Valutazione oggettiva della spalla

Redazione principale Carin Hunter sulla base del corso di Ian Horsley
Principali contributoriCarin Hunter, Kim Jackson e Tarina van der Stockt

Introduzione(edit | edit source)

Dopo un esame soggettivo efficace, dovrebbero esserci almeno tre diagnosi differenziali principali per il problema del paziente. Lo scopo dell’esame obiettivo è quello di restringere la diagnosi differenziale. Una diagnosi accurata ci permetterà di gestire e trattare i nostri pazienti in modo più efficace.

Cause del dolore( modifica | modifica fonte )

Shoulder conditions.jpg
Condizioni gravi( modifica | fonte di modifica )
  • Infezioni
  • Cancro/malignità
  • Condizioni cardiopolmonari
  • Malattie infiammatorie
  • Problemi neurologici
Patoanatomia(edit | edit source)
  • Frattura nella regione della spalla
  • Dislocazione
  • Artrosi
  • Tendinopatia calcifica
Patoanatomia non specifica( modifica | modifica fonte )
  • Sindrome da impingement
  • Instabilità
  • Discinesia
  • Capsulite adesiva (spalla congelata)
Disfunzione non specifica( modifica | fonte di modifica )
  • Neuropatica
  • Sensibilizzazione centrale
Disfunzione neurologica( modifica | fonte di modifica )
  • Controllo motorio
  • Nervo cranico
  • Nervo locale

Valutazione oggettiva( edit | edit source )

Escludere la colonna vertebrale cervicale( modifica | modifica fonte )

Valutazione STAR( modifica | modifica fonte )

In un articolo del 2015, McClure e Michener hanno proposto la valutazione STAR, Staged Approach for Rehabilitation Classification, per la spalla. Propongono che venga fatta una diagnosi di riabilitazione sulla base dei risultati della loro valutazione.

Per la classificazione della riabilitazione, vengono proposti e definiti 3 livelli di irritabilità, con le relative strategie che guidano l’intensità del trattamento sulla base della teoria dello stress fisico.(1)

Spalla STAR Ax.png

Ulteriori informazioni sono disponibili qui: Staged Approach for Rehabilitation Classification: Shoulder Disorders (STAR-Shoulder)

SIN(edit | edit source)

È molto importante valutare la gravità, l’irritabilità e la natura del problema prima di effettuare l’esame obiettivo. Il SIN fornisce un’indicazione dell’intensità a cui viene eseguito l’esame obiettivo. Se non comprendiamo correttamente il SIN, potremmo riacutizzare i nostri pazienti molto presto durante l’esame, dovendo così interrompere la valutazione senza poter confermare o negare la diagnosi differenziale.(2)(3)

1. Severity (gravità)( modifica | modifica sorgente )
2. Irritability (irritabilità)( modifica | modifica fonte )

L’irritabilità(4) può essere valutata da:

  1. L’intensità dell’attività richiesta per provocare i sintomi del paziente
  2. La gravità di quei sintomi
  3. Il tempo necessario perché i sintomi si attenuino una volta aggravati (ossia la persistenza del dolore)(5)

QUALE attività, dopo QUANTO TEMPO, provoca QUANTO dolore? E QUANTO TEMPO ci vuole per attenuarsi?”

3. Nature (natura)( modifica | modifica fonte )

Per sapere se la loro condizione è:

  • Infiammatoria
  • Traumatica
  • Degenerativa
  • Meccanica
Classificazione del SIN:( modifica | modifica fonte )
  1. Alto – superiore a 7 su 10 (tende a disturbare il sonno)
  2. Moderato – da 4 a 6 su 10 (potrebbe essere un dolore intermittente durante la notte)
  3. Basso – nessun dolore a riposo

Opzioni di gestione( modifica | modifica sorgente )

  • Fisioterapia
  • Rinvio chirurgico
  • Educatore del dolore

Meaningful Task Analysis( edit | edit source )

Quando si esegue una valutazione, spesso si valutano in modo standard la flessione, l’abduzione e la rotazione. Linda-Joy Lee e Diane Lee parlano dell’analisi del compito significativo (Meaningful Task Analysis). Ciò significa che dobbiamo sapere quale movimento specifico del paziente provoca il suo dolore.

