Approfondimenti sulla riabilitazione nello sport

Redattrice principaleWanda van Niekerk sulla base del corso di Ian Gatt

Contributori principaliWanda van Niekerk, Jess Bell e Kim Jackson

Che cos’è la riabilitazione nello sport?( modifica | fonte edit )

L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce la riabilitazione come “un insieme di interventi progettati per ottimizzare il funzionamento e ridurre la disabilità in individui con diverse condizioni di salute che interagiscono con il loro ambiente”.(1) Nello sport, la riabilitazione viene spesso vista come il ripristino di una forma (anatomia) e di una funzione (fisiologia) ottimali.(2)

Obiettivi della riabilitazione sportiva( modifica | modifica fonte )

La riabilitazione degli infortuni sportivi è un processo dinamico con i seguenti obiettivi(3):

  • Ripristino del livello funzionale e prestazionale dell’atleta
  • Ritorno alla partecipazione sportiva in modo sicuro, efficiente e tempestivo
  • Riduzione del rischio di re-infortunio

Considerazioni sulla riabilitazione sportiva( modifica | fonte edit )

Due cose da considerare nella riabilitazione sportiva sono la disponibilità dell’atleta e la funzione vs la forma.(4)

  • Disponibilità dell’atleta = La riabilitazione consente alle persone di mantenere o tornare al livello di attività desiderato
  • Funzione vs forma = La riabilitazione consente di ripristinare una funzione ottimale con o senza forma

Disponibilità dell’atleta( modifica | modifica fonte )

Zachrisson et al.(5) hanno analizzato la disponibilità degli atleti e l’incidenza degli infortuni da overuse nel corso di una stagione di atletica leggera in atleti svedesi d’élite. Hanno riferito quanto segue(5):

  • I tassi di incidenza mensile degli infortuni durante una stagione corrispondono a periodi di alto volume di allenamento, come durante le fasi di preparazione e i ritiri
  • La bassa disponibilità degli atleti (inferiore o appena superiore all’80%) riportata in questo studio, sia negli eventi di gruppo che a livello individuale, mostra che molti atleti di questo gruppo svedese potrebbero non raggiungere il loro pieno potenziale atletico

Funzione vs forma( modifica | modifica fonte )

Forma = Struttura (cioè, struttura anatomica come muscolo, tendine, legamento, capsula articolare)

Funzione = Il prodotto di una struttura che svolge un ruolo specifico o l’abilità dell’atleta

Esiste una stretta relazione tra forma (struttura) e funzione. Tuttavia, se consideriamo che gli esseri umani sono complessi, possiamo capire perché la funzione non è sempre direttamente collegata alla struttura.(6) Ad esempio, gli atleti potrebbero partecipare ad alto livello, ma se si sottopongono a esami di diagnostica per immagini potrebbero essere presenti indicazioni di patologie esistenti. La diagnostica per immagini potrebbe mostrare che la forma (struttura) è compromessa, ma la funzione no. Un esempio di ciò è:

  • I risultati della RM erano simili nelle spalle sintomatiche e asintomatiche di giovani nuotatori d’élite. Spalle asintomatiche potrebbero presentare molte e varie anormalità alla RM che potrebbero essere radiologicamente significative, ma non sono clinicamente rilevanti.(7)

Per saperne di più su Forma vs Funzione, leggete qui: Struttura vs Funzione

Pianificazione di un programma di riabilitazione( modifica | modifica fonte )

Quando si pianifica un programma di riabilitazione, è importante prendere in considerazione(8):

  • Guarigione dei tessuti
  • Requisiti dello sport
  • Obiettivi dell’atleta
  • Aspetti psicologici e comportamento dell’atleta
  • Fattori contestuali come:
    • Le competizioni e l’ambiente in cui si trovano gli atleti
  • Micropianificazione: pianificazione a breve e medio termine
  • Macropianificazione: pianificazione a medio e lungo termine
  • Che cosa si deve ottenere con il piano di riabilitazione?
    • Guarigione di una struttura specifica?
    • Riduzione del dolore?
    • Miglioramento della funzionalità?
    • O una miscela di elementi?
  • Considerare le proprietà muscolari:
    • Forza vs resistenza
    • Esiste un legame tra le proprietà muscolari e il dolore?
    • Il rinforzo intorno all’area specifica migliorerà il dolore o non c’è alcuna relazione tra le proprietà muscolari e il dolore (ossia, il dolore è ancora presente anche dopo il rinforzo)?
  • Considerare la durata della seduta così come la frequenza delle sedute necessarie per un piano di riabilitazione efficace
  • Considerare il contenuto del piano di riabilitazione: quali sono gli obiettivi e c’è un’opportunità?

