Valutazione generale di un paziente con ustioni

Redazione principale Carin Hunter
Contributori principaliJess Bell, Carin Hunter, Tarina van der Stockt , Ahmed M Diab, Kim Jackson e Rucha Gadgil

Introduzione(edit | edit source)

Ogni individuo con una lesione da ustione è unico. La gestione dovrebbe essere sempre adattata all’individuo, alla sua lesione e al suo contesto. Ciò richiede una valutazione iniziale dettagliata e accurata. Investire del tempo nella valutazione iniziale aiuta a garantire la migliore assistenza immediata possibile, riduce il rischio di complicazioni a lungo termine e massimizza il recupero funzionale del paziente. Effettuando una valutazione completa, il team multidisciplinare può conoscere gli obiettivi a lungo termine del paziente e allineare la terapia a questi obiettivi. Questo, a sua volta, migliora la partecipazione del paziente al piano di trattamento.

La condivisione dei risultati della valutazione iniziale con i membri del team multidisciplinare aiuta a semplificare le valutazioni successive e facilita la continuità delle cure, sia durante la riabilitazione che al momento del passaggio alla comunità. Questo approccio aiuta a ridurre al minimo la frustrazione del paziente e garantisce una trasmissione accurata delle informazioni rilevanti durante tutto il percorso di cura.

Definizione degli obiettivi( edit | edit source )

Il team multidisciplinare dovrebbe stabilire degli obiettivi utilizzando il metodo degli obiettivi SMART con ogni paziente. Gli obiettivi SMART sono specifici, misurabili, raggiungibili, rilevanti e definiti nel tempo.

Gli obiettivi di riabilitazione a breve termine potrebbero includere:(1)

  • prevenire le complicazioni respiratorie
  • controllare l’edema
  • mantenere il range di movimento articolare
  • mantenere la forza
  • prevenire l’eccessiva cicatrizzazione

Gli obiettivi funzionali a lungo termine potrebbero includere:

  • raggiungere l’indipendenza funzionale
  • migliorare la partecipazione alla società
  • mantenere/aumentare il benessere psicologico
  • stabilire/realizzare un piano di rientro al lavoro

Considerazioni chiave( modifica | modifica sorgente )

Le seguenti sezioni analizzano le considerazioni chiave nella valutazione di un paziente con una lesione da ustione.(1)

Fattori di rischio( edit | edit source )

I pazienti con lesioni da ustione sono ad “alto rischio” a causa di una serie di fattori, tra cui:(1)

  • fattori legati alla lesione:
    • lesione da inalazione
    • area dell’ustione
    • profondità dell’ustione
    • cicatrici
  • fattori legati al paziente
    • riduzione della deambulazione e della mobilità
    • aumento del riposo a letto
    • aumento del dolore
    • comorbidità preesistenti
  • fattori legati al trattamento
    • chirurgia di ricostruzione della pelle
    • monitoraggio e procedure invasive
    • gestione in terapia intensiva

Lesioni da inalazione( modifica | fonte edit )

Durante la valutazione soggettiva, i professionisti clinici dovrebbero osservare attentamente i segni di una lesione da inalazione, soprattutto nei casi in cui vi sia una storia di esposizione al fuoco e al fumo in spazi chiusi, associata a una diminuzione dei livelli di coscienza.(2)(3) Gli indicatori fisici potrebbero includere bruciature intorno alla bocca e alle narici, peli nasali bruciati, presenza di fuliggine nell’espettorato e nelle vie aeree superiori, alterazioni della qualità della voce e presenza di respiro affannoso.(4) Se si notano i segni di una lesione da inalazione, un membro del personale qualificato deve effettuare un esame della lesione da inalazione. In questo modo si garantisce l’avvio tempestivo di misure terapeutiche adeguate. Per maggiori informazioni, si prega di consultare la sezione Valutazione dell’inalazione qui di seguito.

Superficie corporea totale (TBSA)( modifica | fonte edit )

Per effettuare una valutazione dell’Area di superficie corporea totale (TBSA) vengono utilizzati diversi metodi, tra cui le Regole dei Nove e i metodi di Lund e Browder.

  • Il metodo di Lund e Browder è considerato più accurato della Regola dei Nove.(1) Il metodo di Lund e Browder richiede più tempo per essere eseguito, ma è molto accurato ed è applicabile per la valutazione delle ustioni di qualsiasi età.
  • La Regola dei Nove viene spesso utilizzata negli adulti al momento del ricovero, in quanto è un metodo rapido e semplice per valutare la rianimazione con fluidi. La Regola dei Nove NON può essere utilizzata su un bambino perché la proporzione della testa è diversa da quella di un adulto e quindi non è accurata.
  • Anche il metodo della superficie palmare è comunemente utilizzato. Questo metodo stima l’estensione dell’ustione in base alle dimensioni del palmo della mano del paziente (dove ogni palmo rappresenta circa l’1% della TBSA).

