L’unità di terapia intensiva

Introduzione(edit | edit source)

La terapia intensiva rappresenta il livello più alto di assistenza e trattamento del paziente, designata per pazienti gravemente malati con condizioni potenzialmente mortali e recuperabili.(1) Il Centers for Medicare & Medicaid Services definisce la malattia o la lesione critiche come “una compromissione acuta di uno o più sistemi di organi vitali tale da comportare un’alta probabilità di deterioramento imminente o potenzialmente mortale nella condizione del paziente”.(2) La terapia intensiva (assistenza in area critica) è una specialità multidisciplinare e interprofessionale specificamente concepita per la gestione di pazienti a rischio di sviluppare o con insufficienza d’organo conclamata e potenzialmente mortale.(3)(4)(5) La capacità di supportare temporaneamente e, se necessario, sostituire la funzione di molti sistemi di organi in crisi, in particolare i polmoni, il sistema cardiovascolare e i reni, è ciò che caratterizza la medicina intensiva.(3)(6)

L’Unità di Terapia Intensiva (UTI) è un’area separata e autonoma all’interno di una struttura medica, dotata di strutture specializzate ad alta tecnologia progettate per il monitoraggio ravvicinato, l’intervento rapido e spesso il trattamento prolungato di pazienti con disfunzioni d’organo acute.(2)(3)(7) Si impegna nella gestione e nel monitoraggio continuo dei pazienti con condizioni potenzialmente mortali.(3) La terapia intensiva punta a mantenere le funzioni vitali per prevenire un ulteriore deterioramento fisiologico, ridurre la mortalità e prevenire la morbidità nei pazienti critici.(3)(8) L’offerta della terapia intensiva si colloca all’interno del continuum di assistenza primaria, secondaria e terziaria, con la maggior parte di questi servizi erogati nell’ambito dell’assistenza secondaria.(3)

Tipi di unità di terapia intensiva (UTI)( modifica | modifica fonte )

Le unità di terapia intensiva possono essere organizzate in base alle patologie/condizioni trattate (ad esempio, unità di terapia intensiva neurologica, traumatologica, per ustioni, medica o chirurgica) o in base alla fascia di età del paziente ricoverato (adulta o pediatrica).(2) Le unità di terapia intensiva specializzate comprendono unità di terapia intensiva medica, chirurgica, pediatrica e neonatale.

Unità di terapia intensiva medica( modifica | fonte di modifica )

L’unità di terapia intensiva medica è dedicata alla cura di pazienti adulti con condizioni mediche che richiedono un’osservazione frequente, un monitoraggio specializzato e un trattamento medico. Queste includono malattie come chetoacidosi diabetica, emorragia gastrointestinale, overdose di farmaci, insufficienza respiratoria, sepsi, ictus e cancro.

Unità di terapia intensiva chirurgica( modifica | fonte edit )

L’unità di terapia intensiva chirurgica è dedicata alla gestione dei pazienti post-operatori, compresi i pazienti sottoposti a interventi addominali maggiori, i pazienti sottoposti a craniotomia, i pazienti sottoposti a toracotomia, i pazienti traumatizzati multipli instabili e qualsiasi paziente chirurgico che richieda un monitoraggio continuo o un supporto delle funzioni vitali.

Unità di terapia intensiva pediatrica( modifica | fonte di modifica )

I bambini malati critici vengono gestiti nell’unità di terapia intensiva pediatrica. Anche i bambini che hanno appena subito un intervento chirurgico e sono a rischio di deterioramento vengono gestiti nell’unità di terapia intensiva pediatrica.

Unità di terapia intensiva neonatale( modifica | modifica fonte )

L’unità di terapia intensiva neonatale è responsabile della gestione dei neonati prematuri, ad alto rischio e in condizioni critiche.(9) Anche i neonati con patologie congenite e complicazioni alla nascita vengono gestiti nell’unità di terapia intensiva neonatale.

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Esistono molti altri tipi di unità di terapia intensiva, ad esempio le unità coronariche, le unità per ustionati, le unità di terapia intensiva per traumi, le unità di terapia intensiva miste e le unità di terapia intensiva extraospedaliere (unità di terapia intensiva mobili).