Il piano di riabilitazione deve considerare il fatto che l’obiettivo del paziente (l’atleta) è quello di tornare alla stessa attività e allo stesso ambiente in cui si è verificato l’infortunio. La capacità funzionale dopo la riabilitazione dovrebbe essere la stessa, se non migliore, di quella precedente all’infortunio.(2) L’obiettivo del processo di riabilitazione è limitare l’entità della lesione, ridurre o invertire la menomazione e la perdita funzionale e prevenire, correggere o eliminare la disabilità.(2)

La riabilitazione è un’opportunità( modifica | modifica fonte )

L’obiettivo della riabilitazione sportiva è quello di riportare l’atleta a un livello di funzionalità ottimale in modo efficace, sicuro e nel più breve tempo possibile, e di ridurre il rischio di un re-infortunio. Esistono diversi scenari di riabilitazione.

Nel caso di un primo infortunio, la riabilitazione punterà a prevenire un re-infortunio. In caso di infortuni ricorrenti, l’obiettivo è prevenire un re-infortunio, ma anche determinare e affrontare i fattori causali. A volte gli atleti lamentano alcuni fastidi e l’obiettivo della riabilitazione potrebbe essere quello di evitare che questi fastidi si trasformino in infortuni (in altre parole, l’atleta ha un lamento medico, ma non vogliamo che questo lamento si trasformi in un infortunio che può avere un impatto sull’allenamento e sulla disponibilità alle gare).

La riabilitazione offre l’opportunità ideale di valutare il singolo atleta in modo olistico e di capire il motivo per cui incorre in lesioni specifiche.(4)

Tecniche di riabilitazione( modifica | fonte edit )

La riabilitazione non esclude le terapie manuali( modifica | fonte edit )

La riabilitazione nello sport non si basa sempre e solo sulla terapia con esercizio. Qualunque siano gli elementi che il fisioterapista sceglie di applicare, questi dovrebbero essere basati sull’evidenza e applicati nel contesto corretto. Alcuni di questi approcci possono includere la terapia dei tessuti molli, l’agopuntura e l’elettroterapia, come la terapia a onde d’urto. I professionisti sanitari dovrebbero mirare a garantire un buon risultato dopo la riabilitazione, ma anche a responsabilizzare l’atleta e ad assicurarsi che non diventi troppo dipendente dalle strategie fornite dal fisioterapista. La letteratura indica anche che le capacità/aspettative dell’atleta e del clinico riguardo al meccanismo e all’effetto di un trattamento sono fattori determinanti per il risultato.(9)

Una revisione dei trattamenti conservativi manuali per il dolore negli atleti amatoriali e d’élite ha analizzato le pratiche e le soluzioni attuali in un contesto sportivo.(10) Un breve riassunto dei risultati di questa revisione è disponibile qui: Trattamenti manuali per il dolore negli atleti

Il Comitato Olimpico Internazionale ha pubblicato una dichiarazione di consenso sulla gestione del dolore negli atleti d’élite. In questa dichiarazione vengono discusse le evidenze disponibili su diverse strategie non farmacologiche per la gestione del dolore utilizzate dai fisioterapisti. Queste includono(9):

  • Apparecchiature e massaggio
  • Movimento, forza e condizionamento
  • Interventi psicosociali
  • Sonno e alimentazione
  • Chirurgia

Leggete qui la dichiarazione di consenso completa: Dichiarazione di consenso del Comitato Olimpico Internazionale sulla gestione del dolore negli atleti d’élite.(9)

Prescrizione dell’esercizio( modifica | modifica fonte )

