Valutazione oggettiva della spalla

Introduzione(edit | edit source)

Il dolore alla spalla è la terza presentazione muscoloscheletrica più comune nelle cure primarie e spesso è persistente.⁽¹⁾⁽²⁾ L’esame soggettivo dovrebbe stabilire una lista di diagnosi differenziali. L’obiettivo dell’esame obiettivo è quello di restringere queste diagnosi e consentire una gestione e un trattamento più efficaci. Questa pagina illustra le principali strutture cliniche e le procedure di valutazione per l’esame obiettivo della spalla. Per una guida più dettagliata sulle tecniche di valutazione della spalla, si veda Panoramica sulla valutazione della spalla.

Cause del dolore(modifica | fonte edit)

Il seguente non è un elenco esclusivo, ma fornisce una struttura per considerare le possibili cause del dolore alla spalla. Questa classificazione è stata adattata da Angela Cadogan.

Condizioni gravi(modifica | fonte edit)

• Infezione
• Cancro/neoplasia
  
• Condizione cardiopolmonare
• Malattia infiammatoria
• Problemi neurologici

Patoanatomia(edit | edit source)

• Frattura nella regione della spalla
• Lussazione
• Osteoartrosi
• Tendinopatia calcifica

Patoanatomia non specifica(modifica | modifica fonte)

• Sindrome da impingement
• Instabilità
• Discinesia
• Capsulite adesiva (spalla congelata)

Disfunzione non specifica(modifica | modifica sorgente)

• Dolore persistente
• Dolore neuropatico
• Sensibilizzazione centrale

Disfunzione neurologica(modifica | fonte edit)

• Controllo motorio
• Nervo cranico
• Nervo locale

Valutazione oggettiva(modifica | modifica fonte)

Per prima cosa, si esclude la colonna vertebrale cervicale come fonte dei sintomi utilizzando test quali:

• Test di Spurling
• Arm Squeeze test

Una volta esclusa la colonna cervicale, la valutazione può procedere con una struttura di classificazione strutturata.

Valutazione STAR( modifica | modifica fonte )

La valutazione STAR (Staged Approach for Rehabilitation Classification) della spalla prevede che le diagnosi di riabilitazione vengano fatte in base ai riscontri della valutazione. Questo sistema definisce tre livelli di irritabilità, con strategie corrispondenti che guidano l’intensità del trattamento sulla base della teoria dello stress fisico.⁽³⁾⁽⁴⁾

Ulteriori informazioni sono disponibili qui: Staged Approach for Rehabilitation Classification: Shoulder Disorders (STAR-Shoulder)

SIN(edit | edit source)

SIN si riferisce alla Gravità, Irritabilità e Natura della condizione del paziente. È importante valutare il SIN prima di effettuare l’esame obiettivo, in quanto guida l’intensità della valutazione. Se il SIN non viene preso in considerazione, i sintomi del paziente potrebbero aggravarsi all’inizio della valutazione e, di conseguenza, potrebbe essere necessario interrompere l’esame prima di poter confermare o escludere la diagnosi differenziale.⁽⁵⁾⁽⁶⁾

La gravità può essere misurata utilizzando la Scala Analogica Visiva. L’irritabilità è determinata dalla facilità con cui i sintomi vengono provocati, dalla loro gravità e dal tempo che impiegano a calmarsi una volta aggravatisi.⁽⁷⁾⁽⁸⁾ Un utile suggerimento è: “Quale attività, dopo quanto tempo, provoca QUANTO dolore? E QUANTO TEMPO ci vuole perché si attenui?”. La natura si riferisce al fatto che la condizione sia infiammatoria, traumatica, degenerativa o meccanica.

