Tecniche di mobilizzazione e di autogestione della spalla

Introduzione(edit | edit source)

Le mobilizzazioni dell’articolazione gleno-omerale vengono utilizzate sia durante la valutazione che durante il trattamento. Valutano i movimenti accessori dell’articolazione gleno-omerale, ossia il rotolamento e il glide della testa dell’omero nella fossa glenoidea, necessari per un range di movimento completo. Sono efficaci anche per ripristinare il range di movimento articolare e per gestire il dolore in una serie di condizioni della spalla, tra cui la spalla congelata/capsulite adesiva, la sindrome del dolore subacromiale, la tendinopatia della cuffia dei rotatori e il recupero post-operatorio o post-traumatico.

Gradi di mobilizzazione(modifica | modifica sorgente)

Le mobilizzazioni dell’articolazione gleno-omerale comprendono la distrazione e i glide anteriore, posteriore e inferiore. Servono a ridurre la resistenza al movimento e ad aumentare il range di movimento.⁽¹⁾

Effetti specifici della mobilizzazione: ogni direzione di mobilizzazione ha effetti specifici sul range di movimento. Un glide anteriore aumenta la rotazione esterna, mentre un glide posteriore aumenta la rotazione interna. Un glide inferiore aumenta l’abduzione, mentre una distrazione sull’asse lungo lavora sul’ipomobilità articolare generale.

Classificazione e applicazione: le mobilizzazioni di grado I e II sono le più efficaci per la gestione del dolore attraverso la neuromodulazione; stimolano i meccanorecettori articolari che regolano la trasmissione del dolore a livello del midollo spinale e del tronco encefalico. Le mobilizzazioni di grado III e IV vengono utilizzate per trattare una mobilità limitata dovuta alla rigidità capsulare.

Per approfondire i fondamenti teorici e le applicazioni pratiche delle tecniche di mobilizzazione articolare, si rimanda a: Principi di mobilizzazione articolare.

Applicazione delle mobilizzazioni: ragionamento clinico e rivalutazione(modifica | modifica sorgente)

“Fail fast, fail often, fail safe”

“Fail fast” (fallisci in fretta) significa ricontrollare regolarmente: se una tecnica non sta producendo il cambiamento previsto, bisogna cambiare approccio invece di insistere. “Fail often” (fallisci spesso) significa essere disposti a provare più tecniche durante una sessione, utilizzando ogni outcome per orientare quella successiva e accelerare il riconoscimento degli schemi nel tempo. “Fail safe” (fallisci in sicurezza) significa rispettare le controindicazioni e il comfort del paziente in ogni momento: se un paziente ha paura, ha un dolore significativo, ha limitazioni post-operatorie o è a rischio (ad esempio, in caso di osteoporosi o frattura), la tecnica non dovrebbe essere eseguita.⁽²⁾

Una mobilizzazione efficace si basa su un approccio sistematico di tipo ” test-trattamento-ripetizione del test “. Ricontrollare ogni 30 secondi o al massimo ogni 2 minuti permette di non sprecare tempo su una tecnica che non sta funzionando. Se una tecnica non sta producendo il miglioramento previsto di 5–10°, bisogna provare un approccio diverso.

L’irritabilità del paziente determina il ritmo della rivalutazione. I pazienti con elevata irritabilità, ossia quelli che hanno dolore a riposo e i cui sintomi vengono provocati anche con la minima attività e durano da ore a giorni, richiedono un approccio più cauto. I pazienti con bassa irritabilità sopportano bene frequenti ripetizioni dei test e cambiamenti di tecnica, il che li rende candidati ideali per lo sviluppo del riconoscimento degli schemi.⁽²⁾

Educazione del paziente(modifica | fonte edit)

Le tecniche di terapia manuale sono più efficaci se abbinate all’esercizio, all’educazione del paziente e all’auto-gestione attiva.⁽³⁾⁽⁴⁾ Un’educazione del paziente appropriata può migliorare le aspettative di recupero, rassicurare e aumentare le conoscenze.⁽⁵⁾ È anche importante evitare di rinforzare le paure riguardo al processo di trattamento, poiché queste paure o preoccupazioni possono diventare ostacoli al recupero.⁽⁶⁾⁽⁷⁾ L’obiettivo principale è aiutare i pazienti a riprendere le normali attività il prima possibile. Questo può essere favorito fornendo semplici materiali informativi basati sulle evidenze.

Tecniche di mobilizzazione dell’articolazione gleno-omerale e relative progressioni(modifica | modifica sorgente)

La testa dell’omero, che è convessa, si muove sulla fossa glenoidea, che è concava; questa relazione definisce il piano di trattamento. Le mobilizzazioni iniziano in genere in una posizione di loose-pack (minima congruenza articolare): 55° di abduzione, 30° di adduzione orizzontale e nessuna rotazione.⁽⁸⁾ Palpare il tubercolo maggiore e quello minore per confermare l’allineamento. Proprio come nell’esercizio, si può progredire o regredire anche nelle mobilizzazioni in base alla risposta del paziente. Ad esempio, cambiare la posizione del braccio del paziente aumenta la tensione capsulare e intensifica l’effetto. Di seguito sono descritte delle mobilizzazioni specifiche e le relative progressioni.

