Valutazione della tendinopatia dell’arto inferiore

Introduzione(edit | edit source)

Tendinopatia è un termine diagnostico che descrive una varietà di condizioni tissutali all’interno di un tendine lesionato che aumenta con il carico meccanico⁽¹⁾. La tendinopatia degli arti inferiori è tipicamente causata da una cinematica anormale e da un overuse del tendine⁽²⁾. La tendinopatia si distingue per una diminuzione della trasmissione della forza dal muscolo all’osso secondaria al dolore. ⁽³⁾

Dal punto di vista clinico, i casi di tendinopatia variano da un individuo all’altro e ognuno ha presentazioni diverse di debolezza, capacità funzionale, gonfiore e dolore⁽⁴⁾. Una valutazione approfondita è necessaria non solo per diagnosticare la tendinopatia dell’arto inferiore, ma anche per identificare i fattori che contribuiscono e aggravano la tendinopatia. Anche il ragionamento clinico sulle varie diagnosi differenziali è importante per assicurarsi che la diagnosi sia accurata.

La patologia può presentarsi in qualsiasi tendine, ma negli arti inferiori si verifica comunemente nei tendini d’Achille, rotuleo, degli ischiocrurali e dei glutei. Sia la popolazione atletica che quella sedentaria sono colpite dalla tendinopatia degli arti inferiori. ⁽⁵⁾

Domande chiave da porre durante il colloquio / la valutazione soggettiva( modifica | modifica fonte )

Comportamento del dolore( modifica | fonte di modifica )

Dov’è il tuo dolore?( modifica | modifica fonte )

Una caratteristica fondamentale della tendinopatia è il dolore localizzato che aumenta con il carico dose-dipendente.^(6)(7)(8) Una persona affetta da tendinopatia presenta solitamente un dolore estremamente localizzato, che aumenta ma non si irradia quando viene sottoposto a un carico. (La tendinopatia glutea è un’eccezione in cui il dolore può essere irradiato alla gamba)⁽⁸⁾

Cosa aggrava il tuo dolore? / Cosa peggiora il tuo dolore?(edit | edit source)

Un carico di tensione elevato, un carico di compressione elevato o una combinazione di entrambi normalmente aggravano il dolore nella tendinopatia. Il dolore normalmente aumenta con l’aumento del carico gli viene applicato (ma rimane molto localizzato a quell’area).

Schema delle 24 ore( modifica | modifica sorgente )

Hai dolore notturno?( modifica | modifica fonte )

I tendini generalmente non si presentano con dolore notturno. L’eccezione è rappresentata dalla tendinopatia del medio gluteo, in cui il dolore notturno può verificarsi a causa dei carichi compressivi dovuti alla posizione sdraiata su di esso o alla gamba che pende in adduzione quando si trova in alto.⁽⁸⁾

Hai rigidità al mattino?( modifica | fonte di modifica )

Le tendinopatie si presentano spesso con dolore e rigidità mattutina, che di solito si attenuano relativamente presto con il movimento. Anche i pazienti affetti da varie patologie artrosiche tendono ad avere dolore al mattino, che però normalmente richiede più di 30 minuti per attenuarsi o non si attenua.⁽⁹⁾ Può essere utile effettuare uno screening di eventuali condizioni metaboliche, sistemiche o infiammatorie per escludere altre diagnosi.⁽⁹⁾

Risposta nelle 24 ore( modifica | modifica fonte )

Il dolore si attenua o aumenta durante un’attività?( modifica | fonte di modifica )

I tendini generalmente hanno un fenomeno di riscaldamento. Il dolore che si attenua durante un’attività generalmente è un forte indicatore di tendinopatia.⁽⁶⁾⁽⁸⁾ Se il dolore aumenta durante l’attività, è necessario considerare altre diagnosi differenziali di strutture intorno al tendine, come la guaina e il paratendine.

Come ti senti il giorno dopo?( modifica | modifica fonte )

I tendini sono generalmente dolorosi il giorno successivo alle attività di accumulo di energia.⁽⁶⁾ L’irritabilità di un tendine doloroso è normalmente determinata dalla sua risposta all’attività nelle 24 ore.⁽⁸⁾ Se il dolore si aggrava 24 ore dopo un’attività, viene classificato come irritabile. Se il dolore rimane invariato o si stabilizza entro 24 ore, allora è stabile^{(6) (8)}. Si tratta di un fattore importante da considerare in termini quale sia lo stadio della tendinopatia e di quando dovrebbe iniziare la riabilitazione.

