Introduzione alle ustioni

Che cos’è un’ustione? (edit | edit source)

Un’ustione è una lesione alla pelle o ad altri tessuti organici causata principalmente dall’esposizione al calore o ad altri agenti causali (radiazioni, elettricità, sostanze chimiche).⁽¹⁾ È il risultato del trasferimento di energia al corpo. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), si tratta di un problema di salute pubblica globale che, secondo le stime, causa circa 180.000 decessi all’anno.⁽²⁾ È tra le principali cause di disabilità nei paesi a basso e medio reddito e quasi 2/3 delle ustioni si verificano nelle regioni africane e del sud-est asiatico dell’OMS. Le lesioni da ustione interessano tutti i sessi, ma le femmine hanno tassi di mortalità leggermente superiori rispetto ai maschi. Inoltre, colpiscono tutte le fasce d’età e sono la quinta causa più comune di lesioni infantili non mortali.⁽²⁾

Le lesioni da ustione non colpiscono solo la pelle. Possono interessare anche reti di tessuti, organi e sistemi (ad esempio, a causa dell’inalazione di fumo) e avere effetti psicologici.

Per un ripasso dell’anatomia e della fisiologia della pelle, si prega di leggere questo articolo.

Per un elenco della terminologia relativa alla cura delle ferite, si prega di consultare questo articolo.

Tipi di lesioni da ustione (edit | edit source)

1. Ustioni termiche(edit | edit source)

Le ustioni termiche sono causate dall’esposizione a una fonte di calore esterna o a liquidi caldi. Una fonte di calore esterna può essere un oggetto caldo e solido o anche un oggetto freddo. Le scottature sono causate da qualcosa di umido, come l’acqua calda, il vapore dell’acqua calda o l’acqua fredda. I tipi di ustioni termiche sono:

1.1 Ustioni da fiamma(edit | edit source)

Le ustioni da fiamma sono causate dall’esposizione a un fuoco aperto. Queste ustioni sono spesso associate a lesioni da inalazione e a traumi. Tendenzialmente si tratta di ustioni a tutto spessore. Le ustioni da fiamma sono comuni negli adulti, ma sono anche associate ad abusi sui bambini, violenza domestica e alcuni rituali.⁽³⁾

1.2 Ustioni da contatto(edit | edit source)

Le ustioni da contatto sono causate dal contatto con un oggetto o una superficie estremamente calda, comunemente stufe, termosifoni e ferri da stiro. Le ustioni da contatto tendono a essere ustioni cutanee profonde o a tutto spessore. Si vedono spesso nelle persone con epilessia, in coloro che fanno abuso di sostanze che creano dipendenza o nelle persone anziane dopo una perdita di coscienza.

1.3 Geloni o ustioni da ghiaccio(edit | edit source)

I geloni si verificano quando la pelle è esposta al freddo, in genere a una temperatura inferiore a -0,55 C (31 F), per un periodo di tempo prolungato. Questo provoca il congelamento e la cristallizzazione dell’acqua contenuta nelle cellule della pelle e del tessuto sottostante. Questa cristallizzazione provoca un danno cellulare diretto.⁽⁴⁾ Il danno indiretto si verifica quando il tessuto diventa ischemico. I geloni possono colpire qualsiasi parte del corpo, ma le estremità, come mani, piedi, orecchie, naso e labbra, sono le più colpite. Se il gelone penetra negli strati cutanei più profondi, colpendo i tessuti e le ossa, può causare danni permanenti.

L’ustione da ghiaccio (nota anche come ustione da freddo) è causata dal contatto del ghiaccio o di un oggetto ghiacciato con la pelle per un periodo di tempo prolungato. L’esposizione prolungata a temperature rigide, neve o venti ad alta velocità può aumentare la possibilità di questo tipo di ustione. Le ustioni da ghiaccio possono essere causate anche in ambito clinico, applicando ghiaccio o impacchi freddi direttamente sulla pelle durante il trattamento di una lesione o di un dolore muscolare.

1.4 Scottatureedit | edit source)

Le scottature sono causate da liquidi caldi, come acqua bollente e olio da cucina, che entrano in contatto diretto con la pelle. I meccanismi comuni di lesione includono il versamento di una bevanda calda o di olio da cucina, o l’esposizione all’acqua calda del bagno. Le scottature tendono a provocare ustioni parziali o superficiali. Le ustioni da scottatura costituiscono circa il 70% delle ustioni nei bambini. Spesso si verificano anche negli adulti più anziani.⁽³⁾ Questo tipo di lesione può essere un segno di abuso e dovrebbe essere valutata di conseguenza.

