Riconoscere il dolore al cingolo pelvico

Introduzione(edit | edit source)

Articolazione sacroiliaca.png

Il termine dolore al cingolo pelvico (PGP) si riferisce a disturbi muscolo-scheletrici che interessano la pelvi.

La stragrande maggioranza degli studi sul dolore al cingolo pelvico prende in considerazione le donne durante la gravidanza e il post-partum, data la prevalenza del PGP in questa popolazione.

Le persone che soffrono di PGP sono comunemente gestite da fisioterapisti.(2)(3)(4)

(5)

Definizione di dolore al cingolo pelvico( modifica | modifica fonte )

Esistono varie definizioni di dolore del cingolo pelvico e storicamente ci sono state discrepanze sulla terminologia relativa al dolore pelvico e/o alla dolore lombare, in particolare nella popolazione in gravidanza.(6) Le linee guida europee definiscono il dolore al cingolo pelvico come:

“Dolore pelvico che insorge in relazione a gravidanza, traumi, artrite e artrosi. Il dolore è avvertito tra la cresta iliaca posteriore e le pieghe glutee, in particolare in prossimità dell’articolazione sacroiliaca. Il dolore potrebbe irradiarsi nella parte posteriore della coscia e può anche manifestarsi insieme e/o separatamente alla sinfisi”.(7)

Clinton et al.(8) concordano con la definizione sopra riportata nelle loro linee guida per la pratica clinica per il dolore al cingolo pelvico nella popolazione pre-partum.

Un altro termine utilizzato è quello di dolore lombare legato alla gravidanza (PLBP), da non confondere con il dolore al cingolo pelvico (PGP).

  • Il dolore lombare legato alla gravidanza è caratterizzato da un dolore sordo, più pronunciato in flessione in avanti, con associata restrizione del movimento della colonna lombare.(9) La palpazione dei muscoli erettori spinali esacerba il dolore.(9)

Le donne che hanno sia il PLBP che il PGP hanno maggiori probabilità di continuare ad avere problemi dopo la gravidanza.(3)

La definizione sopra riportata di dolore al cingolo pelvico è la più utilizzata nella letteratura dei fisioterapisti, ma altri usano “dolore al cingolo pelvico” per includere aree di dolore nella pelvi di origine viscerale(10).

Altre cause di dolore al cingolo pelvico( modifica | modifica fonte )

Nel 2019, Palmer et al.(10) hanno descritto altre cause di dolore pelvico:(10)

I fisioterapisti specializzati in salute pelvica sono in grado di riconoscere queste altre cause di dolore pelvico.(11) Ai fini di questa pagina, il termine “dolore al cingolo pelvico” (PGP) verrà utilizzato per indicare le cause muscolo-scheletriche del dolore al cingolo pelvico.

Cause del dolore al cingolo pelvico( modifica | modifica fonte )

Incinta.jpeg

Le cause del dolore al cingolo pelvico potrebbero includere le seguenti:

  • Cambiamenti ormonali, lassità dei tessuti, distribuzione/acquisizione di peso, debolezza/rigidità muscolare associati alla gravidanza e al post-partum
  • Trauma(11)
  • Caduta
  • Incidente automobilistico
  • Caduta dalle scale
  • Inciampo con il piede in un buco
  • Infortuni sportivi
  • Artrite o artrosi

Diagnosi differenziale( edit | edit source )

Nella popolazione pre-partum, il dolore al cingolo pelvico può essere associato a segni e sintomi di varie patologie metaboliche, infiammatorie, infettive, traumatiche, neoplastiche o degenerative.(8) Il fisioterapista dovrebbe procedere con cautela o prendere in considerazione il rinvio a un medico se c’è un’anamnesi di uno dei seguenti:(8)(12)

Altre diagnosi differenziali per il dolore al cingolo pelvico, dopo aver escluso i disturbi al dolore pelvico di cui sopra, potrebbero includere:

