Differenziare il dolore al gluteo – Tendinopatia glutea

Introduzione(edit | edit source)

Il dolore gluteo profondo è una condizione complessa che potrebbe essere la manifestazione di diverse patologie dei tessuti molli. A causa della complessità dell’anatomia, i sintomi si sovrappongono. Indagini come la risonanza magnetica e l’ecografia non escludono la fonte del dolore e i test speciali spesso non discriminano le strutture sottostanti che contribuiscono ai sintomi⁽¹⁾.

La tendinopatia glutea è una potenziale fonte di dolore gluteo profondo. Questa condizione è stata introdotta come concetto molto recentemente nella ricerca rispetto ad altre strutture che possono causare dolore al gluteo, come l’articolazione sacroiliaca e la regione lombare.

Tendinopatia glutea( modifica | fonte edit )

La tendinopatia glutea, precedentemente nota come sindrome dolorosa del grande trocantere, è la più comune tendinopatia dell’arto inferiore.⁽²⁾ Si presenta con un dolore che inizia nella regione del grande trocantere e potrebbe irradiarsi alla parte laterale della coscia e/o della gamba. Il dolore trocanterico è causato principalmente dai tendini glutei e una causa secondaria di questo dolore è l’infiammazione della borsa, che in passato era considerata la fonte principale del dolore. Altre strutture che potrebbero essere coinvolte nella patologia sono la capsula posteriore dell’anca, i gemelli e gli otturatori.⁽¹⁾. È stato dimostrato che i pazienti con tendinopatia glutea hanno alti livelli di ansia e che molti di loro provano dolore per quasi tutto il giorno⁽³⁾.

Gemello inferiore	l’otturatore interno	l’otturatore esterno

Questa condizione ha un impatto significativo sulla qualità del sonno, sull’attività fisica, sulla partecipazione al lavoro e sulla qualità della vita, simile a quello dei pazienti in attesa di una protesi d’anca per una grave artrosi dell’anca⁽⁴⁾⁽⁵⁾. Il dolore dell’origine del tendine gluteo può irradiarsi alla regione sacroiliaca, alla natica, all’inguine e alla parte anteriore della coscia. Questa sovrapposizione di schemi di irradiazione non aiuta a differenziare altre patologie.

La tendinopatia glutea è più rilevante: nelle donne di età superiore a 40 anni; si ritiene che sia presente nel 23,5% delle donne che sono a rischio di artrosi del ginocchio⁽⁶⁾; si ritiene che il 73% delle pazienti sia o in menopausa o in peri-menopausa, indicando un legame tra cambiamenti ormonali e tendinopatia. Alcuni farmaci hanno anche dimostrato di influenzare i cambiamenti strutturali del tendine, come gli antibiotici chinolonici, gli inibitori degli estrogeni come il tamoxifene per le pazienti che hanno avuto un tumore al seno.⁽¹⁾.

La maggior parte delle persone aspetta da 7,1 settimane a 4,4 anni prima di cercare un trattamento per i propri sintomi. ⁽⁷⁾

Altri fattori che si sono rivelati in grado di influenzare la presenza e la prognosi della tendinopatia sono:

• Fumo
• Diabete
• Steriodi
• Cambiamenti nel carico, sia carico ridotto che sovraccarico, che causano attrito ripetitivo tra la bandelletta ileo-tibiale e il grande trocantere⁽⁸⁾

I fattori di rischio sono⁽⁹⁾:

• Genere femminile ⁽³⁾
• Età avanzata⁽¹⁰⁾
• IMC elevato
• Mal di schiena
• Angolo inferiore del collo del femore
• Livelli di lipidi⁽¹⁰⁾
• Adiposità⁽¹⁰⁾ soprattutto nelle donne che presentano una maggiore quantità di grasso intorno alle anche⁽¹¹⁾
• Genetica⁽¹⁰⁾

Fattori come un maggiore stress psicologico, una qualità della vita più scarsa, una maggiore circonferenza vita e un IMC più elevato sono risultati rilevanti nei casi più gravi. Tuttavia, questi fattori potrebbero svilupparsi anche come conseguenza del dolore.⁽¹²⁾ Nella maggior parte dei casi, però, la patologia è un precursore del dolore nella tendinopatia. Dalla letteratura, sembra che i fattori che aumentano il rischio di sviluppare dolore nelle persone con tendinopatia asintomatica siano fattori di rischio emotivi e cognitivi come l’ansia e le convinzioni maladattive sul dolore che portano all’evitamento causato dalla paura.⁽¹⁰⁾

Anche la depressione è stata identificata come una componente significativa del profilo dei pazienti che hanno una grave tendinopatia glutea, suggerendo che i clinici dovrebbero effettuare uno screening per il distress psicologico o la presenza di una possibile depressione nei pazienti affetti da tendinopatie dell’arto inferiore, per gestire al meglio questi disturbi.

