Valutazione delle infezioni nelle lesioni da ustione

Introduzione(edit | edit source)

Le lesioni da ferite da ustione rappresentano un onere economico critico per le infrastrutture sanitarie di tutto il mondo. Sono inoltre associate a un alto tasso di mortalità dovuto a gravi complicazioni. L’infezione è la complicazione più comune nelle ferite da ustione. Pertanto, una diagnosi tempestiva e precisa è di fondamentale importanza per questa popolazione di pazienti, al fine di prevenire conseguenze dannose e ottimizzare gli outcome di guarigione.⁽¹⁾

Le lesioni da ferite da ustione sono a maggior rischio di infezione per diversi motivi: (1) la risposta fisiologica dell’organismo a una lesione da ustione presenta molti degli stessi segni e sintomi di un’infezione in via di sviluppo, (2) la lesione da ustione può compromettere molti sistemi corporei che limitano la capacità innata del paziente di combattere le infezioni.⁽²⁾

Risposta fisiologica alle lesioni da ustione(modifica | fonte edit)

Le lesioni da ferite da ustione hanno conseguenze sia locali che sistemiche.⁽²⁾ Per questo motivo, il professionista della cura delle ferite deve lavorare a stretto contatto con il team interdisciplinare per monitorare e gestire il paziente in modo olistico. La comprensione dei cambiamenti fisiopatologici che si verificano dopo una lesione da ferita da ustione migliorerà notevolmente la capacità del professionista della cura delle ferite di prevenire e/o gestire le infezioni.

Risposta locale alle ferite da ustione(modifica | fonte di modifica)

La risposta locale coinvolge l’area della lesione da ustione e il tessuto direttamente circostante. Questo è meglio descritto utilizzando il modello per l’ustione di Jackson, che divide la ferita in tre zone.⁽³⁾

1. 

   Modello per l’ustione di Jackson

   Zona di coagulazione (nota anche come zona di necrosi). Quest’area subisce i danni maggiori e va incontro ad una perdita di tessuto irreversibile.

2. Zona di stasi. Quest’area si trova intorno alla zona di coagulazione. Dimostra una ridotta perfusione tissutale e, pertanto, è potenzialmente salvabile con le cure appropriate. Questa zona può anche andare incontro ad una perdita di tessuto completa in caso di ipotensione prolungata, infezione o edema.
3. Zona di iperaemia. Questa è la zona più esterna della lesione. In quest’area, la perfusione dei tessuti è maggiore. Quest’area probabilmente si riprenderà a meno che non ci sia una grave sepsi o una prolungata ipoperfusione.

Per maggiori informazioni, si prega di consultare questa pagina.

Risposta sistemica alle ferite da ustione(modifica | fonte edit)

Le ferite da ustione danneggiano diversi sistemi corporei, il che può esporre il paziente a un rischio maggiore di sviluppare un’infezione.⁽²⁾