Prevalenza del dolore sacroiliaco, un tipo di dolore al cingolo pelvico( modifica | fonte edit )

Il 5-10% delle persone sviluppa un dolore lombare cronico in tutto il mondo. Questo porta a(16):

  • Costi di trattamento elevati
  • Periodi prolungati di assenza per malattia
  • Sofferenza individuale
  • Interventi invasivi come le operazioni chirurgiche
  • Disabilità

Il dolore sacroiliaco, un tipo di dolore al cingolo pelvico, è noto per essere non diagnosticato o trattato in modo errato nelle persone con dolore lombare. Si stima che si verifichi nel 10-30% delle persone con dolore lombare aspecifico(17). Alcuni studi hanno rilevato un’incidenza ancora più alta.

In uno studio del 2013 di Visser et al.,(18) il 40% della popolazione in studio presentava un’articolazione sacroiliaca o un’articolazione sacroiliaca e una componente discale. Visser et al.(18) hanno osservato che la compressione della radice nervosa lombare può simulare una radicolopatia dell’articolazione sacroiliaca e che è necessario eseguire valutazioni approfondite della colonna vertebrale, delle anche e dell’articolazione sacroiliaca per ottenere una diagnosi accurata.

Camminatrice incinta.jpeg

Prevalenza del dolore lombare legato alla gravidanza (PLBP) e del dolore al cingolo pelvico( modifica | fonte edit )

  • Dal 56% al 72% della popolazione pre-partum(19)(20)
  • Il 20% della popolazione pre-partum riferisce sintomi gravi durante le 20-30 settimane di gestazione(19)(20)
  • Il 7% delle donne con dolore al cingolo pelvico avrà problemi per tutta la vita(19)(20)
  • Il 33-50% delle donne in gravidanza riporta di avere dolore al cingolo pelvico prima delle 20 settimane di gestazione e la prevalenza può raggiungere il 60-70% nella fase avanzata della gravidanza(21)

Considerando questa elevata prevalenza, è evidente che il dolore al cingolo pelvico rimane un problema significativo a livello globale. Non esiste, tuttavia, un protocollo di analisi gold standard(22); attualmente nella ricerca vengono utilizzate varie combinazioni di test di provocazione e di diagnostica per immagini per diagnosticare il dolore al cingolo pelvico.(23) I fisioterapisti sono nella posizione migliore per offrire e fornire ai singoli una guida e un aiuto in questo ambito.(11) Sono necessarie ulteriori ricerche per orientare gli interventi fisioterapici.(11)

Fattori di rischio per il dolore al cingolo pelvico( modifica | fonte edit )

Clinton et al. (2017) elencano i seguenti fattori di rischio basati su forti evidenze(8):

Vengono inoltre elencati i seguenti fattori di rischio che potrebbero portare allo sviluppo del dolore al cingolo pelvico(8):

  • Ipermobilità articolare
  • Storia di multiparità (cioè aver avuto più di un figlio)
  • Periodi di amenorrea
  • Disfunzione dell’anca e/o dell’arto inferiore, compresa la presenza di disfunzione del gluteo medio e dei muscoli del pavimento pelvico
  • Anamnesi di trauma alla pelvi
  • Storia di dolore lombare e/o di dolore al cingolo pelvico, soprattutto nelle gravidanze precedenti

In gravidanza, Ceprnja et al.(25) osservano che un’anamnesi di dolore lombare e/o dolore al cingolo pelvico e un’anamnesi familiare di dolore al cingolo pelvico legati alla gravidanza sono associate al dolore al cingolo pelvico legato alla gravidanza e sono coerenti con gli studi precedenti.