Altri fattori come la depressione, la cinesiofobia e la catastrofizzazione sono stati collegati alla tendinopatia glutea con una maggiore gravità dei sintomi.⁽³⁾ Anche la depressione è una componente importante dei pazienti affetti da una grave tendinopatia glutea, il che significa che i terapisti dovrebbero essere consapevoli di questo aspetto e fare uno screening per la depressione o il distress psicologico per essere in grado di gestire i sintomi del paziente e di rinviarlo in modo appropriato quando necessario. ⁽³⁾

Il meccanismo esatto di come questi fattori di rischio influenzino lo sviluppo della tendinopatia è per lo più sconosciuto⁽¹⁰⁾. Leggete il recente articolo di Mallarias e O’Neil (2020) per saperne di più sulle attuali riflessioni sull’influenza.

Diagnosi(edit | edit source)

Esistono misure importanti per diagnosticare la tendinopatia glutea⁽¹⁾:

• Anamnesi del paziente, come sesso, IMC, età e storia di carico
• Localizzazione del dolore: dolore all’anca laterale.
• Gravità del dolore: di solito 4/10 la maggior parte dei giorni
• Palpazione: indolenzimento sull’aspetto superiore del grande trocantere (il punto di inserzione del medio e piccolo gluteo)
• Test di FADER o FADER contro resistenza (posizione di flessione, adduzione e rotazione esterna). Il dolore nella regione dell’anca laterale è un test positivo e potrebbe essere diagnostico di una tendinopatia glutea. Se il dolore viene segnalato nella regione glutea profonda, potrebbe indicare la sindrome del dolore gluteo profondo. Quando la gamba è in flessione> 60 gradi, in adduzione e in rotazione esterna, il piriforme diventa un rotatore interno. Inoltre, il medio e grande gluteo cambiano di ruolo da rotatori esterni a rotatori interni.
• Un segno comune è la difficoltà a camminare dopo essere stati seduti per un certo periodo di tempo, spesso descritta come “zoppicare”.

Per escludere l’artrosi dell’anca, si utilizza l’anamnesi soggettiva del paziente e il test di FADIR (test di flessione, adduzione e rotazione interna). Un test di FADIR positivo potrebbe non escludere completamente l’OA, ma un test negativo è noto per escludere patologie intra-articolari dell’anca come l’OA, l’impingement femoro-acetabolare o la lesione del labbro. Inoltre, nell’artrosi dell’anca il ROM in flessione dell’anca tende ad essere ridotto.

Rotatori esterni dell’anca; gemelli, otturatori e quadrato del femore sono stati inclusi nella patologia del dolore all’anca laterale⁽¹³⁾. Sono posizionati a 90 gradi rispetto all’asse lungo dell’anca e svolgono importanti funzioni⁽¹⁾:

• Comprimono l’articolazione dell’anca e forniscono stabilità all’articolazione
• Rinforzano la capsula posteriore dell’anca

Gestione della tendinopatia glutea( modifica | fonte edit )

L’educazione del paziente è considerata la parte più importante della gestione⁽¹⁾. L’educazione coinvolge il paziente nella gestione e lo mette in grado di controllare il proprio piano di trattamento.
La gestione dei fattori associati o provocativi, come i cambiamenti ormonali, le comorbidità, il sonno, il fumo e i farmaci, dovrebbe essere spiegata e discussa con il paziente. Anche se alcuni di questi fattori potrebbero non essere modificabili, i pazienti dovrebbero esserne consapevoli⁽¹⁴⁾.

La promozione di cambiamenti per uno stile di vita sano, come smettere di fumare e perdere peso, è parte integrante della gestione della tendinopatia⁽¹⁵⁾.

La gestione del carico viene utilizzata nella gestione della tendinopatia aumentando delicatamente il carico sul tendine e gestendo l’esercizio del “guerriero del weekend” o lo scenario di carico e non-carico.

