Le fasi iniziali della riabilitazione hanno un ruolo importante nel massimizzare il recupero funzionale dei soggetti con tetraplegia a seguito di una lesione al midollo spinale.(1) La riabilitazione inizia nel reparto di terapia intensiva e continua in più ospedali e unità di riabilitazione.(2) Assicurarsi che i pazienti siano coinvolti nel processo decisionale durante il loro percorso riabilitativo ha un impatto positivo sul loro impegno nel trattamento e nell’allenamento.(2) Questo articolo illustra vari interventi di riabilitazione per i soggetti con tetraplegia, concentrandosi sulle prime capacità di mobilità funzionale, come sedersi, rotolare e trasferirsi dalla posizione sdraiata a quella seduta.
L’importanza di una valutazione accurata(modifica | modifica fonte)
Una valutazione completa fornisce informazioni su (1) obiettivi di trattamento personali, (2) livello neurologico specifico, (3) circostanze socioeconomiche e ruoli della persona e (4) caratteristiche fisiche, comorbidità, compromissioni e funzione della persona. Ulteriori informazioni sulla valutazione delle lesioni al midollo spinale, sono disponibili qui: Principi guida per la valutazione delle lesioni al midollo spinale.
Stabilire un percorso o un piano di riabilitazione per un soggetto con una lesione al midollo spinale è una parte essenziale del processo di riabilitazione e dovrebbe considerare quanto segue:(3)
- definizione di possibilità e obiettivi significativi e motivanti che tengano conto della situazione della persona
- sviluppo di strategie preventive per le complicazioni cutanee, muscolari e articolari attraverso allungamenti, tecniche di rilassamento, posizionamento, uso di stecche, etc.
- Roquilly et al. raccomandano che “lo stretching dovrebbe essere eseguito per almeno 20 minuti per zona e deve essere completato da un’ortesi posturale e dal posizionamento a letto o su sedia per prevenire e correggere le deformità prevedibili”(4)
- complicazioni specifiche legate alla lesione al midollo spinale, come l’ipotensione posturale o la disreflessia autonomica:
- ulteriori informazioni sulla disreflessia autonomica sono disponibili qui
- educazione del paziente e di chi lo assiste sulla lesione al midollo spinale, sui possibili outcome funzionali, sulle complicazioni e sulle strategie di prevenzione
- presentazione del team di assistenza sanitaria e del ruolo di ciascun membro del team
Fasi iniziali della riabilitazione per i soggetti con tetraplegia da lesione completa a livello di C4(modifica | fonte edit)
Mobilizzazione precoce: fornire al paziente una sedia a rotelle adeguata, con braccioli che sostengano i gomiti per evitare la sublussazione della spalla.
Significato clinico: quando si assiste il paziente a cambiare posizione reclinando o inclinando la sedia a rotelle, è importante evitare che i gomiti del paziente scivolino indietro, in quanto ciò può causare una sublussazione anteriore o un impingement delle spalle.(3)
Fascia addominale: applicare una fascia addominale prima di far sedere il paziente sulla sedia a rotelle per evitare l’ipotensione posturale. La fascia addominale dovrebbe essere abbastanza stretta da fornire sostegno ma senza dare fastidio. Non dovrebbe coprire la parte inferiore delle costole, ma dovrebbe essere posizionata intorno alla parte inferiore del busto.(5)
Significato clinico: l’utilizzo di una fascia addominale può migliorare il picco di flusso espiratorio, ridurre la dispnea, aumentare il volume della voce e facilitare la tosse.(6)
“La fascia addominale può essere utilizzata per ottenere miglioramenti immediati nella funzione respiratoria, ma gli effetti a lungo termine possono essere sostenuti durante la sua applicazione.”(5)
Rinforzo dei muscoli del collo: mantenere la mobilità del collo e incorporare un programma di rinforzo dei muscoli del collo. La mobilità e la forza del collo sono importanti per la postura, quando si usa una sedia a rotelle con controllo del mento, per l’assistenza nel mangiare, nel rotolare, nel digitare, nell’equilibrio e nei trasferimenti e, in una certa misura, nel sollievo dalla pressione.