1. Funzione cardiovascolare⁽⁴⁾ e shock da ustione⁽³⁾
   • La permeabilità capillare è aumentata, con conseguente perdita di proteine e fluidi intravascolari nel compartimento interstiziale, che porta all’edema⁽²⁾⁽⁴⁾
   • La contrattilità del miocardio è diminuita,⁽⁴⁾ c’è una diminuzione della gittata cardiaca subito dopo l’ustione
   • Questi cambiamenti, se combinati con la perdita di liquidi dalla ferita da ustione, provocano ipotensione sistemica e ipoperfusione degli organi terminali⁽³⁾
   • La compromissione vascolare locale si verifica in caso di lesioni profonde, parziali e a tutto spessore in cui l’apporto arterioso è danneggiato o distrutto a causa della ferita da ustione⁽²⁾
2. Cambiamenti respiratori
   • I mediatori infiammatori provocano la broncocostrizione⁽⁴⁾
   • La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) può verificarsi in caso di ustioni gravi⁽⁴⁾
   • La funzione polmonare può essere influenzata dall’edema, indipendentemente dal fatto che si sia verificata una lesione da inalazione⁽³⁾
3. Cambiamenti metabolici⁽²⁾
   • Il tasso metabolico basale può aumentare fino a tre volte il suo tasso originale dopo l’ustione⁽⁴⁾
   • Una risposta immunoendocrina sistematica si verifica dopo un’ustione di grandi dimensioni e può continuare fino a 3 anni dopo la lesione. Questa risposta può causare: (1) incompetenza immunitaria, (2) sepsi, (3) aumento del rischio di fratture, (4) rallentamento del tasso di crescita, (5) riduzione della funzionalità degli organi, (6) diminuzione della guarigione delle ferite e (7) morte⁽³⁾
4. Cambiamenti gastrointestinali
   • L’assorbimento è influenzato dall’atrofia della mucosa gastrointestinale e dalla diminuzione del flusso sanguigno intestinale⁽³⁾
   • Un paziente dopo un’ustione si trova in uno stato ipermetabolico costante a causa della lesione da ustione. Inizialmente, questo aumenterà la risposta energetica e aiuterà a combattere le infezioni e ad avviare il processo di guarigione. Tuttavia, se lo stato ipermetabolico diventa una risposta prolungata, sarà un vero e proprio drenaggio di energia e diventerà più difficile per il paziente montare le difese e continuare il processo di guarigione.⁽²⁾
   • La nutrizione enterale precoce è fondamentale per prevenire la malnutrizione⁽³⁾
5. Cambiamenti immunologici
   • La risposta immunitaria diventa globalmente depressa in seguito a un’ustione, la cui gravità dipende dalle dimensioni della ferita
   • Le ferite da ustione provocano risposte immunitarie sia innate che adattative⁽²⁾
   • Il paziente avrà una risposta infiammatoria eccessiva e prolungata⁽²⁾
   • La perdita dello strato protettivo della pelle espone il corpo al rischio di infezioni⁽³⁾⁽²⁾
   • L’incompetenza immunitaria riduce ulteriormente la capacità dell’organismo di combattere le infezioni – la sepsi è la principale causa di mortalità post-ustione⁽³⁾

“Lo shock da ustione deriva dall’interazione tra lesioni dirette al tessuto, ipovolemia e rilascio di molteplici mediatori dell’infiammazione, con effetti sia sulla microcircolazione che sulla funzione del cuore e dei polmoni”.⁽⁵⁾

Ulteriori fattori di rischio per l’infezione da lesione da ustione(modifica | fonte edit)

Ulteriori fattori di rischio per l’infezione nelle ferite da ustione:⁽²⁾

1. Un aumento della durata della degenza nell’unità di terapia intensiva
2. L’aumento dei tempi di attesa per i risultati degli esami (ad esempio colture o biopsie della ferita) per identificare la fonte dell’infezione ritarda l’uso di antibiotici o agenti antimicrobici mirati per trattare l’infezione nel modo più efficace
3. Possibilmente un ritardo dovuto al tempo di trasporto verso un centro ustioni per un’assistenza aggressiva specializzata
4. Un ritardo dell’intervento chirurgico per via dell’instabilità medica del paziente o della mancanza di una struttura chirurgica
5. Qualsiasi ustione superiore al 20% dell’area di superficie corporea totale con lesioni profonde parziali e/o a tutto spessore è ad alto rischio di infezione, indipendentemente dalle condizioni di base del paziente
6. Il rischio di infezione aumenta maggiormente quando il paziente ha meno di 4 anni o più di 55 anni
7. Il rischio di infezione aumenta per i pazienti immunocompromessi o con comorbidità preesistenti che li mettono a rischio di sviluppare un’infezione.
8. La presenza di escara nella ferita aumenta il rischio di infezione

Segni e sintomi della sepsi in una ferita da ustione(modifica | fonte edit)

Il rilevamento dell’infezione da ferita da ustione presenta molteplici livelli di complessità. La normale risposta a una lesione da ustione imita molti dei segni e dei sintomi di un’infezione. Pertanto, la capacità di identificare un’infezione è mascherata dalla risposta del paziente alla lesione da ustione.⁽²⁾ Per esaminare i segni e i sintomi occulti ed evidenti di un’infezione, si prega di consultare questo articolo.

Sebbene le infezioni siano una delle complicazioni più comuni in seguito a una ferita da ustione, la sepsi è la principale causa di morte nei pazienti ustionati sia adulti che pediatrici. Anche la diagnosi e la gestione della sepsi nelle ustioni presenta molteplici livelli di complessità. La diagnosi di sepsi nei pazienti con ustioni gravi (>20% dell’area di superficie corporea totale) è complicata dalla sovrapposizione dei segni clinici della tipica risposta ipermetabolica post-ustione con quelli della sepsi.⁽⁶⁾

Affinché una ferita da ustione venga diagnosticata come settica, il paziente deve presentare almeno tre dei seguenti:

La tabella è stata modificata da: Norbury W, et. al. Infection in burns. Surg Infect, 2016; 17(2): 250-255.