1.5 Ustioni da attrito(edit | edit source)

L’ustione da attrito è una lesione da abrasione che si verifica quando la pelle sfrega contro un’altra superficie. L’ustione da attrito non è una vera ustione. Tuttavia, poiché l’attrito può generare calore, in casi estremi il paziente può presentare ustioni sullo strato esterno della pelle. Le cause più comuni sono l’ustione da corda, l’ustione da tappeto, lo sfregamento o lo spellamento, oppure il “road rash” dovuto a cadute di ciclisti o a incidenti in moto.

2. Ustioni elettriche(edit | edit source)

L’ustione elettrica è una lesione causata dal calore che si produce quando una corrente elettrica attraversa il corpo. Questo può causare lesioni ai tessuti profondi. La gravità della lesione dipende da molti fattori, tra cui il percorso della corrente, la resistenza della corrente nei tessuti, l’intensità e la durata del flusso. La corrente alternata (AC) e la corrente continua (DC) sono entrambe potenzialmente letali,⁽⁵⁾ ma ci sono differenze nella presentazione. Una corrente continua può provocare una singola forte contrazione che spesso espelle l’individuo dalla fonte, ad esempio toccando la batteria di un’automobile. Una lesione da corrente alternata è spesso di frequenza inferiore e il paziente spesso non è in grado di lasciar andare. Le lesioni da corrente alternata sono più comuni, poiché queste si trovano nella maggior parte delle prese di corrente domestiche.⁽⁶⁾⁽⁷⁾Ci sarà un foro di entrata e uno di uscita. L’entità del danno interno dipende dal percorso seguito dalla corrente elettrica quando attraversa il corpo.

Le ustioni elettriche sono spesso associate ad arresto cardiaco, fibrillazione ventricolare e contrazioni muscolari tetaniche.⁽¹⁾

Per ulteriori informazioni, si prega di consultare la sezione Effetti delle scosse elettriche in A.C. e C.C. a confronto.

3. Ustioni chimiche(edit | edit source)

Le ustioni chimiche o caustiche sono lesioni causate dal contatto diretto della pelle con un agente chimico.⁽¹⁾ Questi possono essere acidi forti, alcalini o composti organici. I composti chimici possono avere effetti diversi sui tessuti umani a seconda di quanto segue:

• La forza o la concentrazione della sostanza chimica
• Il sito di contatto (occhio, pelle, membrana mucosa)
• Ingestione o inalazione
• Integrità della pelle
• Volume della sostanza
• Durata dell’esposizione
• Tipo di prodotto chimico
  • Gli acidi possono causare una “necrosi da coagulazione” del tessuto.
    • La necrosi da coagulazione si verifica quando il flusso sanguigno in una determinata area si interrompe o rallenta, causando ischemia e conseguente morte cellulare.
  • Le ustioni alcaline possono causare “necrosi da liquefazione“.
    • La necrosi da liquefazione è un processo chimico in cui il tessuto necrotico si ammorbidisce, diventando liquido/viscoso. Questo può far sì che l’ustione si estenda più in profondità di quanto si pensasse all’inizio e dovrebbe essere monitorata.

4. Ustioni da radiazioni(edit | edit source)

L’ustione da radiazioni è un danno dovuto all’esposizione prolungata a energia a radiofrequenza o a radiazioni ionizzanti. Il tipo più comune di ustione da radiazioni è la scottatura solare causata dall’esposizione prolungata ai raggi ultravioletti (UV). Le ustioni da radiazioni possono verificarsi anche con l’esposizione a radiotrasmettitori ad alta potenza, l’esposizione elevata e ripetuta a raggi X per la diagnostica per immagini, le procedure di radiologia interventistica o la radioterapia per il trattamento del cancro. Le ustioni da radiazioni causate da radiazioni terapeutiche sono rare.⁽⁸⁾

5. Ustioni/lesioni da inalazione(edit | edit source)

Per lesione da inalazione si intende una lesione polmonare derivante dall’inalazione di fumo o di sottoprodotti chimici della combustione.⁽⁹⁾ Una lesione da inalazione provoca danni cellulari diretti, alterazioni della circolazione sanguigna e della perfusione regionale, ostruzione delle vie aeree e rilascio di citochine pro-infiammatorie e tossine.^(10)(11) Le lesioni da inalazione influenzano anche la clearance mucociliare e indeboliscono i macrofagi alveolari.⁽¹²⁾ Queste lesioni possono essere suddivise in tre categorie:

5.1 Lesioni da calore alle vie aeree superiori(modifica | fonte edit)

La più grande complicazione di una lesione da calore alle vie aeree superiori è l’ostruzione dovuta al gonfiore esteso della lingua, dell’epiglottide e delle pieghe ariepiglottiche. Le lesioni da calore non si estendono comunemente alle vie aeree inferiori. L’edema/il gonfiore può richiedere alcune ore per svilupparsi. Si raccomanda di rivalutare regolarmente le vie aeree del paziente, poiché la presentazione può cambiare dopo la valutazione iniziale con l’inizio della rianimazione con fluidi.

5.2 Lesioni chimiche alle vie respiratorie inferiori(modifica | fonte edit)

La combustione chimica porta alla creazione di materiali tossici per le vie respiratorie. Ciò potrebbe provocare un’irritazione locale delle vie respiratorie.⁽⁹⁾

I comuni irritanti chimici generati dalla combustione includono:

• Il fumo produce tossine che potrebbero danneggiare le cellule epiteliali delle vie aeree e le cellule endoteliali dei capillari, causando la sindrome da distress respiratorio acuto^(13)(14)(15)
• La combustione di gomma e plastica produce anidride solforosa, biossido di azoto, ammoniaca e cloro, che colpiscono le vie respiratorie e gli alveoli
• Bruciare mobili laminati: questi mobili possono contenere colle che rilasciano gas cianuro durante la combustione
• La combustione del cotone o della lana produce aldeidi tossiche per il corpo umano⁽¹⁶⁾

Per ulteriori informazioni sugli irritanti chimici che causano le lesioni acute da inalazione: i loro effetti e le fonti di esposizione, si prega di consultare Acute Inhalation Injury.⁽¹⁷⁾

5.3 Tossicità sistemica dovuta all’esposizione a monossido di carbonio o cianuro(modifica | modifica fonte)

Il monossido di carbonio (CO) viene prodotto durante un incendio quando qualsiasi prodotto a base di carbonio non viene completamente bruciato. Quando viene inalato, il CO si lega all’emoglobina nel flusso sanguigno e riduce l’apporto di ossigeno.⁽¹⁸⁾ La diagnosi prevede la raccolta di un’anamnesi accurata, la registrazione di eventuali cambiamenti dello stato mentale e la presenza di elevati livelli di carbossiemoglobina. Occasionalmente, i pazienti potrebbero richiedere la ventilazione meccanica e il trattamento dello shock.

I sintomi più comuni possono includere:⁽¹⁹⁾

• Cefalee
• Nausea e vomito
• Capogiri
• Esaurimento
• Cambiamenti nello stato mentale
• Dolore toracico
• Difficoltà di respirazione
• Ischemia miocardica
• L’avvelenamento può provocare una lesione cerebrale con relativi problemi neurologici. I sintomi includono:
  • Sequele cognitive
  • Ansia e depressione
  • Cefalee persistenti, vertigini
  • Problemi di sonno
  • Debolezza motoria
  • Problemi vestibolari e di equilibrio
  • Anomalie dello sguardo
  • Neuropatie periferiche
  • Perdita dell’udito
  • Acufene
  • Sintomi di tipo parkinsoniano

Il cianuro è spesso un sottoprodotto della combustione di materiali domestici. L’intossicazione da cianuro si verifica spesso in concomitanza con una lesione da inalazione di CO. L’intossicazione da cianuro abbassa la soglia letale sia del cianuro che del CO.⁽²⁰⁾ La diagnosi richiede un’anamnesi accurata, la registrazione di cambiamenti nello stato mentale, concentrazioni di carbossiemoglobina superiori al 10%^(21)(22)(14) ed elevati livelli di lattato.⁽¹⁸⁾

Per ulteriori informazioni, si prega di consultare Lesioni da inalazione.