Storia attuale( modifica | modifica fonte )

Cosa hai cambiato? / Quale carico ha aggiunto?(edit | edit source)

Una nuova riacutizzazione del dolore tendineo è normalmente il risultato di una modifica del carico. La capacità di un tendine supera sempre e solo i carichi che gli vengono imposti e piccole modifiche possono fare la differenza. Un’attenta domanda su cosa si è cambiato di recente aiuta a identificare i fattori che contribuiscono alla tendinopatia. I cambiamenti nel carico possono derivare da una serie di fattori, come l’aumento dell’intensità dell’allenamento, il cambio delle calzature, la recente partecipazione a un torneo, l’aumento della velocità o della pliometria.

Storia passata( modifica | modifica fonte )

Un’indagine approfondita sulla storia pregressa è importante per stabilire l’origine della tendinopatia. Questo è il primo evento? Ci sono delle lesioni pre-esistenti? Si tratta di un problema a lungo termine? Un’indagine approfondita sulle lesioni precedenti, sul periodo di riposo etc. contribuirà a fornire un buon quadro clinico.

Bandiere rosse e fattori di rischio( modifica | modifica fonte )

Come per tutte le condizioni, lo screening delle bandiere rosse e dello stato di salute generale è estremamente importante per non tralasciare nessuna condizione grave o sinistra.

Alcuni fattori di rischio identificati nello sviluppo delle tendinopatie (per le citazioni si veda la pagina Fisiopatologia dei tendini)

• Terapia ormonale sostitutiva
• Farmaci contraccettivi
• Diabete
• Obesità
• Elevata adiposità nelle tendinopatie degli arti inferiori
• Uso dei fluorochinoloni
• Mancanza del range di movimento
• Inflessibilità
• Squilibrio nella forza
• Scarsa vascolarizzazione
• Gruppo sanguigno O
• Alterazione della biomeccanica dell’arto inferiore
• Allenamento a bassa temperatura

Obiettivi e aspettative( modifica | modifica fonte )

È importante sapere che cosa ci si aspetta dalla fisioterapia e che cosa la persona vorrebbe tornare a fare. Questo aiuta a pianificare un programma di gestione completo. Gli obiettivi di un sedentario di 60 anni saranno molto diversi da quelli di un atleta d’élite.

Outcome riferiti dai pazienti( modifica | fonte di modifica )

Il Victoria Institute of Sport Assessment ha sviluppato dei questionari autosomministrati per la tendinopatia.⁽¹⁰⁾ I valori sono espressi su 100 e una variazione di 13 punti è considerata clinicamente significativa. ⁽⁶⁾ I questionari VISA non rilevano i piccoli cambiamenti e pertanto si consiglia di utilizzarli solamente ogni 4 settimane per registrare i progressi.⁽⁶⁾

Tendinopatia rotulea – VISA – P

Tendinopatia achillea – VISA – A

Tendinopatia degli ischiocrurali – VISA – T

Tendinopatia glutea – VISA – G

Esame fisico / Esame obiettivo( modifica | modifica fonte )

L’esame fisico viene utilizzato per verificare l’ipotesi sviluppata attraverso il ragionamento clinico e le informazioni ottenute durante il colloquio.

Test di provocazione del dolore( modifica | modifica fonte )

Il carico dose-dipendente è un modo utile per confermare la diagnosi di tendinopatia.⁽⁶⁾ Il dolore che rimane localizzato al tendine e aumenta con l’aumentare del carico è un forte indicatore di tendinopatia.⁽⁶⁾⁽⁸⁾

Durante i test di carico progressivo, le due domande importanti da porre sono

1. Fa male?

2. Dov’è il dolore?

Ogni tendine ha movimenti specifici che lo sottopongono a carichi di compressione e di tensione. I carichi progressivi variano a seconda del tendine che deve essere valutato. È necessario caricarli solo fino a un punto che confermi una diagnosi e non sovraccaricare il tendine e aggravare la condizione.⁽⁹⁾

Forza muscolare, range articolare e valutazione funzionale( modifica | fonte di modifica )

La valutazione dell’intera catena cinetica è estremamente importante per determinare i fattori che contribuiscono. Anche questo è unico per ogni tendinopatia e non esiste una “ricetta” per la valutazione. La valutazione della forza muscolare e del range di movimento dei muscoli e delle articolazioni coinvolti aiuterà a orientare la gestione.

