Considerazioni etiche nell’atleta bambino e adolescente

Redattrice – Wanda van Niekerk sulla base del corso di Bridey-Lee Momberg

Collaboratori principaliWanda van Niekerk and Jess Bell

Introduzione(edit | edit source)

Fornire assistenza agli atleti bambini e adolescenti comporta dilemmi etici unici. Quando si affrontano queste questioni, il professionista clinico sportivo deve considerare un’ampia gamma di fattori come l’autonomia, il consenso informato, la competenza e la maturità del giovane atleta, nonché il coinvolgimento di altre parti interessate come i genitori e gli allenatori. Il quadro etico del professionista clinico aiuterà a guidare il processo decisionale nella gestione dell’atleta bambino e adolescente.

Approcci etici ( edit | edit source )

Gli approcci etici in medicina possono essere classificati in questi ambiti(1):

  • Pratica virtuosa
  • Deontologia
  • Utilitarismo
  • Approccio per principi

Nessun singolo approccio fornirà la soluzione a tutti i problemi etici. Tuttavia, in medicina dello sport, questi approcci sono utili per fornire un quadro di riferimento che aiuti nel processo decisionale e nella pratica etica.(1)

Pratica virtuosa ( edit | edit source )

La pratica virtuosa comprende(1):

  • L’etica della virtù attribuisce importanza al carattere del professionista medico/clinico (o agente morale)
  • “La pratica virtuosa sostiene che la moralità deriva dal carattere o dall’identità di un individuo, piuttosto che essere un riflesso delle azioni dell’individuo”(1)
  • Le cinque virtù che si applicano a un professionista della medicina sono(2):
    • Affidabilità
    • Integrità
    • Discernimento
    • Compassione
    • Coscienziosità
  • Un’altra virtù preziosa è la disciplina
  • Il buon giudizio deriva dal buon carattere
  • Nella pratica virtuosa, la motivazione del professionista clinico è fondamentale
  • Il processo decisionale etico si basa sul carattere del professionista clinico
  • Il ruolo del professionista medico sportivo virtuoso è prima di tutto assicurare il benessere dell’atleta
  • Un’etica virtuosa consente di adattare le scelte a specifici scenari e alle persone coinvolte
    • Questa flessibilità incoraggia il pensiero creativo e la risoluzione di problemi
  • “Una persona virtuosa percepisce una situazione, giudica ciò che è giusto, e poi vuole agire di conseguenza, perché è nella propria indole agire bene”(3)

Deontologia(edit | edit source)

L’approccio deontologico può essere riassunto come segue(1):

  • Etica basata sul dovere
  • Fare la cosa giusta perché è la cosa giusta da fare
  • Quando si decide cosa fare in determinate situazioni, bisogna chiedersi: “Sarebbe accettabile se tutti adottassero questo tipo di azione?”
  • Scenario clinico(1):
    • Un atleta con commozione cerebrale vuole continuare a giocare
    • Ci si chiede: “Sarebbe accettabile se ogni atleta con una commozione cerebrale potesse continuare a giocare?”
    • La risposta chiara in questo scenario è no, perché gli atleti sarebbero esposti a rischi inaccettabili e questo è moralmente sbagliato
  • L’atleta è visto come fine e non come mezzo
  • Il successo della squadra non è mai più importante del benessere del singolo atleta(1)
  • L’insegnamento centrale della deontologia è che le persone hanno il dovere di fare la cosa giusta, indipendentemente dalle conseguenze positive o negative(1)
    • Pertanto, una decisione o un’azione non può essere giustificata perché ha avuto un buon risultato o condannata perché ha avuto un risultato negativo
  • Il problema della deontologia è che dà degli assoluti e non permette zone d’ombra nel processo decisionale(3)

Utilitarismo(edit | edit source)

L’approccio dell’utilitarismo comporta(1):