Nota bene: non si dovrebbe includere l’edema nel calcolo dell’area dell’ustione.(1)

Considerazioni importanti sulla superficie corporea totale (TBSA):

Prevedere la TBSA è importante per la rianimazione con fluidi. La formula di Parkland è ancora ampiamente utilizzata per determinare l’appropriata rianimazione con liquidi nelle prime 24 ore.(5)

Formula Parkland = 4 mL/kg/%TBSA (3 mL/kg/%TBSA nei bambini) = quantità totale di liquido cristalloide durante le prime 24 ore

Tuttavia, è importante notare che “nessuna formula è abbastanza completa da includere la reale complessità delle ustioni, poiché ci sono molte variabili cliniche non considerate (…ma) la formula di Parkland è un punto di partenza ragionevole per ottenere un’adeguata rianimazione con fluidi, nonostante i suoi limiti”.(6)

Quando la lesione da ustione di un paziente supera il 20-25% della TBSA, potrebbe verificarsi una reazione infiammatoria sistemica. Questo ha un impatto su diversi sistemi di organi, tra cui il sistema respiratorio.

Ulteriore informazioni sulla valutazione della TBSA sono disponibili qui: Valutazione delle ferite da ustione. Ulteriori informazioni sulla risposta dell’intero corpo alle ustioni sono disponibili qui: Risposta sistemica alle ustioni.

Tipo e profondità dell’ustione( modifica | modifica sorgente )

È importante riesaminare regolarmente l’entità della distruzione dei tessuti, poiché può cambiare per almeno 48 ore dopo l’ustione. Le lesioni da ustione raramente si presentano in modo uniforme con una profondità unica in tutta l’area interessata.(7) Gli interventi tempestivi e altri fattori del paziente (ad esempio l’età e lo stato di salute) possono influenzare il tipo e la profondità di un’ustione.(2)

Sito e impatto dell’ustione( modifica | modifica fonte )

La posizione di una lesione da ustione può avere un impatto significativo sugli outcome funzionali e sul livello di trauma vissuto dal paziente. Le ustioni in alcune aree del corpo richiedono un trattamento specializzato a causa della loro importanza funzionale e del rischio di potenziali complicazioni. Queste aree critiche includono:(1)

  • mani
  • viso
  • perineo
  • articolazioni

Valutazione soggettiva di un paziente con una lesione da ustione( modifica | fonte edit )

Quando si raccoglie l’anamnesi soggettiva, è essenziale considerare il trauma emotivo che potrebbe essere associato a una lesione da ustione. Bisogna valutare se è opportuno coinvolgere i familiari o i testimoni per colmare le lacune nella storia o per fornire un contesto aggiuntivo.(1)

Storia del problema attuale( modifica | modifica fonte )

  • Storia dell’incidente(1)
    • prestare molta attenzione agli eventi che hanno portato alla lesione e al meccanismo di lesione
  • Primo soccorso(1)
    • documentare qualsiasi primo soccorso viene somministrato: se il primo soccorso iniziale sembra inadeguato, i professionisti clinici dovrebbero considerare la possibilità di una lesione da ustione più profonda
    • includere i dettagli dei farmaci somministrati in loco, specificando le quantità e i tempi di somministrazione: queste informazioni aiutano a prevenire reazioni avverse e interazioni con altri farmaci
  • Cadute(1)
    • c’è qualche indicazione che il paziente sia caduto?
    • se sì, da quale altezza è caduto?
    • in caso di una storia precedente di cadute, considerare il potenziale di lesioni alla testa, fratture, distorsioni, etc.
  • Lesioni elettriche(1)
    • nei casi di lesioni elettriche, a quale voltaggio sono avvenute e quali parti del corpo erano a contatto con la terra?
    • nei casi in cui ci sia stata una corrente ad alto voltaggio, sospettare una lesione ai nervi o ai muscoli profondi
  • Esplosioni(1)
    • spesso associate a cadute, lesioni ad alta velocità
    • possono anche essere associate a lesioni della membrana timpanica, che possono causare la perdita dell’udito e compromettere la comunicazione
  • Trasferimento in ospedale(1)
    • documentare il modo di trasporto e l’orario di ammissione

Anamnesi medica e chirurgica( modifica | fonte edit )

Bisogna informarsi sull’eventuale gestione medica o chirurgica:

  • quali farmaci antidolorifici sono stati somministrati?
  • quali sono le procedure che sono state eseguite finora? Sbrigliamento, escarotomia, lembi/innesti, etc.
  • quali sono le istruzioni del team multidisciplinare?(8)

Storia medica passata( modifica | modifica fonte )

Ottenere informazioni su:

  • storia medica/anamnesi generale
  • precedenti interventi chirurgici
  • farmaci: quantità, durata e se le condizioni sono controllate o non controllate dai farmaci

Storia sociale( modifica | fonte edit )

Nella storia sociale, bisogna scoprire il livello di funzionalità del paziente prima dell’infortunio, tra cui:(1)

  • attività della vita quotidiana:
    • attività di base della vita quotidiana: queste variano da persona a persona, ma possono includere vestirsi, lavarsi, mangiare, fare la spesa, guidare, fare la manutenzione della casa
    • funzione fisica precedente alla lesione: mobilità, compresa la mobilità delle scale, capacità di sollevamento
    • forma fisica precedente alla lesione: forza, flessibilità, resistenza, equilibrio
  • supporti sociali e situazione familiare
  • occupazione: questo aspetto è particolarmente importante per i pazienti con ustioni alle mani

Fattori psicosociali / bandiere gialle( modifica | modifica fonte )

Per i soggetti con lesioni da ustione, è importante considerare:(1)

  • immagine di sé
  • stile di coping
  • salute mentale
  • comportamento emotivo

Aspetti chiave della valutazione oggettiva di un paziente con una lesione da ustione( modifica | fonte edit )

Le sezioni seguenti illustrano i componenti chiave della valutazione oggettiva di un paziente con una lesione da ustione.

Valutazione dell’intensità del dolore( modifica | fonte edit )

Quando si valuta l’intensità del dolore nei soggetti con lesioni da ustione, si utilizzano diverse scale di valutazione comportamentale del dolore, a seconda dell’età del paziente:

  • Scala analogica visiva (VAS)(1)
    • adatta per misurare il dolore in individui di età pari o superiore ai 12 anni
    • ai pazienti viene chiesto di segnare il proprio livello di dolore su una linea orizzontale, dove un’estremità rappresenta l’assenza di dolore e l’altra il peggior dolore immaginabile
  • Scala di Wong-Baker o scala delle espressioni facciali(1)
    • può essere utilizzata nei bambini a partire dai 5 anni di età
    • una misura auto-riportata utilizzata per valutare l’intensità del dolore di un bambino
    • consiste di sei schede di valutazione del dolore che mostrano volti con diverse emozioni, dal sorriso al pianto
  • Scala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability)(9)
    • scala del dolore osservazionale
    • ampiamente utilizzata nella popolazione pediatrica per valutare il dolore nei neonati e nei bambini che non sono in grado di esprimere verbalmente il proprio dolore(10)
    • valuta l’intensità del dolore assegnando un punteggio a cinque comportamenti (faccia, gambe, attività, pianto, consolabilità) su una scala da 0 a 2(10):
      • Da 0 a 3 = nessun dolore o dolore leggero
      • Da 4 a 7 = dolore moderato
      • Da 8 a 10 = dolore acuto
  • COMFORT Behavior Scale (CBS)
    • utilizzata per valutare il dolore e la sofferenza nei bambini intubati e autoventilati nelle unità di terapia intensiva pediatrica(11)(12)
    • include sei categorie, che vengono valutate su una scala da 1 a 5, con un punteggio massimo di 30:
      • allerta
      • calma/agitazione
      • pianto
      • movimento fisico
      • tono muscolare
      • tensione facciale
    • punteggi più alti = maggiore dolore / sofferenza
  • Scala di osservazione del dolore per bambini piccoli (POCIS)(13)
    • utilizzata per valutare il dolore nei bambini
    • si concentra sull’osservazione di comportamenti specifici che indicano dolore nei bambini, in particolare quelli di età compresa tra 1 e 5 anni
    • in genere ha sette item, che rappresentano i comportamenti osservabili associati al dolore nei bambini piccoli (ad esempio, espressioni facciali, movimenti, pianto, etc.)
    • viene assegnato un punteggio di gravità del dolore che va da 0 a 7
    • punteggi più alti = dolore maggiore

Per ulteriori informazioni sugli strumenti di valutazione del dolore, si prega di consultare:

Misure di outcome delle ustioni( modifica | fonte edit )

Quando si gestiscono pazienti con lesioni da ustione all’interno di un team multidisciplinare, è utile utilizzare misure di outcome che possano essere ritestate con il progredire della condizione. Alcuni esempi di misure di outcome sono(14)(15):