Significato clinico: il rinforzo isometrico del collo può essere introdotto quando il paziente indossa un collare o è in trazione. Dopo questo punto, il rinforzo e la mobilizzazione sono generalmente possibili. Controllare sempre le precauzioni per il collo prima di iniziare questi esercizi.(3)
Ausili: includere la tecnologia assistiva (TA) in un programma di riabilitazione. La TA massimizza l’indipendenza e permette di controllare l’ambiente circostante, come la televisione, il computer, le luci del telefono e le porte. La tecnologia di tracciamento oculare (Eye Tracking) e l’attivazione vocale sono disponibili su molti dispositivi cellulari e computer. L’uso della tecnologia informatica consente al paziente di accedere alle informazioni su internet, un metodo di comunicazione, e di partecipare all’istruzione, al lavoro e al tempo libero.(7)
Interventi terapeutici:(3)
- insegnare al paziente ad aiutare durante il rotolamento, utilizzando la testa, il collo e la protrazione e la retrazione delle spalle
- mantenere il range di movimento della spalla e del cingolo scapolare del paziente, soprattutto se il trapezio superiore è iperattivo
- lavorare sulla posizione seduta lunga con un supporto per le braccia per aumentare la forza delle spalle
- insegnare strategie di compensazione di estensione del gomito con rotazione esterna della spalla per facilitare la posizione seduta
- insegnare il rilassamento, gli allungamenti e l’estensione del gomito con trucchetto per prevenire le contratture e migliorare la funzione
Ulteriori informazioni sugli interventi terapeutici in caso di lesione al midollo spinale sono disponibili qui: Interventi terapeutici per lesioni al midollo spinale. Per sapere di più sull’estensione del gomito con trucchetto si veda il corso di Wendy Oelofse sulla Gestione dell’arto superiore nella tetraplegia superiore.
Sollievo dalla pressione sulla sedia a rotelle: alcuni pazienti potrebbero imparare a fare da soli il sollievo dalla pressione se hanno almeno un bicipite e un deltoide di grado II.(3)
Fasi iniziali della riabilitazione per i soggetti con tetraplegia da lesione completa a livello di C5, C6 e C7(modifica | fonte edit)
Fase preparatoria: se è previsto un periodo di riposo prolungato a letto, iniziare a lavorare sulla funziona e sulle compromissioni specifiche:(3)
- rinforzare e aumentare la resistenza del collo, delle braccia, del diaframma e dei muscoli accessori
- mantenere e migliorare il range di movimento del cingolo scapolare
- insegnare l’estensione del gomito con trucchetto e la presa con tenodesi
- utilizzare attrezzature adattive come una stecca a guantone da boxe per migliorare la presa con tenodesi
- eseguire l’alimentazione da mano a bocca
- insegnare al paziente a raggiungere il campanello per alleviare la pressione o per posizionare il braccio, chiedere di indossare e togliere le stecche
- eseguire la liberazione delle vie respiratorie
Ulteriori informazioni sulla presa con tenodesi e l’estensione del gomito con trucchetto sono disponibili qui: Gestione dell’arto superiore nella tetraplegia inferiore e nella sindrome centro-midollare.
Mobilizzazione sulla sedia a rotelle:(3)
- spiegare le fasi e cosa aspettarsi quando si mobilizza per la prima volta, tra cui:
- la scelta della tecnica di trasferimento (paranco o tavola di trasferimento)
- il posizionamento del paranco o della sedia a rotelle
- l’uso dei freni della sedia a rotelle
- le capacità funzionali che permetteranno al paziente di diventare indipendente
- discutere con il paziente delle possibilità di sentirsi impotente, di perdere l’equilibrio o di soffrire di ipotensione posturale
- indicare il tempo di seduta previsto e assicurarsi che il paziente non venga lasciato sulla sedia a rotelle più a lungo del previsto – assicurarsi che il team sappia come assistere il paziente per riportarlo a letto e parlare con il team se non si può tornare in tempo per trasferire il paziente a letto
- usare la tecnica di trasferimento corretta fin dal primo giorno:
- preparare l’attrezzatura per il trasferimento
- applicare una fascia addominale se necessario
- far sedere il paziente
- monitorare i segni vitali durante la procedura
Regola generale: scomporre ogni azione in componenti più piccole e lavorare sulle compromissioni in modo funzionale.(3)
Equilibrio in posizione seduta lunga ed estensione protettiva:(3)
Le componenti necessarie per svolgere questo compito includono la forza del collo, la mobilità degli ischiocrurali, il lancio delle braccia in avanti e indietro, l’estensione del gomito e la mobilità delle spalle:
- posizionarsi dietro al paziente, con lo specchio di fronte al paziente stesso
- rimuovere gradualmente il sostegno, ma rimanere comunque vicini al paziente per evitare che cada all’indietro
- includere i seguenti passaggi e istruzioni:
- “metti le tue mani sulle tue ginocchia”
- “porta le mani dietro di te e riprenditi”
- “spingiti in avanti e metti nuovamente le tue mani sulle ginocchia”
- significato clinico: se il paziente non riesce a stare nella posizione seduta lunga a causa di un accorciamento degli ischiocrurali o di una tensione neurale, questa attività può essere completata in una posizione seduta corta
Rotolamento:(3)
Le componenti necessarie per svolgere questo compito includono la mobilità e la forza del collo, il sollevamento del braccio senza flettere i gomiti e la protrazione della spalla:
- per rotolare verso destra:
- iniziare piegando la gamba sinistra del paziente – il terapista può assisterlo nello spostamento della gamba a destra
- il paziente lancia le braccia a destra e a sinistra per prendere lo slancio
- poi lancia entrambe le braccia nella direzione del movimento (ad esempio, verso destra), solleva la testa e flette il collo
- poiché questo movimento comporta la flessione del collo, l’espirazione durante il rotolamento aiuta l’esecuzione del compito
- progredire nel compito incrociando le caviglie del paziente (il piede sinistro sopra il destro quando si rotola verso destra) invece di piegare il ginocchio
- infine, insegnare questo compito con le gambe non incrociate
Passare dalla posizione prona a quella seduta:(3)
Il compito di passare alla posizione seduta dalla posizione prona può essere svolto in due modi, a seconda delle capacità del paziente e dell’ambiente.
Opzione #1: passare dalla posizione prona a quella semi-reclinata sui gomiti (“Reversed Puppy”) e usare l’estensione del gomito per raggiungere la posizione seduta.
Opzione #2: passare alla posizione prona sui gomiti (“Puppy Position”) e spostarsi sui gomiti fino alla posizione seduta.
Le componenti necessarie per portare a termine questo compito includono:
- range di movimento e forza del collo
- range di movimento, forza e stabilità della spalla
- la capacità di mettersi in posizione prona e di trasferire il peso in posizione prona sui gomiti
- la capacità di raddrizzare i gomiti quando si è in posizione semi-reclinata
- la capacità di mantenere l’equilibrio da seduti
Opzione #1: il paziente solleva la testa, flette il collo, tira indietro i gomiti e si sposta sui gomiti. Si può aiutarlo posizionando il ginocchio o un cuneo sotto la schiena del paziente. Il paziente si esercita a portare indietro i gomiti per aumentare il range di movimento. Rimuovere gradualmente il ginocchio o il cuneo in modo che il paziente carichi un peso maggiore sulle spalle. Successivamente, il paziente trasferisce il peso su una spalla, raddrizza prima il braccio opposto e si mette seduto.
Esercizi che aiutano a preparare il paziente per questo compito:
- flessione del collo in posizione supina
- trasferimenti del peso in posizione semi-reclinata sui gomiti
- carico del peso corporeo su un gomito e lancio dell’altro braccio indietro e in diagonale
- flessioni in posizione semi-reclinata sui gomiti
Opzione #2: il paziente rotola in posizione prona sui gomiti. Poi trasferisce il peso su un avambraccio e solleva la spalla per raddrizzare il gomito. Il paziente continua a spingere fino a raggiungere una posizione seduta lunga con il supporto delle braccia.
