Valutazione fisioterapica del paziente nell’unità di terapia intensiva

Introduzione(edit | edit source)

La fisioterapia è una componente essenziale nella gestione dei pazienti ricoverati nell’unità di terapia intensiva (UTI).(1)(2) Tradizionalmente, il ruolo della fisioterapia nell’unità di terapia intensiva era limitato alla gestione respiratoria, ma nell’ultimo decennio la riabilitazione e la mobilizzazione sono diventate la priorità per i pazienti ricoverati nell’unità di terapia intensiva.(1)(3) Alcuni studi hanno riscontrato che il decondizionamento (in particolare la debolezza muscolare ), piuttosto che la funzione polmonare, è l’aspetto chiave della compromissione dello stato funzionale dopo il ricovero in terapia intensiva.(4) I fisioterapisti sono quindi responsabili della prevenzione e del trattamento del decondizionamento (funzione muscoloscheletrica), nonché della gestione del sistema respiratorio (mantenimento del volume polmonare, miglioramento dell’ossigenazione e della ventilazione, ottimizzazione della clearance delle secrezioni) nei pazienti in condizioni critiche.(4)(5)(6) A tal fine, è quindi essenziale una valutazione valida e accurata delle condizioni respiratorie, del decondizionamento e dei problemi correlati.(4) Valutazioni dettagliate ed eseguite regolarmente dal fisioterapista assicurano inoltre che i pazienti nell’unità di terapia intensiva ricevano il trattamento fisioterapico più appropriato per la propria condizione e che questo intervento venga portato avanti in modo appropriato.

Valutazione del paziente in condizioni critiche( modifica | fonte di modifica )

La valutazione del paziente in condizioni critiche comprende tre categorie principali:(7)

  1. Anamnesi (comprese l’investigazione dei sintomi e la revisione dei sistemi)

La raccolta sistematica di dati passati e presenti relativi al motivo per cui il paziente ha bisogno della fisioterapia dovrebbe essere incorporata nell’anamnesi, insieme al motivo principale del ricovero e dell’ammissione in terapia intensiva del paziente.(7) L’anamnesi dovrebbe comprendere:(7)

  • dati demografici generali (comprese le convinzioni religiose e culturali, nonché eventuali barriere linguistiche)
  • stato di salute generale
  • condizione con la quale si presentano
  • storia medica e chirurgica pregressa
  • elenco dei farmaci attuali del paziente
  • storia familiare
  • storia sociale

Facendo domande sull’anamnesi del paziente, il fisioterapista si rende conto anche dello stato cognitivo del paziente (vigile, incosciente, confuso), il che porta alla categoria successiva, la revisione dei sistemi corporei.

2. La revisione dei sistemi (valutazione multisistemica) si riferisce alla valutazione di:(7)

  • lo stato anatomico e fisiologico dei sistemi cardiovascolare, respiratorio, neurologico, muscoloscheletrico, tegumentario e renale
  • la capacità di comunicazione, il linguaggio, la cognizione e lo stile di apprendimento dell’individuo. La valutazione della capacità di comunicazione include il livello di coscienza e l’orientamento (cioè su persone, luoghi e tempo) del paziente, in quanto ciò avrà un impatto sull’intervento fisioterapico(7)(8)

3. Test e misure

Il fisioterapista selezionerà test e misure specifiche in base alle informazioni raccolte dall’anamnesi e dalla revisione dei sistemi. Nell’unità di terapia intensiva, i test e le misure sono limitati a quelli necessari per stabilire il livello di funzionamento del paziente e a quelli che influiscono sul giudizio del fisioterapista in merito alla diagnosi o al piano di trattamento.(7) Questi sono spesso incorporati nella valutazione dei molteplici sistemi corporei e possono includere la spirometria, gli esami radiologici, l’analisi dell’espettorato, la capacità aerobica e la resistenza, le prestazioni muscolari (compresa la forza di prensione, i test muscolari manuali), etc.(6)(7) Le capacità funzionali e la resistenza del paziente possono essere misurate oggettivamente utilizzando strumenti di valutazione come la Functional Independence Measure (FIM), il Physical Function in ICU Test (PFIT), il Barthel Index e l’Acute Care Index of Function (ACIF).(7)

La valutazione dei vari sistemi dell’organismo è fondamentale per la valutazione del paziente nell’unità di terapia intensiva ed è comunemente nota come approccio multisistemico.