  • Il principio dell’utilitarismo promuove il consequenzialismo
  • La correttezza o erroneità di una decisione o di un’azione viene giudicata in base alle sue conseguenze(1)
  • Il concetto di anteporre la squadra al singolo atleta è alla base di questo approccio: “Non esiste l'”io” nella squadra”
  • L’obiettivo è creare la massima felicità per il maggior numero di individui (in un contesto sportivo questo implicherà la squadra)
  • L’azione o la decisione può essere giustificata se i benefici superano i danni reali o potenziali (ad esempio, le organizzazioni sportive vogliono fare ciò che è giusto per l’organizzazione sportiva)
  • Il problema di questo approccio è che sminuisce l’interesse e il benessere del singolo atleta a favore del successo della squadra
  • Questo non può mai essere l’approccio del professionista clinico/medico di una squadra
  • Scenario clinico(1):
    • Esistono alcuni scenari in un ambiente di squadra in cui un approccio utilitaristico potrebbe essere appropriato
    • Scenario della squadra in tournée – un atleta in tournée si infortuna
    • L’atleta richiede attenzione, tempo e risorse da parte del professionista clinico della squadra per un trattamento e una riabilitazione così impegnativi da poter potenzialmente influire negativamente sul resto della squadra e sui servizi medici disponibili per il resto della squadra
    • In questo caso, si può decidere di rimandare l’atleta a casa per ulteriori cure e riabilitazione

Approccio per principi( edit | edit source )

I principi etici riguardano(1):

  • L’approccio etico, pratico, più noto ed utile
  • Considerato l’approccio più appropriato nelle situazioni di etica medica.
  • I quattro pilastri dell’etica per principi sono:
    • Autonomia
    • Beneficenza
    • Non-maleficenza
    • Giustizia

Autonomia(edit | edit source)

  • Un principio etico fondamentale è il rispetto dell’autonomia dell’individuo(1)
  • L’autonomia è la capacità di un individuo competente di prendere una decisione informata e non forzata(3)
  • La conoscenza è una parte imperativa dell’autonomia ed è fondamentale per il consenso informato
  • In medicina dello sport, un atleta infortunato, che deve prendere una decisione sulle scelte terapeutiche, deve comprendere la lesione, capire i rischi e i benefici di tutte le opzioni terapeutiche ed essere consapevole della prognosi futura(1)
  • Anche se la decisione non influenzerà solo l’atleta, ma magari anche la squadra, l’obbligo primario del professionista clinico della squadra rimane il singolo atleta!
  • Altri fattori che possono influenzare il processo decisionale sono(3):
    • Pressione da parte di altre parti
    • Obiettivi dell’atleta
    • Implicazioni finanziarie
  • Scenario clinico(1)
    • Atleta con lesione meniscale avvenuta nel corso della stagione
    • La lesione meniscale è riparabile, ma l’atleta ha due opzioni:
      • Opzione A: meniscectomia artroscopica e rapido ritorno al gioco
      • Opzione B: riparazione meniscale e potenzialmente fuori per il resto della stagione
      • Entrambe le opzioni hanno conseguenze a breve e a lungo termine:
        • Conseguenze a breve termine: Con l’opzione A un ritorno al gioco più rapido, mentre con l’opzione B un periodo di riabilitazione più lungo e potenzialmente la perdita dell’intera stagione
        • Conseguenze a lungo termine: Con l’opzione A aumenta il rischio di sviluppare una degenerazione del ginocchio più avanti, mentre con l’opzione B si riduce il rischio di conseguenze a lungo termine e di degenerazione del ginocchio
      • Per il principio dell’autonomia, l’atleta deve essere a conoscenza di tutte queste opzioni nella loro interezza, deve comprendere la lesione, i rischi e i benefici di tutte le opzioni di trattamento e la prognosi futura. Solo così l’atleta potrà prendere una decisione informata e non forzata
      • Per saperne di più: Consenso informato

Beneficenza(edit | edit source)

