Sbrigliamento non chirurgico delle lesioni da ustione

Introduzione(edit | edit source)

Le lesioni da ferita da ustione sono molto comuni in tutto il mondo. La terapia delle ferite da ustione continua a essere un campo stimolante e dinamico della medicina e della riabilitazione. Il primo e più importante passo nella cura delle ferite da ustione e nella preparazione del letto della ferita è la rimozione dell’escara e di altri tessuti non vitali. Questo aiuta a ridurre il bioburden e il potenziale di formazione di biofilm nella ferita, riduce al minimo il rischio di infezioni e sindromi compartimentali e promuove una granulazione sana e la guarigione della ferita.⁽¹⁾⁽²⁾

Fin dagli anni ’70, l’escissione chirurgica precoce e lo sbrigliamento delle ferite da ustione sono stati lo standard di cura. Lo sbrigliamento chirurgico può rimuovere rapidamente e completamente il tessuto non vitale e necrotico da una ferita da ustione. Tuttavia, ha gli svantaggi di provocare un forte trauma, un’eccessiva emorragia e di essere molto non selettivo nella rimozione dei tessuti indesiderati nell’area ustionata. Sono stati esplorati e studiati metodi alternativi non chirurgici di sbrigliamento. Questi metodi offrono opzioni meno invasive e più selettive per la rimozione del tessuto non vitale da una ferita da ustione.⁽²⁾

Questo articolo esplorerà cinque metodi di sbrigliamento non chirurgico: (1) meccanico, (2) autolitico, (3) locale con taglienti, (4) biochirurgico e (5) enzimatico.

Consultate questo articolo per un elenco della terminologia utile per la cura delle ferite.

Indicazioni per lo sbrigliamento(modifica | fonte edit)

Indicazioni per lo sbrigliamento:⁽³⁾⁽²⁾

• Rimuovere il tessuto non vitale. Questa è la funzione principale dello sbrigliamento.⁽⁴⁾ La presenza di tessuto non vitale nel letto di una ferita ne ostacola la guarigione:
  • agendo come fonte di nutrimento e come ambiente di vita ideale per i microbi indesiderati che possono causare infezioni
  • creando una barriera fisica per la riepitelizzazione
  • creando una barriera contro gli agenti antimicrobici topici, che limita la loro capacità di gestire l’infezione nella ferita
• Stimolare il letto della ferita nelle ferite croniche per rinvigorire la cascata di guarigione della ferita.⁽⁴⁾ La presenza di tessuto non vitale nel letto della ferita influisce sulla cascata di guarigione della ferita inibendo:
  • angiogenesi (la formazione di nuovi vasi sanguigni a partire da quelli esistenti)
  • formazione di tessuto di granulazione
  • riepitelizzazione

L’escissione chirurgica del tessuto non vitale è lo standard di cura. Tuttavia, a volte è necessario ricorrere a metodi di sbrigliamento meno aggressivi, come nei seguenti casi:⁽³⁾

1. Pazienti instabili dal punto di vista medico che non tollererebbero la sedazione e/o degli interventi chirurgici
2. Quando le risorse chirurgiche non sono disponibili
3. È preferibile una gestione non chirurgica
4. Le aree di lesione profonda parziale e a tutto spessore sono piccole e possono essere gestite correttamente con metodi meno invasivi
5. L’area delle lesioni da ferita da ustione non è abbastanza grave da giustificare un intervento chirurgico
6. Il rischio che l’intervento chirurgico danneggi le strutture vitali è più alto che per le cure non chirurgiche, come nel caso delle dita o delle mani

Perle cliniche: uno sguardo più approfondito sull’escara(modifica | modifica fonte)

Le lesioni da ferita da ustione portano alla formazione di un tessuto non vitale chiamato escara. Analogamente alla classificazione delle ustioni, la profondità dell’escara nel letto di una ferita potrebbe essere superficiale o profonda. La presenza di qualsiasi tessuto non vitale, compreso l’escara, nel letto di una ferita da ustione, funge da base per la crescita batterica e potrebbe provocare una risposta infiammatoria che può contribuire all’estensione della lesione da ferita da ustione. Inoltre, crea un potenziale di infezione locale e sistemica. Pertanto, la rimozione dell’escara è un obiettivo primario della terapia delle ferite da ustione.⁽⁵⁾