	Non specifico per l’età	Adulti	Bambini
Temperatura	>39°C o <36.5°C (>102.2°F o <97.7°F)
Tachicardia progressiva		>110 battiti/min (bpm)	>2 SD (deviazioni standard) al di sopra della norma specifica per l’età (85% della frequenza cardiaca massima aggiustata per l’età)
Tachipnea progressiva		Non ventilato: >25 bpm Ventilazione minima >12 L/min quando è ventilato	>2 SD al di sopra della norma specifica per l’età (85% di frequenza respiratoria massima aggiustata per l’età)
Trombocitopenia(non si applica fino a 3 giorni dopo la rianimazione iniziale)		<100.000/mcL	<2 SD al di sotto della norma specifica per l’età
Iperglicemia(in assenza di diabete mellito pre-esistente)	Glucosio plasmatico non trattato >200 mg/dL o mM/L equivalente Resistenza all’insulina. Esempi includono: >7 unità di insulina/ora per via endovenosa (adulti) Resistenza all’insulina (>25% di aumento del fabbisogno di insulina nelle 24 ore)
Impossibilità di continuare a nutrirsi per via enterale >24 ore	Esempi includono: Distensione addominale Intolleranza alla nutrizione enterale (residua >150 mL/h nei bambini o velocità di nutrizione ×2 negli adulti) Diarrea incontrollabile (>2.500 mL/d negli adulti o >400 mL/d nei bambini)
Avere un’infezione documentata	Documentato uno dei seguenti: Infezione positiva alla coltura OPPURE Fonte di tessuto patologico identificata OPPURE Risposta clinica agli antimicrobici

Fonti di infezione(modifica | modifica fonte)

La ricerca dimostra che le ferite da ustione sono sterili per le prime 6-12 ore dopo la lesione iniziale. Tuttavia, la contaminazione avviene subito dopo e la proliferazione dei batteri aumenta rapidamente.⁽²⁾

Fonti di contaminazione in una ferita da ustione:⁽²⁾

1. Flora cutanea normale
2. Fonti endogene, come i polmoni o l’intestino, o qualsiasi membrana mucosa dove i batteri prosperano in un sistema normale
3. Fonti esogene, come l’ambiente o la contaminazione incrociata

Infezioni batteriche(modifica | fonte edit)

Per informazioni più approfondite sulle infezioni batteriche, si prega di leggere questo articolo.

Cronologia approssimativa delle concentrazioni batteriche in una ferita da ustione:⁽²⁾

• Fase iniziale dell’infezione: i gram-positivi sono solitamente i primi ad essere identificati
  • Lo Staphyloccus aureus è in genere il primo agente patogeno rilevato nelle infezioni da ferite da ustione, tra cui lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA)
  • Lo Staphylococcus aureus è anche tipicamente il primo microbo identificato nella sepsi e nella disseminazione batterica arteriosa dalla ferita
• A cinque giorni dal momento della lesione: i batteri gram-negativi diventano predominanti, e
  • lo Pseudomonas aeruginosa è il principale batterio identificato. È l’agente patogeno più comunemente riscontrato nelle ferite da ustione ed è molto comune nello sviluppo dei biofilm.
• Fasi successive: sviluppo di un’infezione da funghi o lieviti indipendente o in combinazione con un’infezione batterica già esistente

Infezioni fungine(modifica | fonte edit)

Per informazioni più approfondite sulle infezioni fungine, si prega di leggere questo articolo.

