La gestione respiratoria nelle lesioni del midollo spinale

Introduzione(edit | edit source)

La disfunzione respiratoria è una delle complicazioni mediche più comuni, nonché la principale causa di diminuzione della qualità di vita (QdV) e di mortalità tra le persone con lesioni del midollo spinale.(1)(2)(3)

Una revisione retrospettiva (dicembre 2020) di pazienti con lesioni traumatiche acute del midollo spinale a livello di C5-T5 nel periodo 2010-2015 mostra una maggior prevalenza di complicazioni respiratorie durante il ricovero iniziale subito dopo l’infortunio e suggerisce che la presenza di una precedente patologia respiratoria, di una compromissione motoria completa (ASIA A-B) e di un trauma toracico coesistente sono un fattore predittivo di complicazioni respiratorie. I soggetti con lesioni del midollo spinale cervicale e toracico superiore hanno maggiori probabilità di sviluppare complicazioni respiratorie, principalmente a causa della compromissione del diaframma. (1)

  • Il diaframma è responsabile del 65% della capacità vitale forzata e svolge un ruolo importante nella ventilazione.(3)
  • Una ventilazione normale è possibile grazie allo lavoro coordinato di molti sistemi, in primo luogo i sistemi muscolo-scheletrico, neuromuscolare e tegumentario.

L’identificazione precoce dei pazienti con una lesione del midollo spinale a rischio di complicazioni respiratorie potrebbe aiutare i professionisti clinici ad attuare strategie preventive per ridurre le complicazioni. (5)

Respirazione normale( edit | edit source )

Respirazione diaframmatica

Per capire in che modo viene affettato il funzionamento respiratorio nei soggetti con una lesione del midollo, è importante capire come avviene la respirazione normale. La sequenza di un’inspirazione normale prevede prima il sollevamento della parte superiore dell’addome, seguito dall’espansione laterale della parte inferiore del torace, conclusa da un leggero sollevamento della parte superiore del torace su due piani: superiore e anteriore. Un’altra misura di respirazione normale è il numero di sillabe per respiro. Durante una normale conversazione, una persona adulta solitamente produce circa 16,55 sillabe per respiro.

Una ventilazione normale è possibile grazie al lavoro coordinato di molti sistemi coinvolti. I principali sistemi coinvolti nella respirazione normale sono i seguenti:

  • Muscoloscheletrico
  • Neuromuscolare

Sistema muscoloscheletrico(edit | edit source)

Il supporto scheletrico per la ventilazione comprende :

  1. Anteriormente: costole e sterno
  2. Posteriormente: colonna vertebrale toracica e costole posteriori

Durante l’inspirazione, le costole superiori si muovono principalmente in direzione anteriore e superiore, le costole mediane si muovono su tutti e tre i piani di movimento (anteriore, superiore e laterale) e le costole inferiori si muovono principalmente in direzione laterale e superiore. La massima mobilità della gabbia toracica vi verifica lungo il processo xifoideo e i bordi inferiori delle costole anteriori e laterali. La colonna vertebrale toracica consente di sostenere l’allineamento meccanico della gabbia toracica.

Ricordate: C3, 4, 5 ci mantengono in vita!

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Muscoli principali della ventilazione:

  1. Diaframma: innervato dal nervo frenico C3-C5. Il diaframma fornisce fino al 75% del lavoro del volume ventilatorio. Si muove su tutti e tre i piani e il suo funzionamento dipende dalla funzione dei muscoli intercostali e addominali, delle corde vocali e dei muscoli del pavimento pelvico. Durante l’inspirazione rilassata e forzata, il diaframma si contrae in modo concentrico. L’espirazione controllata richiede una contrazione eccentrica del diaframma.
  2. Intercostali: innervati dai livelli da T1 a T11. Nel loro ruolo primario, gli intercostali stabilizzano la gabbia toracica durante l’inspirazione e aiutano con la depressione delle costole durante l’espirazione forzata. Inoltre, gli intercostali esterni elevano le costole durante l’inspirazione forzata. Durante l’inspirazione rilassata e forzata e l’espirazione forzata, gli intercostali si contraggono concentricamente mentre l’espirazione controllata richiede una contrazione eccentrica. Nota bene: un paziente con una lesione del midollo spinale che ha una cannula tracheostomica, ma non è in grado di tollerare una valvola fonatoria, non può contare su questa contrazione eccentrica per migliorare la ventilazione, perché la cannula tracheostomica permette all’aria di uscire a proprio piacimento.(6)
  3. Addominali: innervati dai livelli da T6 a L1. Il ruolo principale degli obliqui interni è quello di aiutare a tirare verso il basso il bordo inferiore della gabbia toracica. Gli obliqui esterni stabilizzano il bordo inferiore della gabbia toracica. Il trasverso dell’addome aiuta il diaframma a mantenere una pressione positiva.

