Redazione originale – Tom Goom
Contributori principali – Jess Bell, Admin, Rachael Lowe, Tarina van der Stockt, Kim Jackson, Rucha Gadgil, Wanda van Niekerk, Naomi O’Reilly, WikiSysop, Fasuba Ayobami, Claire Knott, Lucinda hampton, Robin Tacchetti e 127.0.0.1
La tendinopatia è una condizione muscolo-scheletrica complessa e multifattoriale che colpisce sia le popolazioni attive che quelle sedentarie, causando dolore localizzato, riduzione della funzione e diminuzione della tolleranza all’esercizio.(1)(2)(3) La nostra comprensione della tendinopatia è in continua evoluzione. Sebbene siano legate principalmente al sovraccarico ripetitivo del tendine e a un recupero insufficiente,(4) la ricerca suggerisce che le tendinopatie dolorose persistenti non sono completamente spiegate da una lesione e/o un’infiammazione locale del tendine.(5) Anche i fattori psicosociali sono sempre più riconosciuti come fattori che contribuiscono alla tendinopatia.(1)(5)
Le principali caratteristiche istologiche e molecolari della tendinopatia includono la disorganizzazione delle fibre di collagene, l’aumento della microvascolarizzazione e dell’innervazione nervosa sensoriale, l’alterazione della matrice extracellulare, l’aumento delle cellule immunitarie e dei mediatori infiammatori e l’aumento dell’apoptosi cellulare (ovvero il processo di morte cellulare programmata).(1)
Con l’evolversi delle nostre conoscenze, si evolvono anche i nostri approcci terapeutici. L’esercizio fisico e la gestione del carico sono generalmente considerati trattamenti di prima linea,(5) ma l’approccio riabilitativo varia a seconda della sede e dello stadio della tendinopatia, della funzione, dei livelli di attività, dei problemi della catena cinetica, delle comorbidità e dei fattori psicologici(6) e delle presentazioni concomitanti della persona.(7)
In definitiva, la riabilitazione mira a migliorare la capacità del tendine e del muscolo di gestire il carico attraverso un programma di carico progressivo(8) affrontando al contempo le credenze e i comportamenti legati al dolore.(2)
Diversi concetti chiave sono alla base della riabilitazione della tendinopatia. Il tendine e il muscolo funzionano insieme come unità muscolo-tendinea e devono essere considerati collettivamente durante la riabilitazione.(9)(10) La tolleranza al carico varia da persona a persona e dipende dallo stadio della tendinopatia. Pertanto, una progressione personalizzata è essenziale nella riabilitazione.(11) Il recupero può essere lungo: i cambiamenti della forza muscolare richiedono 6-8 settimane per verificarsi e i tendini potenzialmente richiedono più di 12 settimane per rispondere ai programmi di carico.(12)
La ricerca mostra anche che i cambiamenti patologici nei tendini e le disfunzioni muscolari potrebbero persistere anche dopo la risoluzione dei sintomi della tendinopatia. Quindi, altri meccanismi non tissutali potrebbero essere coinvolti nel miglioramento dei sintomi, come la diminuzione della paura legata al dolore, il miglioramento dell’autoefficacia, la riconcettualizzazione della percezione del dolore o l’aumento della tolleranza al carico.(5)
Una riabilitazione della tendinopatia efficace richiede la rimozione dei carichi provocatori e l’implementazione di un carico terapeutico adeguato.(13) I carichi provocatori potrebbero includere movimenti veloci o che producono compressione.
Esempi clinici di compressione: le persone con tendinopatia inserzionale del tendine d’Achille dovrebbero evitare la flessione dorsale nelle prime fasi della riabilitazione, poiché comprime il tendine contro il calcagno.(14)(15) Nella tendinopatia degli ischiocrurali prossimali, la compressione può avvenire con la posizione seduta e con alcuni esercizi in palestra come lo squat e il deadlift. Tuttavia, è possibile continuare a fare esercizi come gli Hamstring Curls che mantengono posizioni neutre.(13)
Esempi clinici di carico elevato: attività come il salto e lo squat sono attività ad alto carico per la rotula, mentre la corsa è un’attività a basso carico. Al contrario, la corsa è un’attività ad alto carico per il tendine d’Achille. Pertanto, durante la pianificazione della riabilitazione, è importante considerare la biomeccanica di ciascun tendine e le esigenze delle diverse attività.(13)
Nel 2015, Malliaris et al.(16) hanno proposto un approccio in quattro fasi alla gestione della tendinopatia, che viene discusso di seguito con riferimento a ricerche più recenti. Tuttavia, è importante ricordare che non esiste una ricetta per la gestione della tendinopatia. Ogni persona ha bisogno di un programma personalizzato che risponda alle sue esigenze specifiche.