Secondo uno studio di Gurfinkel et al.,⁽⁵⁾ la diagnosi iniziale dell’estensione dell’escara nel letto della ferita è il primo passo in qualsiasi strategia di sbrigliamento. Purtroppo, valutare la profondità della ferita da ustione attraverso l’escara opaca è “difficile, se non impossibile”. Inoltre, la profondità di una lesione da ustione può essere variabile in tutta l’area danneggiata. Il colore e la consistenza dell’escara all’interno di una ferita da ustione possono essere fuorvianti anche per gli esperti nel Wound Care. Molto spesso, l’estensione e la profondità del danno tissutale potrebbero essere determinate solo giorni dopo la lesione, quando il danno secondario si è già esteso oltre la ferita da ustione originale.⁽⁵⁾

Tenete a mente queste informazioni mentre continuate a conoscere i tipi di sbrigliamento non chirurgico. Considerate come una forma di sbrigliamento più selettivo possa risparmiare i tessuti che hanno il potenziale per guarire e limiterebbe la quantità di traumi tissutali continui che si verificano in seguito ad una lesione da ferita da ustione. Quale effetto psicologico potrebbe avere questo su un paziente dopo una lesione da ferita da ustione?

Sbrigliamento non chirurgico(modifica | fonte edit)

Lo sbrigliamento non chirurgico è la rimozione dei materiali che limitano o compromettono la guarigione dal letto di una ferita con mezzi diversi dai metodi di escissione tagliente nei tessuti vitali in un ambiente chirurgico sterile. Esempi di materiali indesiderati in una ferita possono essere l’escara, il tessuto necrotico, il bioburden, il biofilm o i corpi estranei.

Sbrigliamento meccanico(modifica | fonte di modifica)

“Lo sbrigliamento meccanico è un tipo di sbrigliamento non selettivo, ovvero che rimuove sia il tessuto e i detriti non vitali che il tessuto vitale. Solitamente viene eseguito utilizzando una forza meccanica”.⁽⁴⁾

La quantità di forza applicata durante lo sbrigliamento meccanico è soggettiva e si basa sull’abilità clinica e sul livello di comfort del professionista clinico specializzato nel Wound Care. Attualmente, nella letteratura ci sono poche evidenze a sostegno dell’uso dello sbrigliamento meccanico nel trattamento delle lesioni da ferita da ustione.⁽³⁾

Indicazioni per lo sbrigliamento meccanico:

• ferite acute e croniche con quantità da moderate a grandi di tessuto non vitale
• può essere utilizzato indipendentemente dalla presenza di un’infezione attiva⁽⁴⁾

Controindicazioni per lo sbrigliamento meccanico:

• maggiore percentuale di tessuto di granulazione rispetto al tessuto non vitale nel letto della ferita
• incapacità di controllare il dolore
• pazienti con scarsa perfusione⁽⁴⁾

Esempi di sbrigliamento meccanico:

1. Lavaggio pulsato. Si tratta di un’irrigazione a pressione da moderata ad alta, ben controllata e nota per essere sicura per la superficie delle ferite, comprese quelle da ustione.⁽⁶⁾
2. Irrigazione della ferita. Si può ottenere utilizzando una siringa con un ago di calibro noto per fornire una quantità di pressione nota. Non è comunemente efficace per l’uso nelle lesioni da ferita da ustione.
3. Doccia. Ulteriori informazioni sono disponibili qui.
4. Idromassaggio. Ulteriori informazioni sono disponibili qui, soprattutto per quanto riguarda le risposte fisiologiche e i rischi dell’uso dell’idromassaggio in caso di lesioni da ustione.
5. Raschiamento. Si ottiene utilizzando il bordo di un bisturi, una curette o qualche altro strumento piatto, come un abbassalingua in acciaio, per raschiare la superficie della ferita da ustione e rimuovere i detriti allentati.
6. Medicazioni wet-to-dry. Consistono nell’applicare una garza inumidita con soluzione fisiologica o agente antimicrobico sulla superficie della ferita da ustione, lasciare asciugare la garza e poi rimuoverla dalla superficie della ferita. Quando la garza si asciuga, tutto ciò che si trova sulla superficie della ferita, compresi i tessuti non vitali allentati o il tessuto di granulazione sano, può aderire alla garza. Quando la garza viene rimossa, entrambi i tipi di tessuto vengono strappati dalla superficie della ferita. Questo metodo di sbrigliamento può essere molto doloroso e altamente non selettivo.
7. Ammollo e strofinatura. Consiste nell’applicare sulla superficie della ferita da ustione asciugamani o garze saturi di soluzione salina o antimicrobica e lasciarli “in ammollo” per 5-10 minuti. Successivamente, utilizzando una garza satura, strofinare la superficie della ferita con una forza applicata in movimenti circolari per rimuovere i detriti. La pulizia viene eseguita in base alla tolleranza del paziente. Bisogna fare attenzione a utilizzare solo garze pulite quando si strofina e a cambiare la garza dopo che ha raccolto i tessuti non vitali. Quando si tratta una ferita da ustione di grandi dimensioni, esporre solo una piccola area alla volta per evitare l’ipotermia. Ulteriori informazioni sono disponibili qui.

