Valutazione per la mobilizzazione precoce dei pazienti in condizioni critiche

Introduzione(edit | edit source)

Con l’evoluzione della tecnologia e della scienza in terapia intensiva, sempre più pazienti sopravvivono ad episodi di malattia critica.⁽¹⁾ Tuttavia, le degenze prolungate nelle unità di terapia intensiva (TI) sono collegati a un declino funzionale, a un aumento della morbidità e della mortalità e a una maggiore durata della degenza in ospedale.⁽²⁾ I pazienti che sopravvivono a un ricovero in terapia intensiva spesso vanno incontro a varie sfide a lungo termine al momento della dimissione, alcune di tipo psicologico (ad esempio compromissione cognitiva, disturbo post-traumatico da stress, ansia persistente),⁽³⁾ oltre a compromissioni sociali, finanziarie e fisiche, tra cui la debolezza acquisita in terapia intensiva,⁽¹⁾ la diminuzione della funzionalità fisica e della qualità della vita.⁽³⁾ Queste sequele di lunga durata sono definite sindrome da post terapia intensiva.⁽¹⁾

È stato riscontrato che i programmi di mobilizzazione precoce (EM) possono avere un impatto positivo su questi fattori.⁽²⁾ La mobilizzazione è descritta come un’attività fisica che produce determinati effetti fisiologici.⁽⁴⁾⁽⁵⁾ È un’attività che consuma energia e comprende varie attività che producono movimento (come muovere attivamente gli arti, rotolare attivamente nel letto, sedersi sul bordo del letto, etc.)⁽⁶⁾

Che cos’è la mobilizzazione precoce?( modifica | modifica fonte )

Per mobilizzazione precoce (EM) si intende la mobilizzazione iniziata entro 24-48 ore dal ricovero in terapia intensiva.⁽⁷⁾ Si tratta di una pratica sicura e realizzabile che ha il potenziale di mitigare gli effetti della malattia critica su diversi sistemi corporei.⁽⁸⁾

La mobilizzazione precoce consiste in una serie di movimenti pianificati che vengono eseguiti in modo sequenziale.⁽²⁾ Si inizia con una partecipazione minima o nulla da parte del paziente. Può essere implementata in modo sicuro anche nei pazienti ventilati meccanicamente e in quelli sottoposti a emofiltrazione continua.⁽⁹⁾ Una valutazione completa consente al fisioterapista e agli altri membri del team di mobilizzazione di prendere una decisione informata sui requisiti di mobilizzazione individuali del paziente.⁽¹⁰⁾

⁽¹¹⁾

Livelli di mobilizzazione( modifica | modifica fonte )

Sono stati sviluppati solidi protocolli di mobilità per guidare i clinici di assistenza critica nella mobilizzazione precoce.^{(2)(12)(13)(14)(15)} È importante collaborare con tutti i membri del team per garantire un flusso di comunicazione durante la pianificazione degli interventi. Gli obiettivi dovrebbero essere stabiliti insieme al paziente e dovrebbero sempre seguire i principi SMART (specifici, misurabili, realizzabili, realistici e limitati nel tempo) e FITT (frequenza, intensità, tempo e tipo).⁽¹⁰⁾ È importante notare che la definizione degli obiettivi non è sempre semplice.⁽¹⁶⁾ Il processo di definizione degli obiettivi dovrebbe essere intrapreso in modo tale che il clinico sia in grado di comprendere ciò che è importante per il paziente.⁽¹⁷⁾

Per ulteriori informazioni sulla mobilizzazione precoce in terapia intensiva, cliccare qui.

Evidenze dell’efficacia dei programmi di mobilizzazione precoce( modifica | modifica fonte )

Esistono evidenze sull’efficacia della mobilizzazione precoce nel combattere gli effetti negativi associati all’immobilità prolungata durante la malattia critica. I programmi di mobilizzazione progressiva precoce possono essere implementati in modo sicuro per i pazienti in terapia intensiva.⁽²⁾ Questi programmi possono avere un impatto positivo su molti outcome nei sopravvissuti a condizioni critiche.^{(18)(6)(19)(20)(21)}

In particolare, possono migliorare la ventilazione, la circolazione, la perfusione, il metabolismo muscolare e la vigilanza,⁽⁶⁾ oltre a diminuire l’incidenza del delirio, ridurre il numero di giorni di ventilazione, diminuire la durata della degenza in ospedale e migliorare la funzionalità alla dimissione.^(3)(22)