  • Questo principio stabilisce che un professionista medico/clinico deve “fare del bene” e promuovere l’interesse del paziente(1)
  • I professionisti della medicina dello sport possono “fare del bene” per l’atleta trattando eventuali lesioni e prevenendo ulteriori danni
  • La beneficenza va di pari passo con la non-maleficenza

Non-maleficenza(edit | edit source)

  • Per prima cosa: non fare del male(1)
  • Nello sport, gli atleti sono consapevoli che gli infortuni e i danni sono un rischio, ma il ruolo del medico sportivo rimane quello di ridurre al minimo ulteriori danni e di cercare di limitare il più possibile i rischi(1)
  • Scenario clinico(1):
    • L’atleta chiede al medico di squadra di effettuare un’iniezione di anestetico locale per poter continuare a giocare o per gareggiare di nuovo
      • Opzione A: il medico effettua l’iniezione e l’atleta può continuare (vantaggio a breve termine), ma potenzialmente rischia di sviluppare ulteriori lesioni e/o rischi e danni a lungo termine
      • Opzione B: il medico non effettua l’iniezione e l’atleta non può continuare a giocare, ma ciò consente una valutazione più approfondita dell’infortunio L’atleta comunque perderà un possibile successo sportivo e anche la squadra potrebbe risentirne
      • World Rugby ha una linea guida sull’anestesia che chiarisce che “un giocatore non può ricevere anestetici locali nel giorno della partita, a meno che non sia per la sutura di ferite sanguinanti o per un trattamento odontoiatrico, e devono essere somministrati da un medico o un dentista appropriatamente qualificato”.
Beneficenza vs Non-maleficenza( edit | edit source )

Gli atleti possono talvolta mostrare comportamenti rischiosi nei confronti della propria carriera e del proprio benessere e questo può causare situazioni difficili. Come già detto, gli atleti sono consapevoli del rischio e il ruolo del professionista sportivo è quello di minimizzare ulteriori danni e cercare di limitare il rischio. L’atleta non è obbligato a seguire i consigli o il piano consigliato dal professionista clinico, ma gli atleti devono essere consapevoli dei rischi e delle conseguenze delle decisioni che prendono. Il professionista clinico sportivo deve inoltre rispettare la decisione dell’atleta anche se non è in linea con la sua opinione. Le organizzazioni sportive possono aiutare in questo senso fornendo linee guida per i trattamenti controversi.(1)

Giustizia(edit | edit source)

Il quarto pilastro dell’etica dei principi è la giustizia e comprende quanto segue:(1)

  • Giustizia = agire equamente quando gli interessi di diversi individui sono in competizione tra loro
  • Tre categorie di obblighi di giustizia:
    • Giustizia distributiva – l’equa distribuzione di risorse scarse
      • Risorse insufficienti dovrebbero essere distribuite equamente in base alle necessità e non in base ai fuoriclasse che ricevono un trattamento preferenziale
    • Giustizia basata sui diritti – rispetto dei diritti delle persone
      • I professionisti clinici devono rispettare il diritto al trattamento di ogni atleta e non possono rifiutare il trattamento a causa di pregiudizi o convinzioni contrarie
    • Giustizia legale – rispetto di leggi moralmente accettabili
      • I medici non devono intenzionalmente arrecare danno a nessun atleta in loro cura

Codice etico( edit | edit source )

La Federazione Internazionale di Medicina dello Sport (FIMS) ha un codice etico che può essere letto qui. (4)

Anche la Federazione Internazionale di Fisioterapia Sportiva (IFSPT) ha un codice etico basato sul codice etico della Federazione Internazionale di Medicina dello Sport (FIMS) e sui principi etici della WCPT (Confederazione Mondiale di Fisioterapia). È possibile leggere il codice etico IFSPT qui.

