Fisioterapia respiratoria per i pazienti nell’unità di terapia intensiva

L’apparato respiratorio( modifica | modifica fonte )

L’apparato respiratorio è costituito dalle vie aeree, dai polmoni e dalle strutture muscolo-scheletriche della gabbia toracica. Un modo semplice per comprendere il sistema respiratorio è quello di dividerlo in pompa muscolo-scheletrica e organo di scambio dei gas.⁽¹⁾ La pompa muscolo-scheletrica è costituita dalle strutture ossee circostanti (gabbia toracica, colonna vertebrale cervicale e toracica, zona pelvica superiore) e dai muscoli della respirazione. L’organo di scambio dei gas si riferisce alle vie aeree che permettono il movimento dell’aria dall’esterno del corpo agli alveoli e alla membrana alveolo-capillare, che è l’interfaccia specializzata tra l’aria inspirata e la circolazione.⁽¹⁾ La respirazione comporta lo scambio di gas tra l’atmosfera e i polmoni, i polmoni e il sangue e il sangue e i tessuti del corpo. La funzione di questo apparato è quella di mantenere l’apporto di ossigeno e l’eliminazione dell’anidride carbonica dal corpo.⁽¹⁾ Il malfunzionamento di uno qualsiasi dei componenti dell’apparato respiratorio può rendere necessaria la ventilazione meccanica.⁽²⁾

La disfunzione respiratoria è un problema comune nei pazienti in condizioni critiche nell’unità di terapia intensiva (ICU).⁽²⁾⁽³⁾ I pazienti in condizioni critiche nell’unità di terapia intensiva sono spesso confinati a letto. Questo comporta un decondizionamento generale che ha un impatto su molti sistemi dell’organismo, compreso quello respiratorio.⁽¹⁾ Le complicazioni polmonari, in quanto principale causa di morbidità ospedaliera, sono quindi molto preoccupanti nei pazienti nell’unità di terapia intensiva.⁽¹⁾ Le complicazioni più comuni in seguito al riposo a letto includono la riduzione dei volumi polmonari e della velocità del flusso d’aria espiratorio, la diminuzione della forza dei muscoli respiratori, la riduzione della compliance dei polmoni e della parete toracica e l’alterazione degli scambi gassosi.⁽¹⁾ Tutti questi fattori determinano un aumento del lavoro respiratorio del paziente e aumentano il rischio di sviluppare polmonite e atelettasia. La debolezza dei muscoli respiratori e la riduzione del volume respiratorio possono compromettere il meccanismo della tosse, aumentando ulteriormente il rischio di infezioni polmonari.⁽¹⁾ I pazienti in terapia intensiva sono sempre a rischio di sviluppare complicazioni come la ritenzione di secrezioni, l’atelettasia, la polmonite associata al ventilatore, la diminuzione dell’espansione polmonare, l’aumento del lavoro respiratorio, lo squilibrio tra ventilazione e perfusione, la debolezza dei muscoli inspiratori e il fallimento dello svezzamento dalla ventilazione meccanica.^{(1)(3)(4)(5)(6)}

Obiettivi della fisioterapia( modifica | fonte edit )

La fisioterapia respiratoria è essenziale per i pazienti che si trovano nell’unità di terapia intensiva e svolge un ruolo chiave nella prevenzione e nell’attenuazione delle complicazioni funzionali. La fisioterapia respiratoria tempestiva favorisce la clearance mucociliare, mantiene il volume polmonare, migliora l’ossigenazione e la ventilazione, elimina le secrezioni dalle vie aeree, riduce il lavoro respiratorio, migliora il reclutamento dei muscoli inspiratori e dei polmoni, prevenendo inoltre le lesioni polmonari indotte dal ventilatore (VILI), la debolezza acquisita in terapia intensiva e la sindrome post-intensiva derivante da una prolungata immobilità. L’utilizzo di tecniche come il posizionamento posturale e la fisioterapia respiratoria garantisce un’assistenza sicura che previene attivamente potenziali danni al paziente.^{(7) (8) (6)(9)(10)} Altri obiettivi includono la massimizzazione della funzione muscoloscheletrica, la riduzione della durata della ventilazione meccanica, la facilitazione del ritorno alla funzione indipendente al momento della dimissione dall’unità di terapia intensiva, il miglioramento della qualità della vita a lungo termine e la riduzione della durata della degenza nell’unità di terapia intensiva e in ospedale per ridurre i costi dell’assistenza.^(4)(5)(11) Gli obiettivi della fisioterapia respiratoria sono rivolti a quattro categorie chiave:^{(1)(4)(10)(12)(13)}

