Diastasi del retto dell’addome e disfunzione del pavimento pelvico

Diastasi del retto dell’addome( modifica | fonte edit )

La diastasi del retto dell’addome (DRA) è l’allargamento e l’assottigliamento della linea alba. Questo determina un aumento della distanza sulla linea mediana tra i due muscoli retti dell’addome, nota come distanza inter-retti (IRD).⁽¹⁾⁽²⁾ La DRA viene diagnosticata quando l’IRD supera i valori normali in uno o più punti lungo la linea alba.⁽³⁾⁽⁴⁾ È importante sottolineare che questo riflette uno stiramento della linea alba piuttosto che una vera e propria “separazione” dei muscoli retti dell’addome.⁽⁵⁾

La DRA può interessare chiunque a qualsiasi età,⁽⁶⁾ ma è molto più frequente nelle donne in gravidanza e nel periodo post-parto.⁽¹⁾ Con l’espansione dell’utero per accogliere il feto in crescita, i muscoli retti dell’addome si allungano e il loro angolo di inserzione si modifica. Insieme ai cambiamenti del tessuto connettivo indotti dagli ormoni,⁽⁷⁾ questo determina uno stiramento della linea alba, con conseguente aumento dell’IRD, spostamento degli organi addominali e protrusione della parete addominale.⁽⁶⁾ L’aumento dell’IRD è presente in circa il 33% delle donne entro il secondo trimestre di gravidanza⁽⁸⁾ e continua ad aumentare nel terzo trimestre, con stime comprese tra il 66% e il 100% in prossimità del termine della gravidanza.⁽⁹⁾ Si risolve poi gradualmente nel corso del primo anno dopo il parto, con una prevalenza che scende a circa il 60% a 6 settimane, al 45% a 6 mesi e a circa il 33% a 12 mesi.⁽¹⁰⁾

Questa pagina si concentra principalmente sulle donne, ma bisogna tenere presente che, negli uomini, l’aumento dell’età, in particolare a partire dalla mezza età, un IMC elevato/obesità, il fumo e un’attività fisica che supera la capacità di sopportare il carico della parete addominale (compreso il sollevamento di carichi pesanti che aumenta eccessivamente la pressione intra-addominale) sono considerati fattori di rischio per la DRA.^(11)(12)

Anatomia clinicamente rilevante nella DRA(modifica | modifica sorgente)

La DRA interessa direttamente i muscoli le cui aponeurosi costituiscono la linea alba. La gestione riguarda anche il più ampio “core canister”, che regola la pressione intra-addominale e il controllo del tronco. Le seguenti strutture sono quindi clinicamente rilevanti.

Strutture direttamente coinvolte:

• Muscolo retto dell’addome
• Muscolo obliquo esterno dell’addome
• Muscolo obliquo interno dell’addome
• Muscolo trasverso dell’addome
• Linea alba

Core canister

• Diaframma
• Pavimento pelvico
• Multifido lombare

Diagnosi comunemente associate(modifica | modifica sorgente)

Spesso i pazienti vengono rinviati per un problema correlato, piuttosto che per la DRA stessa. Le diagnosi più comunemente associate alla DRA sono la lombalgia, il dolore/la disfunzione del pavimento pelvico e il dolore all’anca o all’inguine.⁽¹³⁾

Caratteristiche cliniche della DRA(modifica | modifica sorgente)

Il segno caratteristico della DRA è rappresentato da un rigonfiamento o una protuberanza visibile o palpabile lungo la linea mediana dell’addome, generalmente sopra e/o sotto l’ombelico. Essa è più evidente durante la contrazione del muscolo retto dell’addome, ad esempio durante un sollevamento della testa o un curl-up, e diventa più pronunciata con qualsiasi azione che aumenti la pressione intra-addominale (ad esempio durante uno sforzo o un esercizio troppo impegnativo per la parete addominale).^(14)(15) La DRA si presenta spesso insieme ad una disfunzione del pavimento pelvico, tra cui l’incontinenza urinaria da sforzo e il prolasso degli organi pelvici, soprattutto nel periodo post-parto. Tuttavia, le evidenze a sostegno di una relazione diretta sono contrastanti e di bassa qualità.⁽¹⁶⁾

Valutazione della DRA(modifica | modifica sorgente)

Non esiste un unico valore soglia universalmente accettato per la diagnosi di DRA e la prevalenza riportata varia tra gli studi, poiché differiscono il metodo di misurazione, il sito anatomico valutato e i criteri diagnostici utilizzati. Una separazione di circa 2 cm o più è generalmente considerata clinicamente significativa, soprattutto in presenza di un’ernia.⁽¹⁷⁾ Alcune classificazioni definiscono una separazione di circa 2–3 cm come lieve, mentre separazioni maggiori sono considerate più gravi.⁽¹⁸⁾