Unicità della medicina dello sport( edit | edit source )

Alcune delle sfide uniche che i professionisti clinici devono affrontare nella gestione degli atleti includono(5):

  • La pressione da parte dello staff tecnico, della dirigenza della squadra e degli stessi atleti per un ritorno allo sport il più presto possibile
  • Gli atleti, se infortunati, sentono la pressione di doversi guadagnare il rispetto dei propri compagni di squadra, così come le implicazioni finanziarie
  • La segnalazione inaccurata di un infortunio e della gravità di esso da parte degli atleti per paura di perdere l’allenamento o la partita.
  • Il mantenimento della riservatezza delle informazioni nella relazione clinico-paziente è spesso una triade clinico-paziente-allenatore con terze parti coinvolte, come l’allenatore o il direttore sportivo
  • Gli atleti sono sempre impegnati a migliorare le proprie prestazioni.(6) Alcuni strumenti che gli atleti utilizzano per raggiungere questo obiettivo possono includere(6):
    • Integratori alimentari
    • Farmaci, come ad esempio una gestione errata o un uso eccessivo di analgesici
    • Doping con sostanze proibite e farmaci per migliorare le prestazioni
      • Trovate la Word Anti-Doping Code International Standard Prohibited List 2022 qui
    • L’eccessivo allenamento degli atleti che aumenta il rischio
  • Per saperne di più: Problematiche etiche nello sport: quando la volontà di vincere supera lo spirito sportivo(5)

Ruolo del professionista clinico nello sport( edit | edit source )

  • La salute e la sicurezza del singolo atleta sono fondamentali
  • Gli atleti devono avere il diritto di prendere la propria decisione consapevole
    • Tenete presente che in un ambiente di gioco superpagato il consenso informato è più complicato
  • È responsabilità del professionista clinico stabilire se la prosecuzione dell’allenamento o la partecipazione dell’atleta sia appropriata.
  • Mantenere un certo grado di distanza professionale dal gruppo dirigente della squadra
  • Professionista clinico prima di tutto, poi professionista clinico del team
  • Non rinunciate mai alle vostre responsabilità nei confronti del singolo giocatore

Affrontare i dilemmi etici( edit | edit source )

  • Gli approcci e i principi etici sono una struttura, utilizzati come quadro di riferimento per il processo decisionale
  • Il processo decisionale clinico è incentrato sul giudizio professionale del professionista clinico
  • Il giudizio professionale cerca sempre l’equilibrio – l’equilibrio tra principi etici come l’autonomia del paziente, l’evitare di fare del male, il generare benessere e la valutazione dei rischi e dei benefici – e allo stesso tempo cerca di soddisfare le esigenze e gli interessi di altre parti, come gli allenatori, il gruppo dirigente della squadra e la squadra

L’approccio per principi nell’atleta bambino e adolescente( edit | edit source )

L’applicazione dell’approccio per principi a un bambino dipende dalla competenza.(7) La competenza fa parte dell’autonomia.

  • Autonomia
    • I tre concetti che guidano l’applicazione dell’autonomia nell’atleta bambino e adolescente sono(8):
      • Competenza
        • La capacità di comprendere le informazioni necessarie per prendere una decisione
        • Dipende dal sistema giuridico di un paese
      • Riservatezza
        • Il diritto di una persona competente di limitare la divulgazione di informazioni senza il suo consenso
      • Consenso informato
        • Il diritto di una persona competente di prendere decisioni basate sulle informazioni
        • Per il consenso informato sono necessarie tre componenti:
          • Capacità decisionale, quindi competenza
          • Discussione completa su rischi, benefici, risultati e prognosi di tutte le opzioni terapeutiche
          • Comprensione sufficiente: considerate il linguaggio utilizzato, la quantità di informazioni e la maturità dell’atleta
    • Sviluppare l’autonomia

      La valutazione e lo sviluppo dell’autonomia nell’atleta bambino e adolescente dipendono da alcuni fattori. Questi includono(8):