Guardate questa animazione di 2 minuti sulla meccanica della respirazione.

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Muscoli accessori della ventilazione:

  1. Paraspinali (ossia il muscolo erettore della colonna): innervazione T1-S3, stabilizzano posteriormente il torace e permettono l’espansione anteriore del torace.
  2. Muscoli grande pettorale e piccolo pettorale: innervazione C5-T1, permettono il movimento della parte superiore del torace su due piani: anteriore e laterale. Agiscono come stabilizzatori delle costole quando i muscoli intercostali sono paralizzati.
  3. Dentato anteriore: innervazione C5-C7, con arto superiore fisso – aiuta nell’espansione posteriore della gabbia toracica. È l’unico muscolo inspiratore che associa la sua funzione alla flessione del tronco.
  4. Scaleni: innervazione C3-C8, consentono il movimento superiore e anteriore della parte superiore del torace.
  5. Sternocleidomastoideo: innervazione C2-C3 e nervo cranico accessorio, consente il movimento superiore e anteriore della parte superiore del torace.
  6. Trapezio: innervazione C2-C4, consente il movimento verso l’alto della parte superiore del torace. Deve sollevare il peso dell’arto superiore per aiutare la ventilazione ed è un muscolo altamente inefficiente.

Sistema neuromuscolare(edit | edit source)

Il sistema neuro-respiratorio comprende la corteccia cerebrale, responsabile del controllo della respirazione volontaria, e il tronco encefalico, che controlla la respirazione automatica. Anche il midollo spinale e i motoneuroni sono elementi di questo sistema e sono responsabili della trasmissione degli impulsi nervosi ai muscoli respiratori, chiudendo il cerchio dell’azione della respirazione. Esiste anche un sistema di recettori e nervi che regola il processo di ventilazione.(8)

Questo video illustra il controllo neuromuscolare della respirazione.

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Sistema tegumentario (pelle)( edit | edit source )

La perdita di qualità elastica della pelle può causare disfunzioni più profonde che interessano la colonna vertebrale e la mobilità della gabbia toracica. Si formano cicatrici e aderenze in seguito a malattie infiammatorie, ustioni, traumi o incisioni chirurgiche e possono compromettere la qualità del tessuto e la sua flessibilità. Le aderenze tra epidermide, derma e fascia non si fermano solo al loro livello. A causa della continuità del tessuto connettivo per tutto il corpo, le restrizioni superficiali possono estendersi in profondità, limitando la mobilità dell’intero sistema muscolo-scheletrico, comprese fasce, tendini, muscoli e articolazioni. Lo studio dimostra che una limitata mobilità della parete addominale così come della parte superiore e inferiore del torace è correlata a una minore funzionalità polmonare.(10)

Lesioni del midollo spinale e respirazione( modifica | fonte edit )

Le lesioni del midollo spinale, traumatiche e non traumatiche (tumore, incidente vascolare, ascesso, mielite trasversa), possono affettare la respirazione a causa dell’alterazione del controllo motorio dei muscoli respiratori. La ventilazione a lungo termine potrebbe essere necessaria in caso di lesione midollare cervicale alta (C3 e sopra). Le lesioni al di sotto di C3 potrebbero richiedere o non richiedere un supporto ventilatorio, mentre i pazienti con lesioni al di sotto di C5 potrebbero essere in grado di respirare indipendentemente dal supporto continuo del ventilatore.(8)

La tabella seguente illustra il livello di lesione neurologica pertinente alla disabilità;(1)(2)

