Fattori di rischio e meccanismi di lesione negli infortuni sportivi

Redattrice principaleWanda van Niekerk sulla base del corso di Ian Gatt

Contributori principaliWanda van Niekerk, Jess Bell, Kim Jackson e Lucinda hampton

Introduzione(edit | edit source)

Gli infortuni muscoloscheletrici sono comuni negli atleti di tutti i livelli. La natura di queste lesioni varia da uno sport all’altro, ma la maggior parte degli infortuni è causata da una combinazione di fattori e può essere difficile stabilire il meccanismo specifico che porta all’infortunio.(1) Gli studi epidemiologici negli sport dimostrano che il tasso di infortuni negli atleti varia dal 10 al 65%.(2)(3) Per questo motivo, uno degli obiettivi principali dei fisioterapisti sportivi e di altri professionisti dello sport è quello di prevenire gli infortuni.(4) Un passo fondamentale nella prevenzione degli infortuni basata sull’evidenza è l’identificazione dei possibili fattori di rischio per gli infortuni.(5) Fattori di rischio come la forza, l’equilibrio, la mobilità articolare e la biomeccanica sono spesso di interesse in quanto modificabili, mentre fattori di rischio come l’età e gli infortuni precedenti non sono modificabili.(6) La comprensione dei fattori di rischio modificabili è necessaria per la progettazione di strategie di riduzione del rischio efficaci e mirate.(5) Ciò potrebbe portare allo sviluppo di test accurati e affidabili per indagare i fattori di rischio, necessari per lo screening degli atleti, il monitoraggio nel tempo e per determinare l’efficacia dei programmi di prevenzione degli infortuni.(7)

Fattori di rischio( edit | edit source )

Nel 2005, Bahr e Krosshaug(8) hanno descritto i fattori di rischio e i meccanismi di lesione. I fattori di rischio interni che potrebbero predisporre un atleta possono includere:

  • Età
  • Sesso biologico
  • Composizione corporea
  • Salute
  • Fitness/capacità fisica
  • Anatomia
  • Livello di abilità
  • Fattori psicologici

Quando un atleta è esposto a fattori di rischio esterni, diventa suscettibile di infortuni. I fattori di rischio esterni includono:

Quando si verifica un evento scatenante (cioè un meccanismo di infortunio), l’atleta si infortuna. Esempi di eventi scatenanti sono:

  • Situazione di gioco
  • Comportamento del giocatore/avversario
  • Descrizione biomeccanica generale (corpo intero)
  • Descrizione biomeccanica dettagliata (articolazione)

Modello completo per la causalità delle lesioni progettato da Bahr e Krosshaug(8)

Meeuwisse et al.(1) si sono concentrati sui fattori di rischio intrinseci ed estrinseci per gli infortuni e hanno sviluppato un modello dinamico e ricorsivo di eziologia negli infortuni sportivi. Questo modello di prevenzione degli infortuni evidenzia il fatto che “nel contesto dello sport si verificano adattamenti (sia in presenza che in assenza di infortuni) che alterano il rischio e influenzano l’eziologia in modo dinamico e ricorsivo”.(1) Si suggerisce di guardare oltre i fattori di rischio iniziali che precedono un infortunio e di considerare come questi fattori di rischio possano essere cambiati durante i vari cicli di allenamento o partecipazione.

Modello dinamico di eziologia negli infortuni sportivi(1)

È evidente che i fattori coinvolti nel rischio di infortuni sono molteplici e l’interazione tra questi fattori può aumentare il rischio. Herrington et al.(9) forniscono un elenco dettagliato di questi fattori(9):