Palpazione(edit | edit source)

Il dolore alla palpazione del tendine ha una bassa specificità nella diagnosi di tendinopatia. I tendini patologici sono solitamente dolorosi alla palpazione, ma anche altre condizioni possono rendere i tendini dolenti alla palpazione. Un tendine potrebbe essere doloroso alla palpazione e non essere la causa dei sintomi attuali. L’assenza di dolore alla palpazione può essere un modo per escludere la tendinopatia.

Diagnostica per immagini(edit | edit source)

Per la diagnostica per immagini dei tendini si utilizzano l’ecografia e la risonanza magnetica. La risonanza magnetica è più specifica e può fornire maggiori informazioni, ma è anche molto più costosa. La diagnostica per immagini per confermare i tendini come fonte dei sintomi dovrebbe essere usata con cautela. È stato dimostrato che le anormalità e le patologie riscontrate nella diagnostica per immagini hanno una scarsa correlazione con il dolore e la funzione e, allo stesso modo, i tendini che non presentano alterazioni patologiche alla diagnostica per immagini possono presentarsi come dolorosi. (3) La diagnostica per immagini può essere utile in caso di presentazione clinica complicata per includere o escludere altre diagnosi differenziali.⁽⁶⁾

Reperti chiave nelle tendinopatie specifiche( modifica | modifica fonte )

Rotula⁽⁶⁾(edit | edit source)

Dolore localizzato al polo inferiore della rotula.⁽¹¹⁾

Il dolore aumenta con le attività di estensione del ginocchio che accumulano e rilasciano energia, come ad esempio i salti o i rapidi cambi di direzione.

Spesso negli atleti di età compresa tra i 15 e i 30 anni che giocano a pallacanestro, pallavolo, tennis, calcio o che partecipano a eventi atletici di salto o fanno qualsiasi sport che preveda salti e cambi di direzione.

Valutazione del carico progressivo (il dolore dovrebbe rimanere localizzato e aumentare con l’aumento del carico per confermare la diagnosi).

• Squat superficiale/poco profondo
• Squat profondo
• Piccolo saltello
• Grande saltello

Porzione intermedia del tendine d’Achille ^(12)(13)(edit | edit source)

Dolore localizzato ai 2-6 cm prossimali all’inserzione del tendine d’Achille.

Aggravato da esercizi di accumulo e rilascio di energia (es. salto, corsa) e da movimenti normalmente non ripetitivi (es. nuoto, ciclismo)

La rigidità al mattino è un segno distintivo⁽⁹⁾

Valutazione del carico progressivo

• Sollevamento dei polpacci a due gambe
• Sollevamento dei polpacci a una sola gamba
• Salto a due gambe
• Piccolo saltello a una gamba sola
• Grande saltello a una gamba sola
• Grandi saltelli in fila
• Saltello in avanti

Tendinopatia glutea⁽⁷⁾( modifica | modifica fonte )

Dolore al grande trocantere.

Più frequente nelle donne sedentarie di età superiore ai 49 anni.

Il dolore è spesso irradiato alla parte laterale della coscia

Le attività a una sola gamba sono spesso dolorose.

Aggravato da carichi di compressione.

• Appoggiandosi a un’anca in piedi – adduzione relativa dell’anca
• Sedendosi a gambe incrociate
• Facendo attività su una gamba sola con eccessiva inclinazione laterale del bacino (l’anca si sposta in adduzione relativa)
• Attraversando la linea mediana durante la corsa
• Dormendo su un fianco, gamba inferiore – dormendo sul lato doloroso (compressione diretta)
• Dormendo su un fianco, la gamba superiore si muove in adduzione relativa se si abbassa

Tendinopatia degli ischiocrurali prossimali^(8)(14)(edit | edit source)

Dolore localizzato alla tuberosità ischiatica.

Fenomeno del riscaldamento.

Provocato in soggetti attivi con flessione profonda dell’anca (carico compressivo).

• Facendo degli squat
• Facendo degli affondi
• Sedendosi (soprattutto sulle superfici più dure)
• Dolore durante le attività di accumulo di energia, ma solitamente non camminando lentamente, in posizione eretta o sdraiata

Valutazione del carico progressivo

• Bridge/ponte su una gamba sola a ginocchio flesso (basso carico)
• Bridge/ponte a leva lunga (carico moderato)
• Movimento arabesque (carico elevato)
• Deadlift/stacco a una gamba sola (carico elevato)

Citazioni(edit | edit source)