Esercizi che aiutano a preparare il paziente per questo compito:
- flessioni in posizione prona sul gomito
- gattonare in avanti e indietro sui gomiti
- trasferimento del peso in posizione prona sui gomiti
Sollievo dalla pressione sulla sedia a rotelle:(3)
Inizialmente, il paziente deve chiedere o guidare un’altra persona per fare il sollievo dalla pressione, inclinandosi in avanti o da un lato all’altro. Il livello di indipendenza nell’eseguire il sollievo dalla pressione sulla sedia a rotelle varia a seconda del livello di lesione midollare:
- i pazienti con una lesione al midollo spinale a livello di C7 dovrebbero essere in grado di spingere sulle ruote o sui braccioli
- i pazienti con una lesione al midollo spinale a livello di C6 dovrebbero essere in grado di spingere sulle ruote o sui braccioli dopo aver imparato a bloccare il gomito in estensione
- i pazienti con una lesione al midollo spinale a livello di C5 dovrebbero essere in grado di agganciare il braccio e di inclinarsi da un lato all’altro o di inclinarsi in avanti e di ritornare su
Trasferimento sulla sedia a rotelle utilizzando una tavola di trasferimento:(3)
Le componenti necessarie per svolgere questo compito includono l’equilibrio nella posizione seduta lunga e corta, una buona estensione protettiva, la capacità di bloccare i gomiti in estensione, una sufficiente stabilità e forza delle spalle e la capacità di manovrare le gambe su e giù dal lettino:
- iniziare facendo trasferire il peso al paziente in posizione seduta lunga
- fornire inizialemente l’assistenza massima e ridurre lentamente l’aiuto fornito man mano che il paziente progredisce con l’abilità
- posizionare una tavola di trasferimento sotto la coscia superiore del paziente
- il paziente trasferisce il proprio peso mentre scivola lungo la tavola di trasferimento
- aiutare nel posizionamento dei piedi del paziente sulla pedana e aiutare a riposizionare il paziente sulla sedia a rotelle
- rimuovere la tavola di trasferimento
Attività in piedi:
I benefici delle attività in piedi includono la gestione della spasticità e dell’ipotensione posturale e l’assistenza al paziente nell’affrontare la realtà della sua condizione:(3)
- la posizione eretta può essere ottenuta su un tavolo reclinabile o alle parallele con ortesi per gli arti inferiori per la stabilità delle gambe
- i tavoli reclinabili e le barre parallele sollecitano meno la spalla del paziente rispetto ad un verticalizzatore (a meno che non si disponga di un verticalizzatore elettronico con paranco), quindi sono raccomandati per i soggetti con un cingolo scapolare debole
“Il percorso riabilitativo di una persona con tetraplegia acuta è multisfaccettato. Richiede un approccio personalizzato, un’educazione continua e un’attenzione agli obiettivi funzionali per massimizzare l’indipendenza e migliorare la qualità della vita”.(3)
- ↑ Franceschini M, Bonavita J, Cecconi L, Ferro S, Pagliacci MC; Italian SCI Study Group. Traumatic spinal cord injury in Italy 20 years later: current epidemiological trend and early predictors of rehabilitation outcome. Spinal Cord. 2020 Jul;58(7):768-777.
- ↑ 2.0 2.1 Thøgersen D, Krag MS, Johansen JS, Jørgensen A. Experiencing the unreal. Mapping patient journeys from injury towards rehabilitation for a life with tetraplegia. Soc Sci Med. 2024 Mar;344:116630.
- ↑ 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 Harding M. Early Rehabilitation for Tetraplegia Course. Plus, 2024.
- ↑ Roquilly A, Vigué B, Boutonnet M, Bouzat P, Buffenoir K, Cesareo E, Chauvin A, Court C, Cook F, de Crouy AC, Denys P, Duranteau J, Fuentes S, Gauss T, Geeraerts T, Laplace C, Martinez V, Payen JF, Perrouin-Verbe B, Rodrigues A, Tazarourte K, Prunet B, Tropiano P, Vermeersch V, Velly L, Quintard H. French recommendations for the management of patients with spinal cord injury or at risk of spinal cord injury. Anaesth Crit Care Pain Med. 2020 Apr;39(2):279-289.
- ↑ 5.0 5.1 Girdle/Abdominal Binder. Available from https://scireproject.com/evidence/respiratory-management-rehab-phase/assistive-devices-and-other-treatments/girdle-abdominal-binder/ (last access 26.9.2024)
- ↑ Lamos-Laguna KA, Chan P, Baydur A. Improving Lung Mechanics in a Tetraplegic Individual with Cervical Spinal Cord Injury: A Case Report and Review of Respiratory Physiology. CHEST 2024;166 (4): A5678
- ↑ Atkins S, Fowler Davis S. A Rapid Review Of The Acceptance And Adoption Of Computer / Digital Technology And Environmental Controls Within The Community Dwelling Spinal Cord Injured Tetraplegic Population. J Comm Med And Pub Health Rep 2021; 2(1):