  • Fattori legati all’allenamento
    • Volume, carico e intensità dell’allenamento
    • Tipo di allenamento
    • Programma di allenamento e gare
    • Riposo
  • Fattori di controllo motorio
    • Postura
    • Schemi di movimento
    • Tono muscolare
    • Tecnica
    • Movimenti specifici dello sport
  • Fattori psicologici
    • Credenze
    • Paure
    • Strategie di coping
    • Autoefficacia
    • Catastrofizzazione
    • Stato emotivo (stress, depressione, ansia)
  • Fattori legati alla salute
  • Fattori non modificabili
    • Genere
    • Età
    • Fase di maturazione
    • Corporatura
    • Genetica
    • Infortuni precedenti
  • Fattori ambientali
    • Superficie di allenamento/gara
    • Attrezzatura
    • Abbigliamento
    • Clima
    • Coaching
  • Fattori di condizionamento
    • Forza
    • Resistenza
    • Lunghezza dei muscoli
    • Escursione di movimento delle articolazioni
    • Capacità cronica
  • Richieste aggiuntive
    • Casa
    • Lavoro
    • Famiglia
    • Sociale
    • Direzione
    • Media
    • Sponsor
  • Altri fattori
    • Livello di abilità specifiche dello sport
    • Classifica e stato
    • Obiettivi dell’atleta

Bolling et al.(10) illustra la complessità e i molteplici livelli dei fattori associati al verificarsi degli infortuni.

Una mappa multilivello del sistema con fattori, strategie e parti interessate in relazione agli infortuni e alla loro prevenzione. Partendo dal centro della mappa (ossia dall’atleta) e spostandosi verso l’esterno; (A) comporta fattori di infortunio intrinseci all’artista/atleta; (B) presenta i fattori di infortunio esterni; (C) descrive le principali strategie preventive (ad esempio, gestione del carico, sicurezza e preparazione) che sono motivate dai fattori dei due cerchi più interni; (D) rappresenta le parti interessate nel sistema e il modo in cui si collegano alle strategie e ai fattori attraverso i vari livelli.(10)

Meccanismi di infortunio/lesione( modifica | modifica fonte )

Il meccanismo di lesione può anche essere definito “evento scatenante”. Dal punto di vista biomeccanico, considerando le proprietà del tessuto e le caratteristiche del carico, una lesione si verifica quando il trasferimento di energia al tessuto e il carico meccanico superano la tolleranza del tessuto al carico. Il gruppo di Consenso sull’Epidemiologia degli Infortuni e delle Malattie del Comitato Olimpico Internazionale(11) definisce la lesione come:

“La lesione è un danno tissutale o un’altra alterazione della normale funzione fisica dovuta alla partecipazione allo sport, risultante da un trasferimento rapido o ripetitivo di energia cinetica”.(11)

Ciò è diverso per ogni tipo di tessuto e dipende dal tipo di carico, dalla velocità del carico, dalla frequenza del carico e dall’entità del carico. Punti chiave da ricordare quando si considera la prospettiva biomeccanica: la biomeccanica deve spiegare come la lesione sia causata da un carico meccanico superiore alla tolleranza del tessuto al carico; o come il carico meccanico abbia ridotto il livello di tolleranza del tessuto a un punto in cui i normali carichi meccanici non possono essere tollerati.(8)

Quando si considera un modello epidemiologico, il carico e la tolleranza al carico sono influenzati dagli elementi principali del modello: i fattori di rischio intrinseci, i fattori di rischio estrinseci e l’evento scatenante.

È importante avere una descrizione precisa del meccanismo di lesione o dell'”evento scatenante”. Queste informazioni potrebbero essere utilizzate per sviluppare misure di prevenzione degli infortuni per specifici tipi di lesioni e persino per specifici sport. Secondo Bahr e Krosshaug,(8) la descrizione del meccanismo di lesione dovrebbe includere informazioni su diversi livelli. Questi livelli possono essere distinti in quattro categorie(8):

  • Situazione sportiva
    • Azione di squadra
    • Abilità eseguite prima e al momento dell’infortunio
    • Posizione del giocatore
    • Posizione nel campo
  • Comportamento dell’atleta
    • Performance del giocatore
    • Interazione dell’avversario
  • Biomeccanica dell’intero corpo
    • Descrizione della cinematica e della cinetica dell’intero corpo
  • Biomeccanica articolare/tissutale
    • Descrizione della cinematica dell’articolazione/del tessuto