Esame obiettivo(modifica | fonte edit)

La DRA viene solitamente identificata durante la valutazione fisica. Il paziente viene posizionato in decubito supino con le ginocchia flesse (crook lying) e il professionista clinico palpa la linea alba sopra, all’altezza e sotto l’ombelico, per verificare la presenza di una separazione sia a riposo che durante il sollevamento della testa. Il metodo basato sulla larghezza delle dita consente di identificare la presenza o l’assenza della separazione, ma rappresenta l’approccio meno preciso. L’utilizzo di un metro flessibile o di un calibro permette una stima più accurata dell’IRD. Nel complesso, i risultati dell’esame clinico mostrano una buona correlazione con quelli ottenuti mediante ecografia.(17)^(19)(20)

Diagnostica per immagini(edit | edit source)

La TAC è stata storicamente considerata il metodo più preciso per misurare l’IRD, ma nella pratica clinica l’ecografia è quello più usato, soprattutto durante la gravidanza e nel periodo post-parto. La TAC e la risonanza magnetica forniscono un maggiore dettaglio anatomico e consentono di identificare eventuali problematiche concomitanti, come un’ernia. Tuttavia, risultano meno indicate per l’impiego routinario perché più costose e, nel caso della TC, comportano l’esposizione a radiazioni. L’elastografia a onde di taglio, usata insieme all’ecografia, è una tecnica emergente che permette anche di valutare la rigidità muscolare.⁽¹⁷⁾

Trattamento della DRA(modifica | modifica sorgente)

La gestione conservativa della DRA si basa sull’educazione, sull’esercizio terapeutico e sulla fisioterapia. L’approccio attualmente più condiviso punta a mettere in tensione la linea alba attraverso l’attivazione del core, piuttosto che a chiudere l’IRD.

La riabilitazione è incentrata sul rinforzo dei muscoli addominali e del pavimento pelvico. Dei programmi ben strutturati possono migliorare la funzione del muscolo retto dell’addome e la qualità della vita. In particolare, l’allenamento della stabilità del core può determinare una riduzione maggiore dell’IRD e un miglioramento più significativo della qualità della vita rispetto agli esercizi addominali tradizionali, mentre i curl-up e altri esercizi specifici per la muscolatura addominale possono aumentare la forza e lo spessore del retto dell’addome anche nei casi in cui l’IRD rimane invariata. Anche l’integrazione dell’allenamento dei muscoli del pavimento pelvico è molto utile. L’inizio precoce di un programma di esercizi combinati a bassa intensità è stato associato a una riduzione del dolore al pavimento pelvico e a un modesto miglioramento della DRA, ma i protocolli devono sempre essere personalizzati in base al singolo paziente.⁽¹⁷⁾

Anche diversi interventi complementari potrebbero avere un ruolo. Le fasce addominali contenitive possono migliorare il comfort e la percezione della propria immagine corporea. È importante che non vengano applicate in modo eccessivamente stretto, poiché una compressione eccessiva trasferisce la pressione sul pavimento pelvico. Il kinesio taping, abbinato a un programma di rinforzo del core assistito mediante biofeedback, potrebbe migliorare l’IRD e la funzione fisica, mentre il Pilates potrebbe ridurre l’IRD e migliorare la resistenza addominale.⁽¹⁷⁾

Disfunzione del pavimento pelvico( modifica | fonte edit )

Anatomia del pavimento pelvico(modifica | modifica sorgente)

Il termine “pavimento pelvico” si riferisce in senso ampio alla regione pelvica, a tutto ciò che contiene e alle strutture associate, tra cui il bacino, le articolazioni pelviche, gli organi pelvici (vescica, utero, retto nelle donne), i legamenti pelvici, la fascia endopelvica, il tessuto connettivo, i nervi, i vasi sanguigni, il sistema linfatico, i genitali esterni e i muscoli del pavimento pelvico. Questa sezione si concentra sui muscoli del pavimento pelvico.

I muscoli del pavimento pelvico chiudono l’apertura ossea, ad eccezione di specifici orifizi: lo iato urogenitale, che nelle donne contiene l’uretra e la vagina, e lo iato anale, che contiene il canale anale.

Lo strato più profondo è denominato diaframma pelvico. Si tratta di una struttura ampia, a forma di imbuto, costituita da fascia e muscoli. I muscoli del diaframma pelvico sono il muscolo ischiococcigeo (noto anche come muscolo coccigeo) e il muscolo elevatore dell’ano. L’elevatore dell’ano si divide in tre muscoli: pubococcigeo, puborettale e ileococcigeo.

