Valutazione delle infezioni da ferita

Introduzione(edit | edit source)

Secondo il Comitato dell’International Wound Infection Institute (IWII), “l’infezione da ferita è l’invasione di una ferita da parte di microrganismi proliferanti a un livello tale da evocare una risposta locale, diffusa e/o sistemica nell’ospite. I microrganismi si moltiplicano all’interno della ferita, sviluppando una serie di fattori di virulenza per superare le difese dell’ospite, provocando danni ai tessuti locali e impedendo la guarigione della ferita”.⁽¹⁾

La pelle è l’organo più grande del corpo umano e rappresenta l’interfaccia più esterna tra il sistema umano interno e l’ambiente esterno. Si stima che la pelle umana abbia una dimensione media di 25 metri quadrati, con aree in cui si sovrappongono variazioni di temperatura, umidità e pH cutaneo. La pelle ospita una moltitudine di batteri, funghi, virus, archei e acari. Questi microrganismi costituiscono il microbiota della pelle, che può avere una popolazione più diversificata del microbiota dell’intestino umano.⁽²⁾

In condizioni di salute della pelle, la maggior parte del microbiota cutaneo si comporta come un organismo mutualistico. Può inibire la diffusione di parassiti opportunisti attraverso vari meccanismi, contribuire all’educazione del sistema immunitario e aiutare a mantenere sana l’omeostasi della barriera cutanea.⁽³⁾ In genere, le difese dell’ospite possono distruggere i microbi invasori. Tuttavia, le infezioni della pelle e delle ferite sono comuni. Quando l’organismo non riesce a gestire un’infezione, potrebbero essere necessari degli interventi specializzati per aiutare le difese dell’ospite a rimuovere o distruggere i microrganismi invasori.

• Per una panoramica sulla guarigione delle ferite, si prega di leggere questo articolo.
• Per una revisione più approfondita dei fattori che possono influenzare la guarigione delle ferite, si prega di leggere questo articolo.
• Per saperne di più sulla risposta dell’organismo all’infiammazione acuta e cronica, si prega di leggere questo articolo.

Segni e sintomi di un’infezione da ferita(modifica | fonte edit)

Nella letteratura ci sono numerose evidenze sulla valutazione delle infezioni da ferita e sull’identificazione dei segni e dei sintomi che possono portare il professionista della cura delle ferite a confermare lo sviluppo di un’infezione.⁽⁴⁾

I segni e sintomi sono anormalità che possono indicare una potenziale condizione medica. Mentre un sintomo è soggettivo, dal punto di vista del paziente, un segno è un’evidenza oggettiva di una malattia che può essere osservata da altri.⁽⁵⁾

The IWII Wound Infection Continuum (IWII-WIC)(edit | edit source)

L’IWII-WIC è uno strumento di valutazione che fornisce ai professionisti della cura delle ferite una struttura per comprendere l’impatto dei microrganismi (1) sull’ospite, (2) sulla ferita e (3) sulla guarigione della ferita. Le cinque fasi nell’IWII-WIC aumentano di gravità man mano che la presenza microbica aumenta e inizia ad influenzare l’ospite e il funzionamento della ferita.⁽¹⁾⁽⁴⁾ La creazione dell’IWII-WIC ha comportato l’eliminazione del termine descrittivo “colonizzazione critica” per l’infezione locale.⁽⁴⁾⁽⁶⁾