Livello neurologico Disabilità
C1-3 Completamente dipendente da un ventilatore
C3-4 Periodi di ventilazione non assistita

Diaframma compromesso – ↓ volume ventilatorio e capacità vitale

C5 Ventilazione indipendente

Supporto ventilatorio iniziale

Diaframma intatto

Muscoli intercostali e addominali compromessi – ↓ volumi polmonari ed espirazione forzata per un’efficace eliminazione delle secrezioni

C6-8 Ventilazione indipendente

Diaframma intatto

Muscoli intercostali e addominali compromessi – ↓ volumi polmonari ed espirazione forzata per un’efficace eliminazione delle secrezioni

Uso dei muscoli accessori per generare una tosse efficace

T1-4 Ventilazione indipendente

Diaframma intatto

Intercostali intatti – volumi polmonari normali

Muscoli addominali compromessi – ↓ espirazione forzata per un’efficace eliminazione delle secrezioni

T5-12 Ventilazione quasi uguale o uguale a quella dei soggetti senza lesione midollare

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Complicazioni respiratorie( edit | edit source )

Il tipo e l’entità delle complicazioni respiratorie dipendono dal livello della lesione e dal grado di compromissione. Possono colpire l’80% dei pazienti con una lesione del midollo spinale durante il ricovero ospedaliero in fase acuta e continuare nelle fasi post-acute e croniche della riabilitazione per una lesione al midollo spinale.(11) Le possibili complicazioni includono:

I problemi nella ventilazione e le complicazioni respiratorie sopra elencate nei soggetti con una lesione al midollo spinale possono essere correlati a:

  • Problemi nella tosse produttiva e nell’eliminazione delle secrezioni
  • Eccessiva produzione di muco
  • Contrazione spastica dei muscoli addominali
  • Posizioni limitate e limitazioni della mobilità

Tosse e secrezioni( edit | edit source )

Problemi nella tosse e nell’eliminazione delle secrezioni possono essere riscontrati in pazienti con lesioni spinali cervicali, toraciche e lombari alte. Queste due funzioni dipendono dal lavoro dei muscoli addominali e intercostali (innervati ai livelli da T1 a L1).

Produzione di muco( edit | edit source )

Un’altra complicazione comune che si presenta nei pazienti con tetraplegia è l’eccessiva produzione di muco bronchiale. La causa di questo è ancora incerta, ma si pensa che sia dovuta a una ridotta attività del nervo vagale, che porta a uno squilibrio parasimpatico che provoca:

  • Spasmo bronchiale
  • Aumento della congestione vascolare
  • Diminuzione dell’attività mucociliare (correlata alla ventilazione meccanica)(1)

Contrazione spastica dei muscoli addominali( edit | edit source )

Dopo una fase di shock spinale, i riflessi spinali anormali potrebbero portare alla contrazione spastica dei muscoli addominali. Questo può aumentare le difficoltà respiratorie e potrebbe portare alla dispnea.(1)

Posizione e ortesi( edit | edit source )

Le posizioni verticali possono influire negativamente sulla ventilazione a causa dell’appiattimento del diaframma e del movimento in avanti del contenuto addominale dovuto alla debolezza dei muscoli addominali. Indossare una fascia addominale può aiutare nella respirazione in posizioni verticali.(1)

Gestione acuta della respirazione( edit | edit source )

Il ruolo dei membri del team multidisciplinare varia in molti aspetti della gestione respiratoria dei pazienti con una lesione del midollo spinale. Spesso dipende dalle politiche e dalle procedure stabilite dalle organizzazioni professionali di ciascun paese.

Monitoraggio(edit | edit source)

Durante la fase acuta della lesione midollare, l’intera équipe medica può essere responsabile del monitoraggio di quanto segue:

Questi marcatori indicano la necessità d’intubazione del paziente:

  • Capacità vitale inferiore a 15 ml/kg
  • Pressione inspiratoria massima inferiore a -20 cm H2O
  • Aumento della pCO2(2)

Ventilazione, svezzamento ed estubazione( edit | edit source )

L’équipe medica, che comprende neurologo, anestesista, terapista, infermiere e fisioterapista respiratori, decide le impostazioni della ventilazione per soddisfare le esigenze respiratorie specifiche di ciascun individuo con una lesione del midollo spinale. La fisioterapia toracica eseguita dal terapista, dall’infermiere e/o dal fisioterapista respiratori è un elemento chiave della procedura post-estubazione.