Approccio multisistemico alla valutazione( modifica | modifica fonte )

La valutazione fisioterapica del paziente in condizioni critiche è informata dai deficit a livello fisiologico e funzionale piuttosto che dalla diagnosi medica.(4)(9) La valutazione, pertanto, comprende una valutazione multisistemica approfondita dei sistemi respiratorio, cardiovascolare, muscoloscheletrico, tegumentario, neurologico, renale, ematologico e gastrointestinale (valutazione sistema per sistema), al fine di identificare specifiche compromissioni che possono essere trattate con la fisioterapia e di allertare il team in caso di deterioramento del paziente.(1)(2)

Sistema cardiovascolare( modifica | modifica fonte )

La valutazione del sistema cardiovascolare dovrebbe includere frequenza cardiaca, qualità e ritmo cardiaco (come evidenziato dall’elettrocardiogramma (ECG)), pressione sanguigna, edema periferico e livello di sforzo percepito a riposo e con l’attività.(6)(7) È importante rivedere anche l’andamento cardiaco nelle 12-24 ore precedenti la valutazione fisioterapica, al fine di stabilire un quadro reale del paziente. La circolazione, la ventilazione e la respirazione sono spesso valutate contemporaneamente, poiché le condizioni cardiovascolari e respiratorie si presentano con segni e sintomi simili.(7)

Sistema respiratorio( modifica | modifica fonte )

Il riposo a letto, l’immobilità e l’infiammazione nei pazienti in condizioni critiche portano a una ventilazione compromessa, a un aumento della resistenza delle vie aeree e a una riduzione della compliance dei polmoni, con conseguente disfunzione del sistema respiratorio.(2)(10) Queste complicazioni sono ancora più pronunciate nei pazienti ventilati meccanicamente.(10) Il funzionamento del sistema respiratorio viene valutato al meglio analizzando le misure di ossigenazione e ventilazione, tra cui la saturazione di ossigeno e i gas ematici arteriosi.(6) La valutazione del sistema respiratorio inizia con la semplice osservazione di come il paziente respira: espansione del torace, sforzo respiratorio, schema respiratorio e simmetria della respirazione.(6) La fase successiva prevede la misurazione della frequenza respiratoria, l’auscultazione dei polmoni per valutare la ventilazione e i suoni polmonari anomali, l’annotazione del livello di saturazione dell’ossigeno, la valutazione della capacità del paziente di eliminare le secrezioni e l’osservazione del colore, della consistenza e della quantità dell’espettorato prodotto.(1)(6)(11) La valutazione dell’apparato respiratorio comporta anche una revisione delle indagini radiologiche del torace, la conoscenza dell’analisi dei gas ematici arteriosi e la percussione che determina l’integrità del tessuto polmonare sottostante.(6)

È inoltre importante indicare se il paziente necessita di un supporto ventilatorio e il livello di supporto necessario (supporto completo o assistito, invasivo o non invasivo).(6) Con il paziente ventilato meccanicamente si devono annotare anche la modalità di ventilazione, il livello di ossigeno, il livello di PEEP, il rapporto ispirazione/espirazione (I:E), il volume corrente preimpostato, le pressioni preimpostate, la frequenza respiratoria, etc. e la prontezza del paziente per lo svezzamento dal ventilatore meccanico.(6)

Sistema neurologico( modifica | modifica fonte )

La valutazione del sistema neurologico comprende diversi fattori, come il livello di coscienza (generalmente misurato utilizzando la Glasgow Coma Scale), le pupille (dimensioni, reattività e uguaglianza), i riflessi tendinei, il tono muscolare (eventuale spasticità o rigidità), la sensazione cutanea, la pressione di perfusione cerebrale (CPP), la pressione intracranica (ICP) e una revisione di eventuali immagini radiologiche (tomografia computerizzata del cranio (TC) o risonanza magnetica (RM)).(6) I cambiamenti nelle dimensioni e nella reattività delle pupille possono essere indicativi dell’integrità neurologica del paziente (Pupils Equal And Reactive to Light – PEARL). Una pupilla dilatata e fissa unilaterale è indicativa di una pressione sul nervo oculomotore e deve essere indagata con urgenza. Le pupille fisse e dilatate bilateralmente indicano una grave compromissione neurologica (pressione intracranica grave sostenuta ed edema cerebrale), sensibile all’ipossia e spesso segno di morte del tronco encefalico.(6) Uno qualsiasi di questi segni segnala la necessità di rinvio urgente per una TC o a una risonanza magnetica.(6)

Sistema muscoloscheletrico( modifica | modifica fonte )

