Risposta sistemica alle ustioni

Panoramica della pelle( modifica | modifica fonte )

La nostra pelle, che fa parte del sistema tegumentario, è una membrana cutanea che ricopre la superficie del corpo. È il sistema di organi più grande del corpo umano in termini di peso e di area di superficie. Tuttavia, spesso viene trascurata e sottovalutata per il ruolo che svolge nella salute generale.⁽¹⁾

Strati della pelle( modifica | modifica sorgente )

La pelle ha due strati principali: l’epidermide e il derma. L’ipoderma è considerato un’estensione o un terzo strato della pelle da alcune fonti, ma non da altre.⁽¹⁾ La Tabella 1 fornisce una sintesi delle caratteristiche principali di ogni strato. Questi strati sono illustrati anche nella Figura 1.

Tabella 1. Strati della pelle.

Epidermide	Strato superficiale(2)	Composto da cinque strati, fornisce una barriera impermeabile e contribuisce al tono della pelle	Composto da tessuto epiteliale	Avascolare
Derma	Strato più profondo e più spesso(2)	Composto da due strati	Contiene vasi sanguigni, nervi, ghiandole e follicoli piliferi	Altamente vascolarizzato
Ipoderma	Lo strato più profondo(2)	Deposito di grasso/isolamento; si inserisce sulla fascia sottostante	Costituito da tessuto connettivo libero e tessuto adiposo	Contiene vasi sanguigni di grandi dimensioni

Ulteriori informazioni sulla pelle sono disponibili qui: Anatomia, fisiologia e processo di guarigione della pelle. Questa pagina offre una discussione dettagliata sul ruolo della pelle, sui suoi strati e sulla normale guarigione dei tessuti.

Processo di guarigione( modifica | fonte di modifica )

Quando si cura un paziente ustionato, è fondamentale comprendere la guarigione dei tessuti. La vostra conoscenza della guarigione dei tessuti e le informazioni raccolte dalla vostra valutazione influenzeranno le decisioni cliniche, compreso il momento in cui riposare, fare esercizio, allungare e rinforzare durante il periodo di recupero.

Esistono quattro fasi di guarigione (si veda la Figura 2). Ogni fase può essere influenzata da fattori quali le dimensioni dell’ustione, l’intervento chirurgico e altre complicazioni. Il ragionamento clinico è essenziale quando si applicano questi principi nella pratica.

Emostasi(edit | edit source)

• Il processo di chiusura della ferita tramite coagulazione
• Questo processo inizia quando il sangue fuoriesce dal corpo e i vasi sanguigni si costringono per limitare il flusso sanguigno
• Le piastrine si aggregano rapidamente e aderiscono alla superficie del subendotelio
• Entro 60 secondi, i primi filamenti di fibrina iniziano ad aderire
• Quando la rete di fibrina inizia a formarsi, il sangue si trasforma da liquido a gel grazie a sostanze pro-coagulanti e al rilascio di protrombina
• La formazione di un trombo/coagulo intrappola le piastrine e le cellule del sangue nell’area della ferita
• Il trattamento in questa fase si concentra su:
  • ridurre il calore, l’edema e il dolore
  • prevenire l’infezione e l’alterazione della ferita
• Gli interventi utili includono:
  • immobilizzazione
  • posizionamento
  • steccatura⁽³⁾

Infiammazione(edit | edit source)

• Si verifica tra 0 a 5 giorni dopo la lesione
• La vasocostrizione è seguita dalla vasodilatazione e dall’afflusso di mediatori infiammatori e globuli bianchi
• Si verifica un aumento della permeabilità capillare e l’essudato fuoriesce nei tessuti; potrebbe essere prodotto anche del pus
• I segni includono:
  • rossore
  • calore
  • gonfiore
  • dolore
• Il trattamento si concentra su:
  • ridurre il calore, l’edema e il dolore
  • prevenire l’infezione e l’alterazione della ferita
• Gli interventi utili includono:
  • immobilizzazione
  • posizionamento
  • steccatura⁽³⁾

Proliferazione (Fibroplasia)( modifica | fonte edit )

• Inizia dopo 3-5 giorni e dura 2-6 settimane
• I fibroblasti sintetizzano il collagene (che in questa fase viene depositato in modo casuale) e l’angiogenesi continua
• I segni includono tessuto rosso, umido e in rilievo sopra la ferita
• Il trattamento si concentra su:
  • ridurre l’edema
  • prevenire le contratture
• Gli interventi precoci includono:
  • posizionamento
  • immobilizzazione
• Gli interventi tardivi includono uno stress delicato con steccatura ed esercizio fisico⁽³⁾