Durante questa fase della riabilitazione, Malliaris et al.(16) propongono di introdurre esercizi isometrici per ridurre/gestire il dolore e avviare il carico quando una persona non è in grado di eseguire esercizi isotonici per via del dolore. Essi raccomandano i seguenti parametri per il carico isometrico:(16)
Gli esercizi isometrici sono generalmente ben tollerati e potrebbero aiutare a ridurre il dolore.(17)(18)(19)(20)(21) Tuttavia, la risposta nelle varie popolazioni è variabile. Ad esempio, gli esercizi isometrici non sembrano superiori a quelli isotonici nei soggetti affetti da tendinopatia cronica,(22) ma i protocolli isometrici potrebbero avere effetti analgesici per alcune persone, in particolare per la tendinopatia rotulea.(17)(19)
È importante scegliere esercizi che isolino e mettano alla prova l’unità muscolo-tendinea. Nel caso della tendinopatia rotulea, questo potrebbe includere estensioni della gamba (leg extensions) isometriche o il Catalonian squat. Per la tendinopatia di Achille, i sollevamenti isometrici del polpaccio (calf raises) possono essere graduali da esercizi in carico del peso corporeo su entrambe le gambe contro resistenza a esercizi in carico del peso corporeo su una gamba sola con carico aggiunto.(13)
Gli esercizi isometrici dovrebbero essere eseguiti in posizioni del range intermedie per evitare la compressione. Per i tendini molto irritabili, potrebbero essere indicati esercizi bilaterali con tempi di tenuta più brevi.(23)
Quando si esegue l’isometria, iniziare con il carico che il paziente può sostenere per 45 secondi. Le progressioni possono essere rapide: una volta che il dolore si riduce a 24 ore dal carico, è accettabile passare rapidamente agli esercizi isotonici.(13)
Malliaris et al.(16) propongono che gli esercizi della Fase 2 possono essere introdotti quando una persona è in grado di eseguire esercizi isotonici con un dolore minimo (cioè 3/10 o meno su una scala numerica di valutazione del dolore). Gli esercizi isotonici si concentrano sullo sviluppo della forza attraverso esercizi isolati e su una sola gamba, ove possibile. Questo approccio dovrebbe mirare in modo specifico ai deficit identificati nella valutazione oggettiva. Per il carico isotonico sono stati proposti i seguenti parametri di esercizio:(16)(24)
Esistono forti evidenze a sostegno dell’uso dell’Heavy Slow Resistance Training (HSR) nella riabilitazione della tendinopatia. L’HSR prevede carichi pari a circa il 70% dell’1RM, che equivale a circa 7RM.(25) Questo approccio permette ai pazienti di moderare la velocità di carico e di raggiungere un carico adeguato.
La preparazione funzionale dovrebbe iniziare verso la fine della Fase 2. Ad esempio, camminare su e giù per le scale tenendo il tallone sollevato da terra aumenta la resistenza dei muscoli del polpaccio e riallena la funzione elastica del tendine d’Achille.(13)
L’allenamento neuroplastico dei tendini si rivela promettente anche nella riabilitazione della tendinopatia. Rio et al.(26) hanno scoperto che fornire stimoli esterni durante l’allenamento della forza (ad esempio, stimoli uditivi con un metronomo) aumentava l’eccitabilità e rilasciava l’inibizione sia negli arti allenati che in quelli non allenati. Quando si utilizzano stimoli uditivi esterni durante gli esercizi isotonici, Rio(13) raccomanda di rendere la fase eccentrica leggermente più lunga di quella concentrica (ad esempio, 2 secondi su, 3 secondi giù per gli esercizi per i polpacci, o 3 secondi concentrici, 4 secondi eccentrici per gli esercizi multiarticolari).
“La tendinopatia può comportare una riduzione della forza e della funzione muscolare. Ripristinarle è essenziale per la salute a lungo termine del tendine. Esistono diverse opzioni di rinforzo, ma tutte hanno un obiettivo comune: aumentare gradualmente il carico sul muscolo e sul tendine monitorando attentamente il dolore”.(10)
I pazienti possono passare alla riabilitazione funzionale quando il dolore è basso e stabile.(13) Malliaris et al.(16) suggeriscono che una buona forza, una buona tolleranza al carico con gli esercizi iniziali con accumulo di energia e un ritorno al dolore di base (se c’è stato un aumento iniziale) durante i test di carico indicano che una persona è pronta per la Fase 3.
La Fase 3 si concentra sul riallenamento della funzione elastica del tendine attraverso attività pliometriche progressive e con accumulo di energia. La progressione deve essere graduale, poiché i tendini non rispondono bene ai cambiamenti improvvisi degli schemi di carico.