Fattori di rischio per il dolore persistente al cingolo pelvico nel post-partum( modifica | modifica fonte )

In una recente revisione sistematica e meta-analisi sono stati identificati i seguenti fattori di rischio per il dolore persistente al cingolo pelvico nel post-partum(26):

  • Storia di dolore lombare
  • IMC superiore a 25 prima della gravidanza
  • Dolore al cingolo pelvico in gravidanza
  • Depressione in gravidanza
  • Carico di lavoro pesante in gravidanza

Presentazione clinica del dolore al cingolo pelvico( modifica | fonte edit )

La presentazione clinica varia da paziente a paziente e può anche cambiare nel corso della gravidanza.

Storia soggettiva( modifica | modifica fonte )

Sintomi indicativi di dolore al cingolo pelvico come descritto da Clinton et al. (2017) sulla base delle linee guida europee:(8)( modifica | modifica fonte )

  • Dolore avvertito tra la cresta iliaca posteriore e la piega glutea, in particolare nella zona dell’articolazione sacroiliaca (SIJ)
  • Il dolore potrebbe irradiarsi nella parte posteriore della coscia
  • Il dolore può manifestarsi in concomitanza o separatamente dal dolore alla sinfisi pubica

Dolore(edit | edit source)

  • L’esordio del dolore potrebbe avvenire intorno alla 18a settimana di gravidanza e potrebbe raggiungere l’intensità massima tra la 24a e la 36a settimana di gravidanza(27)
  • Il dolore si risolve entro il 3° mese post-partum(27)
  • Il dolore è avvertito tra la cresta iliaca posteriore e la piega glutea, in particolare in prossimità delle articolazioni sacroiliache (SIJ) e/o della sinfisi pubica(7)
  • Il dolore può essere locale o locale con radicolopatia
  • Area di Fortin – area rettangolare che parte dalla spina iliaca postero-superiore (SIPS) 3 cm lateralmente e 10 cm caudalmente(28)
  • Metodo del dito – la persona spesso usa un dito per indicare l’area dolorosa, di solito all’interno di quest’area rettangolare(28)
  • Componente radicolare del dolore sacroiliaco – inizialmente si pensava che il dolore radicolare oltre il ginocchio non fosse legato alla disfunzione dell’articolazione sacroiliaca, ma Fortin et al.(29) hanno dimostrato che il dolore radicolare proveniente dall’articolazione sacroiliaca può superare il ginocchio e può essere una causa di disfunzione dell’articolazione sacroiliaca. Visser et al.(18) hanno anche riportato una combinazione di dolore radicolare legato all’articolazione sacroiliaca e al disco
  • Il dolore può essere descritto come una sensazione tagliente, sorda, lancinante o bruciante(30)
  • L’intensità del dolore sulla scala analogica visiva è in media di 50-60 mm(31)
  • Differenziazione tra dolore al cingolo pelvico e dolore lombare legato alla gravidanza – utile utilizzare un diagramma di distribuzione del dolore del paziente(8)
    • Dolore al cingolo pelvico – sotto la SIPS nell’area glutea, nella parte posteriore della coscia e nell’inguine (in particolare sopra la sinfisi pubica)
    • Dolore lombare legato alla gravidanza – concentrato nella regione lombare, sopra l’osso sacro

Disturbi funzionali( modifica | modifica fonte )

Problemi con i movimenti di transizione come(19)(32):

  • Difficoltà a scendere dall’auto
  • Difficoltà ad alzarsi dalla sedia
  • Difficoltà di mobilità
  • Potrebbero avere difficoltà con le scale
  • Potrebbero avere difficoltà a camminare
  • Difficoltà a stare in piedi per 30 minuti o più
  • Difficoltà a stare in piedi su una gamba sola – fallimento nel trasferimento del carico – passaggio da una gamba all’altra
  • Difficoltà a girarsi nel letto – spesso il sintomo peggiore
  • Diminuzione della capacità di svolgere i lavori domestici
  • Dolore/fastidio durante le attività in carico

(33)

Prognosi(edit | edit source)