È dimostrato che le persone con tendinopatia glutea presentano un’eccessiva adduzione dell’anca⁽¹⁾. Pertanto, è necessario evitare l’adduzione o il movimento della gamba oltre la linea mediana. Questo può essere raggiunto evitando⁽¹⁾:

• Gli esercizi di stretching dovrebbero essere evitati, soprattutto quelli per il muscolo tensore della fascia lata che comprime i tendini del medio e piccolo gluteo
• Accavallare le gambe, in particolare con la gamba interessata sopra quella non interessata
• Stare in piedi o appoggiati su una gamba sola
• Sdraiarsi sul lato interessato o non interessato senza un cuscino solido tra le gambe
• Valgismo dinamico (adduzione e rotazione interna dell’anca) durante le attività di carico, poiché ciò aumenta il carico di compressione e di trazione sul tendine danneggiato

Il questionario Visa G è stato convalidato da Fearon et al. ⁽⁹⁾ come misura di outcome per la disabilità derivante dal dolore all’anca laterale. Il questionario prende in esame attività come sdraiarsi sul lato interessato, fare le scale e la gravità complessiva del dolore all’anca.

Scaricate qui l’infografica per il paziente di Groovi Movements.

Selezione degli esercizi( modifica | modifica sorgente )

Principi(edit | edit source)

• La forza degli abduttori dell’anca non è associata alla gravità della tendinopatia glutea⁽¹²⁾
• Le forze di compressione possono aggravare il dolore all’anca laterale. Un esercizio come il Clam può provocare il dolore al tendine a causa dell’elevata forza di compressione⁽¹⁴⁾
• La flessione dell’anca dovrebbe essere evitata perché può influire negativamente sul controllo motorio e sull’attivazione muscolare ottimale quando il tensore della fascia lata e i flessori superficiali dell’anca dominano sugli abduttori e sui rotatori esterni dell’anca
• Gli esercizi dovrebbero essere progressivi, il che significa che il carico dovrebbe essere aumentato gradualmente. Il carico può essere gestito regolando la frequenza, le ripetizioni e la resistenza
• Si raccomanda di iniziare la riabilitazione con esercizi isometrici in quanto hanno dimostrato di avere un effetto analgesico sul dolore tendineo e possono essere utilizzati come ingresso nella riabilitazione e come “in-season” per gli atleti per ridurre il dolore e controllare i sintomi⁽¹⁶⁾
• Il carico dovrebbe essere monitorato osservando il livello di dolore dopo gli esercizi. Un dolore di 4/10 durante l’esercizio e che non peggiora nelle 24 ore è l’ideale
• Aumentare la resistenza fino a un’intensità di 4/10, mantenere per 30 secondi, ripetere 5 volte al giorno⁽¹⁾
• Consigliare ai pazienti di eseguire gli esercizi lentamente per stimolare il sistema di stabilità profonda del muscolo
• Rio et al.⁽¹⁶⁾ hanno raccomandato l’uso di indicazioni esterne di controllo motorio come quelle visive (specchio, video e feedback di pressione), uditive (metronomo per l’esercizio) e mentali (prova mentale del compito) per stimolare i cambiamenti neuroplastici
• Non dovrebbe essere consentito alcun dolore durante le attività funzionali come affondi e step-up, poiché riflette lo scarso controllo dell’allineamento ottimale e l’aumento della compressione sul tendine gluteo
• Incoraggiare gli esercizi con una colonna vertebrale lombare neutra
• Un esercizio che fa aumentare i sintomi del paziente non dovrebbe necessariamente essere evitato. Si può riprendere tale esercizio nelle fasi successive della riabilitazione oppure ridurre il carico e monitorare i sintomi
• Francese et al.⁽¹⁷⁾hanno indicato che gli esercizi di stretching per la bandelletta ileotibiale e la terapia manuale sulla bandelletta ileotibiale non dovrebbero essere prescritti, poiché è dimostrato che un allungamento della bandelletta ileotibiale potrebbe essere potenzialmente provocativo.

Programma di esercizio consigliato⁽¹⁴⁾:( modifica | modifica sorgente )

La tabella seguente suggerisce vari esercizi per ogni fase della riabilitazione. Si prega di notare che questa è solo una guida. Dovrete usare il vostro ragionamento clinico nella pianificazione di un programma.