Rimodellamento (maturazione)( modifica | fonte di modifica )

• Inizia dopo 4-6 settimane e dura fino a 2 anni
• La sintesi di collagene è bilanciata dalla degradazione
• Le fibre di collagene sono organizzate lungo le linee di stress
• I segni includono:
  • chiusura della ferita
  • cicatrice rossa e in rilievo, che progredisce verso una cicatrice piatta, pallida e malleabile
  • il tessuto cicatriziale si irrigidisce
• Il trattamento si concentra su:
  • ottimizzare la funzione
  • steccatura
  • posizionamento
  • esercizio
  • stretching
  • rinforzo⁽³⁾

Ulteriori informazioni sul processo di guarigione sono disponibili qui:

• Guarigione normale dei tessuti
• Guarigione delle ferite
• Guarigione dei tessuti molli

Risposta sistemica alle ustioni( modifica | fonte edit )

Diversi fattori contribuiscono all’entità della risposta dell’ospite a una ferita da ustione, tra cui:

• gravità dell’ustione (percentuale dell’area di superficie corporea totale (TBSA) dell’ustione e profondità dell’ustione)⁽⁴⁾
• causa dell’ustione
• lesione da inalazione
• esposizione alle tossine
• altre lesioni traumatiche
• fattori legati al paziente
  • età
  • condizioni mediche croniche preesistenti
  • intossicazione da droghe o alcol
  • momento di presentazione alle cure

Fisiopatologia delle ferite da ustione( modifica | fonte edit )

Nelle lesioni da ustione gravi (cioè >30% TBSA), si verificano reazioni complesse sia in corrispondenza dell’ustione che lontano da essa. Viene rilasciato un eccesso di citochine, chemochine, istamine, prostaglandine e altri mediatori infiammatori e vasoattivi.⁽⁵⁾ Questo provoca reazioni infiammatorie estese entro poche ore dalla lesione da ustione. Oltre alla risposta infiammatoria, le lesioni da ustione, in particolare quelle gravi, provocano anche una risposta immunitaria, alterazioni metaboliche e shock distributivo.⁽⁶⁾ A seconda dell’entità della lesione da ustione, la risposta iniziale del paziente è simile a quella che si verifica dopo “altre condizioni infiammatorie innescate dalla distruzione dei tessuti, come traumi o interventi chirurgici importanti”.⁽⁷⁾

La fisiopatologia delle ferite da ustione può essere riassunta come segue.

La risposta infiammatoria porta alla rapida formazione di edema. Ciò è dovuto a:⁽⁸⁾

• aumento della permeabilità microvascolare
• aumento della pressione idrostatica microvascolare
• vasodilatazione
• aumento dell’attività osmotica extravascolare

Queste reazioni sono causate dall’effetto diretto del calore sulla microvascolatura e dai mediatori chimici dell’infiammazione:⁽⁸⁾

• il rilascio di istamina tende a provocare una vasodilatazione precoce e un aumento della permeabilità venosa
• la prostaglandina si forma rapidamente a causa di un danno alle membrane cellulari
  • questo danno è causato in parte dai radicali liberi dall’ossigeno che vengono rilasciati dai leucociti polimorfonucleati
  • questo attiva gli enzimi che catalizzano l’idrolisi dei precursori delle prostaglandine
• le prostaglandine inibiscono il rilascio di noradrenalina (nota anche come noradrenalina) – questo potrebbe avere un impatto modulatorio sul sistema nervoso adrenergico, che viene attivato dalle lesioni termiche
• si verificano ulteriori cambiamenti nella struttura della barriera emato-linfatica, come un aumento del numero di vacuoli e giunzioni intercellulari endoteliali più aperte
• ci sono cambiamenti nel tessuto interstiziale

• c’è una continua perdita di liquidi dalla circolazione sanguigna, con un conseguente aumento dei livelli di ematocrito e una diminuzione del volume plasmatico, che porta a una diminuzione della gittata cardiaca e a un’ipoperfusione a livello cellulare
• se la perdita di liquidi non viene adeguatamente ripristinata si verifica lo shock da ustione⁽⁹⁾ (ulteriori informazioni sulle complessità dello shock da ustione sono disponibili qui: Shock da ustione)

Impatto delle lesioni da ustione sui sistemi del corpo( modifica | fonte edit )