Tracheostomia e decannulazione( edit | edit source )

I soggetti con una lesione del midollo spinale che sviluppano complicazioni respiratorie o che presentano un livello alto di lesione midollare completa sono probabilmente destinati a ricevere una tracheostomia. Quando si prende in considerazione la decannulazione, è importante che l’intero team multidisciplinare valuti la pervietà delle vie aeree, l’efficacia della tosse e della deglutizione, nonché il fabbisogno di ossigeno, la stabilità medica, la cooperazione del paziente, la dipendenza dall’ossigeno e i marcatori di infezione.(1)(2)

Gestione fisioterapica della respirazione( edit | edit source )

Valutazione del paziente(6)( edit | edit source )

  • Osservazione e palpazione
    • Osservare e palpare gli schemi respiratori osservando il torace dalla prospettiva anteriore e posteriore (espansione del torace superiore, medio e inferiore).
    • Osservare e palpare l’allineamento dei muscoli del tronco, compresi collo e spalle, intercostali, pettorali, addominali, quadrato e muscoli posteriori del tronco. Osservare la rigidità, la funzione durante l’inspirazione e l’espirazione, la funzione quando il paziente solleva la testa o cerca di alzarsi dal letto.
    • Osservare lo spazio e la funzione delle costole: flessione laterale, separazione delle costole, simmetria in situazioni statiche e dinamiche.
  • Misurazione oggettiva
    • Escursione della parete toracica con un metro a nastro
  • Ascolto
    • Auscultazione dei suoni del respiro
    • Qualità della fonazione, compresi le sillabe per respiro e i cambiamenti nella voce
    • Efficacia della tosse in ciascuna delle quattro fasi della tosse: fase di inspirazione, fase di tenuta, fase di forzatura e fase di espulsione.
  • Individuazione del problema e scelta del piano d’azione: il problema potrebbe riguardare la mobilizzazione delle secrezioni (dai polmoni in su), l’espettorazione delle secrezioni (dalle vie aeree inferiori in su) o la gestione delle secrezioni (allontanamento dalla trachea per evitare l’aspirazione).

Posizionamento(edit | edit source)

Per i soggetti con un sistema respiratorio compromesso, un corretto posizionamento è fondamentale per influenzare gli schemi respiratori e per migliorare la ventilazione. Una persona con una lesione del midollo spinale potrebbe aver bisogno di affidarsi ai muscoli accessori per respirare, compreso il reclutamento dei muscoli del tronco per l’inspirazione e l’espirazione. Quando la muscolatura del tronco è troppo debole per sostenere la posizione seduta verticale, è necessario che la sedia a rotelle e il suo posizionamento siano adeguati per ottimizzare la respirazione e facilitare l’uso dei muscoli accessori.(13)

  • Crytzer et al.(13) hanno suggerito l’uso di uno schienale con camere d’aria all’interno rispetto a uno schienale rigido. Le camere d’aria consentono l’espansione del tronco e della gabbia toracica. (13)
  • Lo schienale dovrebbe adattarsi a ogni persona per ottimizzare la postura e la funzione.(14)
  • La regolazione del poggiapiedi può facilitare la respirazione toracica o diaframmatica: un appoggio più basso dei piedi favorisce l’inclinazione anteriore del bacino, incentivando la respirazione toracica, mentre un appoggio più alto dei piedi favorisce l’inclinazione posteriore del bacino, promuovendo la respirazione diaframmatica. (6)
  • Poggiabraccia, supporto imbottito per il braccio vs. tavolino: i poggiabraccia e i supporti imbottiti per le braccia posizionano gli arti superiori in abduzione e rotazione esterna (respirazione toracica superiore), mentre il tavolino aiuta a posizionare gli arti superiori in adduzione e rotazione interna (respirazione diaframmatica).
  • Posizionare un rotolo di asciugamano in orizzontale (sotto l’ischio) o in direzione perpendicolare (lungo la colonna vertebrale) apre la parete toracica anteriore e facilita la respirazione della parte superiore del torace.
  • I supporti morbidi o rigidi aiutano con l’allineamento della testa, del tronco e del bacino e possono includere: fascia addominale, supporto laterale del tronco, supporto per la testa.(6)

