Valutazione per la mobilizzazione precoce dei pazienti in condizioni critiche

Redattrice principale Jess Bell Contributori principaliJess Bell, Kim Jackson, Lucinda Hampton, Tarina van der Stockt e Stacy Schiurring

Introduzione(edit | edit source)

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Con l’evoluzione della tecnologia e della scienza in terapia intensiva, sempre più pazienti sopravvivono ad episodi di malattia critica.(1) Tuttavia, le degenze prolungate nelle unità di terapia intensiva (TI) sono collegati a un declino funzionale, a un aumento della morbidità e della mortalità e a una maggiore durata della degenza in ospedale.(2) I pazienti che sopravvivono a un ricovero in terapia intensiva spesso vanno incontro a varie sfide a lungo termine al momento della dimissione, alcune di tipo psicologico (ad esempio compromissione cognitiva, disturbo post-traumatico da stress, ansia persistente),(3) oltre a compromissioni sociali, finanziarie e fisiche, tra cui la debolezza acquisita in terapia intensiva,(1) la diminuzione della funzionalità fisica e della qualità della vita.(3) Queste sequele di lunga durata sono definite sindrome da post terapia intensiva.(1)

È stato riscontrato che i programmi di mobilizzazione precoce (EM) possono avere un impatto positivo su questi fattori.(2) La mobilizzazione è descritta come un’attività fisica che produce determinati effetti fisiologici.(4)(5) È un’attività che consuma energia e comprende varie attività che producono movimento (come muovere attivamente gli arti, rotolare attivamente nel letto, sedersi sul bordo del letto, etc.)(6)

Che cos’è la mobilizzazione precoce?( modifica | modifica fonte )

Per mobilizzazione precoce (EM) si intende la mobilizzazione iniziata entro 24-48 ore dal ricovero in terapia intensiva.(7) Si tratta di una pratica sicura e realizzabile che ha il potenziale di mitigare gli effetti della malattia critica su diversi sistemi corporei.(8)

La mobilizzazione precoce consiste in una serie di movimenti pianificati che vengono eseguiti in modo sequenziale.(2) Si inizia con una partecipazione minima o nulla da parte del paziente. Può essere implementata in modo sicuro anche nei pazienti ventilati meccanicamente e in quelli sottoposti a emofiltrazione continua.(9) Una valutazione completa consente al fisioterapista e agli altri membri del team di mobilizzazione di prendere una decisione informata sui requisiti di mobilizzazione individuali del paziente.(10)

(11)

Livelli di mobilizzazione( modifica | modifica fonte )

Sono stati sviluppati solidi protocolli di mobilità per guidare i clinici di assistenza critica nella mobilizzazione precoce.(2)(12)(13)(14)(15) È importante collaborare con tutti i membri del team per garantire un flusso di comunicazione durante la pianificazione degli interventi. Gli obiettivi dovrebbero essere stabiliti insieme al paziente e dovrebbero sempre seguire i principi SMART (specifici, misurabili, realizzabili, realistici e limitati nel tempo) e FITT (frequenza, intensità, tempo e tipo).(10) È importante notare che la definizione degli obiettivi non è sempre semplice.(16) Il processo di definizione degli obiettivi dovrebbe essere intrapreso in modo tale che il clinico sia in grado di comprendere ciò che è importante per il paziente.(17)

Per ulteriori informazioni sulla mobilizzazione precoce in terapia intensiva, cliccare qui.

Evidenze dell’efficacia dei programmi di mobilizzazione precoce( modifica | modifica fonte )

Esistono evidenze sull’efficacia della mobilizzazione precoce nel combattere gli effetti negativi associati all’immobilità prolungata durante la malattia critica. I programmi di mobilizzazione progressiva precoce possono essere implementati in modo sicuro per i pazienti in terapia intensiva.(2) Questi programmi possono avere un impatto positivo su molti outcome nei sopravvissuti a condizioni critiche.(18)(6)(19)(20)(21)

In particolare, possono migliorare la ventilazione, la circolazione, la perfusione, il metabolismo muscolare e la vigilanza,(6) oltre a diminuire l’incidenza del delirio, ridurre il numero di giorni di ventilazione, diminuire la durata della degenza in ospedale e migliorare la funzionalità alla dimissione.(3)(22)