1. Clearance delle secrezioni delle vie aeree
2. Reclutamento del volume polmonare o miglioramento dell’atelettasia
3. Mantenimento/miglioramento dell’ossigenazione
4. Mantenimento/miglioramento della forza dei muscoli inspiratori

Modalità fisioterapiche per l’assistenza respiratoria( modifica | fonte edit )

I fisioterapisti, nel tentativo di risolvere le difficoltà respiratorie dei pazienti nell’unità di terapia intensiva, utilizzano varie modalità che verranno discusse in breve. Queste modalità saranno classificate in base al loro utilizzo.

Modalità per la clearance delle secrezioni delle vie aeree (modifica | fonte edit)

Le tecniche per la clearance delle vie aeree si riferiscono ai processi manuali o meccanici utilizzati per facilitare la mobilizzazione e la rimozione delle secrezioni (clearance mucociliare) dalle vie aeree.^(4)(14) Il sistema di clearance mucociliare è normalmente molto efficiente ed efficace, ma dopo molte malattie respiratorie, complicazioni polmonari, anestesia e interventi chirurgici, viene spesso prodotto un eccesso di espettorato e i meccanismi intrinseci per la rimozione delle secrezioni possono risultare compromessi.⁽⁴⁾ Le tecniche per la clearance delle vie aeree comprendono:^{(1)(3)(4)(5)(9)(12)(13)}

• Iperinflazione manuale e tramite ventilatore (VHI)
• Posizionamento (drenaggio posturale)⁽¹⁵⁾
• Tecniche toraciche manuali (percussione, vibrazione e scuotimento)
• Aspirazione delle vie aeree (aperte/chiuse)
• Insufflazione ed espirazione (da pressione positiva a pressione negativa; dispositivo)
• Nebulizzazione
• Tecnica del ciclo attivo di respirazione (ACBT)⁽¹⁶⁾
• Tecniche di tosse assistita
• Manovra di espirazione forzata (tosse/soffio)
• Dispositivi a pressione espiratoria positiva (PEP) come flutter, acapella

Guardate il seguente video facoltativo della durata di 4:25 per avere una panoramica delle varie tecniche di liberazione delle vie aeree, tra cui: soffio, ciclo attivo della respirazione, drenaggio autogeno, fisioterapia toracica, giubbotto oscillante ad alta frequenza della parete toracica, dispositivi a pressione espiratoria positiva (PEP), dispositivo oscillante delle vie aeree (AOD).

⁽¹⁷⁾

Modalità per aumentare il volume polmonare/migliorare l’atelettasia( modifica | modifica fonte )

Le seguenti modalità possono essere utilizzate per aumentare il volume polmonare o migliorare l’atelettasia (vedi figura 2):^{(1)(4)(9)(12)}

• Posizionamento (in decubito laterale con il lato interessato rivolto verso l’alto)⁽¹⁵⁾
• Iperinflazione manuale e tramite ventilatore
• Esercizi di respirazione profonda (respirazione segmentale e contro resistenza)
• Spirometria incentivante (IS)
• Pressione positiva di fine espirazione (PEEP)
• Active Cycle of Breathing Technique
• Breath Stacking
• Esercizi di espansione toracica (TEE)
• Rib springing
• Scuotimenti e vibrazioni manuali della parete toracica
• Respirazione a pressione positiva intermittente (IPPB)
• Ventilazione non invasiva (NIV) e CPAP

Per una panoramica sulla ventilazione non invasiva e sui dispositivi CPAP, guardate il seguente video facoltativo della durata di 4:34.