  • Burn Specific Health Scale-Brief (BSHS-B): valuta il funzionamento fisico e psicosociale dei pazienti ustionati e la loro qualità della vita(16)
  • Burns Scar Index (Vancouver Scar Scale): il primo strumento convalidato per valutare le cicatrici da ustione; si concentra su quattro indicatori (altezza e spessore della cicatrice, duttilità, vascolarizzazione e pigmentazione)(17)
  • Burns Specific Pain Anxiety Scale: valuta l’ansia legata al dolore nei pazienti con lesioni da ustione(18)

Valutazione dell’inalazione( modifica | modifica fonte )

“Non esiste un consenso riguardo alla diagnosi, alla classificazione e alla prognosi delle lesioni da inalazione (…) La manifestazione completa si verifica fino a 48 ore dopo l’insulto inalatorio, una volta che l’infiammazione raggiunge il suo picco. Inoltre, la presentazione clinica (grado di insufficienza respiratoria) potrebbe non corrispondere all’intensità dell’esposizione”.(19)

La maggior parte dei pazienti con lesioni da inalazione che si presentano al pronto soccorso sono coscienti e con le vie aeree libere. La radiografia iniziale del torace e i gas ematici arteriosi potrebbero “apparire al massimo solo leggermente anormali”.(19) Per via delle presentazioni ritardate o non specifiche, per diagnosticare le ustioni da inalazione si utilizzano diversi strumenti diagnostici.(19)

Risultati fisici: occorre tenere presente che i reperti fisici, pur essendo preziosi, possono talvolta essere fuorvianti e devono essere considerati insieme ad altri strumenti diagnostici. I principali risultati fisici includono:(19)

  • espettorato fuligginoso
  • stridore (respirazione rumorosa dovuta all’ostruzione delle vie aeree)
  • respiro affannoso
  • ustioni al viso
  • peli nasali e facciali bruciati
  • ansia
  • tosse
  • stupore
  • dispnea
  • voce rauca
  • edema
  • eritema (arrossamento superficiale della pelle, solitamente a chiazze)
  • crepitii inspiratori e alla fine dell’espirazione all’auscultazione
  • cambiamenti nella radiografia del torace
  • segni di ipossia
    • mal di testa
    • respiro corto
    • battito cardiaco accelerato
    • tosse
    • respiro affannoso
    • confusione
    • colore bluastro della pelle, delle unghie e delle labbra

Valutazione con broncoscopia:(19)

  • la broncoscopia con fibre ottiche (flessibili) è il gold standard per la diagnosi di una lesione da inalazione
  • fornisce una visione immediata delle vie aeree
  • anche se non è universalmente disponibile, è ampiamente utilizzata(20)
  • i segni di lesioni da inalazione alla broncoscopia potrebbero includere:(19)
    • eritema
    • edema
    • vesciche mucose
    • erosioni
    • emorragie
    • secrezioni bronchiali
    • depositi di fuliggine
  • la laringoscopia indiretta può essere un’alternativa quando la broncoscopia non è disponibile, in quanto offre una visualizzazione fino alle corde vocali

I fattori determinanti della gravità delle lesioni da inalazione includono:(19)

  • durata dell’esposizione al fumo
  • temperatura del fumo inalato
  • composizione del fumo

Per ulteriori informazioni sulle lesioni da inalazione, si prega di consultare:

Valutazione dell’edema( modifica | fonte edit )

Una valutazione completa dell’edema ha componenti soggettive e oggettive. Come parte dell’anamnesi soggettiva, occorre ricordare di annotare quando è iniziato il gonfiore e se ci sono cambiamenti nell’edema con i cambiamenti di posizione. È necessario prestare attenzione alla valutazione oggettiva per ridurre al minimo il rischio di infezione ed evitare un aumento del dolore. I professionisti clinici dovranno capire come valutare l’edema in base allo stadio e alle dimensioni.

Tabella 1. Stadi clinici della formazione dell’edema(1)
Stadio dell’edema Aspetto dell’edema
Stadio 1 Morbido, potrebbe mostrare il pitting alla pressione
Stadio 2 Sodo, gommoso, non-pitting
Stadio 3 Duro, fibroso

Gli strumenti comunemente utilizzati per misurare l’edema includono:

  • misurazioni del volume (ad esempio utilizzando un volumetro per l’acqua)
  • misurazioni della circonferenza (ad esempio con un metro a nastro)
  • valutazione dell’edema pitting (in base alla profondità e alla durata dell’indentazione)

Per maggiori informazioni su queste misurazioni, si prega di consultare Valutazione dell’edema.