La tabella seguente, adattata da Bahr e Krosshaug,(8) mostra come queste categorie possono essere implementate:

Categorie di descrizione dei meccanismi di lesione con l’esempio del pugilato(8)
Categoria Elementi Esempio di fattori che descrivono il meccanismo di lesione/infortunio:

Knock-out nella boxe

Situazione di gioco/sport Azione di squadra Montante, gancio
Abilità eseguita prima e nel momento dell’infortunio Contrattacco
Posizione nel campo Lavoro con i piedi
Posizione del giocatore Costretto all’angolo/alle corde

Decisione dell’arbitro a bordo ring

Distanza tra i pugili

Comportamento dell’atleta/avversario Performance del giocatore Consapevolezza
Interazione dell’avversario Aggressività
Attenzione del giocatore Potenza dei pugni

Velocità dei pugni

Balance

Biomeccanica dell’intero corpo Descrizione generale, spesso statica della cinematica e della cinetica dell’intero corpo Velocità del centro di massa

Forza dei pugni

Direzione dei pugni

Distribuzione del peso delle gambe

Biomeccanica articolare/tissutale Descrizione dettagliata della cinematica e della cinetica dell’articolazione/del tessuto Trasferimento di energia

Accelerazione della testa

Distribuzione e localizzazione della pressione

Altri esempi sono riportati nella Tabella 1 di questo articolo: Comprendere i meccanismi di lesione: una componente chiave della prevenzione degli infortuni nello sport(8)

I fisioterapisti sportivi e i professionisti dello sport dovrebbero sapere che ogni tipo di infortunio ha i suoi schemi tipici e lo stesso vale per gli sport. Rimanere informati e aggiornati sulla letteratura basata sull’evidenza è importante per i professionisti che lavorano con atleti di tutti gli sport.

Potete leggere di più su Classificazioni e tipologie di infortunio nello sport

Modelli di prevenzione degli infortuni sportivi( modifica | fonte edit )

Modello di prevenzione degli infortuni di Van Mechelen(12)

Modello di prevenzione degli infortuni di Van Mechelen

Van Mechelen et al.(12) hanno sviluppato il modello concettuale fondamentale per la prevenzione degli infortuni sportivi. Da allora, questo modello è stato sviluppato e ulteriormente adattato a molti sport e a specifici tipi di infortuni. Le quattro fasi d’azione di questo modello sono:

  1. Identificazione dell’entità del problema (prevalenza ed incidenza degli infortuni)
  2. Identificazione della causa e del meccanismo di lesione/infortunio
  3. Sviluppo e attuazione di una strategia di prevenzione degli infortuni
  4. Valutazione dell’efficacia dell’intervento

Dynamic Model of Aetiology in Sports Injury(1)

Meeuwisse et al.(1) si sono concentrati sui fattori di rischio intrinseci ed estrinseci per gli infortuni e hanno sviluppato un modello dinamico e ricorsivo di eziologia negli infortuni sportivi. Con questo modello, gli autori suggeriscono che è necessario guardare oltre la semplice istantanea dei fattori iniziali che predispongono a un infortunio e considerare come questi fattori cambino e si adattino nel contesto dello sport.

