Redazione originale – Rebecca Downey
Collaboratori principali – Ewa Jaraczewska e Jess Bell
Si stima che il trauma multiplo (multi-trauma o politrauma) sia presente in ben il 40% delle persone ricoverate in ospedale a seguito di un trauma.(1) Molti pazienti politraumatizzati richiedono il ricovero in terapia intensiva. Durante la degenza in terapia intensiva, i pazienti con traumi multipli sono spesso sottoposti a interventi che comportano lunghi periodi di immobilizzazione, come la ventilazione meccanica, i sedativi, gli analgesici e i farmaci per controllare l’ansia e l’agitazione.(2) Questi pazienti sono inoltre a rischio di sviluppare la debolezza acquisita in terapia intensiva (ICU-AW). La ICU-AW è associata a una serie di complicazioni, tra cui contratture articolari, tromboembolia, lesioni da pressione, atelettasia, polmonite, svezzamento prolungato dalla ventilazione meccanica, delirio e disabilità a lungo termine.(2) Una degenza ospedaliera prolungata può anche avere un impatto sociale significativo, tra cui la perdita del reddito, l’impossibilità di provvedere alla famiglia e lo stravolgimento dei ruoli sociali precedentemente ricoperti.
La riabilitazione precoce in fase acuta, iniziata già in terapia intensiva (UTI), può influenzare positivamente lo stato funzionale del paziente, la forza muscolare, la durata della ventilazione meccanica, la capacità di camminare al momento della dimissione e la qualità della vita correlata alla salute.(2)(3) Inoltre, un approccio riabilitativo multidisciplinare sembra essere un modo efficace per migliorare gli outcome nei pazienti traumatizzati.(4)
I termini “multi-trauma”, “trauma multiplo” e “politrauma” vengono spesso usati in modo intercambiabile per descrivere pazienti con lesioni gravi che interessano due o più regioni del corpo o apparati.
“Trauma maggiore” è un termine correlato. Viene definito come una lesione con un Injury Severity Score (ISS) superiore a 15.(5)(6) L’ISS è un sistema di punteggio anatomico utilizzato per classificare la gravità del trauma. Viene usato principalmente a fini di ricerca, nei registri traumatologici e per il confronto tra centri, piuttosto che per il processo decisionale al letto del paziente Nell’ISS, il corpo è suddiviso in sei regioni anatomiche. Alla lesione più grave in ogni regione viene assegnato un punteggio secondo la Abbreviated Injury Scale (AIS). Il punteggio finale dellISS è ottenuto sommando i quadrati dei punteggi AIS delle tre regioni maggiormente lesionate.(7)(8)
I pazienti con traumi complessi ricoverati nell’unità di terapia intensiva beneficiano di interventi riabilitativi precoci per prevenire le complicazioni e promuovere il recupero. I team di traumatologia e riabilitazione della terapia intensiva formano un team multidisciplinare, i cui membri collaborano per definire gli obiettivi e creare i piani di cura. Idealmente, tutti i membri del team dovrebbero collaborare strettamente affinché le risorse mediche, riabilitative, psicosociali ed economiche disponibili nelle diverse specialità siano integrate in modo efficace. I pazienti con lesioni multiple spesso richiedono il coinvolgimento di medici, chirurghi ortopedici, personale infermieristico, fisioterapisti, terapisti occupazionali, terapisti respiratori, logopedisti e assistenti sociali.
Le sezioni seguenti forniscono una panoramica degli aspetti chiave da tenere in considerazione per i fisioterapisti che si occupano di pazienti politraumatizzati nel contesto della terapia intensiva.
Prima di iniziare una valutazione, i fisioterapisti devono ottenere informazioni che aiutino a determinare se il paziente è un candidato appropriato per la fisioterapia. Questo viene completato attraverso la revisione della cartella clinica e la discussione con gli altri membri del team multidisciplinare.
Le informazioni chiave da ottenere dalla cartella clinica includono eventuali precauzioni o limitazioni relative al movimento o al carico del peso corporeo, nonché il piano di gestione delle fratture, poiché la tempistica degli interventi chirurgici programmati influenzerà la progressione della mobilità funzionale del paziente.(9)
È inoltre fondamentale valutare lo stato clinico generale e la stabilità del paziente. Ciò include le impostazioni del ventilatore meccanico e i piani previsti per l’estubazione, la presenza di tubi toracici/drenaggi o altre complicazioni, nonché gli esami di laboratorio rilevanti, come l’ematocrito, l’emoglobina e i marcatori di infezione acuta (ad esempio la proteina C-reattiva (PCR) e la procalcitonina (PCT)).(10)
Dovrebbero anche essere controllati i parametri vitali, per vedere se ci sono delle tendenze o andamenti particolari. I parametri vitali includono la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca e il ritmo cardiaco, la temperatura corporea e la frequenza respiratoria. Occorre inoltre considerare l’andamento dei gas ematici arteriosi (ABG), ovvero pH, PaCO₂, PaO₂, bicarbonato (HCO₃) ed eccesso di basi (BE).(11)
Il livello di sedazione e di vigilanza del paziente può essere valutato utilizzando la Richmond Agitation Sedation Scale (RASS). I punteggi vanno da +4 (combattivo) a -5 (non risvegliabile), dove 0 corrisponde a “sveglio e tranquillo”.(9)
Per saperne di più sul RASS è disponibile il video qui sotto:
Le frequenti discussioni multidisciplinari aiutano i fisioterapisti a capire i fattori sociali che influenzeranno la pianificazione della dimissione, a identificare a quali risorse ha accesso il paziente, a coordinare gli orari delle sedute di trattamento con il personale infermieristico per garantire il massimo coinvolgimento nel trattamento e a raccogliere ulteriori informazioni sulle capacità cognitive, sul livello di agitazione e sulla capacità del paziente di seguire le indicazioni. Possono anche farsi un’idea della capacità del paziente di partecipare, della sua risposta emodinamica all’attività fisica e del piano per gli interventi medici successivi.