L’allenamento della forza e il condizionamento sono strumenti di riabilitazione efficaci dopo un infortunio. La forza, la resistenza e la potenza muscolare sono capacità di produzione della forza necessarie per il ritorno allo sport. Spesso i protocolli di riabilitazione utilizzano sequenze temporali suggerite per la progressione a un esercizio di livello superiore, ma è importante che il professionista della riabilitazione si assicuri che la progressione dell’esercizio sia basata anche su indicatori funzionali e oggettivi.(8)

Gli atleti hanno bisogno di una combinazione di resistenza muscolare, forza e potenza per svolgere le attività proprie del loro sport. Pertanto, nella riabilitazione di un infortunio, dovrebbero allenarsi anche con velocità e durate di produzione della forza diverse per tutto il processo di riabilitazione. I principi FITT (Frequenza, Intensità, Tipo e Tempo) per la prescrizione dell’esercizio possono essere applicati e variati per adattarsi alla fase appropriata di recupero e riabilitazione.(8)

Per saperne di più sui FITT, leggete qui: Principi di base dell’esercizio

Vedi anche:

Prescrizione dell’esercizio – Attrezzatura( modifica | modifica fonte )

Quando si prescrivono esercizi di riabilitazione, è necessario considerare la disponibilità delle attrezzature necessarie. Molti atleti professionisti si trovano in una posizione centralizzata e hanno accesso a tutte le attrezzature necessarie, allo spazio e a un contesto di team multidisciplinare. Tuttavia, altri atleti potrebbero non avere accesso a tutti questi servizi quando si allenano all’estero o viaggiano per le gare. La disponibilità di attrezzature, lo spazio di allenamento e il supporto multidisciplinare dovrebbero essere sempre presi in considerazione quando si prescrivono esercizi di riabilitazione.

Per saperne di più sull’allenamento durante la pandemia e ottenere informazioni sulla prescrizione degli esercizi e sulle attrezzature, leggete qui: L’allenamento durante il lockdown per COVID-19: conoscenze, convinzioni e pratiche di 12.526 atleti provenienti da 142 paesi e 6 continenti(11)

Prescrizione dell’esercizio – Dosaggio( modifica | modifica fonte )

  • Proprietà muscolari
    • È importante sapere cosa deve essere ottenuto in relazione alle proprietà muscolari: ad esempio, l’obiettivo è la forza o la resistenza?
    • Forza
      • È importante determinare quale percentuale di carico massimo (1 RM) dovrebbe essere raggiunta.
    • L’allenamento con una resistenza è uno strumento efficace per migliorare gli adattamenti muscolari come la resistenza, la forza e la dimensione.
    • Solitamente viene utilizzato il continuum delle ripetizioni (o strength-endurance continuum) per prescrivere raccomandazioni specifiche sul carico.

Prescrizione dell’esercizio – Dolore( modifica | fonte di modifica )

L’ipoalgesia indotta dall’esercizio fisico potrebbe essere un effetto positivo dei programmi di esercizio. Tuttavia, si tratta di un fenomeno complesso e ci sono ancora molti fattori non spiegati (ad esempio, meccanismi sottostanti, fattori contestuali, etc.). Le evidenze sull’ipoalgesia indotta dall’esercizio sono attualmente ambigue e la metodologia e la qualità degli studi devono essere migliorate prima di poter formulare raccomandazioni affidabili e valide per la pratica clinica.(13)

Bonello et al.(14) hanno riportato evidenze non conclusive di ipoalgesia indotta dall’esercizio fisico con esercizi isometrici in persone con dolore muscoloscheletrico locale. Gli autori hanno affermato che sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere l’ipoalgesia indotta dall’esercizio in diverse popolazioni muscoloscheletriche.(14)

Per saperne di più: Esercizio e attività nella gestione del dolore

Riabilitazione – Catena Cinetica( modifica | modifica fonte )

Importanza della riabilitazione dell’intera catena cinetica

Includere l’intera catena cinetica nelle strategie di riabilitazione è essenziale per ottenere un buon outcome. Il termine catena cinetica si riferisce all'”attivazione sequenziale, specifica per il compito, dei segmenti corporei durante gli schemi di movimento funzionale”.(15)

Una catena cinetica efficace consente di trasferire l’energia meccanica in modo appropriato attraverso l’intera catena e favorisce la funzione. Gli anelli deboli o l’inefficienza all’interno dell’intera catena cinetica influenzano il trasferimento della forza ad altri segmenti e potrebbero indurre altri segmenti della catena a compensare per questa perdita di energia. Si è ipotizzato che questo sia un fattore predisponente che può aumentare il rischio di infortuni.(16)