Ad esempio:

  • Togliersi il maglione
  • Allacciare il reggiseno
  • Mettere la cintura di sicurezza

Range di movimento( modifica | fonte di modifica )

  • Flessione
  • Estensione
  • Abduzione
  • Adduzione
  • Rotazione interna
  • Rotazione esterna
  • Flessione orizzontale
  • Estensione orizzontale

Movimento attivo( modifica | modifica sorgente )

  • Flessione
  • Estensione
  • Abduzione
  • Adduzione
  • Rotazione interna
  • Rotazione esterna
  • Flessione orizzontale
  • Estensione orizzontale

Test speciali( modifica | modifica sorgente )

Crank Test

Hawkins-Kennedy Test

Instabilità posteriore

Instabilità anteriore

Impingement posteriore

O’Brien’s test

Shoulder Symptom Modification Procedure( edit | edit source )

Descritta da Jeremy Lewis nel 2009(6), la Procedura di modifica dei sintomi della spalla (Shoulder Symptom Modification Procedure, SSMP) è un approccio affidabile(7) alla valutazione di soggetti con patologia della cuffia dei rotatori e subacromiale. La procedura di modifica dei sintomi della spalla è un insieme di quattro tecniche meccaniche utilizzate in sequenza mentre il paziente esegue un movimento che riproduce i propri sintomi. L’obiettivo è identificare uno o più metodi che riducano i sintomi e/o aumentino il movimento e la funzione.(8) Questo strumento offre un metodo per valutare oggettivamente la spalla, con l’obiettivo di identificare i movimenti e le tecniche che potrebbero essere fattori che contribuiscono al movimento sintomatico e non etichettano la patologia o la causa esatta del dolore e poi utilizzare questi movimenti e tecniche come strumenti per guidare il trattamento.

Strumento di modifica dei sintomi della spalla.png

Le tecniche della SSMP(9) coinvolgono:

  1. Alterazioni della cifosi toracica – Le prime procedure della SSMP mirano a determinare l’influenza dell’aumento e della diminuzione della cifosi toracica sui sintomi presenti. Se la manovra toracica riduce i sintomi del 100%, la valutazione è completa e si inizia il trattamento con una combinazione di consapevolezza posturale, esercizio fisico (compreso il controllo motorio durante l’attività provocativa) e terapia manuale (per garantire un’adeguata compliance delle articolazioni e dei tessuti molli). In questo scenario, l’obiettivo del trattamento è quello di migliorare l’estensione toracica, soprattutto durante l’attività o le attività identificate come provocative.
  2. Tecniche di posizionamento scapolare – Se le procedure toraciche non alleviano i sintomi o lo fanno solo in parte, si valutano i cambiamenti dei sintomi secondari alle procedure scapolari.
  3. Procedure di posizionamento della testa omerale – Se le procedure scapolari non alleviano completamente i sintomi, il clinico passa a valutare gli effetti delle procedure per la testa omerale. Lo scopo delle procedure è quello di influenzare positivamente i sintomi del paziente applicando tecniche che mirano a deprimere, elevare o far scivolare anteriormente o posteriormente la testa omerale.
  4. Procedura di neuromodulazione del dolore e dei sintomi – Se le prime 3 fasi della SSMP non alleviano o riducono completamente i sintomi, la fase finale della SSMP (neuromodulazione) prevede la valutazione dell’influenza delle procedure manuali, come quelle basate sulla pressione (rivolte ai tessuti molli e alle articolazioni), che potrebbero modulare i sintomi della spalla e che vengono eseguite di routine nelle regioni cervicale, toracica e della spalla.