Tecniche(edit | edit source)

Mobilizzazione delle secrezioni( edit | edit source )

Una persona con una lesione del midollo spinale può avere difficoltà nella mobilizzazione delle secrezioni a causa della debolezza dei muscoli espiratori (ossia obliquo esterno, obliquo interno, retto e trasverso dell’addome). Un’idratazione adeguata è un elemento importante per un’efficace mobilizzazione delle secrezioni. I pazienti devono ricevere una quantità di liquidi sufficiente per soddisfare i criteri di una buona idratazione. Questo viene spesso valutato dal colore dell’urina (giallo-verde pallido rispetto all’arancione scuro quando c’è una disidratazione).

Gli interventi principali utilizzati per la mobilizzazione delle secrezioni includono:

  • Drenaggio posturale
  • Aspirazione
  • Tecniche di tosse assistita
  • Percussioni e vibrazioni
  • Insufflazione e desufflazione meccaniche
Drenaggio posturale( edit | edit source )

Il drenaggio posturale è il gold standard per la liberazione delle vie aeree. Può essere utilizzato durante le routine quotidiane di riposo e sonno. Le posizioni scelte permetteranno alla gravità di assistere con il movimento delle secrezioni verso le vie aeree superiori per la rimozione tramite tosse o aspirazione. La durata del drenaggio posturale può variare da 5 a 10 minuti.(1)

Postural drainage.jpg

Aspirazione(edit | edit source)

L’aspirazione è una procedura invasiva che consente di eliminare le secrezioni solo nelle grandi vie aeree. Nonostante sia molto efficace, questa tecnica è traumatica per i tessuti molli delle vie aeree.(6) Le condizioni cliniche del paziente devono essere prese in considerazione quando si sceglie di eliminare le secrezioni tramite aspirazione. (15)

Potete approfondire le indicazioni, la preparazione e la tecnica necessarie per eseguire la procedura di aspirazione qui.

Tosse assistita da una persona

Tecniche di tosse assistita( edit | edit source )
  1. Tosse assistita manualmente: la persona che assiste l’individuo con lesione midollare applica una compressione sulla parte inferiore della cassa toracica da entrambi i lati o sotto il diaframma mentre il paziente cerca di tossire. Si tratta di una forza manuale sincronizzata verso l’interno e verso l’alto per creare una pressione intra-addominale per una tosse forzata efficace. Questa forza manuale aiuterà i muscoli intercostali e addominali ad aumentare la pressione intra-addominale necessaria per una tosse efficace.(1)(2)
  2. Tecnica della “respirazione a rana” (respirazione glossofaringea): dopo 6-9 cicli di espirazione o tosse, il paziente utilizza movimenti di deglutizione per spingere piccoli volumi di aria verso il basso nei polmoni.
Percussioni e vibrazioni( edit | edit source )

Le percussioni e le vibrazioni sono tecniche manuali utilizzate per sciogliere le secrezioni provocando vibrazioni nella parete toracica. Prima dell’esecuzione è necessario tenere conto di importanti precauzioni e controindicazioni.

Le controindicazioni includono:

  • Instabilità cardiovascolare
  • Pneumotorace iperteso
  • Tubercolosi (TB) polmonare attiva
  • Embolia polmonare (EP)
  • Versamento pleurico importante
  • Fratture spinali e/o craniche instabili
  • Fratture costali
  • Ferite al torace
  • Emottisi acuta
  • Pressione intracranica (ICP) aumentata (1)

(18)

Insufflazione e desufflazione( edit | edit source )

Questa tecnica utilizza un dispositivo di assistenza per la tosse tramite una maschera facciale o una cannula tracheostomica che spinge l’aria nei polmoni e poi aspira le secrezioni.