Sono stati dimostrati anche dei miglioramenti a breve termine degli outcome fisici, come la forza muscolare e la riduzione dell’incidenza della debolezza acquisita in terapia intensiva (ICU-AW).^(23)(24) Una revisione di Stiller fornisce evidenze specifiche sull’efficacia della mobilizzazione precoce su outcome secondari come la durata della degenza in terapia intensiva e in ospedale.⁽²⁵⁾ Anche se alcuni studi forniscono rapporti contrastanti,^(26)(27)(28) questo è stato attribuito alla scarsa qualità degli studi e a un ritardo nell’avvio degli interventi di mobilizzazione precoce.⁽¹⁰⁾

Valutazione di un paziente per la mobilizzazione precoce( modifica | fonte edit )

Un programma di mobilizzazione precoce deve essere adattato alle condizioni del paziente. Sono stati sviluppati diversi protocolli di mobilizzazione per guidare i clinici in area critica (compresi gli intensivisti, i fisioterapisti e i terapisti occupazionali) nell’implementazione della mobilizzazione precoce.^(2)(14) Una valutazione approfondita consentirà al clinico di stabilire quale livello di mobilizzazione sia raggiungibile e sicuro per ciascun paziente.⁽¹⁰⁾ Una forte comunicazione con il team multidisciplinare è essenziale nella gestione dei pazienti in terapia intensiva. Per quanto riguarda la definizione degli obiettivi, quando si decide la gestione, si dovrebbe seguire il principio SMART.⁽¹⁰⁾

Come discusso in dettaglio di seguito, affinché il terapista possa considerare i fattori unici di ogni caso, prima di implementare un piano di mobilizzazione precoce si dovrebbero valutare le seguenti caratteristiche:⁽¹⁰⁾

• Storia medica
• Fitness cardio-respiratorio / riserva fisiologica / capacità funzionale
• Stato neuromuscolare / muscoloscheletrico
• Farmaci (che potrebbero influenzare la risposta alla mobilizzazione)
• Funzione cognitiva e livello di coscienza
• Motivazione e obiettivi, nonché aspettative del paziente
• Livelli di ansia
• Altre procedure richieste dal paziente
• Esistenza di eventuali controindicazioni

Storia medica( edit | edit source )

Prima di implementare qualsiasi intervento fisioterapico, è fondamentale conoscere la storia medica del paziente. Molte di queste informazioni si otterranno dalle note del paziente e dalla comunicazione con la famiglia del paziente.⁽¹⁰⁾ I punti chiave da considerare includono:⁽¹⁰⁾

• Impatto di questa malattia acuta / cronica sul paziente
• Livello attuale di acutezza
• Presenza di comorbidità che potrebbero influire sul piano di gestione
• Fitness pre-morbidità per garantire che i programmi di mobilizzazione precoce siano realistici e sicuri
• Capacità funzionale

Fitness cardio-respiratorio e riserva fisiologica( modifica | fonte edit )

La comprensione del fitness cardio-respiratorio e delle riserve fisiologiche, nonché della capacità funzionale, aiuterà il terapista a determinare quale livello di mobilizzazione sarà sufficiente ed efficace per un determinato paziente.⁽¹⁰⁾

È essenziale valutare lo stato fisiologico attuale del paziente (frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, pressione sanguigna) e ricordare che questi valori possono cambiare rapidamente in terapia intensiva. Il monitoraggio continuo è quindi essenziale.⁽¹⁰⁾ I parametri di sicurezza specifici sono discussi di seguito.

Stato neuromuscolare e muscoloscheletrico( modifica | fonte di modifica )

È importante valutare lo stato muscoloscheletrico, compresi la forza, l’equilibrio e la coordinazione, per poter pianificare un programma di mobilizzazione precoce. Una forza insufficiente degli arti inferiori o deficit di equilibrio maggiori avranno un impatto sulla pianificazione del trattamento.⁽¹⁰⁾

Misure di outcome( modifica | modifica fonte )

L’utilizzo di misure di outcome nelle prime fasi della degenza in ospedale (ad esempio in terapia intensiva) può essere vantaggioso in quanto tali misure possono essere monitorate e confrontate nel tempo.⁽¹⁰⁾ Esistono diverse misure di outcome per valutare la funzione fisica nei sopravvissuti all’unità di terapia intensiva, ma uno studio condotto da Parry e colleghi ha rilevato che il Physical Function in Intensive Care Test e il Functional Status Score per l’unità di terapia intensiva (si veda il link qui) sembrano essere misure promettenti per la valutazione della funzione fisica in terapia intensiva.⁽²⁹⁾ Si veda anche ICU Mobility Scale.

Farmaci(edit | edit source)

Alcuni tipi di farmaci, come i vasopressori,⁽³⁰⁾ potrebbero ostacolare l’introduzione di un programma di mobilizzazione.