⁽¹⁸⁾

Modalità per migliorare l’ossigenazione (scambio di gas)( modifica | fonte edit )

• Posizionamento
• Ventilazione non invasiva (pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP), dispositivi per la respirazione a pressione positiva intermittente (IPPB), BiPAP, VPAP)
• Iperinflazione manuale o tramite ventilatore
• Breath Stacking
• Esercizi di respirazione profonda
• Esercizi di espansione toracica (TEE) ^{(1)(4)(9)(12)}

Modalità per mantenere o migliorare la forza dei muscoli inspiratori( modifica | fonte edit )

• Allenamento dei muscoli inspiratori ed espiratori⁽¹⁹⁾
• Dispositivi per l’allenamento dei muscoli inspiratori (dispositivo Threshold® IMT a molla o POWERbreathe®)
• Spirometria incentiva
• Resistenza manuale della parete toracica ^(1)(4)(14)

Conclusione(edit | edit source)

Una valutazione continua è essenziale durante il trattamento dei pazienti in condizioni critiche nell’unità di terapia intensiva. I risultati della valutazione sono inoltre ciò che orienta il fisioterapista verso il trattamento più appropriato. I costanti cambiamenti nelle condizioni fisiologiche, motivazionali ed emotive del paziente nel reparto di terapia intensiva richiedono inoltre che il piano di cura sia flessibile.⁽¹⁾ La fisioterapia respiratoria svolge un ruolo importante nel reparto di terapia intensiva, ma è importante ricordare che il ruolo del fisioterapista in nel reparto di terapia intensiva non si limita solo alla gestione respiratoria, ma si estende anche alla mobilizzazione e alla riabilitazione, che a loro volta avranno un impatto diretto sul sistema respiratorio.

Risorse(edit | edit source)

Lettura aggiuntiva facoltativa:( modifica | modifica fonte )

• Olsén MF, Lannefors L, Westerdahl E. Positive expiratory pressure–common clinical applications and physiological effects. Respiratory medicine. 2015 Mar 1;109(3):297-307.

Risorse cliniche:( edit | edit source )

• Controindicazioni alla fisioterapia respiratoria (toracica)
• Esempio di foglio di istruzione per il paziente
• Ecco una raccolta di varie linee guida per il trattamento con terapia respiratoria (a cura dell’American Association of Respiratory Care)

Video aggiuntivi facoltativi:( modifica | modifica fonte )

Di seguito troverete una raccolta di brevi video di tecniche di fisioterapia respiratoria per approfondire le vostre conoscenze delle potenziali modalità di trattamento e degli interventi utili per i pazienti nell’unità di terapia intensiva. Come per qualsiasi tecnica di trattamento avanzata, prima di provare questi interventi sui pazienti è consigliabile seguire una formazione pratica aggiuntiva e dimostrare le proprie competenze.

• Questo video mostra le opzioni di posizionamento per il drenaggio dei diversi lobi dei polmoni.

⁽²⁰⁾

• Questo video mostra le tecniche di cupping e di terapia manuale percussiva.

⁽²¹⁾

• Questo video mostra le tecniche di tosse assistita.

⁽²²⁾

• Questo video mostra le tecniche di respirazione a labbra chiuse.

⁽²³⁾

• Questo video mostra il soffio e l’uso della PEP.

⁽²⁴⁾

• I due video seguenti mostrano le tecniche di ciclo attivo della respirazione.

⁽²⁵⁾

⁽²⁶⁾

• Il seguente video, della durata di 13:33, fornisce una spiegazione più approfondita dei volumi e delle capacità polmonari.

⁽²⁷⁾

Citazioni(edit | edit source)