Sono stati dimostrati anche dei miglioramenti a breve termine degli outcome fisici, come la forza muscolare e la riduzione dell’incidenza della debolezza acquisita in terapia intensiva (ICU-AW).(23)(24) Una revisione di Stiller fornisce evidenze specifiche sull’efficacia della mobilizzazione precoce su outcome secondari come la durata della degenza in terapia intensiva e in ospedale.(25) Anche se alcuni studi forniscono rapporti contrastanti,(26)(27)(28) questo è stato attribuito alla scarsa qualità degli studi e a un ritardo nell’avvio degli interventi di mobilizzazione precoce.(10)

Valutazione di un paziente per la mobilizzazione precoce( modifica | fonte edit )

Un programma di mobilizzazione precoce deve essere adattato alle condizioni del paziente. Sono stati sviluppati diversi protocolli di mobilizzazione per guidare i clinici in area critica (compresi gli intensivisti, i fisioterapisti e i terapisti occupazionali) nell’implementazione della mobilizzazione precoce.(2)(14) Una valutazione approfondita consentirà al clinico di stabilire quale livello di mobilizzazione sia raggiungibile e sicuro per ciascun paziente.(10) Una forte comunicazione con il team multidisciplinare è essenziale nella gestione dei pazienti in terapia intensiva. Per quanto riguarda la definizione degli obiettivi, quando si decide la gestione, si dovrebbe seguire il principio SMART.(10)

Come discusso in dettaglio di seguito, affinché il terapista possa considerare i fattori unici di ogni caso, prima di implementare un piano di mobilizzazione precoce si dovrebbero valutare le seguenti caratteristiche:(10)

  • Storia medica
  • Fitness cardio-respiratorio / riserva fisiologica / capacità funzionale
  • Stato neuromuscolare / muscoloscheletrico
  • Farmaci (che potrebbero influenzare la risposta alla mobilizzazione)
  • Funzione cognitiva e livello di coscienza
  • Motivazione e obiettivi, nonché aspettative del paziente
  • Livelli di ansia
  • Altre procedure richieste dal paziente
  • Esistenza di eventuali controindicazioni

Storia medica( edit | edit source )

Prima di implementare qualsiasi intervento fisioterapico, è fondamentale conoscere la storia medica del paziente. Molte di queste informazioni si otterranno dalle note del paziente e dalla comunicazione con la famiglia del paziente.(10) I punti chiave da considerare includono:(10)

  • Impatto di questa malattia acuta / cronica sul paziente
  • Livello attuale di acutezza
  • Presenza di comorbidità che potrebbero influire sul piano di gestione
  • Fitness pre-morbidità per garantire che i programmi di mobilizzazione precoce siano realistici e sicuri
  • Capacità funzionale

Fitness cardio-respiratorio e riserva fisiologica( modifica | fonte edit )

La comprensione del fitness cardio-respiratorio e delle riserve fisiologiche, nonché della capacità funzionale, aiuterà il terapista a determinare quale livello di mobilizzazione sarà sufficiente ed efficace per un determinato paziente.(10)

È essenziale valutare lo stato fisiologico attuale del paziente (frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, pressione sanguigna) e ricordare che questi valori possono cambiare rapidamente in terapia intensiva. Il monitoraggio continuo è quindi essenziale.(10) I parametri di sicurezza specifici sono discussi di seguito.

Stato neuromuscolare e muscoloscheletrico( modifica | fonte di modifica )

È importante valutare lo stato muscoloscheletrico, compresi la forza, l’equilibrio e la coordinazione, per poter pianificare un programma di mobilizzazione precoce. Una forza insufficiente degli arti inferiori o deficit di equilibrio maggiori avranno un impatto sulla pianificazione del trattamento.(10)

Misure di outcome( modifica | modifica fonte )

L’utilizzo di misure di outcome nelle prime fasi della degenza in ospedale (ad esempio in terapia intensiva) può essere vantaggioso in quanto tali misure possono essere monitorate e confrontate nel tempo.(10) Esistono diverse misure di outcome per valutare la funzione fisica nei sopravvissuti all’unità di terapia intensiva, ma uno studio condotto da Parry e colleghi ha rilevato che il Physical Function in Intensive Care Test e il Functional Status Score per l’unità di terapia intensiva (si veda il link qui) sembrano essere misure promettenti per la valutazione della funzione fisica in terapia intensiva.(29) Si veda anche ICU Mobility Scale.

Farmaci(edit | edit source)

Alcuni tipi di farmaci, come i vasopressori,(30) potrebbero ostacolare l’introduzione di un programma di mobilizzazione.