L’IWII-WIC comprende cinque fasi concettuali:⁽¹⁾

Tabella adattata dall’aggiornamento dell’IWII-WIC del 2022⁽¹⁾

Fasi		Osservazioni cliniche/segni e sintomi	Reazioni all’ospite
1	Contaminazione (minima carica microbica)	I microoganismi sono presenti all’interno della ferita, ma non proliferano Non viene evocata alcuna reazione all’ospite significativa Clinicamente non si osserva alcun ritardo nella guarigione	Le difese dell’ospite distruggono i microrganismi attraverso la fagocitosi
2	Colonizzazione	I microrganismi sono presenti e in fase di limitata proliferazione Non viene evocata alcuna reazione all’ospite significativa Clinicamente non si osserva alcun ritardo nella guarigione della ferita	Per via della funzione protettiva del microbioma cutaneo, tutte le ferite aperte sono colonizzate da microrganismi al momento della rottura della pelle I microrganismi che colonizzano una ferita potrebbero anche provenire da fonti esogene o come risultato dell’esposizione ambientale
3	Infezione locale	I microrganismi sono presenti e in fase di proliferazione Viene evocata una reazione all’ospite che può includere un ritardo nella guarigione della ferita L’infezione locale è contenuta all’interno della ferita e nella regione immediatamente circostante (meno di 2 cm)	L’infezione locale spesso si presenta inizialmente con segni e sintomi occulti che potrebbero non essere immediatamente riconosciuti come segni di infezione Con il progredire dell’infezione, i segni e sintomi diventano più evidenti e più riconoscibili come indicatori di infezione da ferita Per maggiori informazioni sui segni e i sintomi occulti ed evidenti dell’infezione locale, si prega di consultare la sezione successiva.
4	Infezione diffusa (nota anche come cellulite)	Indurimento esteso Eritema diffuso Infiammazione o eritema >2 cm dal bordo della ferita Crepitio Rottura/deiscenza della ferita Linfagite (gonfiore delle ghiandole linfatiche)	L’infezione diffusa potrebbe coinvolgere i tessuti profondi, i muscoli, la fascia, gli organi o le cavità corporee e provocare segni e sintomi più diffusi, come crepite o linfangite
5	Infezione sistemica (maggior carico microbico)	Malessere Letargia Perdita di appetito Febbre/piressia Sepsi grave Shock settico Insufficienza d’organo Morte	I microrganismi invasori possono diffondersi in tutto il corpo attraverso i sistemi vascolare e linfatico, evocando una massiccia risposta all’ospite in tutto l’organismo con febbre(4) Potenziale sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS)(4) La risposta infiammatoria sistemica può essere provocata anche da un’infezione locale della ferita attraverso altre vie, come (1) il rilascio di tossine o (2) una disregolazione del sistema immunitario.

Aggiornamento:⁽⁴⁾

Lo sviluppo dell’elenco dei segni e dei sintomi di un’infezione occulta (nota anche come secondaria o subdola) è avvenuto in relazione a ferite croniche o non cicatrizzanti o a pazienti immunocompromessi. Questi criteri vengono applicati alle infezioni da ferite da ustione, dato che le ferite da ustione gravi causano uno stato di immunocompromissione. Le informazioni contenute in Wound Infection in Clinical Practice: Principles of Best Practice – International Wound Infection Institute: International Consensus Update 2022⁽¹⁾ presentano una leggera variazione rispetto alle informazioni fornite in precedenza nelle presentazioni e incluse negli articoli di ricerca e di revisione, ma non necessariamente contraddicono queste informazioni.

Per chiarire:

1. Il dolore come sintomo di infezione riguarda sia le ferite acute che quelle croniche. Nelle con ferite croniche, la distinzione è che il dolore potrebbe essere il primo o l’UNICO sintomo di infezione notato fino a quando l’infezione non raggiunge un livello estremamente grave.
2. La presenza di dolore (nuova insorgenza o peggioramento) è elencata sia per le infezioni evidenti che per quelle occulte.⁽⁷⁾
3. La presentazione nell’Aggiornamento del 2022 che indica i segni e i sintomi occulti come i primi da osservare è corretta in quanto si riferisce alle ferite croniche. Questi sono i primi segni e sintomi da vedere; quando si notano i segni e i sintomi evidenti in una ferita cronica o in un paziente immunocompromesso, l’infezione ha raggiunto un livello critico. Questo vale anche per i pazienti con gravi ustioni, che sono considerati immunocompromessi.

Per lo stadio 3, si raccomanda un trattamento aggressivo della ferita con le cure standard per quella particolare ferita, oltre ad agenti antimicrobici topici. Il trattamento aggressivo della ferita è considerato più invasivo e spesso prevede lo sbrigliamento e la rimozione dei tessuti non vitali fino al letto della ferita sanguinante, per favorire una rapida guarigione e chiusura della ferita.

Per gli stadi 4 e 5, si continua il trattamento aggressivo della ferita e la pulizia della ferita; sono consigliati agenti antimicrobici sia topici che sistemici.⁽⁴⁾ Come sempre, un piano di cura delle ferite richiede un team interdisciplinare che comprenda medici con capacità prescrittive e di sbrigliamento.