Vantaggi

• Veloce da eseguire con un’adeguata gestione del dolore
• Può essere utilizzato in caso di infezione attiva
• Efficiente per le ferite più grandi
• Efficace al letto del paziente o in ambiente ambulatoriale con un’adeguata gestione del dolore

Svantaggi

• Forma di sbrigliamento molto non selettiva
• Molto doloroso

Sbrigliamento autolitico(modifica | fonte di modifica)

“Lo sbrigliamento (autolitico) è un processo naturale attraverso il quale le cellule fagocitiche endogene e gli enzimi proteolitici distruggono il tessuto necrotico. Si tratta di un processo altamente selettivo in cui solo il tessuto necrotico viene colpito dallo sbrigliamento”.⁽⁴⁾

Questo è il tipo di sbrigliamento più conservativo. Lo sbrigliamento autolitico consiste nel dissolvere o separare l’escara dal derma sottostante per consentirne la rimozione o lo sbrigliamento. Un ambiente di medicazione umido ottimizza lo sbrigliamento autolitico.⁽³⁾ L’efficacia dello sbrigliamento autolitico dipende dalla quantità di tessuto non vitale presente nella ferita e dalle dimensioni reali della ferita.⁽¹⁾⁽⁴⁾

Indicazioni

• Consigliato per ferite non infette.⁽³⁾⁽⁴⁾ Tuttavia, può essere utilizzato con altre tecniche di sbrigliamento, come lo sbrigliamento meccanico, se le ferite sono infette.⁽⁴⁾

Controindicazioni

• Pazienti immunocompromessi⁽⁴⁾

Esempi di medicazioni che facilitano lo sbrigliamento autolitico:

1. Idrocolloidi (più efficaci)
2. Idrogel
3. Pellicole trasparenti
4. Miele di grado medico⁽³⁾

Vantaggi

• È molto selettivo perché colpisce solo il tessuto necrotico
• Essenzialmente indolore
• Processo abbastanza semplice da utilizzare⁽³⁾

Svantaggi

• Processo di sbrigliamento lento rispetto ad altri metodi
• Non è indicato in presenza di un’infezione attiva
• Non è efficace o efficiente per l’uso nelle ferite da ustione che interessano grandi aree di superficie⁽³⁾

Sbrigliamento locale con taglienti(modifica | fonte edit)

“Il tessuto non vitale (pus, necrotico o escara) in presenza di un’infezione sottostante viene rimosso utilizzando strumenti taglienti”.⁽⁴⁾

Gi strumenti che possono essere utilizzati per lo sbrigliamento locale con taglienti includono il bisturi,⁽³⁾⁽⁴⁾ le forbici,⁽³⁾ e/o la curette.⁽⁴⁾ Lo sbrigliamento locale con taglienti viene eseguito da un professionista clinico esperto con una formazione da specialista delle ferite. Per eseguire in modo sicuro lo sbrigliamento locale con taglienti, i professionisti della cura delle ferite devono essere in grado di distinguere i tipi di tessuto e avere una buona conoscenza dell’anatomia funzionale, poiché questa procedura comporta il rischio di danneggiare i vasi sanguigni, i nervi e i tendini.⁽¹⁾

Indicazioni

• Consigliato per le ferite infette
• Può essere combinato con tutti gli altri metodi di sbrigliamento⁽⁴⁾

Controindicazioni

• Pazienti in terapia anticoagulante a causa del rischio di emorragia⁽³⁾
• Escara intatta e nessuna evidenza clinica di un’infezione sottostante⁽⁴⁾

Vantaggi

• Può essere abbastanza veloce
• Una forma molto specifica di sbrigliamento
• Un buon metodo per le procedure al letto o ambulatoriali⁽³⁾

Svantaggi

• Può essere doloroso⁽³⁾
• Può essere una procedura invasiva, a seconda della profondità dello sbrigliamento⁽⁴⁾
• Questa tecnica richiede una formazione specializzata, una certificazione e/o una licenza.⁽³⁾ Prima di eseguire uno sbrigliamento locale con taglienti come parte di un piano di trattamento della ferita, consultate la legge locale per la vostra pratica e completate la formazione appropriata e richiesta.