Funzione cognitiva( modifica | fonte di modifica )

Anche il livello di coscienza e la funzione cognitiva sono considerazioni fondamentali. Vi daranno un’idea di quanto il paziente sia in grado di seguire le istruzioni.(10)

Motivazione e obiettivi( modifica | modifica fonte )

È importante considerare quali sono gli obiettivi del paziente e il suo livello di motivazione. I livelli di motivazione influiscono sulla partecipazione dei pazienti. È utile conoscere anche le aspettative del paziente. Ciò contribuirà a garantire che il programma di mobilizzazione precoce sia incentrato sul paziente e a migliorare la cooperazione.(10)

Una volta determinati gli obiettivi, i clinici possono identificare le aree target per indirizzare l’intervento (ad esempio, sedersi sul bordo del letto, stare in piedi, camminare, stare in equilibrio).(10)

Ansia(edit | edit source)

Molti pazienti in terapia intensiva sono risultati ansiosi. Uno studio di McKinely e colleghi ha riportato che l’85% dei pazienti ha manifestato una certa ansia utilizzando la Faces Anxiety Scale.(31) Una buona comunicazione sul programma di mobilizzazione precoce può contribuire ad alleviare alcune ansie.(10)

Altre procedure( modifica | modifica fonte )

Qualsiasi programma di mobilizzazione precoce dovrà adattarsi alle altre procedure di cui il paziente necessita, come dialisi, TAC, medicazioni di ferite e trasfusioni di sangue. È importante collaborare con tutti i membri del team multidisciplinare, in modo che il programma di mobilizzazione precoce possa essere efficacemente sincronizzato con altri interventi.(10)

Il fisioterapista dovrà valutare se il paziente è preparato in generale a un intervento di mobilizzazione precoce. Le domande da considerare sono: il paziente ha bisogno di mangiare? I cateteri devono essere rimossi o cambiati? Il paziente dovrà essere pulito o coperto?(10)

Controindicazioni(edit | edit source)

È importante escludere le controindicazioni prima di implementare un programma di mobilizzazione precoce (discusso in dettaglio di seguito). Quando si valuta la capacità di un paziente di partecipare a un programma di mobilizzazione precoce, esistono diverse linee guida che evidenziano specifiche controindicazioni.(14)(30)

I fisioterapisti dovranno rivalutare il paziente durante la sessione di trattamento e apportare le modifiche necessarie per garantire la sicurezza del paziente.(10)

Linee guida per la sicurezza dei programmi di mobilizzazione precoce( modifica | modifica fonte )

Sistema cardiovascolare( modifica | modifica fonte )

Le considerazioni principali riguardano la frequenza cardiaca: il paziente non deve essere tachicardico o bradicardico.(30) È inoltre necessario valutare la presenza di segni di incompetenza cronotropa. L’incompetenza cronotropa è definita come l’incapacità del cuore di aumentare la propria frequenza in relazione all’aumento dell’attività/della richiesta, un problema comune ai pazienti con malattie cardiovascolari.(32) Quando si mobilizza un paziente in terapia intensiva, ci si aspetta che la frequenza cardiaca del paziente aumenti per via dello sforzo.(10)

È inoltre necessario controllare la pressione sanguigna del paziente prima di qualsiasi programma di mobilizzazione precoce. Se la pressione arteriosa sistolica del paziente è superiore a 180 mm Hg, il programma di mobilizzazione precoce deve essere interrotto.(30)

La maggior parte dei pazienti in terapia intensiva avrà una pressione arteriosa media (MAP) target.(10) La MAP indica il livello di afflusso di sangue agli organi. Secondo le linee guida dell’American College of Critical Care Medicine (ACCM), una MAP di 60-65 mm HG è necessaria per la perfusione degli organi.(33) Adler e Malone affermano che la mobilizzazione precoce dovrebbe essere interrotta se la MAP è inferiore a 65 mm Hg o superiore a 110 mm Hg.(30) Tuttavia, queste cifre potrebbero essere personalizzate per ogni paziente. Durante l’esecuzione di un programma di mobilizzazione precoce, la pressione del paziente deve rimanere entro i limiti della sua MAP target.(10)