Bisogna considerare il tipo di sport praticato dall’atleta (sport acquatici vs di terra, sport estremi) e la capacità dell’atleta (ad esempio un atleta paralimpico su sedia a rotelle) quando si incorpora l’intera catena cinetica nel piano di riabilitazione.(4)

  • Esempi di coinvolgimento dell’intera catena cinetica
    • Tennis – le gambe e il tronco generano il 50%-55% dell’energia cinetica totale necessaria per il servizio (17)
    • Baseball – requisiti importanti per un lancio di baseball efficace sono l’escursione di movimento e il controllo della rotazione esterna della spalla, la stabilità lombopelvica dell’anca e l’attivazione dei muscoli glutei(18)
    • Negli sport che prevedono il lancio, gli atleti che presentano una ridotta forza di abduzione dell’anca e una ridotta escursione di movimento dell’anca potrebbero essere a maggior rischio di infortunio alla spalla e al gomito(16)

Team multidisciplinare( modifica | modifica fonte )

Gli atleti di tutti i livelli puntano alla performance e al miglioramento della performance. Molte variabili influenzano questa ricerca della performance, come ad esempio(19):

  • Recupero
  • Riposo
  • Allenamento
  • Controllo emotivo
  • Controllo dell’alimentazione
  • Gestione degli infortuni

Questi fattori richiedono conoscenze e competenze specifiche da parte di professionisti formati in queste aree, come ad esempio(19):

  • Fisioterapisti
  • Medici dello sport
  • Psicologi
  • Allenatori di forza e condizionamento/preparatori atletici
  • Biocinetici
  • Scienziati dello sport
  • Nutrizionisti
  • Allenatori
  • Analisti della performance

Utilizzando la boxe come esempio: l’organizzazione Great Britain Boxing coordina e integra i vari membri del team multidisciplinare attraverso l’Individual Athlete Planning (IAP), in cui viene pianificata la riabilitazione completa di un atleta e tutti i membri coinvolti sono a conoscenza del piano. Spesso, il ruolo del fisioterapista in questo processo è quello di fornire linee guida su ciò che sta accadendo e cercare di riunire il team multidisciplinare.(4)

Per saperne di più:

Migliorare le aspettative degli atleti( modifica | modifica fonte )

Carroll et al.(22) hanno esplorato il significato di recupero per i partecipanti dopo un infortunio muscoloscheletrico e se si aspettavano di recuperare. In questo studio qualitativo sono stati evidenziati i seguenti punti:

  • Il recupero può essere riassunto come(22):
    • “(C)ompleta cessazione dei sintomi, con funzione priva di dolore”
    • “(R)itorno alla funzione nonostante il dolore residuo”
  • Le aspettative erano determinate da(22):
    • Il desiderio di una diagnosi chiara
    • Fiducia (o sfiducia) nella prognosi del clinico
    • Esperienze precedenti
    • Esperienze e atteggiamenti di altre persone
    • Altre fonti di informazione come Internet
    • Un senso di sé come resiliente

Le aspettative sembrano essere stabilite in relazione alle speranze e alle paure. Pertanto, si raccomanda ai professionisti clinici di considerare entrambe quando negoziano obiettivi realistici per il cliente e lo istruiscono sull’infortunio e sulla riabilitazione. Questo approccio è consigliato per le persone con dolore muscoloscheletrico non specifico, in cui non esiste una diagnosi chiara e il trattamento potrebbe non migliorare completamente il dolore.(22)

Leggete l’articolo completo: Quanto ti aspetti di recuperare e, in ogni caso, cosa significa recupero per te? Uno studio qualitativo sulle aspettative dopo un infortunio muscoloscheletrico.(22)

Aderenza alla riabilitazione( modifica | fonte edit )

Dopo un infortunio sportivo, la compliance degli atleti a un programma di riabilitazione è una considerazione importante. Questa adesione o compliance ha un impatto sul processo di riabilitazione. I fattori motivazionali che contribuiscono all’adesione dell’atleta al processo di riabilitazione includono(23):