Funzione cognitiva( modifica | fonte di modifica )

Anche il livello di coscienza e la funzione cognitiva sono considerazioni fondamentali. Vi daranno un’idea di quanto il paziente sia in grado di seguire le istruzioni.⁽¹⁰⁾

Motivazione e obiettivi( modifica | modifica fonte )

È importante considerare quali sono gli obiettivi del paziente e il suo livello di motivazione. I livelli di motivazione influiscono sulla partecipazione dei pazienti. È utile conoscere anche le aspettative del paziente. Ciò contribuirà a garantire che il programma di mobilizzazione precoce sia incentrato sul paziente e a migliorare la cooperazione.⁽¹⁰⁾

Una volta determinati gli obiettivi, i clinici possono identificare le aree target per indirizzare l’intervento (ad esempio, sedersi sul bordo del letto, stare in piedi, camminare, stare in equilibrio).⁽¹⁰⁾

Ansia(edit | edit source)

Molti pazienti in terapia intensiva sono risultati ansiosi. Uno studio di McKinely e colleghi ha riportato che l’85% dei pazienti ha manifestato una certa ansia utilizzando la Faces Anxiety Scale.⁽³¹⁾ Una buona comunicazione sul programma di mobilizzazione precoce può contribuire ad alleviare alcune ansie.⁽¹⁰⁾

Altre procedure( modifica | modifica fonte )

Qualsiasi programma di mobilizzazione precoce dovrà adattarsi alle altre procedure di cui il paziente necessita, come dialisi, TAC, medicazioni di ferite e trasfusioni di sangue. È importante collaborare con tutti i membri del team multidisciplinare, in modo che il programma di mobilizzazione precoce possa essere efficacemente sincronizzato con altri interventi.⁽¹⁰⁾

Il fisioterapista dovrà valutare se il paziente è preparato in generale a un intervento di mobilizzazione precoce. Le domande da considerare sono: il paziente ha bisogno di mangiare? I cateteri devono essere rimossi o cambiati? Il paziente dovrà essere pulito o coperto?⁽¹⁰⁾

Controindicazioni(edit | edit source)

È importante escludere le controindicazioni prima di implementare un programma di mobilizzazione precoce (discusso in dettaglio di seguito). Quando si valuta la capacità di un paziente di partecipare a un programma di mobilizzazione precoce, esistono diverse linee guida che evidenziano specifiche controindicazioni.^(14)(30)

I fisioterapisti dovranno rivalutare il paziente durante la sessione di trattamento e apportare le modifiche necessarie per garantire la sicurezza del paziente.⁽¹⁰⁾

Linee guida per la sicurezza dei programmi di mobilizzazione precoce( modifica | modifica fonte )

Sistema cardiovascolare( modifica | modifica fonte )

Le considerazioni principali riguardano la frequenza cardiaca: il paziente non deve essere tachicardico o bradicardico.⁽³⁰⁾ È inoltre necessario valutare la presenza di segni di incompetenza cronotropa. L’incompetenza cronotropa è definita come l’incapacità del cuore di aumentare la propria frequenza in relazione all’aumento dell’attività/della richiesta, un problema comune ai pazienti con malattie cardiovascolari.⁽³²⁾ Quando si mobilizza un paziente in terapia intensiva, ci si aspetta che la frequenza cardiaca del paziente aumenti per via dello sforzo.⁽¹⁰⁾

È inoltre necessario controllare la pressione sanguigna del paziente prima di qualsiasi programma di mobilizzazione precoce. Se la pressione arteriosa sistolica del paziente è superiore a 180 mm Hg, il programma di mobilizzazione precoce deve essere interrotto.⁽³⁰⁾

La maggior parte dei pazienti in terapia intensiva avrà una pressione arteriosa media (MAP) target.⁽¹⁰⁾ La MAP indica il livello di afflusso di sangue agli organi. Secondo le linee guida dell’American College of Critical Care Medicine (ACCM), una MAP di 60-65 mm HG è necessaria per la perfusione degli organi.⁽³³⁾ Adler e Malone affermano che la mobilizzazione precoce dovrebbe essere interrotta se la MAP è inferiore a 65 mm Hg o superiore a 110 mm Hg.⁽³⁰⁾ Tuttavia, queste cifre potrebbero essere personalizzate per ogni paziente. Durante l’esecuzione di un programma di mobilizzazione precoce, la pressione del paziente deve rimanere entro i limiti della sua MAP target.⁽¹⁰⁾