Il SIN può essere classificato come alto (più di 7/10, tende a disturbare il sonno), moderato (da 4 a 6/10, potrebbe includere dolore intermittente durante la notte) o basso (nessun dolore a riposo).⁽²⁾

Analisi dei compiti significativi(modifica | modifica fonte)

Quando si effettua una valutazione, vengono comunemente valutati i movimenti cardinali come la flessione, l’abduzione e la rotazione. Tuttavia, Linda-Joy Lee e Diane Lee⁽⁹⁾ descrivono l’importanza di un’analisi dei compiti significativi: identificare il movimento specifico che provoca il dolore del paziente, come togliersi un maglione, allacciare un reggiseno o mettere la cintura di sicurezza. Il compito significativo dovrebbe essere utilizzato come base per la rivalutazione, sia in clinica che nelle attività della vita quotidiana del paziente.⁽²⁾

Range di movimento(modifica | fonte di modifica)

Sebbene il compito significativo sia l’obiettivo principale della rivalutazione, il professionista clinico valuterà anche il range di movimento generale come parte dell’esame obiettivo. È importante considerare il background del paziente quando si interpretano i risultati, poiché i range normativi variano a seconda della popolazione: ad esempio, i valori del range di movimento differiscono tra le spalle dominanti e non dominanti dei giocatori di tennis e tra maschi e femmine.

Il movimento attivo dovrebbe essere valutato prima di quello passivo, in modo da stabilire prima il range indolore. Dovrebbero essere valutati i seguenti movimenti:

• flessione
• estensione
• abduzione
• adduzione
• rotazione interna
• rotazione esterna
• flessione orizzontale
• estensione orizzontale

Test speciali( edit | edit source )

Le ricerche suggeriscono che i singoli test speciali hanno un’accuratezza diagnostica limitata per la patologia della spalla e che nessun test da solo è sufficiente per fare una diagnosi strutturale specifica.^(10)(11) Tuttavia, possono comunque contribuire al quadro clinico se interpretati insieme ad altri risultati.⁽²⁾

• Crank Test
• Test di Hawkins-Kennedy
• Instabilità posteriore
• Instabilità anteriore
• Impingement posteriore
• Test di O’Brien

Shoulder Symptom Modification Procedure( edit | edit source )

La procedura di modifica dei sintomi della spalla (Shoulder Symptom Modification Procedure, SSMP),⁽¹²⁾ sviluppata da Jeremy Lewis nel 2009, è un approccio sistematico e affidabile per valutare i pazienti con patologia legata alla cuffia dei rotatori e subacromiale.⁽¹³⁾ Comprende quattro tecniche meccaniche sequenziali. Ogni tecnica viene applicata mentre il paziente esegue un movimento provocatorio. L’obiettivo della SSMP è quello di identificare le tecniche che riducono i sintomi e/o migliorano il movimento e la funzione.⁽¹⁴⁾ Piuttosto che tentare di diagnosticare una patologia specifica o di determinare l’esatta fonte del dolore, la SSMP si concentra sull’identificazione dei fattori che potrebbero contribuire ai movimenti provocatori, per poi informare il trattamento.

Le quattro fasi della SSMP sono le seguenti.⁽¹⁵⁾

Alterazione della cifosi toracica: il professionista clinico valuta innanzitutto se l’aumento o la diminuzione della cifosi toracica influisce sui sintomi del paziente. Se questo risolve completamente i sintomi, il trattamento si concentra sull’educazione posturale, sull’esercizio fisico (compreso l’allenamento del controllo motorio durante le attività provocatorie) e sulla terapia manuale.^(15)(16)

Riposizionamento scapolare: quando le modifiche toraciche migliorano solo parzialmente o non cambiano i sintomi, il professionista clinico valuta come la modifica della posizione scapolare influisca sui sintomi.

Procedure di posizionamento della testa omerale: se le procedure scapolari non risolvono completamente i sintomi, il professionista clinico valuta l’effetto delle tecniche di posizionamento della testa omerale (ad esempio, depressione, elevazione, glide anteriore e posteriore) sui sintomi.

Neuromodulazione: se le tre fasi precedenti non migliorano o modificano sufficientemente i sintomi, il professionista clinico applica tecniche manuali – come la mobilizzazione dei tessuti molli e delle articolazioni nelle regioni cervicale, toracica e della spalla – per valutare il loro impatto sul dolore.