Distrazione(edit | edit source)

La distrazione facilità la mobilità generale e potenzialmente riduce il dolore. Il paziente è in posizione supina. Il terapista posiziona la mano nell’ascella del paziente, con il pollice anteriormente e le altre dita posteriormente. Quindi esercita una forza antero-laterale perpendicolare alla fossa glenoidea. Il terapista può mantenere la mobilizzazione o eseguire delle oscillazioni.

Questa tecnica è mostrata nel video seguente. In questo video viene utilizzata una cintura per garantire una maggiore stabilità.

⁽⁹⁾

Glide posteriore(modifica | modifica sorgente)

Un glide posteriore facilita la flessione e la rotazione interna. Il paziente è in posizione supina con il braccio sostenuto vicino al corpo del terapista. Il terapista usa un contatto a mano aperta e piatta sulla parte anteriore della testa dell’omero. Esercita una forza posteriore abbassando il proprio corpo verso il lettino.

Per progredire in questa mobilizzazione, il professionista clinico può aumentare la tensione capsulare posteriore portando il braccio del paziente in adduzione orizzontale. In alternativa, aggiungere una rotazione interna aumenta la tensione sulla capsula postero-inferiore. Il terapista dovrebbe sempre chiedere al paziente dove sente la mobilizzazione. Dovrebbe sentirla nella capsula posteriore: un dolore anteriore o profondo potrebbe indicare un conflitto e potrebbe richiedere un riposizionamento.

Attenzione: un sostegno inadeguato del braccio fa muovere l’intero braccio, rendendo difficile valutare con precisione la mobilità articolare.

Questi video facoltativi illustrano le tecniche di glide posteriore di base e avanzate, utilizzando una serie di approcci e strumenti di stabilizzazione.

Glide inferiore(modifica | modifica sorgente)

Un glide inferiore facilita l’abduzione. Il paziente è in posizione supina con il braccio stabilizzato. Per questa mobilizzazione, il professionista clinico si sposta più in basso al lato del lettino e, con un contatto a mano aperta e piatta sull’omero prossimale, dirige la forza in direzione inferiore; l’angolo dell’avambraccio del terapista clinico determina l’angolo del glide. Il seguente video facoltativo illustra questa tecnica.

⁽¹²⁾

Glide anteriore(modifica | modifica sorgente)

Un glide anteriore facilita l’estensione e la rotazione esterna. Il posizionamento per il glide anteriore è identico a quello utilizzato per il glide inferiore, ma in questo caso il professionista clinico esercita una forza verso l’alto. Se si riscontra rigidità o ipomobilità, per il professionista clinico potrebbe essere più facile effettuare la valutazione con il paziente in posizione prona. Il terapista può usare il proprio peso corporeo per facilitare la mobilizzazione in posizione prona.

Questo video facoltativo mostra un glide anteriore eseguito con il paziente in posizione prona.

⁽¹³⁾

Mobilizzazione dei tessuti molli della spalla(modifica | modifica sorgente)

Sebbene le evidenze siano ancora limitate, la mobilizzazione dei tessuti molli è ampiamente utilizzata nella pratica clinica come complemento alla mobilizzazione articolare e all’esercizio per ridurre il dolore alla spalla, aumentare il range di movimento e alleviare la tensione muscolare.^{(14) (15) (16)} Si possono utilizzare diverse tecniche, tra cui il massaggio manuale dei tessuti molli, il rilascio miofasciale e la mobilizzazione dei tessuti molli assistita da strumenti (IASTM).⁽¹⁷⁾ Gli strumenti IASTM possono offrire un vantaggio meccanico, consentendo un trattamento più profondo e specifico e riducendo lo stress sulle mani del professionista clinico. I muscoli che vengono comunemente trattati a livello della spalla includono il gran dorsale, il grande rotondo, il piccolo rotondo, l’infraspinato e il sottoscapolare.

Auto-rilascio miofasciale della spalla(modifica | modifica sorgente)

I professionisti clinici possono anche insegnare ai pazienti alcune tecniche di auto-rilascio miofasciale per potenziare gli effetti del trattamento clinico. Proprio come le tecniche guidate dal terapista, l’auto-rilascio miofasciale può aiutare a migliorare il movimento, il range di movimento e il dolore nei pazienti con condizioni della spalla.^(18)(19) Le seguenti tecniche di auto-rilascio miofasciale lavorano sui muscoli intorno all’articolazione gleno-omerale.⁽²⁾

Scapola laterale: un foam roller posizionato sotto la scapola laterale lavora sul grande rotondo, sul gran dorsale e sul piccolo rotondo. Si può usare anche una pallina da lacrosse o da tennis. Il paziente è sdraiato sul fianco da trattare e identifica la zona dolorante. Può trattarsi di una zona sensibile, quindi è bene consigliare ai pazienti di regolare la pressione di conseguenza. Attenzione: il paziente deve rimanere sulla scapola laterale ed evitare di rotolare nell’ascella, dove sono presenti varie strutture neurovascolari. In questa zona possono manifestarsi anche sintomi di irradiazione dovuti a un’irritazione nervosa; occorre fare attenzione se i pazienti sono irritabili o se i sintomi non si risolvono entro un minuto o due.