Valutazione fisica( modifica | modifica fonte )

Quando si esegue una valutazione fisica, può essere utile dividere la valutazione in due parti: 1) valutazione degli arti superiori e inferiori e del tronco e 2) valutazione della mobilità funzionale generale. I professionisti clinici dovrebbero considerare i fattori che potrebbero influire sulla guarigione/recupero, come il riposo a letto prolungato, gli alti livelli di dolore e le comorbidità pre-esistenti.(1)(8)(2)

Valutazione degli arti e del tronco( modifica | modifica fonte )

Valutazione della mobilità funzionale generale( modifica | fonte edit )

  • La valutazione della mobilità dovrebbe essere completata solo quando il paziente è stabile dal punto di vista medico. Questa valutazione dovrebbe concentrarsi su:
    • prevenire le complicazioni associate al riposo prolungato a letto
    • ripristinare l’indipendenza funzionale

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 Hale A, O’Donovan R, Diskin S, McEvoy S, Keohane C, Gormley G. Impairment and Disability Short Course. Physiotherapy in Burns, Plastics and Reconstructive Surgery, 2013.
  2. 2.0 2.1 2.2 Siemionow MZ, Eisenmann-Klein M, editors. Plastic and reconstructive surgery. Springer Science & Business Media; 2010 Jan 13.
  3. Charles WN, Collins D, Mandalia S, Matwala K, Dutt A, Tatlock J, Singh S. Impact of inhalation injury on outcomes in critically ill burns patients: 12-year experience at a regional burns centre. Burns. 2022 Sep;48(6):1386-95.
  4. Wise B, Levine Z. Inhalation injury. Can Fam Physician. 2015 Jan;61(1):47-9.
  5. Daniels M, Fuchs PC, Lefering R, Grigutsch D, Seyhan H, Limper U, et al. Is the Parkland formula still the best method for determining the fluid resuscitation volume in adults for the first 24 hours after injury? – A retrospective analysis of burn patients in Germany. Burns. 2021 Jun;47(4):914-21.
  6. Mehta M, Tudor GJ. Parkland Formula. (Updated 2023 Jun 19). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537190/
  7. Martin H. Immediate management of burn injury. 2007.
  8. 8.0 8.1 Hettiaratchy S, Papini R. Initial management of a major burn: II–assessment and resuscitation. BMJ. 2004;329(7457):101-103.
  9. Feng Z, Tang Q, Lin J, He Q, Peng C. Application of animated cartoons in reducing the pain of dressing changes in children with burn injuries. International journal of burns and trauma. 2018;8(5):106.
  10. 10.0 10.1 Crellin DJ, Harrison D, Santamaria N, Babl FE. Systematic review of the Face, Legs, Activity, Cry and Consolability scale for assessing pain in infants and children. PAIN. 2015 Nov;156(11):2132–51.
  11. Boerlage AA, Ista E, Duivenvoorden HJ, de Wildt SN, Tibboel D, van Dijk M. The COMFORT behaviour scale detects clinically meaningful effects of analgesic and sedative treatment. Eur J Pain. 2015 Apr;19(4):473-9.
  12. Suprawoto DN, Nurhaeni N, Waluyanti FT. COMFORT Behavior Scale instrument: validity and reliability test for critically ill pediatric patients in Indonesia. Pediatr Rep. 2020 Jun 25;12(Suppl 1):8690.
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  17. Nguyen TA, Feldstein SI, Shumaker PR, Krakowski AC. A review of scar assessment scales. Semin Cutan Med Surg. 2015 Mar;34(1):28-36.
  18. Taal LA, Faber AW. The burn specific pain anxiety scale: introduction of a reliable and valid measure. Burns. 1997 Mar;23(2):147-50.
  19. 19.0 19.1 19.2 19.3 19.4 19.5 19.6 19.7 Foncerrada G, Culnan DM, Capek KD, González-Trejo S, Cambiaso-Daniel J, Woodson LC, Herndon DN, Finnerty CC, Lee JO. Inhalation injury in the burned patient. Annals of plastic surgery. 2018 Mar;80(3 Suppl 2):S98.
  20. Long B, Graybill JC, Rosenberg H. Just the facts: evaluation and management of thermal burns. Canadian Journal of Emergency Medicine. 2021 Nov 2:1-3.
  21. Lang TC, Zhao R, Kim A, Wijewardena A, Vandervord J, Xue M, Jackson CJ. A critical update of the assessment and acute management of patients with severe burns. Advances in wound care. 2019 Dec 1;8(12):607-33.


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