Classificazione delle ferite da ustione (edit | edit source)

Le lesioni da ustione dovrebbero essere classificate in base alla loro gravità, cioè alla loro profondità e dimensione.⁽¹⁾ Le caratteristiche di una lesione da ustione possono variare in termini di quantità di dolore e colore dell’ustione, a seconda della sua profondità. Occorre prestare sempre attenzione ai segni di ustioni da inalazione, che sono comuni nelle ustioni intorno alla bocca o al naso. Le ustioni potrebbero avere molte complicazioni e possono causare mancanza di respiro, raucedine della voce, stridore (respirazione rumorosa dovuta all’ostruzione del flusso d’aria) o respiro sibilante. I sintomi più comuni sono prurito (segno di guarigione), intorpidimento o formicolio in seguito a una lesione elettrica. Le ustioni possono avere un impatto significativo sulla salute mentale di un individuo e questo dovrebbe essere sempre preso in considerazione.

Per ulteriori informazioni sulla gestione e la valutazione della salute mentale di un paziente dopo un’ustione o un altro trauma, si prega di leggere questo articolo.

Classificazione per profondità(modifica | modifica sorgente)

Tipo	Strati coinvolti	Segni e sintomi	Tempo di guarigione	Prognosi e complicazioni
Superficiale (ustione di primo grado)	Epidermide	Rosso Secchezza Dolore Assenza di vesciche	La riepitelizzazione richiede 2-5 giorni	Guarisce bene Ripetute scottature solari aumentano il rischio di cancro della pelle in età avanzata
A spessore parziale superficiale (ustione di secondo grado)	Epidermide e si estende al derma superficiale	Arrossamento con una vescica chiara Si schiarisce con la pressione, ma mostra una rapida irrorazione capillare quando viene rilasciata Generalmente umida Molto dolorosa I follicori piliferi sono intatti Letto della ferita da rosa a rosso	La riepitelizzazione richiede 1-2 settimane	Basso rischio di infezione, a meno che il paziente non sia compromesso Generalmente non ci sono cicatrici L’edema è comune
A spessore parziale profonda (ustione profonda di secondo grado)	Si estende al derma profondo (reticolare)	Appare di colore giallo o bianco Meno sbiancature che nelle lesioni superficiali. Un’irrorazione capillare rallentata indica un danno vascolare I follicori piliferi sono intatti Il dolore è spesso assente a questa profondità, ma è variabile Le vesciche non sono comuni Spesso umida e cerosa Tonalità del letto della ferita: rosso, giallo, bianco	La riepitelizzazione richiede 2-5 settimane. Alcune richiedono la chiusura chirurgica	Cicatrici, contratture (possono richiedere l’asportazione e l’innesto di pelle) Edema Ustioni circonferenziali a rischio di sindrome compartimentale Aumento del rischio di infezione a causa della profondità e della compromissione del flusso sanguigno
A tutto spessore (ustione di terzo grado)	Si estende attraverso tutto il derma e all’ipoderma	Sfumature di marrone, marroncino, bianco ceroso, rosso ciliegia, talvolta con petecchie L’aspetto può variare da bianco ceroso, grigio coriaceo o nero carbonizzato La pelle è secca e poco elastica Nessuna sbiancatura Non è dolorosa (il danno alle terminazioni nervose è comune) Rigido e bianco/marrone Inizialmente indolore Follicoli piliferi assenti L’assenza di risposta di sbiancamento indica la distruzione dei capillari	Prolungato (mesi) e di solito richiede interventi chirurgici per la sua chiusura definitiva	Aumento del rischio di infezione a causa della distruzione dei capillari L’escara, ovvero la pelle morta e denaturata, viene rimossa Porta a cicatrici e contratture
Sottocutanea (ustione di quarto grado)	Distruzione del derma e dell’ipoderma e del grasso, del muscolo e delle ossa sottostanti	Annerita con escara Secchezza Nessuna elasticità Inizialmente indolore Follicoli piliferi assenti L’assenza di risposta di sbiancamento indica la distruzione dei capillari	Non guarisce da sola. Richiede un intervento chirurgico e una ricostruzione	Amputazione Compromissione funzionale significativa Morte

Informazioni per la tabella modificate da: Merwarth, D. Management of Burn Wounds. Corso Valutazione delle ferite da ustione. Plus. 2022.

Superficie corporea totale(modifica | fonte edit)

La superficie corporea totale è un dato importante quando si applica la Parkland Burn Formula. Questa formula è la più utilizzata per stimare la rianimazione con liquidi necessaria per un paziente con una ferita da ustione al momento del ricovero in ospedale. Di solito viene determinata entro le prime 24 ore dal ricovero.