Segni e sintomi di un’infezione locale(modifica | fonte edit)

Segni e sintomi occulti di infezione locale(modifica | fonte edit)

Secondo l’IWII-WIC, il concetto di infezione locale occulta da ferita viene utilizzato per descrivere gli indicatori clinici osservati principalmente nella ferita cronica prima che la ferita mostri segni e sintomi evidenti di infezione locale da ferita.⁽¹⁾

I segni e sintomi occulti (noti anche come secondari⁽⁴⁾ o subdoli⁽¹⁾ di infezione locale da ferita potrebbero non essere immediatamente riconosciuti come segni di infezione, ma sono importanti da valutare e approfondire. Esiste un sottoinsieme significativo della popolazione per il quale questi sintomi potrebbero essere mascherati a causa di un sistema immunitario compromesso. Questo potrebbe essere causato da (1) comorbidità come il diabete o un disturbo autoimmune, oppure (2) dagli effetti collaterali di trattamenti come la chemioterapia. Un sistema immunitario compromesso può impedire al paziente di manifestare la risposta all’ospite, fondamentale per identificare l’insorgenza dell’infezione.⁽⁴⁾

I segni e sintomi occulti includono:

1. Aumento del dolore rispetto al normale⁽⁴⁾
2. Ponte epiteliale⁽¹⁾⁽⁴⁾
3. Ipergranulazione⁽¹⁾
4. Letto di granulazione sanguinante e friabile⁽¹⁾⁽⁴⁾
5. Aumento dell’essudato⁽¹⁾
6. Deterioramento nell’aspetto visibile della ferita⁽⁴⁾
7. Guarigione ritardata della ferita⁽¹⁾⁽⁴⁾

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  Esempio di letto di granulazione friabile. Immagine utilizzata su gentile concessione di Diane Merwarth PT.

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  Esempio di deterioramento inaspettato della ferita da ustione. Immagine utilizzata su gentile concessione di Diane Merwarth PT.

Segni e sintomi evidenti(modifica | modifica fonte)

I segni e sintomi evidenti (noti anche come segni e sintomi classici⁽⁴⁾, classici cardinali⁽¹⁾ o franchi⁽⁸⁾) di infezione locale da ferita sono più noti e tradizionalmente associati alle infezioni locali. In genere diventano evidenti e sono più facilmente riconoscibili come indicatore di infezione da ferita.⁽⁴⁾ Tuttavia, i sintomi potrebbero essere mascherati nelle persone con sistema immunitario compromesso e/o scarsa perfusione vascolare.⁽¹⁾

I segni e sintomi evidenti includono:

1. Indurimento⁽⁴⁾ (compattezza intorno alla ferita)
2. Aumento della temperatura: febbre del paziente⁽⁴⁾ e/o aumento del calore locale dei tessuti molli intorno alla ferita⁽¹⁾⁽⁴⁾
3. Edema: immediatamente intorno alla ferita o che coinvolge un intero arto⁽¹⁾⁽⁴⁾
4. Eritema: immediatamente intorno alla ferita o che si diffonde oltre la ferita.⁽¹⁾ Lo “streaking” (striatura) è il fenomeno in cui l’eritema inizia a livello della ferita e va in direzione del cuore.⁽⁴⁾
5. Anormalità dei valori di laboratorio: tra cui un’elevata conta dei globuli bianchi.⁽⁴⁾ Si prega di leggere questo articolo per maggiori dettagli sui valori di laboratorio anormali.
6. Essudato purulento⁽¹⁾⁽⁴⁾
7. Rottura e allargamento della ferita⁽¹⁾
8. Dolore nuovo o crescente⁽¹⁾
9. Aumento del cattivo odore⁽¹⁾

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  Eritema perilesionale e diffuso con edema. Immagine utilizzata su gentile concessione di Diane Merwarth PT.

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  Un esempio di essudato purulento con eritema significativo dell’intero arto distale residuo. Immagine utilizzata su gentile concessione di Diane Merwarth PT.

Biofilm(edit | edit source)

Un biofilm è una comunità di microbi con diversità genetica ed espressione genica variabile con comportamenti e difese che producono infezioni uniche o croniche.⁽⁴⁾

I biofilm si trovano comunemente nelle ferite croniche; secondo alcuni studi, il 60-80% delle ferite croniche contiene biofilm. Possono essere presenti anche nelle ferite acute. Il ruolo che questi microbi svolgono nella ferita e l’effetto che hanno nel compromettere la guarigione della ferita rimangono poco chiari. Questa comprensione può essere complicata dalla presenza di più specie diverse di microrganismi presenti contemporaneamente nella ferita.