È inoltre importante verificare se il paziente è in trattamento con vasopressori, in quanto ciò fornisce un’indicazione del suo livello di stabilità/dipendenza.⁽¹⁰⁾ I vasopressori aumentano la vasocostrizione, con conseguente aumento della resistenza vascolare sistemica (SVR). Questo aumenta la MAP e, di conseguenza, migliora la perfusione degli organi.⁽³³⁾ Le linee guida dell’ACCM stabiliscono che se la MAP non aumenta a circa 60 mm HG dopo la rianimazione con fluidi, allora si dovrebbero iniziare i vasopressori.⁽³³⁾ Adler e Malone osservano che la presenza di farmaci vasopressori, di nuovi vasopressori e di una dose crescente di farmaci vasopressori è una controindicazione alla mobilizzazione precoce.⁽³⁰⁾

Stato respiratorio( modifica | modifica fonte )

È necessario controllare lo stato respiratorio del paziente. La frequenza respiratoria sarà la prima indicazione di una sofferenza respiratoria.⁽¹⁰⁾ Una frequenza respiratoria inferiore a 5 respiri al minuto o superiore a 40 respiri al minuto richiede l’interruzione del programma di mobilizzazione precoce.⁽³⁰⁾ La SpO₂ dovrebbe essere superiore all’88-90% e un calo superiore al 4% richiederebbe l’interruzione della sessione.⁽³⁰⁾

Quando il paziente è attaccato a un ventilatore meccanico, è necessario controllare la frazione di ossigeno inspirato (FiO₂). In genere, una FiO₂ superiore a 60 non sarebbe sicura per la mobilizzazione precoce.⁽³⁰⁾ Qualsiasi programma di mobilizzazione aumenta la richiesta di ossigeno del paziente. Se il fabbisogno basale di ossigeno del paziente è molto elevato (ad esempio una FiO₂ di > 60), il programma di mobilizzazione precoce potrebbe destabilizzare il paziente.⁽¹⁰⁾ Livelli di pressione positiva di fine espirazione (PEEP) superiori a 10 non sono considerati sicuri per un programma di mobilizzazione precoce.⁽³⁰⁾

Il livello di sedazione è una considerazione fondamentale prima di implementare qualsiasi programma di mobilizzazione precoce. Se un paziente è profondamente sedato, non è considerato sicuro mobilizzarlo.⁽¹⁰⁾ Un punteggio della Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) inferiore a 3 è considerato non sicuro per la mobilizzazione precoce, così come lo sono livelli di agitazione che richiedono ulteriori farmaci sedativi (cioè un RASS di > 2).⁽³⁰⁾

È inoltre essenziale considerare ciò che il paziente vi dice. La mobilizzazione precoce dovrebbe essere interrotta se il paziente lamenta una dispnea intollerabile durante lo sforzo.⁽³⁰⁾ In questi casi, è importante determinare se ci sono altre sfide o fattori che stanno causando questi sintomi.⁽¹⁰⁾

Questi e altri criteri per interrompere o non iniziare una sessione di mobilizzazione sono riassunti nella tabella seguente, basata sugli articoli di Adler e Malone e di Hodgson e colleghi.^(30)(14)

Linee guida per la sicurezza della mobilizzazione precoce^(10)(14)(30)

Sistema cardiovascolare	Frequenza cardiaca >70% della frequenza cardiaca massima prevista per l’età >20% di riduzione della frequenza cardiaca a riposo <40 battiti/minuto; >130 battiti/minuto Nuova insorgenza di disritmia Nuovo farmaco antiaritmico Nuovo infarto del miocardio Pressione sanguigna Pressione sanguigna sistolica >180mmHg >20% di riduzione della pressione arteriosa sistolica / diastolica Ipotensione ortostatica Pressione arteriosa media < 65mmHg o > 110mmHg Presenza di farmaci vasopressori; nuovo vasopressore o aumento della dose di vasopressore
Sistema respiratorio	Frequenza respiratoria <5 respiri/minuto; >40 respiri/minuto Pulsossimetria (SP02– cioè saturazione dell’ossigeno periferico) >Diminuzione del 4% <90% <88 nei pazienti con BPCO
Parametri del ventilatore meccanico	Frazione di ossigeno inspirato (FiO2) >0,60 PEEP ≥10 Asincronia paziente-ventilatore
Fattori del paziente	Livello di sedazione (misurato con il RASS) ≤ 3 Agitazione che richiede l’aggiunta o l’incremento di farmaci sedativi; RASS ≥ 2 Lamentele di dispnea intollerabile durante lo sforzo Rifiuto di partecipare alla sessione di mobilizzazione

Sintesi(edit | edit source)

I programmi di mobilizzazione precoce possono essere eseguiti in sicurezza in terapia intensiva e possono conferire molti benefici ai pazienti. Tuttavia, ogni paziente deve essere valutato attentamente e regolarmente per garantire la sicurezza del programma. Per ulteriori informazioni sull’implementazione dei programmi di mobilizzazione precoce in terapia intensiva, cliccare qui.

Citazioni(edit | edit source)