Le progressioni per il tendine d’Achille potrebbero iniziare facendo le scale a un ritmo più sostenuto, passando allo skipping (salti a due gambe non continui per poi progredire ai salti continui), quindi a schemi alternati come sequenze di saltelli due-due-uno. Le progressioni avanzate includono lo skipping in avanti e indietro e varie esercitazioni di atletica leggera.(13)
Le progressioni per il tendine rotuleo potrebbero iniziare con esercizi di atterraggio controllato (step down e arresto con posizione verticale della tibia), passando a salti in split-squat con atterraggio e pausa, quindi passando a salti alternati in split-squat. La progressione specifica dipende dalle esigenze dello sport: i giocatori di pallavolo necessitano di un allenamento intensivo per i salti, mentre i giocatori di basket hanno bisogno di esercizi più incentrati sui cambi di direzione.(13)
Di nuovo, tutte le progressioni devono essere adattate agli obiettivi individuali. Creare un programma personalizzato aiuta a prevenire sia il sottoallenamento che il sovrallenamento.
La riabilitazione dovrebbe essere funzionale per il muscolo e il tendine. È importante capire come il muscolo lavora e in quali posizioni attraverso l’attività. Quindi, gli esercizi devono essere adattati per essere eseguiti in queste situazioni. Inoltre, bisogna pensare alle richieste di forza e resistenza sul muscolo e considerare la possibilità di modificare il carico e le ripetizioni per soddisfarle.(27)
È importante affrontare le disfunzioni del movimento rilevanti e rinforzare l’intera catena cinetica (cioè il resto del corpo coinvolto in una funzione). Il rinforzo di altri muscoli della catena cinetica dovrebbe ridurre parte del carico sul muscolo e sul tendine interessati. In questo modo, potrebbe essere possibile migliorare l’economia e le performance.(27)
La progressione alla Fase 4 è indicata quando la tolleranza al carico fino agli esercizi con accumulo di energia riproduce le richieste di allenamento.(16) Questa fase prevede movimenti specifici per lo sport e un ritorno graduale all’allenamento completo. Tra le considerazioni importanti ci sono la fase di guarigione del tendine, la capacità di carico meccanico e altri fattori che influiscono sulla guarigione, come l’età, lo stato ormonale e i farmaci. Poiché i tendini richiedono fino a 3 giorni per riprendersi da un carico pesante, sono necessari periodi di recupero adeguati.(28)
Gli elementi progressivi includono: esercitazioni di allenamento specifiche per lo sport o l’attività, ritorno graduale all’intensità dell’allenamento completo, con gare consentite solo quando viene dimostrata la tolleranza all’allenamento completo. Tutte le compromissioni, tra cui la forza, la resistenza, il range di movimento e la capacità di saltare, devono essere affrontate, poiché potrebbero non risolversi automaticamente quando i sintomi diminuiscono.(28)
La gestione in-season differisce in modo significativo dalla riabilitazione off-season. La gestione in-season si concentra sulla gestione dei carichi esistenti piuttosto che sull’aggiunta di ulteriori carichi elevati o esercizi pliometrici che potrebbero essere provocatori in aggiunta alle richieste di allenamento già elevate.(13)
Modifiche chiave:(13)
La risposta al carico nelle 24 ore è l’indicatore principale della tolleranza del tendine. Se il dolore è uguale o migliore o la rigidità mattutina è uguale o migliore 24 ore dopo l’esercizio, il tendine ha tollerato il carico in modo adeguato. Questo permette l’aumento progressivo nella sessione successiva.(13)
Principi per la progressione:(13)
È fondamentale comunicare chiaramente al proprio paziente le aspettative in termini di dolore. La risoluzione completa del dolore potrebbe non avvenire, soprattutto in-season, ma la tolleranza al carico può comunque migliorare con sintomi stabili e di basso livello.(13)
Se somministrata insieme ad altri interventi, l’educazione sul dolore (chiamata anche educazione sulla neuroscienza del dolore (Pain Neuroscience Education, PNE)) si rivela promettente per migliorare diversi outcome della tendinopatia, tra cui la riduzione del dolore, della catastrofizzazione del dolore, della cinesiofobia e della percezione della malattia, nonché il miglioramento delle performance fisiche e della funzione auto-riferita.(5)
L’educazione sul dolore dovrebbe concentrarsi sulla responsabilizzazione del paziente.(2) Utilizza metafore, immagini o video per aiutare a modificare le convinzioni dei pazienti sul dolore. I messaggi educativi principali potrebbero includere i concetti di sensibilizzazione centrale e periferica (soprattutto per le persone con dolore nociplastico) e sottolineare che il dolore non sempre equivale a un danno o a una lesione dei tessuti.(5)
La comprensione della biomeccanica specifica del tendine, l’identificazione dei carichi provocatori e l’implementazione di un carico terapeutico appropriato sono le pietre miliari della riabilitazione della tendinopatia basata sulle evidenze.
La riabilitazione della tendinopatia deve essere personalizzata: gli outcome di successo dipendono dalla selezione appropriata del carico, dalla progressione e dal monitoraggio, piuttosto che dall’adesione a protocolli rigidi. La struttura a quattro fasi discussa in questa pagina fornisce una struttura generale per la riabilitazione e sottolinea che il ragionamento clinico continuo e la gestione personalizzata sono essenziali.
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