Valutazione della forza( modifica | modifica fonte )

  • Definizione di forza: La capacità del muscolo o di un gruppo muscolare di sviluppare una forza contrattile massima contro una resistenza in una singola contrazione.
  • Definizione di resistenza: La capacità di un muscolo o di un gruppo muscolare di esercitare ripetutamente una forza submassimale. Quindi è più simile ai nostri movimenti ripetuti nella vita di tutti i giorni.
  • Definizione di potenza esplosiva: La capacità di produrre la massima quantità di forza in un tempo minimo.
  • Definizione di tasso di sviluppo della forza (Rate of Force Development): È una misura scientifica della velocità di produzione della forza. Da un punto di vista sportivo, questo è un aspetto che dobbiamo considerare.
  • Definizione di ritardo elettromeccanico: Il ritardo tra l’inizio dell’attività elettrica e l’inizio misurabile della forza muscolare. Un ritardo elettromeccanico può generare una microinstabilità.

Misurazione della forza:

Isometricamente, possiamo standardizzare la misurazione utilizzando un dinamometro digitale come Activforce 2, che si collega allo smartphone tramite un’app e fornisce un valore diretto. Durante la valutazione, mantenere per 3 secondi e notare se il paziente prova alcun dolore, perché il dolore inibisce la potenza muscolare.

  • Abduzione
  • Rotazione esterna
  • Posizione funzionale
    • Rotazione esterna con 90 gradi di abduzione
    • Rotazione interna con 90 gradi di abduzione (valutazione della forza del trapezio medio e del trapezio inferiore)
  • Leva lunga vs. leva corta
  • Progressi nella valutazione in posizione funzionale

Valutazione della funzione del dentato anteriore

Nella spalla è importante valutare la funzione del dentato anteriore come rotatore verso l’alto. Il modo più comune per valutare il dentato è la protrazione.

  • Il braccio del paziente è a circa 130 gradi di flessione
  • La mano del terapista è sul polso del paziente
  • L’altra mano del terapista è sull’angolo inferiore della scapola, che si trova nello spazio interdigitale tra il pollice e il primo dito del terapista
  • Applicare una forza verso il basso con la mano sul polso
  • Valutare cosa si muove per primo
    • L’omero, il braccio si abbassa seguito dalla scapola che ruota verso il basso
    • Scapola, la scapola ruota verso il basso per prima. Ciò indica un deficit del dentato anteriore come rotatore scapolare verso l’alto.

Propriocezione(edit | edit source)

La propriocezione stessa può essere intesa come comprensiva di varie sottomodalità:

Propriocezione (senso di posizione articolare): La propriocezione è il nostro senso di posizionamento delle articolazioni e degli arti. Spesso viene misurata attraverso il senso di posizione articolare – senso di posizione articolare attivo (AJPS) e senso di posizione articolare passivo (PJPS). Il senso di posizione articolare determina la capacità di una persona di percepire un angolo articolare presentato e poi, dopo che l’arto è stato mosso, di riprodurre attivamente o passivamente lo stesso angolo articolare(11) (misurato clinicamente come compito di abbinamento articolare).

Cinestesia: La cinestesia (kinaesthesis) è la consapevolezza del movimento del corpo umano (senso del movimento)(12). Il senso del movimento si riferisce alla capacità di apprezzare il movimento articolare, compresa la durata, la direzione, l’ampiezza, la velocità, l’accelerazione e il tempismo dei movimenti.(11)

Senso della forza: Il senso della forza (SoF) è noto anche come senso di sforzo / pesantezza / tensione o senso di corrispondenza della forza. È la capacità di riprodurre (o eguagliare) un livello di forza desiderato una o più volte. Si ritiene che il senso della forza derivi dal feedback afferente degli organi tendinei del Golgi (GTO) incorporati nei tendini, dei fusi muscolari nei muscoli e della propriocezione nella pelle.(13)