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Tecniche di respirazione specifiche( edit | edit source )

  • Impilamento del respiro (o impilamento dell’aria): da tre a sei respiri inspiratori prima dell’espirazione. Questa tecnica può essere condotta dall’individuo che esegue attivamente l’impilamento del respiro (tecniche di inspirazione rapida, corta e intensa con il naso o di mantenendo l’inspirazione) o utilizzando una sacca di rianimazione con boccaglio o maschera facciale.(2)(11)
  • Ciclo attivo di tecniche di respirazione (ACBT): consente di eliminare l’espettorato dai polmoni. Consiste in 3 fasi: respirazione dolce e rilassata, respirazione profonda, e soffio (piccolo-lungo e grande-corto).(20)
  • Drenaggio autogeno: respirazione a basso, medio e alto volume polmonare per mobilizzare, raccogliere ed evacuare il muco, seguito da tecniche di espirazione forzata.(6)

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Tecniche di allungamento( edit | edit source )

In posizione supina o sul fianco:

  • Allungamento passivo della gabbia toracica in decubito laterale o supino. Il paziente deve posizionare un cuscino sotto la gabbia toracica o un asciugamano lungo la colonna vertebrale
  • Allungamento attivo con movimenti passivi dell’arto superiore in abduzione con rotazione esterna abbinata all’inspirazione e in adduzione con rotazione interna abbinata all’espirazione.

In posizione supina o seduta:

  • Avvicinare le scapole in inspirazione
  • Gli occhi e la testa si muovono verso l’alto con l’estensione passiva o attiva del tronco associata all’ispirazione
  • Gli occhi e la testa si muovono verso il basso con la flessione passiva o attiva del tronco associata all’espirazione
  • Rotazione passiva o attiva del tronco con movimento della testa. Il fisioterapista chiede al paziente di guardare oltre la spalla e di inspirare mentre il clinico muove passivamente o attivamente il braccio (o le braccia) del paziente verso l’alto e indietro. Nel ritorno, il braccio (o le braccia) viene mosso verso il basso in direzione del ginocchio opposto mentre il paziente espira. L’obiettivo è attivare i muscoli intercostali e obliqui.(6)

Rilascio dei tessuti molli( edit | edit source )

Rilascio miofasciale per intercostali, quadrato dei lombi, addominali, pettorali.

Allenamento dei muscoli respiratori( edit | edit source )

L’allenamento dei muscoli respiratori prevede l’uso di valvole unidirezionali per prendere di mira i muscoli inspiratori o espiratori.(24)(25). I dispositivi per l’allenamento dei muscoli respiratori (Ventilatory Muscle Trainers – VMT) si dividono in:

  • Dispositivi per l’allenamento dei muscoli inspiratori (P-flex, Threshold IMT, The Breather), e
  • Dispositivi per l’allenamento dei muscoli espiratori (Resistex, Threshold PEP, The Breather)

Supporto ventilatorio non invasivo (NIV)( edit | edit source )

Questa tecnica applica una pressione positiva nelle vie aeree ed è nota come supporto a pressione positiva. Esempi di dispositivi di supporto a pressione positiva sono: CPAP, BPAP e IPPB. I soggetti dovrebbero essere collaborativi e la tecnica preferita dovrebbe essere condotta durante il giorno con un boccaglio e di notte con un nasale. Il supporto NIV è utilizzato anche per il supporto ventilatorio iniziale o per lo svezzamento e come supporto notturno.

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Fascia addominale

Mobilizzazione precoce( edit | edit source )

Si tratta di una tecnica efficace per eliminare le secrezioni e migliorare la ventilazione.(25) I fisioterapisti possono aiutare le persone con una lesione del midollo spinale a sedersi su una sedia una volta che le fratture spinali sono state stabilizzate chirurgicamente. La mobilizzazione precoce ha dimostrato di accelerare il recupero e di ridurre la degenza ospedaliera. Tuttavia, è estremamente importante che i fisioterapisti prendano in considerazione l’uso di fasce addominali e di un sollevamento lento e progressivo durante la fase di shock spinale, poiché un individuo con una lesione al midollo spinale può avere problemi di ipotensione e di aumento del lavoro respiratorio in posizione verticale. Se indicato, l’équipe medica può somministrare anche farmaci anti-ipotensivi.(2)

Ventilazione a lungo termine( edit | edit source )