1. Effetti sul sistema cardiovascolare( modifica | fonte edit )

La risposta cardiovascolare iniziale al picco delle catecolamine da una grave ustione è l’ipovolemia (diminuzione del volume ematico) con depressione miocardica e ridotto ritorno venoso.⁽¹⁰⁾ Questo comporta una diminuzione della gittata cardiaca, un aumento della frequenza cardiaca e resistenza periferica. Oltre alla disfunzione cardiaca, la resistenza polmonare aumenta, causando un incremento del carico di lavoro dei ventricoli destro e sinistro.^(11)(12)

Si passa quindi a una “fase iperdinamica-ipermetabolica con aumento della gittata cardiaca”.⁽¹⁰⁾ Questa seconda fase è caratterizzata da tachicardia, aumento del consumo di ossigeno da parte del miocardio e aumento della gittata cardiaca. È importante notare che lo stress cardiaco continua per almeno due anni dopo una lesione da ustione.⁽¹³⁾

Una funzione cardiaca compromessa può:⁽¹¹⁾

• causare ipoperfusione degli organi
• influenzare la microcircolazione periferica
• portare ad un’estensione della zona di combustione
• provocare una diminuzione della resistenza alle infezioni batteriche nella ferita

Shock da ustione: “Le ustioni che superano il 30% dell’area di superficie corporea totale (TBSA) provocano una notevole ipovolemia associata alla formazione e al rilascio di mediatori infiammatori con conseguente effetto sistemico, ovvero una disfunzione cardiovascolare distintiva nota come shock da ustione”.⁽¹⁴⁾ Lo shock da ustione è un processo complesso che colpisce il sistema circolatorio e microcircolatorio,⁽¹⁴⁾ con un “rapido ed esteso trasferimento di fluidi nei tessuti ustionati e non”.⁽¹⁵⁾

“Lo shock da ustione è una combinazione unica di shock ipovolemico e distributivo, accompagnato da shock cardiogeno”.⁽¹⁶⁾

• Nelle ferite da ustione gravi si verifica un aumento della permeabilità vascolare locale e sistemica, che causa la fuoriuscita di liquido intravascolare
• In definitiva, ciò provoca una graduale diminuzione del volume della circolazione, un aumento della resistenza vascolare sistemica, una diminuzione della gittata cardiaca e un edema dei tessuti periferici⁽¹⁵⁾

• La gestione dello shock da ustione richiede una rianimazione con fluidi e un attento monitoraggio per garantire un’adeguata (ma non eccessiva) somministrazione di fluidi per via endovenosa⁽¹⁰⁾

** Shock ipovolemico: si verifica quando c’è una perdita di circa 1/5 o più della normale quantità di sangue nel corpo.

2. Effetti sul sistema respiratorio( modifica | fonte edit )

• Lesione da calore alle vie aeree superiori:⁽¹⁷⁾
  • una lesione da calore alle strutture delle vie aeree causa un gonfiore esteso della lingua, dell’epiglottide e delle pieghe ariepiglottiche, con conseguente ostruzione
• Lesione chimica alle vie aeree inferiori:⁽¹⁷⁾
  • i mediatori infiammatori vengono rilasciati nei polmoni, provocando broncocostrizione, edema polmonare e sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS)
• Tossicità sistemica:⁽¹⁷⁾
  • l’inalazione di sostanze chimiche, liquidi citotossici, fumi, nebbie e gas può causare cambiamenti tossici sistemici
  • il fumo può combinarsi con queste tossine, provocando un aumento della mortalità a causa dell’ipossia tissutale, dell’acidosi metabolica, della diminuzione dell’apporto di ossigeno al cervello e della riduzione del metabolismo⁽¹⁸⁾

Ulteriori informazioni sono disponibili qui: Lesioni da inalazione.

3. Effetti sul sistema renale( modifica | fonte edit )

Il danno renale precoce è dovuto a:

• basso volume di sangue
• mediatori infiammatori
• aumento del rilascio di proteine nel flusso sanguigno
• danni estesi ai tessuti
• farmaci tossici per i reni

Il sistema renale è influenzato dalle alterazioni del sistema cardiovascolare causate da una lesione da ustione. Il flusso sanguigno verso i reni è ridotto a causa dell’ipovolemia, della riduzione della gittata cardiaca e degli effetti di angiotensina, vasopressina e aldosterone. Questo segna l’inizio dell’insufficienza renale. Un’adeguata rianimazione con liquidi può aiutare a prevenire questi problemi. Il team di riabilitazione dovrebbe sempre prestare attenzione alla diminuzione della produzione di urina (oliguria), in quanto si tratta di un segno precoce di compromissione renale.⁽¹⁹⁾

4. Effetti sul sistema endocrino( modifica | fonte edit )

Il sistema endocrino è una rete di ghiandole del corpo che secernono ormoni. Il sistema endocrino può essere compresso dopo una grave ustione.⁽²⁰⁾

Il trauma può influenzare l’asse HPA (asse ipotalamo-ipofisi-surrene), che controlla l’interazione tra ipotalamo, ipofisi e ghiandole surrenali. L’ipotalamo e l’ipofisi si trovano appena sopra il tronco encefalico, mentre le ghiandole surrenali si trovano sopra i reni.