      • Età legale
      • Stadio di sviluppo cognitivo ed affettivo del bambino o dell’adolescente
      • Capacità di comprendere e decidere
      • Maturità ed intelligenza sufficienti
      • Responsabilità nelle attività della vita quotidiana (AVQ)
    • È difficile stabilire quale sia la soglia che separa il bambino incompetente dall’adulto competente. Si dovrebbe accettare la decisione di una persona competente anche se gli altri ritengono che la scelta sia sbagliata. I bambini hanno bisogno di tempo per sviluppare queste capacità. La responsabilità e il processo decisionale dovrebbero essere incoraggiati nel bambino e nell’adolescente e, come professionisti clinici, è fondamentale incoraggiare lo sviluppo dell’autonomia nei bambini, proteggere questa autonomia in via di sviluppo e, inoltre, rispettare l’autonomia futura del bambino.(3)
  • Considerazioni di beneficenza e non maleficenza (7)
    • Gli adulti competenti prendono decisioni su ciò che pensano farà andare bene la propria vita, ma i bambini incapaci non possono prendere tali decisioni
    • Qual è il miglior interesse del bambino o dell’adolescente e chi decide quali sono gli standard in base ai quali devono essere prese le decisioni?
    • Se lo standard del miglior interesse è troppo arduo, ci si dovrebbe concentrare piuttosto sul non agire contro l’interesse del bambino o dell’adolescente?
    • Considerate i bisogni complessivi del bambino o dell’adolescente e non solo i suoi migliori interessi a livello medico.
  • Potestà dei genitori(7)
    • La potestà dei genitori deve essere nell’interesse del bambino
    • Non deve estendersi fino a causare al bambino un danno a lungo termine
    • Anche l’autonomia dei genitori deve essere rispettata, ma ci sono dei limiti alla potestà dei genitori.
    • L’attenzione deve essere sempre rivolta alla protezione del bambino nella sua interezza e al suo interesse generale.

Caso studio clinico( edit | edit source )

Ogni caso che i professionisti clinici affrontano è diverso ed unico e non esiste un esito uniforme per tutti i casi. Per questo motivo, è fondamentale considerare un processo decisionale condiviso tra l’atleta bambino o adolescente, i genitori o la famiglia e i clinici coinvolti.(9) I medici devono fornire tutte le informazioni e le conoscenze attuali su rischi e benefici, possibili esiti e prognosi.(9)

“Martin, 11 anni, è un promettente giocatore dell’accademia di calcio con una lesione acuta del legamento crociato anteriore (LCA). Non ci sono altre strutture del ginocchio compromesse e non è presente un’instabilità dinamica. In generale, Martin sta bene. Può correre, cambiare direzione, calciare e saltare senza problemi”.(10)

Due scenari nella gestione dell’infortunio di Martin:

Un caso studio clinico presentato da Ardern et al.(10)
Scenario 1 Scenario 2
  • Lo staff medico consiglia la ricostruzione del legamento crociato, ma i genitori non acconsentono all’operazione
  • Motivazione dello staff medico:
    • Sport ad alto impatto per il ginocchio
    • Atleta di alto livello
  • Possibile conflitto di interessi:
    • Lo staff medico lavora a stretto contatto con il club
    • Pressioni da parte degli amministratori del club
  • I motivi che spingono i genitori a non volere l’intervento:
    • Martin è troppo giovane
    • Precedente esperienza di complicazioni da intervento chirurgico con un altro fratello
  • Lo staff medico è favorevole ad una gestione conservativa (sconsiglia la ricostruzione del legamento crociato), i genitori sono favorevoli all’intervento e vogliono che sia il club a pagare per l’intervento
  • Motivazione dello staff medico:
    • Lesione isolata del legamento crociato anteriore in assenza di instabilità dinamica
    • Si vuole provare prima la riabilitazione
  • I genitori vogliono l’intervento e potrebbero essere coinvolti nel futuro potenziale finanziario di Martin
  • Non si sa se un club offrirà un contratto da professionista a chi ha subito un grave infortunio, sia che sia stato gestito in modo conservativo o chirurgico.