Sbrigliamento biologico(modifica | fonte edit)

Lo sbrigliamento biologico (terapia larvale, terapia con vermi, biochirurgia) utilizza larve sterili della mosca verde per sbrigliare i tessuti non vitali. Questo viene eseguito attraverso il rilascio di enzimi proteolitici dalle secrezioni e dalle escrezioni delle larve, che dissolvono il tessuto necrotico dal letto della ferita.⁽⁴⁾

Le larve vengono applicate direttamente sul letto della ferita e possono essere racchiuse e contenute in un “sacchetto biologico” o “libere”. La ricerca ha dimostrato che lo sbrigliamento biologico eseguito con le larve libere è due volte più veloce di quello eseguito con le larve racchiuse nel sacchetto biologico.⁽⁴⁾

Altri vantaggi dello sbrigliamento biologico sono:⁽⁴⁾⁽⁷⁾

1. Battericida perché le larve ingeriscono e digeriscono i batteri
2. Inibisce la crescita batterica rilasciando ammoniaca nel letto della ferita, aumentandone il pH
3. Distrugge il biofilm esistente sul letto della ferita e inibisce la crescita di nuovo biofilm
4. Ingestione diretta di tessuto necrotico

Vantaggi

• Essenzialmente indolore⁽⁴⁾
• Forma di sbrigliamento molto selettiva
• È abbastanza rapido e può sbrigliare aree difficilmente accessibili con altri metodi di sbrigliamento⁽³⁾
• Appropriato per l’uso su ampie aree di ferita⁽⁴⁾

Svantaggi

• Il contenimento delle larve ne limita l’applicazione in un contesto ambulatoriale
• Accettazione dell’intervento terapeutico da parte del paziente o del caregiver⁽³⁾

Questo video facoltativo illustra le evidenze a sostegno dell’uso della terapia con i vermi nella cura delle ferite.

⁽⁸⁾

Sbrigliamento enzimatico(modifica | fonte di modifica)

Lo sbrigliamento enzimatico “utilizza enzimi proteolitici o proteinasi presenti in natura, che possono favorire il processo di riparazione della ferita. Questi enzimi rimuovono il tessuto non vitale digerendo e dissolvendo il tessuto non vitale e quindi liquefacendo chimicamente i tessuti non vitali all’interno del letto della ferita.”⁽⁹⁾

Si tratta di una forma di sbrigliamento non chirurgico molto studiata⁽³⁾ ed esiste un’ampia base di evidenze a sostegno del suo utilizzo. Al momento della stesura del presente articolo, esistono due prodotti approvati per uso medico negli Stati Uniti, il Collagenase e il NexoBrid, che verrano discussi di seguito.

Controindicazioni

• Una controindicazione relativa è l’uso in ferite fortemente infette.
• La collagenasi non dovrebbe essere utilizzata in combinazione con prodotti a base di argento o con la soluzione di Dakin.⁽³⁾⁽⁴⁾
• La sicurezza e l’efficacia del NexoBrid non sono state stabilite su:
  • ustioni chimiche o elettriche^(3)(10)
  • ustioni sul viso^(3)(10)
  • ustioni sul perineo o sui genitali⁽¹⁰⁾
  • ustioni sui piedi di pazienti con diabete mellito^(3)(10)
  • ustioni sui piedi di pazienti con malattia vascolare occlusiva⁽¹⁰⁾
  • ustioni circonferenziali⁽¹⁰⁾
  • ustioni in pazienti con patologie cardiopolmonari significative (comprese le lesioni da inalazione da ustione)⁽¹⁰⁾
  • sindromi compartimentali conclamate⁽³⁾

• Il NexoBrid NON dovrebbe essere utilizzato nei pazienti con disturbi della coagulazione non controllati⁽¹⁰⁾
• Il NexoBrid può essere utilizzato CON ATTENZIONE nei pazienti in terapia anticoagulante o che stanno assumendo altri farmaci che influenzano la coagulazione e nei pazienti con una bassa conta piastrinica e con un “aumentato rischio di emorragia per altre cause”.⁽¹⁰⁾