Anche le infezioni fungine sono un problema importante nei pazienti con ferite da ustione. Spesso può essere difficile distinguere un’infezione fungina da un’infezione batterica in una ferita da ustione solo dall’aspetto.⁽²⁾

Fattori di rischio per lo sviluppo di un’infezione fungina in una ferita da ustione:⁽²⁾

1. Coinvolgimento dell’area di superficie corporea totale >30%
2. Lunga degenza in ospedale
3. Molteplici comorbidità

Osservazioni cliniche per un’infezione fungina in una ferita da ustione:⁽²⁾

1. Cambiamenti nell’aspetto della ferita
   • Una separazione imprevista dell’escara è un segno fondamentale di infezione fungina
2. Rapida conversione da un’ustione a spessore parziale a una ferita da ustione parziale profonda o a tutto spessore
3. Annerimento del tessuto della ferita da ustione
4. Febbre persistente e continua che rimane invariata con la terapia antibiotica

La Candida albicans e l’Aspergillus sono i patogeni fungini più comuni. L’ Aspergillus può essere un’infezione fungina molto grave e richiede una valutazione urgente e un eventuale sbrigliamento chirurgico.

• 

  Esempio di infezione fungina in una ferita. Immagine utilizzata su gentile concessione di Diane Merwarth PT.

Raccolta dei campioni(modifica | modifica sorgente)

Biopsia(edit | edit source)

Le biopsie delle ferite sono una componente diagnostica importante nella gestione delle ferite croniche per monitorare la presenza di potenziali malignità o infezioni.⁽⁷⁾ La biopsia tissutale, soprattutto nelle ferite da ustione, è da tempo riconosciuta come il gold standard. È il metodo più quantitativo per raccogliere i tessuti e identificare il livello di contaminazione batterica o di infezione in una ferita.⁽²⁾

L’esecuzione di una biopsia della ferita richiede un campionamento in corrispondenza del bordo della ferita e del letto della ferita. La procedura è invasiva e richiede abilità da parte del caregiver per raccogliere il campione. Le biopsie richiedono più tempo per avere i risultati, ma consentono di utilizzare antibiotici o antimicrobici mirati e precisi contro l’infezione. È stato riscontrato che i batteri non sono presenti in modo omogeneo nel letto della ferita, ma sono insaccati in aree diverse. Pertanto, è opportuno raccogliere più biopsie da una singola ferita da ustione.⁽²⁾

Si consiglia inoltre di effettuare delle biopsie delle ferite che non hanno risposto al trattamento dopo 2-6 settimane.⁽⁷⁾

Coltura semiquantitativa con tampone(modifica | modifica fonte)

Ci sono controversie sull’efficacia dell’esecuzione di una coltura con tampone e sul fatto che i risultati rappresentino l’infezione. Tuttavia, esistono ricerche che dimostrano una correlazione tra i batteri identificati in una coltura con tampone e i batteri identificati da un campione di tessuto, nello specifico una biopsia. Una coltura con tampone non darà il livello di risultati quantitativi della biopsia, ma se eseguita in modo appropriato, i risultati identificheranno i microbi che devono essere presi di mira con interventi antimicrobici.⁽²⁾

Vantaggi dell’esecuzione di una coltura con tampone:⁽²⁾

• Meno invasiva di una biopsia
• Può essere eseguita facilmente dal clinico al letto del paziente
• Fornisce risultati più rapidi che consentono interventi antimicrobici più tempestivamente mirati

Linee guida generali per il trattamento delle infezioni delle ferite da ustione(modifica | fonte edit)

Purtroppo non esistono protocolli standardizzati per il trattamento di un’infezione da ferita da ustione.⁽²⁾

Agenti antimicrobici topici⁽²⁾(modifica | modifica fonte)

• Questi trattamenti devono essere personalizzati
• Una volta identificata l’infezione locale, iniziare a somministrare agenti antimicrobici topici
• In caso di diffusione o infezione sistemica, iniziare a somministrare agenti antimicrobici sistemici
• In attesa dei risultati dei campioni di tessuto, è possibile somministrare più di un antibiotico ad ampio spettro
• Le infezioni fungine richiedono l’uso di agenti topici e antimicotici, con la possibilità di uno sbrigliamento chirurgico
• A causa della natura dei biofilm che si formano rapidamente, il trattamento potrebbe includere una gestione della ferita basata sui biofilm

Interventi chirurgici⁽²⁾(modifica | fonte di modifica)

• Sarà necessario per rimuovere la popolazione di biofilm. La ferita solitamente richiede frequenti sbrigliamenti chirurgici. È stato riscontrato che un biofilm inizia a riformarsi entro 24 ore dall’interruzione e diventa maturo in tre giorni. Pertanto, è importante seguire un’adeguata gestione della ferita basata sul biofilm
• Le infezioni fungine potrebbero richiedere uno sbrigliamento chirurgico
• Escissione precoce dell’escara, che fornisce un buon ambiente per la proliferazione batterica
• Innesti di pelle per chiudere immediatamente una ferita e diminuire l’esposizione a nuove fonti di infezione

