Pratica basata sulle evidenze nella tendinopatia

Introduzione(edit | edit source)

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La pratica basata sulle evidenze consiste nell’integrare le migliori evidenze provenienti dalla ricerca con l’esperienza clinica e la preferenza del paziente(1). Applicare un approccio fondato sulla pratica basata sulle evidenze alla gestione della tendinopatia non è così semplice come applicare una serie di risultati di ricerca, tratti da un singolo articolo, sotto forma di ricetta per un paziente. Ogni paziente presenta un quadro clinico unico. Il terapista che gestisce il paziente dovrebbe applicare un’ampia base di evidenze per ragionare clinicamente su un piano di gestione completo. È importante che la gestione non sia sotto forma di ricetta, ma si basi sulle migliori evidenze disponibili in quel momento. La pratica basata sulle evidenze è fluida e cambia costantemente con l’aumentare delle evidenze a disposizione.

Tendinopatia(edit | edit source)

Le condizioni dolorose che si manifestano intorno o nei tendini in risposta a un overuse sono chiamate tendinopatia. La patologia della tendinopatia è multifattoriale, complessa e rimane difficile da trattare. (2)Le tendinopatie sono definite come un danno senza rottura nel tendine che si amplifica con il carico meccanico. La differenza tra tendinite e tendinopatia è che quest’ultima generalmente non si presenta con un’infiammazione.(3)La tendinopatia si presenta con dolore cronico, diminuzione della funzione fisica, riduzione della partecipazione alle attività e costituisce fino al 50% di tutti i disturbi muscolo-scheletrici.(4)

La sfida della pratica basata sulle evidenze nei tendini( modifica | modifica fonte )

Esiste una pletora di ricerche disponibili sui tendini e sulla tendinopatia, e può essere difficile tradurre queste evidenze direttamente nella pratica clinica.

  • Nei contesti di ricerca è importante controllare il maggior numero di variabili possibile, in modo che i risultati siano il più accurati possibile.
  • Spesso i ricercatori considerano un parametro solo e lo misurano per un periodo di tempo specifico.
  • In un contesto di ricerca è impossibile applicare un intero programma di riabilitazione come intervento e il follow-up a lungo termine è spesso difficile.
  • Sono necessarie forti capacità di ragionamento clinico per sintetizzare tutte le evidenze disponibili in strategie di gestione clinicamente appropriate.

Adattare i protocolli al singolo paziente( modifica | modifica sorgente )

Ogni paziente presenta una serie di sintomi unici. È responsabilità del fisioterapista eseguire una valutazione approfondita e poi motivare clinicamente i risultati della valutazione per ottenere un quadro clinico completo. Poiché la ricerca deve essere specifica, è raro che un articolo possa essere applicato direttamente a un paziente. I concetti e gli aspetti dei protocolli negli articoli devono essere modificati e adattati alla situazione in cui si trova il paziente in questo momento del suo percorso di guarigione.(5)

  • È importante considerare sempre la persona che si ha davanti e confrontarla con i dati demografici dei gruppi contenuti in un articolo di ricerca. È possibile che un intervento che ha funzionato per degli uomini anziani sia appropriato per delle donne più giovani?
  • Uno studio condotto da Rio et al., nel 2015, ha dimostrato che gli esercizi isometrici riducono il dolore nella tendinopatia rotulea, con applicazioni promettenti per la pratica clinica(6). Tuttavia, lo studio è stato condotto su giovani uomini sportivi con criteri di esclusione rigorosi e, pertanto, dovrebbe essere applicato con cautela a una popolazione più generale. In una situazione come questa, la componente dell’esperienza clinica della pratica basata sulle evidenze è molto importante. Il clinico deve sintetizzare le migliori evidenze disponibili nella ricerca e adattarle a un piano di gestione appropriato per il paziente che ha di fronte, tenendo conto dei dati demografici e dei risultati clinici del paziente.

Leggere oltre la letteratura sui tendini( modifica | modifica fonte )

  • Il trattamento di un paziente implica molti aspetti al di fuori della diagnosi specifica.
  • In un paziente con una tendinopatia si ha a che fare con una persona nella sua interezza.
  • È utile esaminare in modo più ampio la letteratura relativa a temi quali: la comunicazione, le neuroscienze del dolore,l’educazione trasversale e il rinforzo generale.
  • La sintesi di tutte queste informazioni aiuterà a fornire un approccio olistico fondato sulla pratica basata sulle evidenze.

Considerare le comorbidità( modifica | fonte di modifica )

Le tendinopatie non si presentano in modo isolato. Una persona potrebbe presentare una serie di comorbidità che possono influenzare gli outcome. Quando si applicano dei protocolli di ricerca specifici a un paziente, è importante tenere conto delle sue comorbidità. Ad esempio,

  • un paziente diabetico potrebbe non seguire la traiettoria standard dei tempi di guarigione;
  • una persona affetta da una patologia infiammatoria sistemica, come l’artrite reumatoide, potrebbe non rispondere altrettanto positivamente a un protocollo di carico;
  • anche se potrebbe non essere molto comune, è stato riscontrato che la tendinopatia rotulea sintomatica è talvolta associata a malattie del tessuto connettivo come l’artrite psoriasica o il diabete, oppure a malattie metaboliche o autoimmuni. (7)

I pazienti dovrebbero essere sottoposti a uno screening durante la valutazione per escludere comorbidità sistemiche, soprattutto quando un aumento del carico non fa parte del quadro clinico.

