi nell’ambiente medico (carico di lavoro, esigenze di altri pazienti, interruzioni, vincoli di tempo, fattori ergonomici, costi)
  • Limitazioni delle risorse (disponibilità di test specifici, procedure, consulenti, etc.)

I bias possono verificarsi in entrambi gli approcci, ma la maggior parte degli bias sono legati all’errore delle euristiche (pregiudizi cognitivi) e sono quindi localizzati nell’elaborazione del Sistema 1.^{(5)(6) (15)}

La maggior parte degli errori cognitivi che portano a diagnosi errate non sono dovuti a una mancanza di conoscenze, ma piuttosto a difetti nella raccolta, nell’integrazione e nella verifica dei dati, che spesso si traducono in diagnosi premature.⁽¹⁵⁾

Le euristiche (Sistema 1) potrebbero essere utilizzate al meglio da professionisti clinici esperti che possono riconoscere gli schemi in modo più efficiente. I terapisti che utilizzano lo stile decisionale euristico dovrebbero essere consapevoli delle maggiori probabilità di bias e delle conseguenze di errore e dovrebbero utilizzare il sistema analitico per verificare le loro decisioni. Come già discusso in precedenza, gli errori nel processo decisionale hanno un impatto significativo sulla sicurezza e sulla soddisfazione del paziente. È indispensabile aumentare la nostra comprensione degli approcci al processo decisionale e dei loro potenziali bias per migliorare il nostro processo decisionale clinico.

⁽³⁴⁾

Citazioni(edit | edit source)