Ulteriori informazioni sono disponibili qui:

• Rotator Cuff Tendinopathy: Navigating the Diagnosis Management Conundrum⁽¹⁷⁾
• SSMP Tool
• SSMP summary by Eleanor Richardson & Jeremy Lewis

Definizioni di forza e valutazione della forza(modifica | fonte edit)

La forza è la capacità di un muscolo o di un gruppo muscolare di sviluppare una forza contrattile massima in una singola contrazione contro una resistenza.⁽²⁾

La resistenza è la capacità di un muscolo o di un gruppo muscolare di esercitare ripetutamente una forza submassimale.⁽²⁾

La potenza esplosiva è la capacità di produrre la massima quantità di forza in un tempo minimo.⁽²⁾

Il tasso di sviluppo della forza è una misura della velocità di produzione della forza.⁽²⁾

Il ritardo elettromeccanico è il ritardo tra l’inizio dell’attività elettrica e l’inizio misurabile della forza muscolare. Un ritardo elettromeccanico può provocare una microinstabilità.⁽²⁾

Misurazione della forza(modifica | fonte di modifica)

La forza può essere misurata in modo isometrico utilizzando un dinamometro digitale, come l’Activforce 2, che si collega a un’applicazione per smartphone e fornisce un valore diretto della forza. Ogni posizione del test dovrebbe essere mantenuta per 3 secondi e il professionista clinico dovrebbe annotare se il paziente avverte dolore, in quanto questo inibisce la potenza muscolare.

Le posizioni per la valutazione isometrica includono l’abduzione, la rotazione esterna e la rotazione esterna e interna a 90° di abduzione. La rotazione interna a 90° può essere utilizzata anche per valutare la forza del trapezio medio e inferiore. Quando si usa una leva lunga, i pazienti potrebbero avere difficoltà a produrre forza. Applicare il dinamometro all’aspetto posteriore dell’acromion potrebbe essere un’alternativa pratica. La valutazione dovrebbe passare a posizioni funzionali rilevanti per il paziente.

Valutazione della funzione del dentato Anteriore(modifica | fonte edit)

Il modo più comune per valutare il dentato anteriore è la protrazione, ma è importante valutare anche il suo ruolo di rotatore verso l’alto. Il seguente Break test valuta questo:

1. Posizionare il braccio del paziente a circa 130° di flessione
2. Posizionare una mano sul polso del paziente e l’altra sull’angolo inferiore della scapola, appoggiandola nello spazio interdigitale tra il pollice e il primo dito.
3. Applicare una forza verso il basso con la mano sul polso
4. Valutare cosa si muove prima:
   • Prima l’omero: il braccio si abbassa, seguito dalla rotazione della scapola verso il basso
   • Prima la scapola: la scapola ruota verso il basso prima che il braccio si abbassi. Ciò indica un deficit del dentato anteriore come rotatore della scapola verso l’alto

Propriocezione(edit | edit source)

La propriocezione è un aspetto importante per la spalla per via dell’instabilità intrinseca dell’articolazione, a volte descritta come una palla e una tazzina piuttosto che come una palla e una cavità (ball and socket). L’elaborazione neurale è fondamentale per mantenere stabile la testa omerale.⁽²⁾

Il senso della posizione articolare – la nostra capacità di comprendere la posizione articolare nello spazio⁽¹⁸⁾ – è una delle misure più comunemente utilizzate della funzione sensoriale della spalla. Può essere valutata attraverso il senso attivo della posizione articolare, il senso passivo della posizione articolare e la replica del percorso attivo del movimento articolare. La cinestesia è la nostra capacità di apprezzare e interpretare il movimento articolare.⁽¹⁸⁾ Esistono molti modi per valutare la propriocezione intorno alla spalla, ma attualmente non esiste un metodo standardizzato.⁽²⁾

Sintesi(edit | edit source)

Quando si valuta il movimento attivo, la qualità è importante quanto il range: il movimento dovrebbe sembrare senza sforzo, senza schemi di compensazione. Il comportamento del dolore e l’effetto della ripetizione dovrebbero essere annotati e tutti i riscontri dovrebbero essere collegati al compito significativo. La spalla dovrebbe essere considerata nel suo complesso, comprese le articolazioni sterno-clavicolare e acromion-clavicolare, e la catena cinetica non dovrebbe essere trascurata.

Citazioni(edit | edit source)