Piccolo e grande pettorale: il paziente è in piedi di fronte a una parete. Posiziona una pallina da lacrosse o da tennis sul muscolo pettorale e si appoggia alla pallina contro la parete. Può esercitare una pressione costante o far rotolare la palla per alleviare la tensione. Il professionista clinico dovrebbe testare l’adduzione orizzontale, la flessione o la rotazione esterna prima e dopo per confermare l’effetto della tecnica.

Infraspinato: il paziente posiziona una pallina da lacrosse o da tennis sull’infraspinato, sotto la spina scapolare, e si appoggia alla pallina contro la parete. Può esercitare una pressione costante o far rotolare la palla per individuare e sciogliere i punti dolenti. Se il paziente ha difficoltà a raggiungere quella zona, può mettere la pallina in un calzino o in una federa e lanciarla dietro la spalla. Attenzione: l’uso di un calzino o di una federa riduce l’attrito, quindi il paziente dovrebbe scegliere una parete ampia e libera per evitare che la pallina scivoli.

Kang⁽²⁰⁾ ha riscontrato che combinare lo stretching con il braccio verso il lato opposto del corpo con l’auto-rilascio miofasciale usando una pallina da massaggio ha migliorato immediatamente il range di movimento gleno-omerale in rotazione interna e in adduzione orizzontale.

Sottoscapolare: il sottoscapolare è difficile da raggiungere, ma l’auto-trattamento può aiutare a mantenere i risultati ottenuti durante le sedute cliniche. Un Thera-Cane o uno strumento simile fornisce la leva necessaria per esercitare una pressione sulla scapola anteriore, dove si trova il sottoscapolare. Il paziente deve essere in grado di portare in abduzione il braccio; se questo provoca troppo dolore, questa tecnica non è appropriata. Questa tecnica può essere eseguita anche in posizione supina. Attenzione: il paziente deve evitare l’ascella, poiché la pressione in questa zona potrebbe causare lesioni. Si tratta di una tecnica aggressiva e i professionisti clinici dovrebbero riservarla ai pazienti che tollerano una pressione decisa, dimostrano una buona collaborazione nel seguire il proprio programma e di cui si pensa possano mantenere il corretto posizionamento.

Esercizi di stretching(modifica | modifica sorgente)

I seguenti esercizi di stretching possono essere inseriti in un programma domiciliare per favorire l’auto-gestione e mantenere i risultati ottenuti durante le sedute cliniche.⁽²⁾

Allungamento del pettorale: il Doorway Stretch può essere eseguito con le braccia a diverse altezze. Il paziente dovrebbe sentire un allungamento attraverso il petto; se invece riferisce sintomi di conflitto piuttosto che un allungamento del pettorale, potrebbe essere utile abbassare le braccia (cioè assumere la posizione del “batti il cinque”) o lavorare prima sui tessuti molli. Se il Doorway Stretch continua a causare sintomi, sdraiarsi in posizione supina su un foam roller sul pavimento è un’alternativa più delicata.

Sleeper Stretch: il paziente è in decubito laterale. Posiziona la mano sulla parte distale dell’avambraccio ed esercita una forza in rotazione interna. Il lettino impedisce il movimento della scapola. A 90° di abduzione, questa tecnica lavora sull’infraspinato; a 60° di abduzione, lavora sul piccolo rotondo.

Allungamento in adduzione orizzontale: il paziente porta il braccio dall’altra parte del corpo in adduzione orizzontale. Attenzione: questa può essere una posiziona di conflitto per i pazienti con spalle sintomatiche. La posizione in decubito laterale può essere più efficace rispetto a quella seduta o supina, poiché il lettino blocca il movimento della scapola.⁽²¹⁾ In posizione seduta e in piedi, si può avvolgere una fascia elastica intorno alla parte anteriore della testa dell’omero per fornire un glide posteriore durante l’allungamento. Questo è particolarmente utile per i pazienti in cui la testa dell’omero è anteriore.

Tahran et al.⁽²²⁾ hanno riscontrato che l’integrazione di esercizi di stretching cross-body (con il braccio dall’altro lato del corpo) modificati e Sleeper Stretch modificato ha prodotto una maggiore riduzione del dolore durante l’attività, un aumento del range di movimento in rotazione interna, un miglioramento della funzione e una riduzione della disabilità nei pazienti con sindrome da conflitto subacromiale rispetto a un gruppo di controllo.

Allungamento in rotazione interna funzionale: la rotazione interna funzionale è una combinazione di estensione e rotazione interna. Il paziente appoggia la mano sull’anca e, se è abbastanza flessibile, tira il gomito anteriormente per aumentare la rotazione interna. Se la flessibilità è limitata, le alternative includono l’uso di una fascia elastica fissata a un punto fisso all’altezza del gomito per tirare il gomito in avanti oppure fare un passo attraverso una porta per portare passivamente il gomito in avanti.

Citazioni(edit | edit source)