	Enzima	Procedura di base per l’applicazione	Considerazioni speciali
Collagenasi	Deriva dalla fermentazione del Clostridium histolyticum.(3)(11) Ha la capacità unica di digerire il collagene nel tessuto necrotico.	Secondo il sito web di Santyl: Prima dell’applicazione del Collagenase, la ferita dovrebbe essere pulita dai detriti e dal materiale digerito strofinando delicatamente con un tampone di garza saturato con soluzione salina normale, quindi risciacquata con soluzione salina normale.(11) Se è presente un’infezione, prima di applicare il Collagenase è necessario applicare una polvere antibiotica appropriata sulla ferita. Tuttavia, se l’infezione non risponde, i trattamenti di sbrigliamento enzimatico dovrebbero essere interrotti fino a quando l’infezione non si risolve.(11) La collagenasi potrebbe essere applicata direttamente sulla ferita o su un tampone di garza sterile, che viene poi applicato sulla ferita e fissato correttamente.(11) È possibile utilizzare una garza rivestita di vaselina, come lo Xeroform o la garza di vaselina, in più strati per mantenere l’umidità necessaria nella medicazione.(3) L’uso del Collagenase dovrebbe essere interrotto quando lo sbrigliamento del tessuto non vitale è completo e il tessuto di granulazione è ben consolidato.(11)	Richiede cambi di medicazione quotidiani.(3)(11) Non è consigliabile lasciarlo su per più di 24 ore consecutive.(3) Quando è clinicamente appropriato, fare un tratteggio incrociato dell’escara spessa con una lama di bisturi #10 per aumentare il contatto dell’area di superficie dell’unguento con i detriti necrotici.(11)
NexoBrid	Una miscela di enzimi proteolitici a base di bromelina estratti dagli steli delle piante di ananas.(10)	Secondo il sito web del NexoBrid: Pulire accuratamente la ferita e applicare una medicazione imbevuta di una soluzione antibatterica sull’area di trattamento per almeno 2 ore. Successivamente, assicurarsi che sul letto della ferita non ci siano residui di agente topico (ad esempio, sulfadiazina d’argento o iodio povidone). Applicare un unguento protettivo per la pelle (ad esempio, petrolato) a 2-3 cm dall’area di trattamento per creare una barriera cutanea. Proteggere tutte le ferite aperte (ad esempio, lacerazioni, pelle raschiata e incisioni escharotomiche) con unguenti protettivi per la pelle o garze unguentate. Inumidire l’area di trattamento della ferita da ustione con cloruro di sodio allo 0,9%. Utilizzando un abbassalingua sterile, coprire completamente l’area di trattamento inumidita con uno strato di 3 mm di spessore. Coprire solo l’area della ferita da ustione (evitare l’area perilesionale). Coprire la ferita trattata con una medicazione occlusiva sterile. Coprire la ferita medicata con una medicazione sterile allentata, spessa e soffice e fissarla con una fasciatura sterile. Lasciare in posa per 4 ore. Dopo 4 ore: Rimuovere la medicazione occlusiva con una tecnica asettica e rimuovere la barriera di unguento con uno strumento sterile a punta smussata. Rimuovere l’escara disciolta dalla ferita da ustione raschiandola con uno strumento sterile a punta smussata. Per rimuovere i resti di escara disciolta, applicare una medicazione imbevuta di una soluzione antibatterica per almeno 2 ore. Strofinare accuratamente la ferita con una grande garza sterile asciutta, quindi ripetere l’operazione con una garza sterile imbevuta di Cloruro di Sodio 0,9% sterile. Strofinare l’area trattata finché il letto della ferita non assume l’aspetto di “derma pulito o tessuti sottocutanei con sanguinamento puntuale”.(10)	Il NexoBrid dovrebbe essere applicato in ambito ospedaliero da un medico, un assistente medico o un infermiere. Iniziare le misure di controllo del dolore almeno 15 minuti prima dell’applicazione del NexoBrid e mantenere una corretta gestione del dolore per tutta la durata del trattamento. Se l’area della ferita da ustione è superiore al 15% dell’area di superficie corporea totale, applicare in due sessioni separate. Applicare la seconda applicazione 24 ore dopo la prima applicazione sulla stessa area della ferita da ustione o su una nuova. L’area di trattamento totale non deve superare il 20% dell’area di superficie corporea totale in due sessioni di trattamento.(10)

Gli elenchi delle procedure di cui sopra si basano sulle istruzioni reperibili sui siti web dei produttori dei farmaci. Vi invitiamo a studiare e rivedere le informazioni del produttore e a partecipare a una formazione pratica prima di utilizzare il prodotto come indicato. Prima di eseguire qualsiasi tipo di sbrigliamento, consultate il regolamento della vostra pratica.