Per aumentare l’accuratezza della valutazione, i professionisti clinici dovrebbero determinare il livello di vigilanza del paziente, eseguire uno screening per il delirio e valutare la sua capacità di seguire comandi semplici e di stabilire una comunicazione coerente e affidabile.(9)
Il Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU)(13) può essere utilizzato per lo screening del delirio. Per vedere una dimostrazione del CAM-ICU si prega si guardare questo video:
La Alert, Voice, Pain, Unresponsive Scale (AVPU)(15) può essere usata per valutare il livello di vigilanza del paziente. Questa scala viene dimostrata nel video qui sotto:
Le strategie per stabilire una comunicazione coerente e affidabile con un paziente includono verificare se il paziente può annuire o scuotere la testa in modo coerente oppure sbattere le palpebre per dire sì o no e usare tabelle illustrate o alfabetiche per la comunicazione.(9)
La tabella 1 fornisce una sintesi dei principali sistemi del corpo da valutare durante un intervento fisioterapico, ma per ulteriori informazioni sulla valutazione dei pazienti in terapia intensiva, si prega di consultare: Valutazione fisioterapica del paziente nell’unità di terapia intensiva.
| Sistemi del corpo | Cosa valutare? |
|---|---|
| Sistema cardiovascolare |
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| Sistema polmonare |
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| Sistema tegumentario |
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| Sistema muscoloscheletrico |
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La Perme ICU Mobility Scale e la ICU Mobility Scale possono essere utilizzate per monitorare l’evoluzione della mobilità funzionale di un paziente nel tempo.(17)(18)(19)
Gli obiettivi riabilitativi nell’unità di terapia intensiva potrebbero includere l’aumento della tolleranza alla mobilizzazione in posizione eretta, lo svolgimento delle attività quotidiane di base in posizione seduta e l’integrazione di tecniche di respirazione durante la mobilizzazione in posizione eretta. Altri obiettivi includono l’uso di approcci non farmacologici per ridurre l’agitazione e migliorare il coinvolgimento e l’applicazione di strategie di posizionamento per ridurre il rischio di lesioni da pressione, il dolore e l’edema.
Le strategie per la prevenzione e la gestione del delirio dovrebbero essere integrate e condivise con familiari e amici, includendo il frequente riorientamento, la rassicurazione e un’illuminazione adeguata all’ora del giorno.(20)(21)
Alcuni pazienti con trauma multiplo potrebbero aver riportato anche una commozione cerebrale. Per questi pazienti, le strategie per ridurre la sovrastimolazione potrebbero includere limitare il numero di luci accese e i rumori esterni (ad esempio, chiudendo la porta, spegnendo la televisione), limitare le attività che richiedono concentrazione, ridurre il numero di persone che parlano al paziente contemporaneamente e concedere delle pause mentali dopo periodi di forte stimolazione.(22)
Dopo il trasferimento dall’unità di terapia intensiva a un reparto di degenza, i fisioterapisti dovrebbero rivalutare il paziente (includendo un’anamnesi sociale più dettagliata), definire obiettivi specifici insieme al paziente, eseguire una revisione dei sistemi, lavorare per aumentare l’autonomia nella mobilità funzionale e valutare la necessità di un ausilio.
Le valutazioni dopo la degenza in terapia intensiva dovrebbero includere:
I parametri vitali dovrebbero essere monitorati per tutto il tempo. È importante anche monitorare i progressi del paziente. A questo scopo può essere utile l’Activity Measure for Post-Acute Care “6-Clicks” Short Form (AM-PAC “6-Clicks”), che può essere compilato da qualsiasi operatore sanitario e facilita la comunicazione e il monitoraggio della mobilità tra i membri del team interdisciplinare.(23)
La riabilitazione nel reparto di degenza si concentra in genere sul miglioramento dell’autonomia, della tolleranza allo sforzo, della meccanica respiratoria e della gestione delle secrezioni. Ha anche lo scopo di garantire un ritorno sicuro a casa.
Gli interventi in questa fase potrebbero includere la progressione della mobilità funzionale, l’educazione del paziente sulle limitazioni del carico del peso corporeo, la transizione all’ausilio meno restrittivo man mano che la mobilità migliora e l’aumento progressivo della durata e poi della velocità della deambulazione.(9)
L’educazione in ambito polmonare dovrebbe essere fornita in base alle necessità. Gli argomenti trattati potrebbero includere l’uso di un cuscino o di un asciugamano arrotolato per ridurre il dolore durante la tosse, il ciclo attivo delle tecniche respiratorie, la tosse forzata, la spirometria incentivante e l’allenamento dei muscoli inspiratori.(9)
Per i pazienti con commozione cerebrale, le strategie di supporto potrebbero includere avere dei promemoria visivi per le attività, fare delle pause cognitive durante la giornata e stabilire dei limiti di tempo per le attività, specialmente quelle che richiedono molta concentrazione o un impegno cognitivo intenso.(9)
La pianificazione multidisciplinare favorisce un reinserimento sicuro nella comunità e un adeguato follow-up dopo la dimissione.(9)