Apparecchiature nell’unità di terapia intensiva( modifica | modifica fonte )

Le apparecchiature presenti nell’unità di terapia intensiva sono per lo più finalizzate al supporto delle funzioni vitali e al sostegno di diversi organi del corpo (ad esempio, i polmoni, il cuore o i reni). Queste includono, ma non sono limitate a:(3)

  • Monitor cardiaci – per monitorare i segni vitali
  • Ventilatore meccanico
  • Pompe infusionali – per regolare il flusso di farmaci titolati tramite flebo e pompa infusionale
  • Pompe a siringa – in cui viene utilizzata una siringa per titolare il farmaco al paziente
  • Macchine per l’aspirazione
  • Ossigeno
  • Altre macchine per il supporto respiratorio, come BiPAP e CPAP

Indicazioni per il ricovero nell’unità di terapia intensiva( modifica | modifica fonte )

Le risorse della terapia intensiva sono limitate e costose, pertanto i pazienti dovrebbero essere selezionati con attenzione per il ricovero nell’unità di terapia intensiva.(1)(2)(4)(7)(13) Sono state identificate due categorie di pazienti che non traggono beneficio dall’assistenza nell’unità di terapia intensiva, definite “troppo in salute per trarne beneficio” e “troppo malati per trarne beneficio” dai servizi di assistenza critica.(13) La decisione di ricoverare un paziente nell’unità di terapia intensiva dovrebbe essere presa dallo specialista intensivista d’accordo con il team di riferimento e dovrebbe basarsi sulla gravità della malattia, sulla salute e sulla riserva fisiologica croniche , oltre a essere informata sui desideri dei pazienti o dei caregiver.

Molti fattori contribuiscono alle decisioni di triage per il ricovero nell’unità di terapia intensiva. Una classificazione suggerisce che i fattori siano contestuali, legati al paziente e al medico.(13)

  • I fattori contestuali comprendono le caratteristiche dell’unità di terapia intensiva, ad esempio l’attuale disponibilità di posti letto, le apparecchiature adeguate e la competenza del personale infermieristico.
  • I fattori del paziente si riferiscono alle caratteristiche del paziente, come le sue preferenze, la sua capacità funzionale, l’età e le comorbidità, nonché alle caratteristiche della malattia per quanto riguarda la gravità, la reversibilità, la risposta alla terapia e la qualità della vita dopo la dimissione dall’unità di terapia intensiva.(13)(14)
  • I fattori medici si riferiscono alle caratteristiche della persona che prende la decisione, tra cui l’esperienza, la personalità, l’umore e i pregiudizi.(13)

Anche se i criteri di ammissione potrebbero variare da un’unità di terapia intensiva all’altra e da un paese all’altro, sono stati raccomandati criteri universali per l’ammissione dei pazienti all’unità di terapia intensiva. Seguendo il loro modello di prioritizzazione, la Society of Critical Care Medicine (SCCM) ha classificato i pazienti in quattro gruppi di livelli di priorità nelle sue linee guida per il triage nell’unità di terapia intensiva. Questi gruppi si basano sulla probabilità che i pazienti traggano beneficio dal ricovero nell’unità di terapia intensiva(2) e sono riportati nella tabella seguente:

Livello di priorità Descrizione
Priorità 1
  • Nessun limite terapeutico
  • Pazienti critici e instabili che necessitano di un trattamento e di un monitoraggio intensivi che non possono essere forniti al di fuori dell’unità di terapia intensiva
  • Alta probabilità di recupero
Priorità 2
  • Nessun limite terapeutico
  • Richiedono un monitoraggio intensivo
  • Potrebbe essere necessario un intervento immediato
  • Probabilità di recupero più bassa
Priorità 3
  • Malati critici
  • Ridotte probabilità di guarigione a causa di una malattia sottostante o della natura della malattia acuta
  • Hanno limitazioni terapeutiche
Priorità 4
  • Generalmente non sono idonei al ricovero nell’unità di terapia intensiva poiché:
    • basso rischio di intervento attivo che potrebbe essere somministrato in modo non sicuro in un ambiente diverso dall’unità di terapia intensiva e che, pertanto, si prevede possano trarre pochi benefici dall’assistenza nell’unità di terapia intensiva
    • Malattia terminale/irreversibile e rischio di morte imminente