Il processo decisionale nel caso studio clinico( edit | edit source )

Due approcci disponibili in letteratura verranno applicati e combinati per illustrare i passi da compiere per decidere la cura di Martin (caso studio).(3)

Approccio identificato da Ardern et al.(10) nell’applicazione di standard etici per guidare il processo decisionale condiviso con giovani atleti:

  • Sintesi delle informazioni(10)
    • Raccogliere i fatti rilevanti
      • Fatto 1: non si sa se i giovani atleti con una lesione del legamento crociato anteriore, con o senza ricostruzione del legamento crociato, possano avere una carriera sportiva di successo a livello professionale/d’elite.
      • Fatto 2: i trattamenti adeguati per giovani atleti con lesione del legamento crociato anteriore comprendono sia la riabilitazione di alta qualità isolata che in combinazione con la ricostruzione del legamento crociato.(11)
    • Quali sono le incertezze?
      • Incertezza 1: quali sono le probabilità di Martin di raggiungere il livello più alto nel suo sport con una gestione non chirurgica?
      • Incertezza 2: Martin sarà in grado di affrontare i prossimi anni fino allo sport professionistico con un ginocchio che presenta un deficit del legamento crociato anteriore se l’intervento viene rimandato?
      • Incertezza 3: il club manterrà Martin nell’accademia di calcio se si sottopone alla ricostruzione del legamento crociato?

Il secondo approccio consiste nell’applicazione di un approccio deliberativo, come indicato da Michaud et al.(8) Questo approccio pone sei domande per guidare il medico nel processo decisionale etico.

 
Approccio deliberativo, come delineato da Michaud et al.(8)
Cosa? Chi? Qual è la principale questione etica?

Chi sono le parti interessate?

Competente Il bambino/adolescente può essere considerato competente?
Posizione giuridica Differisce da paese a paese

Età del consenso?

Età per informare i genitori?

Età per il diritto alla riservatezza?

Conseguenze mediche e psicologiche di ogni trattamento? Conseguenze a breve e a lungo termine
Coinvolgere altre parti interessate? Coinvolgere altri soggetti interessati, come i genitori, gli allenatori e la squadra.
Bilanciare i pro e i contro di una decisione Tenere a mente i pilastri etici

I migliori interessi del bambino/adolescente

Considerare l’autonomia

Considerare le possibili vulnerabilità

Nella tabella seguente, l’approccio deliberativo viene applicato al case study specifico di Martin con lesione al crociato anteriore.

 
Applicazione di un approccio deliberativo al caso studio di Martin(3)
Cosa? Chi? Il problema principale è quello di determinare la migliore gestione per Martin

Una ricostruzione ora o una riabilitazione conservativa e la possibilità di un intervento poi?

Martin, i genitori di Martin e l’accademia, i dirigenti del club e l’allenatore

Competente? Martin ha solo undici anni, ma quello che non sappiamo è:

  • Ha una maturità sufficiente?
  • Quali sono le sue responsabilità nelle AVQ?
  • Possiede la capacità di comprendere?
  • Com’è il suo sviluppo cognitivo e affettivo?
Posizione giuridica Età legale per il consenso?
Conseguenze mediche e psicologiche di ciascun trattamento Scenario 1: eseguire immediatamente la ricostruzione

  • Basso rischio di danni medici?
  • Possibile interruzione della crescita?
  • Assenza dal calcio – perde da 9 a 12 mesi
  • Gli sarà permesso di rimanere in accademia?
  • Migliora le possibilità di successo atletico da adulto e di possibili infortuni in futuro?
    • Scarsa evidenza per credere in questo vantaggio
Coinvolgere altre parti interessate Genitori e dirigenti del club, allenatore, squadra
Bilanciare i pro e i contro di una decisione
  • Autonomia del bambino e dei genitori
  • Fatti e vulnerabilità
  • Qual è il miglior interesse generale di Martin?
    • ACCETTARE LA DISCREZIONE DEI GENITORI
    • Gestione conservativa immediata; intervento chirurgico rimandato

Affrontare i dilemmi etici nell’atleta bambino e adolescente( edit | edit source )