Le persone con una lesione del midollo spinale a livello di C4 o superiore spesso necessitano di un supporto ventilatorio a lungo termine. L’educazione e la formazione di coloro che se ne prendono cura devono essere condotte dall’intero team multidisciplinare. Si consigliano frequenti valutazioni mediche e fisioterapiche per monitorare le condizioni dell’individuo.(27)

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 Galeiras Vázquez R, Rascado Sedes P, Mourelo Fariña M, Montoto Marqués A, Ferreiro Velasco ME. Respiratory management in the patient with spinal cord injury. BioMed research international. 2013;2013.
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  3. 3.0 3.1 Zakrasek EC, Nielson JL, Kosarchuk JJ, Crew JD, Ferguson AR, McKenna SL. Pulmonary outcomes following specialized respiratory management for acute cervical spinal cord injury: a retrospective analysis. Spinal cord. 2017 Jun;55(6):559-65.
  4. Hagen EM. Acute complications of spinal cord injuries. World journal of orthopedics. 2015 Jan 18;6(1):17.
  5. Sampol J, González-Viejo MÁ, Gómez A, Martí S, Pallero M, Rodríguez E, Launois P, Sampol G, Ferrer J. Predictors of respiratory complications in patients with C5–T5 spinal cord injuries. Spinal Cord. 2020 Dec;58(12):1249-54.
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 Massery, M. “If You Can’t Breathe, You Can’t Function” continuing education class 20 hrs. Feb 21-23, 2008. Rehabilitation Institute of Chicago, Chicago, IL.
  7. 2D & 3D Animation and Explainer Videos. 3D Medical Mechanics of breathing L v 1 0. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=MPovpAXcmIU (last accessed 5/2/2022)
  8. 8.0 8.1 Benditt JO. The Neuromuscular Respiratory System: Physiology, Pathophysiology, and a Respiratory Care Approach to Patients. Respiratory Care Aug 2006, 51 (8) 829-839;
  9. Dr. Matt&Dr. Mike. Neural Control of Breathing | Respiratory System. 2019. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=GqkMzds77f8(last accessed 7/2/2022)
  10. Kaneko H, Shiranita S, Horie J, Hayashi S. Reduced Chest and Abdominal Wall Mobility and Their Relationship to Lung Function, Respiratory Muscle Strength, and Exercise Tolerance in Subjects With COPD. Respir Care. 2016 Nov;61(11):1472-1480.
  11. 11.0 11.1 11.2 11.3 Tollefsen E, Fondenes O. Respiratory complications associated with spinal cord injury. Tidsskr Nor Laegeforen. 2012 May 15;132(9):1111-4.
  12. Raab AM, Mueller G, Elsig S, Gandevia SC, Zwahlen M, Hopman MT, Hilfiker R. Systematic Review of Incidence Studies of Pneumonia in Persons with Spinal Cord Injury. Journal of clinical medicine. 2022 Jan;11(1):211.
  13. 13.0 13.1 13.2 Crytzer TM, Hong EK, Dicianno BE, Pearlman J, Schmeler M, Cooper RA. Identifying characteristic back shapes from anatomical scans of wheelchair users to improve seating design. Med Eng Phys. 2016 Sep;38(9):999-1007.
  14. Halkiotis E, Mogul-Rotman B. B2: BACK IT UP! Back Supports’ Impact on Body Systems and Scapular Function. SYLLABUS. 2020 Mar 4:73.
  15. Pasrija D, Hall CA. Airway Suctioning. (Updated 2021 Sep 21). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557386/
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  17. CANVent Ottawa. Glossopharyngeal Breathing. 2015. https://www.youtube.com/watch?v=9OswSaTG71I (last accessed 15/2/2022)
  18. Jack Thompson. Percussion, vibration and shaking for clearing secretions. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=qr-FJ3RdGuQ (last accessed 3/10/2020)
  19. CANVentOttawa. Mechanical Insufflation-Exsufflation with a Tracheostomy. 2017. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=mlc7Hk652UM (last accessed 15/02/2022)
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  23. John Gibbons. Myofascial release treatment for the Pectorals and Subscapularis using Soft Tissue Release (STR). 2014. https://www.youtube.com/watch?v=0EfmqYgl7zM (last accessed 15/2/2022)
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