Vantaggi

• Forma di sbrigliamento meno aggressiva rispetto alle opzioni chirurgiche
• Risultati più rapidi rispetto allo sbrigliamento autolitico
  • Il NexoBrid ha risultati più rapidi rispetto al Collagenase. Se applicato correttamente, può rimuovere il 100% dell’escara con una sola applicazione⁽¹²⁾
• Forma di sbrigliamento molto selettiva⁽¹²⁾
• Si ritiene che sia il metodo di sbrigliamento più conveniente, con una durata del trattamento più breve e un minor numero di visite cliniche rispetto ad altri tipi di sbrigliamento⁽¹⁾
• Può essere utile e un’efficace aggiunta all’escissione chirurgica
• Una buona alternativa alla chirurgia in aree difficili da sbrigliare (pieghe cutanee profonde, dita, mani) e in aree in cui l’estetica e la funzione sono importanti (ad esempio, viso, collo, mani)
• L’uso della collagenasi produce un dolore minimo
• La collagenasi ha un’applicazione semplice e può essere facilmente utilizzata al letto del paziente, in ambulatorio o a casa⁽³⁾

Svantaggi

• Non è efficace o adeguato per le ustioni profonde gravi o per i pazienti critici
• Può causare macerazione del tessuto perilesionale⁽³⁾
• L’uso del NexoBrid richiede il ricovero in ospedale – è indicato solo per i pazienti ricoverati
  • i trattamenti sono dolorosi e durante il loro utilizzo è necessaria l’analgesia e/o l’anestesia^(3)(10)
  • richiede che il medico/assistente medico/infermiere applichi e monitori il paziente durante l’uso, preferibilmente in un centro ustioni.
  • rischio di sanguinamento durante l’uso
  • può essere applicato solo su un’area di superficie corporea totale pari o inferiore al 15% per volta⁽¹⁰⁾

Conclusione(edit | edit source)

Per il trattamento delle lesioni da ferita da ustione sono disponibili diversi metodi di sbrigliamento non chirurgico supportati dalle evidenze. Sebbene, in generale, questi metodi di sbrigliamento richiedano più tempo per rimuovere completamente il tessuto non vitale da una ferita da ustione, lo fanno con meno traumi e rischi di sanguinamento per il tessuto rimanente. Queste tecniche possono essere utilizzate da sole o in combinazione con l’obiettivo finale di creare un letto della ferita pulito e pronto per la guarigione e la chiusura.

Uno dei maggiori vantaggi dello sbrigliamento non chirurgico è l’eliminazione della necessità di un innesto cutaneo o la riduzione delle dimensioni di un innesto cutaneo per la chiusura della ferita. Questo significa che c’è anche un sito donatore più piccolo o addirittura assente. I vantaggi correlati includono una fisioterapia e una terapia occupazionale ininterrotte e/o non modificate che proseguono per tutto il processo di guarigione. I miglioramenti funzionali e l’indipendenza continua del paziente che sta guarendo da una ferita da ustione sono fondamentali per la sua salute mentale e la sua motivazione per interventi futuri.

Risorse(edit | edit source)

Letture aggiuntive facoltative(modifica | modifica fonte)

• Heitzmann W, Fuchs PC, Schiefer JL. Historical perspectives on the development of current standards of care for enzymatic debridement. Medicina. 2020 Dec 17;56(12):706.
• Thomas DC, Tsu CL, Nain RA, Arsat N, Fun SS, Lah NA. The role of debridement in wound bed preparation in chronic wound: A narrative review. Annals of medicine and surgery. 2021 Nov 1;71:102876.

Video aggiuntivo facoltativo(edit | edit source)

Approfondite le vostre conoscenze su questo argomento correlato, la sindrome compartimentale, guardando questo video di 5 minuti.

⁽¹³⁾

Citazioni(edit | edit source)