Una sintesi dell’approccio che i professionisti clinici dovrebbero adottare nella gestione del bambino e dell’adolescente(3):

Affrontare i dilemmi etici nell’atleta bambino e adolescente

  • I professionisti clinici utilizzano i principi etici come struttura per il processo decisionale
  • Cercare un equilibrio tra i bisogni e gli interessi del bambino e dell’adolescente e i bisogni e gli interessi delle altre parti interessate, in particolare dei genitori
  • Occorre prestare particolare attenzione allo sviluppo dell’autonomia del bambino, rispettando concetti quali competenza, consenso informato e riservatezza
  • I clinici dovrebbero sostenere lo sviluppo di misure di tutela per proteggere i bambini e gli adolescenti nello sport e opporsi a qualsiasi sport o attività fisica che non sia appropriata per lo stadio di crescita, lo sviluppo, le condizioni generali e la salute e il livello di formazione dei bambini e degli adolescenti(12)
  • I clinici devono sempre agire nel miglior interesse generale del bambino e dell’adolescente atleta e tenere in considerazione l’autorità e la discrezione dei genitori, soprattutto per quanto riguarda il benessere del bambino incompetente(12)

Risorse(edit | edit source)

(13)

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 Devitt BM. Fundamental ethical principles in sports medicine. Clinics in sports medicine. 2016 Apr 1;35(2):195-204.
  2. Beauchamp T.L., Childress J.F.: Principles of biomedical ethics.7th edition2013.Oxford University PressNew Yorkpp. xvi. 459
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 Momberg, B. Ethical consideration in the Child and Adolescent Athlete Course. Physioplus. 2022
  4. International Federation of Sports Medicine. Code of Ethics.
  5. 5.0 5.1 Vargas-Mendoza N, Fregoso-Aguilar T, Madrigal-Santillán E, Morales-González Á, Morales-González JA. Ethical concerns in sport: when the will to win exceed the spirit of sport. Behavioral Sciences. 2018 Sep;8(9):78.
  6. 6.0 6.1 Silva TT. Ethical issues in the practice of sports medicine in the contemporary world. Revista Bioética. 2019 Feb 21;27:62-6.
  7. 7.0 7.1 7.2 Baines P. Medical ethics for children: applying the four principles to paediatrics. Journal of medical ethics. 2008 Mar 1;34(3):141-5.
  8. 8.0 8.1 8.2 8.3 Michaud PA, Berg-Kelly K, Macfarlane A, Benaroyo L. Ethics and adolescent care: an international perspective. Current opinion in pediatrics. 2010 Aug 1;22(4):418-22.
  9. 9.0 9.1 Ganley TJ. Pediatric Anterior Cruciate Ligament Injury: Advocating for the Next Generation. The American Journal of Sports Medicine. 2020 Jul;48(8):1809-11.
  10. 10.0 10.1 10.2 10.3 Ardern CL, Grindem H, Ekås GR, Seil R, McNamee M. Applying ethical standards to guide shared decision-making with youth athletes. British Journal of Sports Medicine. 2018 Oct 1;52(20):1289-90.
  11. Ardern CL, Ekås GR, Grindem H, Moksnes H, Anderson AF, Chotel F, Cohen M, Forssblad M, Ganley TJ, Feller JA, Karlsson J. 2018 International Olympic Committee consensus statement on prevention, diagnosis and management of paediatric anterior cruciate ligament (ACL) injuries. British Journal of Sports Medicine. 2018 Apr 1;52(7):422-38.
  12. 12.0 12.1 Mountjoy M, Rhind DJ, Tiivas A, Leglise M. Safeguarding the child athlete in sport: a review, a framework and recommendations for the IOC youth athlete development model. British Journal of Sports Medicine. 2015 Jul 1;49(13):883-6.
  13. WiSH – Wits Sport and Health. WiSH Webinar “Ethics in Sport Medicine”. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=P-tFvghXqjw&t=2387s (last accessed 04/05/2022)


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