  • Supporto sociale
  • Avere degli obiettivi durante la riabilitazione
  • Pressioni interne ed esterne

Nello studio di Hildingsson et al. sono risultati importanti per gli atleti anche i seguenti aspetti(23):

  • Desiderio di raggiungere obiettivi personali
  • Passione per il proprio sport
  • Forte identità atletica
  • Importanza dell’affinità con il team
  • Mantenimento del proprio fisico

Gli atleti vogliono prendere decisioni autonome e avere il controllo della propria vita. Gli approcci e la riabilitazione incentrati sull’atleta devono essere pertinenti e i fisioterapisti si trovano in una posizione unica per responsabilizzare gli atleti e aiutarli a raggiungere i loro obiettivi.(23)

Leggete l’articolo completo: Fattori motivazionali percepiti dalle giocatrici di calcio durante la riabilitazione dopo un infortunio sportivo: uno studio qualitativo con intervista.(23)

Strategie per migliorare l’aderenza( modifica | modifica fonte )

Gledhill et al.(24) forniscono ai professionisti clinici quattro strategie per migliorare l’adesione dei pazienti alla riabilitazione. Queste strategie sono:

  • Formare relazioni forti e fornire un supporto sociale di alta qualità
    • Fornire all’atleta informazioni chiare, oneste e comprensibili
  • Incoraggiare i pazienti a mantenere l’aspetto sociale dello sport
    • I professionisti clinici possono farlo programmando sessioni di riabilitazione all’interno dell’ambiente di squadra (ad esempio, a bordo campo mentre la squadra si allena sul campo)
  • Supportare l’autonomia del paziente
    • Incoraggiare l’atleta ad essere autonomo
  • Utilizzare le tecniche di definizione degli obiettivi con gli atleti
    • La definizione degli obiettivi faciliterà una maggiore aderenza, in quanto l’atleta diventerà più autosufficiente e più concentrato

Leggete l’editoriale qui: “Ti chiedo di credere non nella mia capacità di creare un cambiamento, ma nella tua”: quattro strategie per migliorare l’aderenza dei pazienti alla riabilitazione

Aderenza alla riabilitazione nello sport( modifica | fonte edit )

Christakou e Lavallee(25) hanno elencato tre approcci teorici su cui si basa l’adesione alla riabilitazione degli infortuni sportivi. Questi sono:

  • Teoria della motivazione alla protezione
    • Due approcci cognitivi, il processo di valutazione della minaccia e il processo di valutazione del coping, sono coinvolti nel processo decisionale di adozione di comportamenti protettivi per la salute.
  • Teoria dell’investimento personale
    • Gli incentivi personali, il senso di autostima e le opzioni percepite determinano la motivazione in situazioni specifiche.
  • Modello di valutazione cognitiva
    • Questo modello ritiene che il comportamento post-infortunio sia influenzato dalle risposte emotive all’infortunio. Si ritiene che queste risposte emotive si verifichino come conseguenza dell’interazione tra fattori personali e situazionali.

Migliorare l’aderenza alla riabilitazione( modifica | fonte edit )

Per una riabilitazione di successo, è necessaria una partnership e uno sforzo di collaborazione tra il professionista della riabilitazione e l’atleta. Gli atleti a volte hanno difficoltà ad aderire a un piano di riabilitazione a causa di problemi cognitivi (comprensione della natura dell’infortunio, degli obiettivi del trattamento e della prognosi), emotivi (problemi come ansia, rabbia, etc.) e comportamentali (gli atleti sentono di dover fare qualcosa per il loro infortunio). I professionisti della riabilitazione sportiva sono sotto pressione non solo perché devono applicare le loro competenze riabilitative a queste situazioni, ma anche perché devono affrontare questioni come l’ansia dell’atleta e il potenziale outcome della riabilitazione. Christakou e Lavallee(25) suggeriscono alcune strategie pratiche che potrebbero migliorare l’aderenza alla riabilitazione(25):