Prevenzione delle infezioni⁽²⁾(modifica | fonte di modifica)

1. Vigilanza
   • Osservare attentamente i segni e i sintomi evidenti e occulti dell’infezione
   • Monitorare attentamente i segni vitali e i valori di laboratorio per individuare eventuali segni di infezione
   • Documentazione accurata e approfondita dell’aspetto e delle caratteristiche della ferita
2. Rivalutare e aggiornare frequentemente il piano di cura in base alla risposta del paziente agli interventi in corso
3. Gestire le comorbidità del paziente
4. Mantenere un’alimentazione e un’assunzione di acqua ottimali
   • L’assunzione per via orale è il metodo più valido ed efficace
   • Il sondino nasogastrico è il secondo metodo più efficace
   • La nutrizione enterale è la meno favorevole perché non utilizza l’intestino
5. Gestire l’edema
   • Ridurre al minimo l’edema sollevando gli arti
   • Applicare bendaggi compressivi agli arti, se tollerato
6. Fornire supporto psicosociale ed educazione
   • Un atteggiamento mentale positivo può favorire la guarigione della ferita e la prevenzione delle infezioni
   • Includere il paziente nei piani di cura
7. Controllare la temperatura
   • Evitare che il paziente abbia troppo caldo o troppo freddo, quindi regolare la temperatura nella stanza del paziente o nella sala operatoria (OR). Spesso negli ospedali viene impostata una temperatura minima della stanza di 29-31°C (85-88 °F) per evitare che i pazienti con una ferita da ustione si raffreddino troppo
   • Considerazioni sulle medicazioni: le ferite possono raffreddarsi quando le medicazioni si saturano con il drenaggio o quando vengono lasciate esposte all’aria troppo a lungo durante il cambio della medicazione.
8. Strategie consigliate per ridurre al minimo l’insorgenza di infezioni nelle strutture mediche
   • Precauzioni universali, uso corretto dei dispositivi di protezione individuale (DPI) e igiene delle mani
   • I pazienti ad alto rischio di sviluppare un’infezione dovrebbero essere collocati in una stanza a pressione negativa con rigorose precauzioni di isolamento
   • La cura delle ferite dovrebbe essere eseguita con tecniche asettiche (sterili) quando possibile, altrimenti si dovrebbero usare tecniche pulite (non sterili)
   • Quando si inserisce qualsiasi tipo di dispositivo (linea endovenosa, linea intra-arteriosa, catetere di Foley) è necessario utilizzare una tecnica rigorosamente asettica. Si raccomanda inoltre di rimuovere questi dispositivi non appena non sono più necessari per favorire il recupero del paziente dalla lesione da ustione
   • Il controllo ambientale deve includere: (1) pulizia completa della stanza del paziente due volte al giorno con pulizia di tutte le superfici ad alto contatto, (2) pulizia finale della stanza ogni volta che il paziente non è presente, (3) dopo che il paziente è stato dimesso dalla stanza, si raccomanda di completare tre giorni di pulizia finale prima che venga utilizzata da un’altra persona.
9. Molti centri per ustioni raccomandano di effettuare colture di sorveglianza
   • Questo include colture nasali, colture della ferita, eventualmente colture anali in caso di comparsa di enterococco resistente alla vancomicina (VRE)
   • Si raccomanda di raccogliere le colture al momento del ricovero e settimanalmente per tutta la durata della degenza

Risorse(edit | edit source)

Lettura facoltativa aggiuntiva consigliata:

• Hettiaratchy S, Dziewulski P. Pathophysiology and types of burns. Bmj. 2004 Jun 10;328(7453):1427-9.
• Nunez Lopez O, et. al. Predicting and managing sepsis in burn patients: current perspectives. Therap. Clin. Risk Mngmt, 2017; 17: 1107-1117

Video facoltativo:

Guarda questo video facoltativo per avere una panoramica dell’anatomia e della classificazione delle ferite da ustione e una descrizione dettagliata della fisiopatologia delle ferite da ustione.

⁽⁸⁾

Citazioni(edit | edit source)