Tabella 1: Livelli di priorità di ammissione nell’unità di terapia intensiva(2)(15)

Anche l’SCCM ha fornito alcune diagnosi e parametri per il ricovero nell’unità di terapia intensiva nelle sue precedenti linee guida per il ricovero nell’unità di terapia intensiva, basandosi sulle diagnosi e sui modelli di parametri oggettivi.(16) Un elenco di questi è stato fornito nella tabella seguente. Attualmente, tuttavia, non esistono evidenze conclusive che informino i criteri di ammissione nell’unità di terapia intensiva.(2)

Sistema Condizione
Sistema cardiaco
  • Infarto miocardico acuto con complicazioni
  • Shock cardiogeno
  • Aritmie complesse che richiedono uno stretto monitoraggio e intervento Insufficienza cardiaca congestizia acuta con insufficienza respiratoria e/o con necessità di supporto emodinamico
  • Emergenze ipertensive
  • Angina instabile, in particolare con disritmie, instabilità emodinamica o dolore toracico persistente
  • Arresto cardiaco improvviso
  • Tamponamento cardiaco o costrizione cardiaca con instabilità emodinamica
  • Aneurismi aortici dissecanti
  • Blocco cardiaco completo
Sistema respiratorio
  • Insufficienza respiratoria acuta che richiede un supporto ventilatorio
  • Embolia polmonare con instabilità emodinamica
  • Pazienti ricoverati in un’unità di cure intermedie che presentano un deterioramento respiratorio
  • Necessità di assistenza infermieristica/respiratoria non disponibile in aree di assistenza minori, come il piano o l’unità di cure intermedie
  • Emottisi massiva
  • Insufficienza respiratoria con imminente intubazione
Sistema neurologico
  • Ictus acuto con alterazione dello stato mentale
  • Coma: metabolico, tossico o anossico
  • Emorragia intracranica con potenziale erniazione
  • Emorragia subaracnoidea acuta
  • Meningite con alterazione dello stato mentale o compromissione respiratoria Disturbi del sistema nervoso centrale o neuromuscolari con deterioramento della funzione polmonare o neurologica
  • Stato epilettico
  • Pazienti in stato di morte cerebrale o potenzialmente tali che vengono gestiti in modo aggressivo durante la determinazione dello stato di donazione degli organi Vasospasmo
  • Pazienti con grave trauma cranico
Ingestione di farmaci e overdose di farmaci
  • Ingestione di farmaci emodinamicamente instabili
  • Ingestione di farmaci con stato mentale significativamente alterato e protezione inadeguata delle vie aeree
  • Convulsioni in seguito all’ingestione di droghe
Disturbi gastrointestinali
  • Emorragia gastrointestinale potenzialmente mortale, compresa l’ipotensione, l’angina, l’emorragia continua o le condizioni di comorbidità
  • Insufficienza epatica fulminante
  • Pancreatite grave
  • Perforazione esofagea con o senza mediastinite
Endocrino
  • Chetoacidosi diabetica, complicata da instabilità emodinamica, alterazione dello stato mentale, insufficienza respiratoria o grave acidosi
  • Tempesta tiroidea o coma da mixedema con instabilità emodinamica
  • Stato iperosmolare con coma e/o instabilità emodinamica
  • Altri problemi endocrini, come le crisi surrenali con instabilità emodinamica
  • Ipercalcemia grave con alterazione dello stato mentale, che richiede il monitoraggio emodinamico
  • Ipo o ipernatremia con convulsioni, stato mentale alterato
  • Ipo o ipermagnesemia con compromissione emodinamica o disritmie
  • Ipo o iperkaliemia con disritmie o debolezza muscolare
  • Ipofosfatemia con debolezza muscolare
Chirurgia
  • Pazienti post-operatori che necessitano di monitoraggio emodinamico/supporto ventilatorio o assistenza infermieristica prolungata
Altre condizioni
  • Shock settico con instabilità emodinamica
  • Monitoraggio emodinamico
  • Condizioni cliniche che richiedono un’assistenza infermieristica di livello ITU
  • Lesioni ambientali (fulmini, quasi annegamento, ipo/ipertermia)
  • Terapie nuove/sperimentali con potenziale di complicazioni
  • Segni vitali * Polso < 40 o > 150 battiti/minuto * Pressione arteriosa sistolica < 80 mm Hg o 20 mm Hg in meno rispetto alla pressione abituale del paziente * Pressione arteriosa media < 60 mm Hg * Pressione arteriosa diastolica > 120 mm Hg * Frequenza respiratoria > 35 respiri/minuto
  • Valori di laboratorio (di recente scoperta) * Sodio sierico < 110 mEq/L o > 170 mEq/L * Potassio sierico < 2,0 mEq/L o > 7,0 mEq/L * PaO2 < 50 mm Hg * pH < 7.1 o > 7,7 * Glucosio sierico > 800 mg/dl * Calcio sierico > 15 mg/dl *
  • Livello tossico di droghe/farmaci o altre sostanze chimice in un paziente emodinamicamente o neurologicamente compromesso
  • Radiografia/Ultrasonografia/Tomografia (scoperta di recente) * Emorragia cerebrovascolare, contusione o emorragia subaracnoidea con alterazione dello stato mentale o segni neurologici focali * Rottura di visceri, vescica, fegato, varici esofagee o utero con instabilità emodinamica * Aneurisma aortico dissecante
  • Elettrocardiogramma * Infarto miocardico con aritmie complesse, instabilità emodinamica o insufficienza cardiaca congestizia * Tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare sostenuta * Blocco cardiaco completo con instabilità emodinamica
  • Reperti fisici (esordio acuto) * Pupille disuguali in un paziente incosciente * Ustioni che coprono > il 10% della BSA (area di superficie corporea) * Anuria * Ostruzione delle vie aeree * Coma * Crisi convulsive continue * Cianosi * Tamponamento cardiaco