Modello Translating Research Into Injury Prevention Practice (TRIPP) (Trasformare la ricerca sulla prevenzione degli infortuni nella pratica)(13)

Il modello TRIPP di Finch(13) considera il contesto degli interventi e le caratteristiche comportamentali di atleti e professionisti dello sport. La struttura del TRIPP è un’estensione del modello di Van Mechelen e comprende due fasi aggiuntive necessarie per applicare le strategie di prevenzione degli infortuni alla vita reale. Queste sono: la comprensione del mondo reale per il quale si sta sviluppando l’intervento specifico e la valutazione di questo intervento in un contesto reale.(13)

Struttura del modello Translating Research Into Injury Prevention Practice (TRIPP)

Team-Sport Injury Prevention Cycle

Recentemente è stato proposto un nuovo modello per la prevenzione degli infortuni negli sport di squadra: il Team-sport Injury Prevention (TIP) – cycle (ciclo di prevenzione degli infortuni negli sport di squadra).(14) Le tre fasi chiave di questo modello sono(14):

  1. (Ri)valutare
  2. Identificare
  3. Intervenire

Questo modello incorpora gli aspetti chiave dei modelli precedenti, ma aggiunge anche una visione degli aspetti di implementazione. Per saperne di più potete leggere qui: Un nuovo modello per la prevenzione degli infortuni negli sport di squadra: il Team-sport Injury Prevention (TIP) cycle.(14)

Vedi anche: Prevenzione degli infortuni nello sport

Lo screening e l’elemento di causalità( modifica | modifica fonte )

Lo screening muscoloscheletrico viene comunemente praticato in diversi sport. Per molti anni, lo scopo dello screening è stato quello di identificare gli atleti a rischio di infortunio e di implementare programmi di prevenzione per questi atleti. Lo screening non può prevedere se un atleta si infortunerà,(15) ma lo screening può aiutare a individuare gli atleti predisposti. Avere una predisposizione a un determinato infortunio non significa che l’atleta si infortunerà. Inoltre, se un atleta non ha una predisposizione all’infortunio, questo non è una garanzia che l’atleta non si infortunerà. Gli atleti diventano vulnerabili agli infortuni quando sono esposti a carichi ed eventi scatenanti.

Potete leggere di più sullo Screening del rischio di infortunio muscoloscheletrico

Esempi in cui una specifica condizione/risultato viene vista/o come una causalità che poi crea un effetto:(16)

  • Deficit di rotazione interna gleno-omerale (GIRD) negli atleti overhead
    • Wilk et al.(17) hanno riportato che una perdita di 20 gradi di rotazione interna e una perdita del 5% del TROM (escursione di movimento totale) aumenta di due volte (x2) il rischio di infortunio nei lanciatori professionisti di baseball
    • Shanley et al.(18) hanno dimostrato che una perdita di più di 25 gradi in rotazione interna è predittiva di infortunio al braccio nei giocatori di baseball professionisti
    • Più recentemente, Rose e Noonan hanno suggerito che “il deficit isolato di rotazione interna dell’articolazione gleno-omerale (GIRD) non è un processo patologico, i lanciatori con GIRD spesso si presentano in clinica a causa dello sviluppo di una patologia della spalla”.(19)

Quindi, il GIRD di per sé potrebbe non essere un problema, ma solo qualcosa di presente quando un atleta si presenta per il trattamento del suo infortunio. Cosa è venuto prima? L’infortunio e poi la perdita della rotazione interna o la perdita della rotazione interna e poi l’infortunio?(16)

  • Discinesia scapolare
    • Hogan et al.(20) hanno dimostrato che la presenza di discinesia scapolare potrebbe aumentare il rischio di infortunio alla spalla, ma i loro risultati non erano statisticamente significativi. È possibile che la discinesia scapolare rappresenti un rischio significativo di lesione alla spalla solo in presenza di altri fattori associati al rischio di infortunio sportivo (ad esempio, il carico di allenamento, etc.).