Il riposo a letto prolungato porta a una riduzione della forza dei muscoli scheletrici (compresa la forza del diaframma) e a una scarsa resistenza dei pazienti. Quando si combina con la malattia critica, si verifica una debolezza acquisita in terapia intensiva che ha ripercussioni a lungo termine sui pazienti, anche dopo la dimissione dall’unità di terapia intensiva.(8)(12)(13)(14) La valutazione dell’apparato muscoloscheletrico dovrebbe quindi includere la valutazione delle proprietà dei muscoli scheletrici del paziente (tono muscolare, range di movimento articolare attivo e passivo, forza muscolare e simmetria grossolana), forza funzionale (mobilità a letto e fuori dal letto) e controllo neuromuscolare sotto forma di motricità grossolana coordinata (equilibrio, deambulazione, trasferimenti, controllo motorio).(7) La valutazione dei compiti funzionali comprende la mobilità a letto (rotolamento, dalla posizione supina alla posizione seduta, posizione seduta a bordo letto) e la mobilità fuori dal letto (trasferimenti dalla posizione seduta alla posizione eretta in piedi, trasferimenti dal letto alla sedia, trasferimenti su sedia a rotelle, trasferimenti sul gabinetto e deambulazione su superfici piane e scale).(7) La valutazione della forza funzionale di un paziente orienterà la necessità di ulteriori test e la potenziale necessità di ausili per la deambulazione.(7)

Sistema integrativo( modifica | modifica fonte )

La revisione del sistema tegumentario dovrebbe comprendere la valutazione della duttilità (ossia della consistenza), del colore della pelle, della presenza di tessuto cicatriziale e dell’integrità cutanea. Molti fattori, come i farmaci (ad esempio i corticosteroidi), la scarsa alimentazione, il riposo a letto prolungato e i cambiamenti generali legati all’età, possono portare a una pelle più fragile e più soggetta a rotture.(7) È quindi essenziale individuare le aree di rottura della pelle, le ecchimosi e le lesioni da pressione, in quanto possono essere potenziali siti di infezione, causando outcome sfavorevoli per il paziente e una durata prolungata della degenza.(7) Le lesioni cutanee possono essere prevenute cambiando frequentemente la posizione del paziente, soprattutto con attività fuori dal letto.(7)

Sistema renale( modifica | modifica fonte )

La misurazione dell’equilibrio dei fluidi, compresa l’emissione di urina, è importante perché influisce sulla consistenza delle secrezioni del paziente e sulla gittata cardiaca.(6)(15) La disidratazione può causare un’ostruzione costante della mucosa che, a sua volta, può ostruire le vie aeree e causare distress nel paziente. La ritenzione di liquidi può essere un segno di lesione renale acuta che potrebbe richiedere un intervento medico urgente. Il fisioterapista potrebbe essere la persona che identifica questo cambiamento improvviso e potrebbe richiamare l’attenzione del medico o dell’infermiere dell’unità di terapia intensiva. Nella valutazione del sistema renale, è importante notare se il paziente è cateterizzato o meno, il tipo di catetere utilizzato e la durata del cateterismo, poiché questo potrebbe potenzialmente essere una via di infezione.

Altri sistemi da considerare sono:

  • Sistema gastro-intestinale per garantire un adeguato supporto nutrizionale per un’energia ottimale e la prevenzione del deperimento muscolare (integratori proteici)(13)
  • Sistemi ematologico e immunologico – consapevolezza dell’infezione, dell’organismo responsabile dell’infezione e del rischio di infezione crociata tra i pazienti e il team dell’unità di terapia intensiva.(13)

Conclusioni(edit | edit source)

La valutazione del paziente in condizioni critiche nell’unità di terapia intensiva è un processo continuo, con una rivalutazione continua per valutare l’efficacia del trattamento, modificare il piano terapeutico e identificare eventuali nuovi problemi.(11) I pazienti clinicamente stabili possono potenzialmente diventare instabili durante o dopo la mobilizzazione, il che sottolinea l’importanza di un monitoraggio continuo dei pazienti nell’unità di terapia intensiva.(11)

Citazioni(edit | edit source)

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  2. 2.0 2.1 2.2 Lottering M, Van Aswegen H. Physiotherapy practice in South African intensive care units. Southern African Journal of Critical Care. 2016;32(1):11-6. DOI:10.7196/SAJCC.2016.v32i1.248
  3. Twose P, Jones U, Cornell G. Minimum standards of clinical practice for physiotherapists working in critical care settings in the United Kingdom: a modified Delphi technique. Journal of the Intensive Care Society. 2019;20(2):118-31. DOI: 10.1177/1751143718807019
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  6. 6.00 6.01 6.02 6.03 6.04 6.05 6.06 6.07 6.08 6.09 6.10 6.11 6.12 Main E, Denehy L, editors. Cardiorespiratory Physiotherapy: Adults and Paediatrics E-Book: formerly Physiotherapy for Respiratory and Cardiac Problems. 5th ed. Elsevier Health Sciences; 2016.
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  16. Crit IQ. Daily Assessment of an ICU patient. Published 3 July 2014. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=6eTQ1MxBcGg (last accessed 8 Mar 2021)
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