Quando si applica questa formula, il primo passo è calcolare la percentuale di superficie corporea (BSA) danneggiata. Questo valore viene comunemente stimato utilizzando la “Regola dei Nove di Wallace” negli adulti⁽²³⁾ e il metodo Lund-Browder nei bambini. Il metodo Lund-Browder utilizza percentuali diverse rispetto alla Regola dei Nove di Wallace, poiché i bambini hanno una percentuale di area di superficie della testa e del collo maggiore rispetto agli adulti.

La Parkland Burn Formula raccomanda 4 millilitri per chilogrammo di peso corporeo negli adulti (3 millilitri per chilogrammo nei bambini) per percentuale di ustione della superficie corporea totale (%TBSA) di soluzione cristalloide nelle prime 24 ore di cura.⁽²⁴⁾

4 mL/kg/%TBSA (3 mL/kg/%TBSA nei bambini) = quantità totale di liquido cristalloide durante le prime 24 ore

Le ultime ricerche hanno indicato che, sebbene questo metodo sia ancora utilizzato, i livelli di fluidi dovrebbero essere costantemente monitorati, valutando al contempo la produzione di urina,⁽²⁵⁾ per evitare una rianimazione eccessiva o insufficiente.⁽²⁶⁾

Calcolo della percentuale di ustione della superficie corporea totale (edit | edit source)

1. La Regola dei Nove
2. Metodo Lund-Browder
3. Metodo palmare

Le percentuali della Regola dei Nove e del metodo Lund-Browder (edit | edit source)

Quando si utilizzano questi metodi, è importante notare che esistono delle discrepanze nella percentuale assegnata a ciascuna area. Inizialmente, a tutte le aree della Regola dei Nove è stato assegnato il 9%. Nel corso degli anni, si è cercato di suddividere le aree per ottenere una stima più accurata. Ricordate sempre che il team che lavora con il paziente deve concordare il metodo da utilizzare e, una volta concordato, deve essere utilizzato per tutta la durata del trattamento. È inoltre importante notare che questi metodi forniscono una stima per il calcolo della rianimazione con liquidi. La rianimazione con liquidi dovrà essere attentamente monitorata e regolata dal dietista.

Di seguito sono riportate le copie vuote delle schede di valutazione delle ferite da ustione:

• Scheda di valutazione delle ferite da ustione – Adulto
• Scheda di valutazione delle ferite da ustione – Pediatrica

⁽²⁷⁾

Metodo della superficie palmare(modifica | fonte di modifica)

Per stimare la superficie corporea di un’ustione si può utilizzare la “regola del palmo” o metodo della superficie palmare. Questa regola indica che il palmo del paziente, con l’esclusione delle dita e del polso, rappresenta circa l’1% della superficie corporea del paziente. Quando è necessaria una stima rapida, la percentuale di area di superficie corporea sarà il numero di palmi del paziente che sarebbero necessari per coprire la lesione. È importante utilizzare il palmo del paziente e non quello dell’operatore.

Modello di Jackson per le ferite da ustione (modifica | fonte di modifica)

Il modello di Jackson per le ferite da ustione è un modello utilizzato per comprendere la fisiopatologia di un’ustione. Questo modello divide la ferita in tre zone.

• Zona di coagulazione: È l’area nella parte centrale della lesione. Questa parte dell’ustione subisce il danno maggiore ai tessuti.⁽²⁸⁾

• Zona di stasi o Zona di ischemia: Questa zona è adiacente alla zona di coagulazione e, come suggerisce il nome, è una zona in cui si verifica un rallentamento del sangue circolante a causa del danno. Questa zona solitamente può essere salvata con la corretta cura della ferita.⁽²⁸⁾

• Zona di iperaemia: Questa zona è circonferenziale ed è caratterizzata da ustioni superficiali e superficiali a spessore parziale e presenta una robusta irrorazione capillare. Si tratta di un’area di maggiore circolazione dovuta ai vasodilatatori, come l’istamina, rilasciati in risposta alla lesione da ustione. Questo tessuto ha un buon tasso di recupero, a patto che non si verifichino complicazioni, come una grave sepsi o una prolungata ipo-perfusione.⁽²⁸⁾

Per ulteriori informazioni, si prega di consultare questo articolo: A Systematic Review on Classification Identification and Healing Process of Burn Wound Healing⁽²⁸⁾

Sintesi della fisiopatologia delle ustioni(modifica | fonte edit)

Guardate il video qui sotto per una sintesi della fisiopatologia delle ustioni:⁽²⁹⁾

Citazioni(edit | edit source)