Sistema complesso e identificazione del rischio( modifica | modifica fonte )

Gli infortuni sportivi sono multifattoriali. Bittencourt et al.(21) hanno proposto l’approccio dei sistemi complessi per gli infortuni sportivi, in cui l’attenzione si concentra sul riconoscimento degli schemi di lesione piuttosto che sull’identificazione dei fattori di rischio.(21) Gli autori sostengono che nelle indagini sull’eziologia degli infortuni sportivi si adotta una visione riduzionista, in cui “un fenomeno viene semplificato in unità e analizzato come la somma delle sue parti fondamentali”.(21) Con questo approccio, vengono effettuate analisi di correlazione e regressione. Tuttavia, nonostante gli sforzi, è ancora difficile identificare o isolare i fattori predittivi degli infortuni.(21)

Bittencourt et al,(21) sostengono quindi che si dovrebbe prendere in considerazione un approccio basato sui sistemi complessi. In questo approccio, gli atleti sono considerati complessi (come la maggior parte delle condizioni di salute umana) e l’infortunio si verifica come risultato di interazioni complesse tra una rete di fattori determinanti (biomeccanici, comportamentali, fisiologici, psicologici).(21) Per prevenire gli infortuni sportivi, è necessario identificare i profili di rischio. Ciò richiede che i professionisti dello sport si allontanino dalla semplice identificazione dei fattori di rischio, adottando invece un approccio più complesso di riconoscimento degli schemi di rischio. I clinici devono essere ben informati sull’interazione tra i fattori di rischio, in modo da poter pianificare un intervento preventivo efficace.(21)

Potete leggere l’articolo completo qui:: Approccio dei sistemi complessi per gli infortuni sportivi: passare dall’identificazione dei fattori di rischio al riconoscimento degli schemi di infortunio – revisione narrativa e nuovi concetti(21)

(22)

Screening e misure preventive( modifica | modifica fonte )

Esistono opinioni diverse sullo screening e sul suo utilizzo con gli atleti. Lo screening non è in grado di prevedere quale atleta sosterrà un infortunio, ma i vantaggi dello screening degli atleti sono molteplici.

Potete leggere di più su:

Un editoriale di Verhagen et al.(7) riassume come lo screening possa essere importante per un atleta:

  • Valori predittivi positivi
    • Uno dei principali fattori di rischio per l’infortunio è la presenza di infortuni precedenti. Utilizzando l’esempio delle lesioni al legamento crociato anteriore, gli autori hanno utilizzato diversi approcci matematici per esaminare il rapporto di rischio. Quando si applica il tradizionale test diagnostico predittivo ai dati, per determinare se una precedente lesione del legamento crociato anteriore sia un fattore predittivo di una nuova lesione del LCA, è stato riportato un valore predittivo positivo del 29% (ossia, il 29% dei partecipanti con una nuova lesione aveva una lesione precedente). Utilizzando l’approccio del rapporto di rischio, è stato riportato che il rischio di sostenere una lesione del LCA è 3,6 volte superiore rispetto a quando non è presente alcuna lesione al LCA precedente.(7)
  • Prevedere l’infortunio vs stimare il rischio di infortunio
    • In medicina, lo screening è una strategia per identificare una malattia non riconosciuta in individui con o senza sintomi.(7) Applicando questo concetto allo sport, l’idea sarebbe quella di determinare se un atleta è infortunato. Tuttavia, l’obiettivo della prevenzione degli infortuni è quello di intervenire prima che si verifichi un infortunio. Questo, quindi, cambia il contesto dello screening nello sport per individuare gli elementi (fattori di rischio) che possono portare a un infortunio. Nello screening dei fattori di rischio per l’infortunio, si cerca un atleta con determinate caratteristiche che potrebbero predisporre l’atleta a un infortunio. Tuttavia, i paradigmi comunemente utilizzati nello screening presentano delle limitazioni che i professionisti dello sport non sempre considerano. Queste sono: complessità e temporalità.(7)
  • Complessità
    • Un infortunio si verifica quando diversi fattori di rischio estrinseci e intrinseci interagiscono con un meccanismo di lesione tempestivo.(21) Questi eventi sono complessi, multifattoriali e imprevedibili. Nello screening degli atleti occorre tenere conto di questa realtà complessa e imprevedibile, altrimenti il processo di screening potrebbe apparire privo di significato.
  • Temporalità
    • I fattori di rischio non rimangono fermi. Al contrario, variano nel tempo. Spesso lo screening viene effettuato in un determinato momento (ad esempio, screening pre-stagionale, screening di base) e i tassi di infortunio vengono analizzati nella stagione o nel periodo successivo. Tuttavia, se i test di screening sono stati eseguiti regolarmente, i risultati cambieranno nel corso del tempo, in quanto l’allenamento e le esigenze delle gare avranno un effetto. Inoltre, i fattori di rischio identificati negli atleti durante lo screening pre-stagionale saranno probabilmente affrontati, influenzando/riducendo così il rischio di infortuni. Pertanto, un approccio temporale allo screening è vantaggioso (vale a dire prendere misure ripetute piuttosto che una sola istantanea nel tempo).(7)