È inoltre importante verificare se il paziente è in trattamento con vasopressori, in quanto ciò fornisce un’indicazione del suo livello di stabilità/dipendenza.(10) I vasopressori aumentano la vasocostrizione, con conseguente aumento della resistenza vascolare sistemica (SVR). Questo aumenta la MAP e, di conseguenza, migliora la perfusione degli organi.(33) Le linee guida dell’ACCM stabiliscono che se la MAP non aumenta a circa 60 mm HG dopo la rianimazione con fluidi, allora si dovrebbero iniziare i vasopressori.(33) Adler e Malone osservano che la presenza di farmaci vasopressori, di nuovi vasopressori e di una dose crescente di farmaci vasopressori è una controindicazione alla mobilizzazione precoce.(30)

Stato respiratorio( modifica | modifica fonte )

È necessario controllare lo stato respiratorio del paziente. La frequenza respiratoria sarà la prima indicazione di una sofferenza respiratoria.(10) Una frequenza respiratoria inferiore a 5 respiri al minuto o superiore a 40 respiri al minuto richiede l’interruzione del programma di mobilizzazione precoce.(30) La SpO2 dovrebbe essere superiore all’88-90% e un calo superiore al 4% richiederebbe l’interruzione della sessione.(30)

Quando il paziente è attaccato a un ventilatore meccanico, è necessario controllare la frazione di ossigeno inspirato (FiO2). In genere, una FiO2 superiore a 60 non sarebbe sicura per la mobilizzazione precoce.(30) Qualsiasi programma di mobilizzazione aumenta la richiesta di ossigeno del paziente. Se il fabbisogno basale di ossigeno del paziente è molto elevato (ad esempio una FiO2 di > 60), il programma di mobilizzazione precoce potrebbe destabilizzare il paziente.(10) Livelli di pressione positiva di fine espirazione (PEEP) superiori a 10 non sono considerati sicuri per un programma di mobilizzazione precoce.(30)

Il livello di sedazione è una considerazione fondamentale prima di implementare qualsiasi programma di mobilizzazione precoce. Se un paziente è profondamente sedato, non è considerato sicuro mobilizzarlo.(10) Un punteggio della Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) inferiore a 3 è considerato non sicuro per la mobilizzazione precoce, così come lo sono livelli di agitazione che richiedono ulteriori farmaci sedativi (cioè un RASS di > 2).(30)

È inoltre essenziale considerare ciò che il paziente vi dice. La mobilizzazione precoce dovrebbe essere interrotta se il paziente lamenta una dispnea intollerabile durante lo sforzo.(30) In questi casi, è importante determinare se ci sono altre sfide o fattori che stanno causando questi sintomi.(10)

Questi e altri criteri per interrompere o non iniziare una sessione di mobilizzazione sono riassunti nella tabella seguente, basata sugli articoli di Adler e Malone e di Hodgson e colleghi.(30)(14)

Linee guida per la sicurezza della mobilizzazione precoce(10)(14)(30)

Sistema cardiovascolare Frequenza cardiaca

>70% della frequenza cardiaca massima prevista per l’età

>20% di riduzione della frequenza cardiaca a riposo

<40 battiti/minuto; >130 battiti/minuto

Nuova insorgenza di disritmia

Nuovo farmaco antiaritmico

Nuovo infarto del miocardio

Pressione sanguigna

Pressione sanguigna sistolica >180mmHg

>20% di riduzione della pressione arteriosa sistolica / diastolica

Ipotensione ortostatica

Pressione arteriosa media < 65mmHg o > 110mmHg

Presenza di farmaci vasopressori; nuovo vasopressore o aumento della dose di vasopressore

Sistema respiratorio Frequenza respiratoria

<5 respiri/minuto; >40 respiri/minuto

Pulsossimetria (SP02– cioè saturazione dell’ossigeno periferico)

>Diminuzione del 4%

<90%

<88 nei pazienti con BPCO

Parametri del ventilatore meccanico Frazione di ossigeno inspirato (FiO2) >0,60

PEEP ≥10

Asincronia paziente-ventilatore

Fattori del paziente Livello di sedazione (misurato con il RASS) ≤ 3

Agitazione che richiede l’aggiunta o l’incremento di farmaci sedativi; RASS ≥ 2

Lamentele di dispnea intollerabile durante lo sforzo

Rifiuto di partecipare alla sessione di mobilizzazione

Sintesi(edit | edit source)

I programmi di mobilizzazione precoce possono essere eseguiti in sicurezza in terapia intensiva e possono conferire molti benefici ai pazienti. Tuttavia, ogni paziente deve essere valutato attentamente e regolarmente per garantire la sicurezza del programma. Per ulteriori informazioni sull’implementazione dei programmi di mobilizzazione precoce in terapia intensiva, cliccare qui.

Citazioni(edit | edit source)

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