Le lesioni da ustione causano comunemente ai pazienti un elevato impulso simpatico. Ciò è dovuto a un aumento del rilascio di cortisolo e glucagone. Questi ormoni influenzano il sistema metabolico (si veda sotto). Un eccesso prolungato di cortisolo (ipercortisolemia) è associato a un aumento dei tassi di infezione nei pazienti ustionati e a una durata prolungata delle infezioni gravi.⁽²¹⁾

Le ustioni gravi possono alterare la produzione di urina del paziente. Anche i valori del glucosio devono essere monitorati attentamente, poiché una diagnosi errata può avere conseguenze letali.⁽²²⁾

Anche l’ipoparatiroidismo, in seguito a una grave ustione, può influire sul metabolismo delle ossa e dei minerali. Anche questo deve essere corretto con un’integrazione di calcio, magnesio e fosfato.⁽²²⁾

5. Effetti sul sistema metabolico( modifica | fonte edit )

Nel periodo iniziale, per circa 72-96 ore dopo l’ustione,⁽⁶⁾ gli individui con gravi ferite da ustione entrano in uno stato ipometabolico (noto come fase di riflusso). Questo potrebbe essere causato da vari processi intracellulari. Il risultato è:^(23)(6)

• diminuzione del tasso metabolico
• riduzione del volume intravascolare
• scarsa perfusione dei tessuti
• bassa gittata cardiaca

L’ipermetabolismo (un aumento, spesso fino al 100-150%, del tasso metabolico) inizia circa cinque giorni dopo le ustioni nei pazienti con ustioni gravi.⁽²⁴⁾ Può provocare il catabolismo degli organi, una maggiore incidenza di insufficienze d’organo, infezioni e morte.⁽⁶⁾ Si verifica in risposta a “una serie di eventi innescati da un aumento significativo e persistente delle secrezioni di cateolamina, cortisolo, glucagone e dopamina”.⁽¹⁴⁾ Gli effetti possono essere osservati fino a tre anni dopo la combustione.⁽⁶⁾

L’ipermetabolismo può causare:^(6)(25)(26)

• aumento del dispendio energetico a riposo
• aumento della temperatura corporea
• aumento del consumo di ossigeno e glucosio
• aumento della CO2 e della ventilazione al minuto
• aumento della frequenza cardiaca
• deperimento muscolare, etc.

6. Cambiamenti immunologici( modifica | fonte di modifica )

Le lesioni da ustione hanno un impatto significativo sul sistema immunitario. Ad esempio, nelle lesioni da ustione, l’azione dei neutrofili, delle cellule natural killer e dei macrofagi è compromessa e il numero dei linfociti T si riduce. Per una discussione dettagliata sulle alterazioni del sistema immunitario, si prega di consultare: La patogenesi e diagnosi di sepsi dopo un’ustione.⁽²⁷⁾

In definitiva, “le alterazioni compromesse nelle risposte immunitarie innate e adattative determinano una maggiore suscettibilità alle infezioni, alla sepsi e all’insufficienza multiorgano”.⁽²⁷⁾

7. Formazione di edema( modifica | fonte edit )

La formazione di edema è una risposta caratteristica delle lesioni da ustione. Ha due fasi:⁽¹⁴⁾

• nella prima ora dopo l’ustione, si verifica un aumento del contenuto d’acqua del tessuto interessato
• nella seconda fase, c’è un aumento graduale del “flusso di fluidi della pelle e dei tessuti molli, sia ustionati che intatti, 12-24 ore dopo l’ustione”⁽¹⁴⁾

La rapida formazione di edema è causata da:⁽²⁸⁾

• sviluppo di pressione del fluido interstiziale fortemente negativa
• maggiore permeabilità microvascolare
• perdita di glicocalice
• attivazione endoteliale

La rianimazione con fluidi (in termini di tipo, tempi e quantità totale) avrà un impatto su questi spostamenti di fluidi.⁽²⁸⁾

Citazioni(edit | edit source)