  • Educazione
    • Una fase cruciale nel processo di riabilitazione consiste nel garantire che gli atleti abbiano una buona conoscenza e siano istruiti sul loro infortunio. Questo avrà un impatto positivo sulla loro adesione e sui loro obiettivi personali e aumenterà la loro fiducia nell’efficacia dell’approccio riabilitativo.
  • Comunicazione (ascolto – attivo)
    • Roberts et al.(26) hanno misurato la comunicazione verbale nei primi incontri di fisioterapia e hanno riferito che, nel loro campione di studio, i fisioterapisti parlavano per il 49,8% della sessione e i pazienti per il 33,1%. I fisioterapisti forniscono molte informazioni ai pazienti; il 12,5% di queste informazioni sono consigli o suggerimenti durante il primo incontro.
    • In uno studio di follow-up che misurava la prevalenza e la natura delle interruzioni verbali durante le consultazioni per il mal di schiena, Roberts e Burrows hanno evidenziato che “i professionisti clinici avevano una probabilità 7 volte maggiore di interrompere rispetto ai pazienti”.(27) Il motivo principale dell’interruzione da parte dei professionisti clinici era quello di “chiedere” o “dare” ulteriori informazioni.
    • Per saperne di più:
  • Interruzione del pensiero
    • “Gli atleti che hanno valutazioni cognitive negative di un infortunio tendono ad avere pensieri negativi che possono portare a disturbi emotivi e, successivamente, a una possibile non aderenza ai programmi di riabilitazione”.(25)
    • I fisioterapisti possono incoraggiare gli atleti a riconoscere i pensieri negativi sui loro infortuni e sottolineare che si tratta di una reazione normale. L’obiettivo è trasformare questi pensieri negativi in sentimenti positivi utilizzando affermazioni pragmatiche. Alcuni esempi di queste affermazioni sono(25):
      • Porterò a termine il processo di recupero
      • Sto migliorando, tornerò allo sport
      • Voglio tornare a giocare in questa stagione
      • Questo infortunio è solo una piccola minaccia per la mia carriera nello sport
      • Ricomincerò a vincere medaglie
      • Avrò piena forza
  • Migliorare le convinzioni degli atleti
    • Le convinzioni sul significato del processo di riabilitazione possono determinare l’adesione alla riabilitazione. È importante spiegare agli atleti il significato o il legame tra ciò che stanno facendo e i risultati che otterranno. Questo migliora anche le strategie generali di coping.
    • È importante condividere le informazioni legate alla progressione, come ad esempio: “Il tuo range di movimento sta migliorando”.
  • Utilizzare obiettivi a breve termine (misure oggettive)
    • La definizione degli obiettivi fornisce una strategia motivazionale per influenzare la quantità di sforzi impiegati per raggiungere un obiettivo. Aumenta la concentrazione dell’attenzione e migliora la perseveranza.
    • Per supportare questo processo sono necessarie misure raggiungibili e quantificabili (ad esempio, escursione di movimento, forza, equilibrio)
  • Migliorare la tolleranza al dolore
    • È importante ricordare che il dolore è un’esperienza emotiva e sensoriale molto soggettiva.
    • Gli atleti potrebbero smettere di aderire alla riabilitazione se ritengono che il dolore avvertito in quel momento o dopo una seduta sia dannoso per il loro recupero o semplicemente perché non riescono a tollerarlo.
    • Le strategie di coping possono essere migliorate tramite una corretta educazione al dolore da parte dei clinici.
  • Supporto sociale
    • Il supporto sociale di allenatori, compagni di squadra, amici e genitori può migliorare l’adesione dell’atleta a un programma di riabilitazione.
    • Discutere con i compagni di squadra dei loro precedenti infortuni e del loro ritorno al successo offre l’opportunità di aumentare l’adesione alla riabilitazione e il successo sportivo.

(28)

Linee guida generali( edit | edit source )

  • Scopo della riabilitazione
    • Quale sarà l’outcome?
    • Definizione di successo
  • Aderenza alla riabilitazione
  • Pianificazione e struttura
    • Spiegazione adeguata a tutte le parti coinvolte
    • Quali tipi di intervento
  • Collaborazione all’interno del team multidisciplinare
  • Considerare la catena cinetica con la riabilitazione, ma anche la persona, e garantire un supporto adeguato
  • Usare giudiziosamente terapie aggiuntive basate sull’evidenza, se necessario
  • Concentrarsi sulla responsabilizzazione dell’atleta, educare l’atleta ed essere chiari e onesti nel fornire informazioni

Risorse(edit | edit source)

Citazioni(edit | edit source)

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