Tabella 2: Indicazioni per il ricovero nell’unità di terapia intensiva. Adottata dalla linea guida della European Critical Care Society per l’ammissione nell’unità di terapia intensiva.(16)

Perché iniziare precocemente la fisioterapia nell’unità di terapia intensiva?( modifica | fonte edit )

La fisioterapia è uno dei servizi terapeutici principali e più consistenti per le cure critiche. I fisioterapisti effettuano valutazioni personalizzate dei pazienti ricoverati nell’unità di terapia intensiva per identificare le esigenze di ciascun paziente.

Il rischio di debolezza muscolare, delirio e ventilazione meccanica prolungata è maggiore nei pazienti nell’unità di terapia intensiva a causa della loro inattività fisica. Queste complicazioni possono portare a limitazioni fisiche e cognitive che potrebbero durare per anni dopo la dimissione dall’unità di terapia intensiva.(17) I fisioterapisti svolgono un ruolo fondamentale nella prevenzione e nella gestione dei disturbi respiratori, nonché nella prevenzione e nella gestione dei disturbi muscolo-scheletrici e neuromuscolari sia nei pazienti intubati che in quelli che respirano spontaneamente nell’unità di terapia intensiva.

La mobilizzazione precoce e la riabilitazione fisica sono considerate fondamentali per il recupero dei pazienti critici nell’unità di terapia intensiva. Esistono delle evidenze secondo le quali sono sicure e a basso rischio di eventi avversi e che(17)(18) i protocolli di mobilizzazione precoce comprendono mobilizzazioni ed esercizi. Possono passare dalla mobilizzazione passiva degli arti e dai cambiamenti posturali alla deambulazione e alle attività quotidiane di base. (19)

  • Migliorano il funzionamento fisico
  • Diminuiscono la debolezza acquisita in terapia intensiva
  • Riducono la durata della ventilazione meccanica
  • Diminuiscono la durata della degenza nell’unità di terapia intensiva

La fisioterapia precoce per i pazienti nell’unità di terapia intensiva è necessaria anche per attenuare altre complicazioni che potrebbero insorgere, come il delirio in terapia intensiva, la polmonite associata al ventilatore e le neuropatie/miopatie acquisite in terapia intensiva.

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Risorse(edit | edit source)

Citazioni(edit | edit source)

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