Lo strato intermedio è rappresentato dalla membrana perineale (nota anche come diaframma urogenitale). Questa membrana si estende lungo il triangolo urogenitale e, nelle donne, contiene gli sfinteri uretrale e vaginale. Questi sfinteri chiudono l’uretra e la vagina e contribuiscono al mantenimento della continenza.

Lo strato più superficiale dei muscoli del pavimento pelvico è costituito dal muscolo bulbocavernoso e dal muscolo ischiocavernoso, dai muscoli trasversi superficiali del perineo (in coppia) e dallo sfintere anale esterno, che chiude il canale anale.

Ulteriori informazioni su questi muscoli e sulla loro funzione sono disponibili qui: Panoramica sull’anatomia e la fisiologia dei muscoli del pavimento pelvico femminile e Anatomia funzionale del bacino.

Tipi di disfunzioni del pavimento pelvico(modifica | modifica sorgente)

La disfunzione del pavimento pelvico viene generalmente suddivisa in due schemi: un pavimento pelvico ipoattivo (debole o eccessivamente allungato) e un pavimento pelvico iperattivo (rigido).

Ipoattività (debolezza/allungamento eccessivo)(modifica | modifica sorgente)

La debolezza o l’allungamento eccessivo dei muscoli del pavimento pelvico possono verificarsi in seguito alla gravidanza e al parto e contribuire allo sviluppo del prolasso degli organi pelvici (POP) e dell’incontinenza urinaria. Il POP si verifica quando un organo pelvico scende nella parete vaginale. Tradizionalmente è stato classificato in base all’organo interessato: cistocele (vescica), rettocele (retto), prolasso uterino, uretrocele (uretra), enterocele (intestino) e prolasso della cupola vaginale (dopo l’isterectomia). Sempre più spesso, però, viene utilizzato un sistema basato sull’anatomia, che distingue il prolasso della parete vaginale anteriore, della parete vaginale posteriore e il prolasso apicale.⁽²¹⁾

I sintomi possono includere una sensazione di pesantezza o pressione, un rigonfiamento visibile o palpabile, incontinenza urinaria da sforzo (perdita di urina durante tosse, starnuti, risate o sollevamento di pesi) e dolore pelvico o lombare.⁽²²⁾

Iperattività (rigidità)(modifica | modifica sorgente)

Un pavimento pelvico iperattivo rimane accorciato e sollevato e non è in grado di rilassarsi completamente, quindi diventa funzionalmente debole. Le condizioni associate comprendono la sindrome dell’elevatore dell’ano (tensione cronica e dolore al muscolo elevatore dell’ano), la proctalgia (dolore rettale), la vulvodinia (dolore vulvare cronico), la dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali) e la coccigodinia (dolore al coccige). I sintomi possono includere dolore al pavimento pelvico, alle anche o al bacino, urgenza urinaria, incontinenza urinaria da sforzo o svuotamento incompleto della vescica e defecazione dolorosa o difficile e stitichezza.⁽²³⁾

Fattori di rischio per la disfunzione del pavimento pelvico(modifica | modifica sorgente)

I fattori di rischio per la disfunzione del pavimento pelvico comprendono gravidanze precedenti, episiotomie o lacerazioni perineali, disturbi della continenza preesistenti, aumento dell’età, parto con forcipe, fase espulsiva del travaglio prolungata e obesità.⁽²⁴⁾ Anche dopo un parto vaginale a basso rischio si verificano un certo grado di stiramento e di trauma muscolare. Questi possono risolversi con il tempo o potrebbero richiedere un intervento. Altri fattori che aumentano il carico sul pavimento pelvico includono una storia di disturbi respiratori con tosse eccessiva (ad esempio COVID-19, asma, BPCO) e problemi gastrointestinali come la sindrome dell’intestino irritabile o la stitichezza.⁽²⁵⁾

Trattamento della disfunzione del pavimento pelvico(modifica | modifica sorgente)

La gestione terapeutica dovrebbe affrontare le alterazioni del cingolo pelvico, includendo il range di movimento, la flessibilità, la forza muscolare del tronco e delle anche e le catene muscolari. Possono essere introdotti esercizi di stabilizzazione del core, con contrazioni del pavimento pelvico quando opportuno (ma non se il pavimento pelvico è ipertonico) e strategie di respirazione corrette durante l’esercizio fisico e le attività quotidiane. L’educazione del paziente dovrebbe riguardare i fattori comportamentali, l’ansia e la paura, l’assunzione di liquidi, le sostanze irritanti per la vescica e l’importanza di evitare la manovra di Valsalva.

Potrebbe essere opportuno rinviare il paziente a un fisioterapista specializzato nel pavimento pelvico, a un uroginecologo o al medico che lo ha inviato, accompagnando il rinvio con le opportune raccomandazioni.

Citazioni(edit | edit source)