I biofilm possono essere presenti in tutto il letto della ferita e nelle medicazioni. Sono stati trovati inglobati nel pus, nei detriti, nei tessuti necrotici e in altri tessuti.⁽⁹⁾ I microrganismi del biofilm possono essere trovati anche sotto la superficie della ferita, all’interno della matrice extracellulare del tessuto.⁽¹⁰⁾

Attualmente non esiste un gold standard per il campionamento della ferita per identificare il biofilm.⁽¹⁾ Non è identificabile con i test di laboratorio standard; l’identificazione può avvenire solo tramite microscopia elettronica o fluorescenza.⁽⁴⁾

Criteri per un potenziale biofilm nella ferita:

• Mancato trattamento antibiotico appropriato⁽¹⁾
• Recidiva della guarigione ritardata dopo la cessazione del trattamento antibiotico⁽¹⁾
• Tolleranza agli agenti antimicrobici⁽¹⁾⁽⁴⁾
• Tolleranza o resistenza contro la risposta immunitaria all’ospite⁽⁴⁾
• Guarigione ritardata nonostante la cura e la gestione ottimale della ferita⁽¹⁾
• Aumento dell’essudato della ferita⁽¹⁾
• Infiammazione cronica di basso livello⁽¹⁾
• Eritema di basso livello⁽¹⁾
• Scarsa granulazione e/o ipergranulazione friabile⁽¹⁾⁽⁴⁾
• Segni occulti o secondari di infezione⁽¹⁾⁽⁴⁾

Raccolta dei campioni(modifica | modifica sorgente)

Biopsia(edit | edit source)

Le biopsie delle ferite sono una componente diagnostica importante nella gestione delle ferite croniche per monitorare la presenza di potenziali malignità o infezioni. L’esecuzione di una biopsia della ferita spesso richiede un campionamento a livello del bordo della ferita e del letto della ferita. Si consiglia inoltre di effettuare delle biopsie delle ferite che non hanno risposto al trattamento dopo 2-6 settimane.⁽¹¹⁾

Le tecniche di biopsia includono:⁽¹²⁾

1. Shave
2. Saucerisation
3. Curettage
4. Snip
5. Incisionale
6. Escissionale

Coltura semiquantitativa con tampone(modifica | modifica fonte)

Ci sono controversie sull’efficacia dell’esecuzione di una coltura con tampone e sul fatto che i risultati rappresentino l’infezione. Tuttavia, esistono ricerche che dimostrano una correlazione tra i batteri identificati in una coltura con tampone e i batteri identificati da un campione di tessuto, nello specifico una biopsia. Una coltura con tampone non fornisce il livello di risultati quantitativi di una biopsia. Tuttavia, se fatta in modo appropriato, i risultati identificheranno i microbi che devono essere presi di mira con interventi antimicrobici.⁽⁴⁾

Vantaggi dell’esecuzione di una coltura con tampone:⁽⁴⁾

• Meno invasiva di una biopsia
• Può essere eseguita facilmente dal clinico al letto del paziente
• Fornisce risultati più rapidi che consentono interventi antimicrobici più tempestivamente mirati

Guardate il seguente video facoltativo di 7 minuti per una discussione sulle fasi di raccolta della coltura con tampone di una ferita con la tecnica Levine e Z, oltre a una panoramica sull’impostazione e sulla documentazione.

⁽¹³⁾

Risorse(edit | edit source)

Risorse cliniche:

• Link per l’ International Wound Infection Institute (IWII) Committee’s Wound Infection In Clinical Practice (available in English, French, Arabic, and Spanish)

Ulteriori letture consigliate:

• Haesler E, et al. Clinical indicators of wound infection and biofilm: reaching international consensus. J Wound Care, 2019; 28 (Sup 3b).
• Kirketerp‐Møller K, Stewart PS, Bjarnsholt T. The zone model: A conceptual model for understanding the microenvironment of chronic wound infection. Wound Repair and Regeneration. 2020 Sep;28(5):593-9.
• Vestby LK, Grønseth T, Simm R, Nesse LL. Bacterial biofilm and its role in the pathogenesis of disease. Antibiotics. 2020 Feb 3;9(2):59.

Citazioni(edit | edit source)