Settimana/Fase	Tipo di esercizio	Esempi	Carico
Settimana 1 – Precoce	Abduzione isometrica Estensione isometrica	In piedi o da sdraiati, contro la parete, Bridge con abduzione contro resistenza; in piedi o da sdraiati, contro la parete, in posizione supina su una palla	Basso sforzo. Aumentare lentamente la resistenza fino a un massimo di 4/10 di dolore. Mantenere per 30-45 secondi. 5-8 ripetizioni, 1-2 serie durante la giornata
Settimana 2	Contrazione isotonica: decubito laterale contro la gravità; abduzione/rotazione esterna in piedi Controllo motorio	Clam modificato utilizzando un elastico per aumentare la resistenza; bilaterale. Iniziare con una resistenza leggera Grande gluteo sul letto	Sforzo moderato. 8-12 ripetizioni, 2 serie una volta al giorno; sforzo leggero per attivare il grande gluteo prima degli ischiocrurali o dell’estensore della schiena con 10 secondi di tenuta
Settimana 3	Allenamento neuroplastico; carico del Bridge	Fire Hydrant: progredire fino a eseguire l’esercizio con la resistenza; Bridge con dislivello, Bridge a gamba singola, Bridge con caduta d’anca	Esercizi isometrici: mantenere per 35-60 secondi. 1 serie di 6-8 ripetizioni. Esercizi isotonici: 8-12 ripetizionim 2 serie con un riposo di 30 secondi tra le serie.
Settimane 4-6	Aumentare il carico per incorporare un carico funzionale elevato con una resistenza lenta e pesante	Abduction Slide; carico funzionale per la propriocezione Bird Dog Step Down laterale	Progressivo. Aumentare la resistenza, 8-12 ripetizioni, 3 serie, 3-4 volte alla settimana. Interrompere il Clam modificato e grande gluteo ottimale
Settimane 6-12 Riabilitazione tardiva	Aumentare il carico. Esercizi specifici per lo sport	Squat su una gamba sola; affondi all’indietro con la palla Split Squat controlaterale Step-up	Aumentare il peso, resistenza lenta e pesante. Ridurre le ripetizioni man mano che aumenta il peso. 8-12 ripetizioni, 3 serie, 3-4 volte alla settimana

Estensione isometrica dell’anca	Abduzione dell’anca contro resistenza	Abduction Slide
Squat su una gamba sola	Split Squat	Abduzione in decubito laterale
Bridge con abduzione isometrica dell’anca	Clam modificato	Attivazione ottimale dei grande gluteo
Caduta e sollevamento del bacino dal Bridge	Bird Dog contro resistenza	Abduzione isometrica dell’anca

Altre opzioni conservative( modifica | modifica sorgente )

Farmaci antinfiammatori non steroidei

Alcuni studi dimostrano che i FANS e i FANS topici (per 6 settimane) potrebbero svolgere un ruolo nel trattamento della GTPS (sindrome dolorosa del grande trocantere) della tendinopatia cronica.⁽⁸⁾

Terapia ad onde d’urto extracorporee (SWT)

È stato dimostrato che la SWT è efficace nella GTPS, ma il meccanismo esatto dell’effetto sulla GTPS non è chiaro. Le evidenze sono tuttavia limitate.

La SWT a bassa energia sembra essere più efficace dell’iniezione di cortisone a 4 mesi. I regimi di trattamento che utilizzano la SWT variano nella pratica e nella ricerca e non è stato possibile confrontarli in una revisione della letteratura condotta da Reid (2016). ⁽⁸⁾

Iniezioni di corticosteroidi

In uno studio condotto in Serbia su 2.217 pazienti per 6 anni in pazienti con borsite trocanterica/GTPS è emerso che l’iniezione locale di cortisone con fisioterapia multimodello è stata efficace nel 49% dei pazienti. Il cortisone da solo ha portato a un miglioramento del 39%. ⁽¹⁸⁾ Alcuni studi mostrano un miglioramento precoce dopo l’iniezione, che dura fino a 3 mesi, con un picco a 6 settimane, ma a lungo termine i sintomi della GTPS continuano a tornare.⁽⁸⁾

Opzioni chirurgiche( modifica | modifica fonte )

L’intervento chirurgico è indicato quando il tendine si rifrange o i pazienti non rispondono alla gestione conservativa. Alcune opzioni chirurgiche sono la borsectomia, il rilascio della bandelletta ileotibiale, l’osteotomia di riduzione trocanterica, la riparazione del tendine gluteo o una combinazione di questi interventi. Le evidenze sulle opzioni chirurgiche per la GTPS sono di bassa qualità⁽⁸⁾. Recentemente si sta studiando la chirurgia endoscopica al posto della chirurgia aperta. ⁽⁸⁾

Un case series di 11 pazienti ha dimostrato il successo di un rilascio endoscopico della bandelletta ileotibiale con borsectomia. Questo è stato fatto su pazienti che non hanno recuperato dopo 1 anno di gestione conservativa che comprendeva stretching, rinforzo degli abduttori, un minimo di iniezioni di cortisone e/o ESWT. ⁽¹⁹⁾

Citazioni(edit | edit source)