Senso di variazione della velocità (SoV): Il SoV è la nostra capacità di rilevare le vibrazioni, derivanti da oggetti oscillanti posti contro la pelle.(14) Si ritiene che viaggi attraverso lo stesso tipo di grandi file nervose afferenti (Aαβ) della propriocezione.(15)

La propriocezione è importante nella regione della spalla a causa dell’anatomia instabile dell’articolazione sferoidale, talvolta definita anche articolazione a sfera e a piattino. Per via dell’instabilità, l’elaborazione neurale è fondamentale per mantenere stabile la testa omerale. Pertanto, la posizione della spalla nello spazio è una delle misure più utilizzate per misurare la funzione sensoriale della spalla.

Citazioni(edit | edit source)

  1. McClure PW, Michener LA. Staged Approach for Rehabilitation Classification: Shoulder Disorders (STAR-Shoulder). Phys Ther. 2015 May;95(5):791-800. doi: 10.2522/ptj.20140156. Epub 2014 Dec 11. PMID: 25504491.
  2. Petersen EJ, Thurmond SM, Jensen GM. Severity, Irritability, Nature, Stage, and Stability (SINSS): A clinical perspective. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2021 May 15:1-3.
  3. Koury MJ, Scarpelli E. A manual therapy approach to evaluation and treatment of a patient with a chronic lumbar nerve root irritation. Physical therapy. 1994 Jun 1;74(6):548-60.
  4. Sayres LR. Defining irritability: the measure of easily aggravated symptoms. British Journal of Therapy and Rehabilitation. 1997 Jan;4(1):18-37.
  5. Barakatt, E. T., Romano, P. S., Riddle, D. L., Beckett, L. A., & Kravitz, R. (2009). An Exploration of Maitland’s Concept of Pain Irritability in Patients with Low Back Pain. The Journal of manual & manipulative therapy, 17(4), 196–205. https://doi.org/10.1179/106698109791352175
  6. Lewis, J. S. (2009) Rotator cuff tendinopathy/subacromial impingement syndrome: is it time for a new method of assessment? British Journal of Sports Medicine, Vol 43, pp. 259-264
  7. Lewis JS, McCreesh K, Barratt E, Hegedus EJ, Sim J. Inter-rater Reliability of the Shoulder Symptom Modification Procedure in People with Shoulder Pain. BMJ Open Sport & Exercise Medicine. 2016 Nov 1;2(1):e000181
  8. Eleanor Richardson & Jeremy Lewis. The Shoulder Symptom Modification Procedure (SSMP). https://www.shoulderdoc.co.uk/article/1478
  9. Lewis J, Mccreesh K, Roy JS, Ginn K. Rotator Cuff Tendinopathy: Navigating The Diagnosis-Management Conundrum. Journal Of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2015 N
  10. Lewis J, McCreesh K, Roy JS, Ginn K. Rotator cuff tendinopathy: navigating the diagnosis-management conundrum. Journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2015 Nov;45(11):923-37.
  11. 11.0 11.1 Riemann, B. L., & Lephart, S.M. (2002). The sensorimotor system, part 1: the physiological basis of functional joint stability. Journal of Athletic Training, 37(1),71-79.
  12. Sherrington CS. On the proprio-ceptive system, especially in its reflex aspect. Brain. 1907;29:467–482.
  13. Hung, Y. J. (2015). Neuromuscular control and rehabilitation of the unstable ankle. World Journal of Orthopedics, 6(5), page 434.
  14. Gilman, S., Joint position sense and vibration sense: anatomical organisation and assessment.Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry, 2002. 73(5): p. 473-7.
  15. Shakoor, N., A. Agrawal, and J.A. Block, Reduced lower extremity vibratory perception in osteoarthritis of the knee.Arthritis and rheumatism, 2008. 59(1): p. 117-21.


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