Guardate questo video in cui Nicol van Dyk, il secondo autore di questo articolo, illustra le sue motivazioni.

(23)

Carico di lavoro: mediatori e moderatori( modifica | modifica fonte )

Anche i picchi di carico di lavoro in allenamento e in gara rappresentano un rischio di infortunio.(24) Secondo Windt et al,(24) questa relazione carico di lavoro-infortunio può essere ulteriormente analizzata attraverso mediatori e moderatori. I mediatori possono essere considerati come le fasi che spiegano l’associazione tra una variabile e un outcome. (“Perché i cambiamenti dei carichi di lavoro potrebbero causare infortuni?”) Ad esempio: I giocatori di rugby league con picchi di carico di lavoro nella corsa (determinati dal rapporto tra carico di lavoro acuto e cronico) sono a maggior rischio di infortunio senza contatto. Il mediatore in questo scenario può essere la fatica neuromuscolare, poiché l’aumento dei carichi di lavoro provoca livelli di affaticamento più elevati e ciò potrebbe predisporre l’atleta a un infortunio.(24)

I moderatori modificano l’effetto di una variabile su un outcome. (“Quali sono le caratteristiche che rendono certi atleti più robusti o più suscettibili all’infortunio a determinati carichi di lavoro?”).(24) Ad esempio, un’elevata capacità aerobica protegge dai picchi di carico di lavoro. Pertanto, la capacità aerobica modera l’effetto del carico di lavoro riducendo il rischio di un rapido aumento del carico di lavoro.(24)

Si veda la Figura 1 in questo articolo: Why do workload spikes cause injuries, and which athletes are at higher risk? Mediators and moderators in workload–injury investigations.

Ancora una volta, questo potrebbe sembrare un approccio semplificato, ma occorre considerare la complessità degli infortuni e la temporalità dei fattori di rischio.

Linee guida generali sui fattori di rischio e i meccanismi di infortunio( modifica | modifica fonte )

  • L’efficacia dello screening è stata messa in discussione da clinici e ricercatori
  • I fattori di rischio individuali sono importanti; tuttavia, è la loro somma in un individuo complesso, per un periodo di tempo, che dovrebbe essere considerata (complessità e temporalità)
  • Considerare sia i mediatori che i moderatori
  • Comprendere lo sport in cui si lavora e riconoscere gli schemi di rischio di infortunio

Citazioni(edit | edit source)

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  3. Junge A, Engebretsen L, Mountjoy ML, Alonso JM, Renstrom PA, Aubry MJ, et al. Sports injuries during the Summer Olympic Games 2008. Am J Sports Med. 2009;37(11):2165–2172.
  4. Saragiotto BT, Di Pierro C, Lopes AD. Risk factors and injury prevention in elite athletes: a descriptive study of the opinions of physical therapists, doctors and trainers. Braz J Phys Ther. 2014;18(2):137–143.
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  24. 24.0 24.1 24.2 24.3 24.4 Windt J, Zumbo BD, Sporer B, MacDonald K, Gabbett TJ. Why do workload spikes cause injuries, and which athletes are at higher risk? Mediators and moderators in workload–injury investigations. British journal of sports medicine. 2017 Jul 1;51(13):993-4.


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