  • Per questi pazienti è importante il rinvio alla gestione medica e alla fisioterapia. (7)

Considerare le preferenze del paziente( modifica | modifica fonte )

È importante che le aspettative del paziente e le sue preferenze personali siano prese in considerazione quando si sviluppa un piano di gestione.

  • Ogni persona ha obiettivi diversi, che dovrebbero essere incorporati nel piano di trattamento.
  • Un approccio incentrato sul paziente è importante per garantire la sua compliance e per migliorare la relazione terapeutica.(8)

Applicazione della ricerca sui tendini( modifica | modifica fonte )

Applicare la ricerca sui tendini ai pazienti non deve essere necessariamente complicato.

Il nostro obiettivo principale dovrebbe essere sempre quello di valutare la funzione e i deficit funzionali, così come le idee, le preoccupazioni e le aspettative del paziente. Un approccio incentrato sul paziente è sempre la migliore strategia di gestione.(8)

  • La ricerca dimostra costantemente che la riabilitazione delle tendinopatie dovrebbe concentrarsi su un carico lento e progressivo.(9)(10)(11) Il programma e la prescrizione di esercizio ideali devono ancora essere determinati ed è possibile che persone con età, livelli di attività, accesso alle attrezzature e sede della tendinopatia diversi rispondano a protocolli diversi. (9)
  • Considerare sempre gli obiettivi individuali del paziente e gestirli in base alla sua situazione in quel preciso momento. Una donna sedentaria di 60 anni con una tendinopatia rotulea avrà obiettivi e aspettative molto diversi rispetto a un giocatore di pallavolo professionista di 25 anni.
  • L’allenamento isolato per la riabilitazione di uno specifico tendine o gruppo muscolare potrebbe essere efficace, ma se l’obiettivo finale è il ritorno allo sport è necessario un programma di riabilitazione molto più completo dell’intera catena cinetica.(12)(9)

Sintesi generale della pratica basata sulle evidenze nei tendini( modifica | modifica fonte )

  • Considerare sempre lo stato funzionale del paziente.
  • Valutare le capacità e gli obiettivi attuali del paziente e definire un piano di trattamento basato su di essi.
  • Carico lento e progressivo (i tendini non amano i cambiamenti rapidi).
  • Considerare la loro situazione attuale, ad esempio se sono in-season (in stazione) o out of season (fuori stagione).
  • Approccio incentrato sul paziente: assicurarsi che ciò che si sta dando loro sia in linea con i loro valori, le loro convinzioni, le loro aspettative e le loro capacità.

Risorse aggiuntive ( edit | edit source )

Citazioni(edit | edit source)

  1. Scurlock-Evans L, Upton P, Upton D. Evidence-based practice in physiotherapy: a systematic review of barriers, enablers and interventions. Physiotherapy. 2014 Sep 1;100(3):208-19.
  2. Challoumas D, Biddle M, Millar NL. Recent advances in tendinopathy. Faculty Reviews. 2020;9.
  3. Canosa-Carro, L., Bravo-Aguilar, M., Abuín-Porras, V., Almazán-Polo, J., García-Pérez-de-Sevilla, G., Rodríguez-Costa, I., López-López, D., Navarro-Flores, E. and Romero-Morales, C., 2022. Current understanding of the diagnosis and management of the tendinopathy: An update from the lab to the clinical practice. Disease-a-Month, 68(10), p.101314.
  4. Burton I. Autoregulation in resistance training for lower limb tendinopathy: A potential method for addressing individual factors, intervention issues, and inadequate outcomes. Frontiers in Physiology. 2021;12.
  5. Rio E. Evidence-Based Practice in Tendinopathy. Plus. 2020
  6. Ebonie Rio, Dawson Kidgell, Craig Purdam, Jamie Gaida, G Lorimer Moseley, Alan J Pearce, Jill Cook. Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. Br J Sports Med 2015;49:1277–1283.
  7. 7.0 7.1 Malliaras P, Cook J, Purdam C, Rio E. Patellar tendinopathy: clinical diagnosis, load management, and advice for challenging case presentations. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2015 Nov;45(11):887-98.
  8. 8.0 8.1 Fix GM, VanDeusen Lukas C, Bolton RE, Hill JN, Mueller N, LaVela SL, Bokhour BG. Patient‐centred care is a way of doing things: How healthcare employees conceptualize patient‐centred care. Health Expectations. 2018 Feb;21(1):300-7.
  9. 9.0 9.1 9.2 Cardoso TB, Pizzari T, Kinsella R, Hope D, Cook JL. Current trends in tendinopathy management. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2019 Feb 1;33(1):122-40
  10. Muaidi QI. Rehabilitation of patellar tendinopathy. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2020;20(4):535-40.
  11. Mascaró A, Cos M, Antoni M, Roig A, Purdam C, Cook J. Load management in tendinopathy: Clinical progression for Achilles and patellar tendinopathy. Apunts. Medicina de l’Esport. 2018; 53:19-27.
  12. Abat F, Alfredson H, Cucchiarini M, Madry H, Marmotti A, Mouton C, Oliveira JM, Pereira H, Peretti GM, Romero-Rodriguez D, Spang C. Current trends in tendinopathy: consensus of the ESSKA basic science committee. Part I: biology, biomechanics, anatomy and an exercise-based approach. Journal of experimental orthopaedics. 2017 Dec;4(1):1-1.


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