Bergström et al.(34) hanno analizzato il dolore lombare legato alla gravidanza e il dolore al cingolo pelvico 14 mesi dopo la gravidanza. Nello studio è stata inclusa una coorte di 639 donne con dolore lombare legato alla gravidanza o dolore al cingolo pelvico. Le partecipanti hanno completato dei questionari sullo stato del dolore, sulla salute autovalutata e sulla situazione familiare. Il follow-up è stato effettuato 6 mesi dopo la valutazione iniziale e, delle 639 partecipanti, 200 hanno riferito di soffrire di dolore lombare o dolore al cingolo pelvico nel post-partum. Un altro follow-up è stato completato 14 mesi dopo e, delle 200 che hanno riferito dolore dopo 6 mesi, 176 hanno completato i questionari. Di queste partecipanti, il 19,3% era in remissione e il 75,3% ha riferito di soffrire di dolore lombare ricorrente. A 40 mesi dalla valutazione iniziale, il 15,3% delle partecipanti riferiva un dolore continuo alla zona lombare e al cingolo pelvico.(34)

In uno studio di follow-up a lungo termine, Bergstrom et al.(3) hanno riportato che il 40,3% delle partecipanti allo studio ha riferito dolore di vario grado. I seguenti fattori sono stati identificati come associati a un aumento statisticamente significativo delle probabilità di riferire dolore 12 anni dopo il parto:(3)

  • Aumento della durata del dolore e/o della sua persistenza
  • Come le partecipanti hanno autovalutato il proprio stato di salute
  • La prevalenza di sciatica, dolore al collo e/o dolore alla colonna vertebrale toracica
  • Congedo per malattia negli ultimi 12 mesi
  • Ricerca di un trattamento
  • Uso di farmaci con o senza prescrizione

Bergstrom et al.(3) hanno concluso che per un sottogruppo di donne con dolore al cingolo pelvico legato alla gravidanza è improbabile una guarigione spontanea senza recidive. I più forti predittori di outcome scarsi a lungo termine erano:(3)

  • Persistenza e/o durata delle sindromi dolorose
  • Dolore diffuso – anche questo potrebbe contribuire al congedo per malattia a lungo termine e alla pensione di invalidità

È necessario sviluppare uno strumento di screening per identificare le donne a rischio di sviluppare dolore al cingolo pelvico legato alla gravidanza, al fine di consentire un intervento precoce.(3)

Wuytak et al.(35) hanno condotto una revisione sistematica e identificato i potenziali fattori prognostici fino a un anno dopo il parto. Solo tre studi sono stati inclusi nella revisione finale e la qualità delle evidenze per tutti i fattori è stata classificata come bassa o molto bassa. Ciò potrebbe essere attribuito alla mancanza di repliche, in quanto nessuno dei fattori è stato analizzato in più di uno studio. Considerando l’incertezza dei risultati e l’intrinseca suscettibilità ai bias, sono stati identificati i seguenti fattori prognostici nelle donne che hanno minori probabilità di recupero a 12 settimane dal parto:(35)

  • Storia di dolore lombare
  • Dolore in tre o quattro sedi pelviche
  • Essere sovrappeso
  • Sei mesi dopo il parto, è più probabile che il dolore al cingolo pelvico persista con:
    • Uso di stampelle durante la gravidanza
    • Forte dolore in tutte e tre le sedi pelviche durante la gravidanza
    • Presenza di altre condizioni di dolore
    • Obesità
    • Età del menarca più giovane
    • Anamnesi di dolore lombare in passato
    • Elevato indice di co-morbilità
    • Fumo – evidenze contrastanti
    • Modalità di parto nel sottogruppo di donne che hanno dovuto usare le stampelle durante la gravidanza, con le donne che hanno avuto un parto strumentale o cesareo con maggiore probabilità di avere un dolore al cingolo pelvico persistente (grave)
    • Sofferenza emotiva durante la gravidanza

Citazioni(edit | edit source)

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