Comuni condizioni di salute pelvica nelle donne

Redattrice principaleJess Bell sulla base del corso di Ibukun Afolabi
Principali collaboratoriJess Bell, Kim Jackson e Olajumoke Ogunleye

Introduzione(edit | edit source)

Le donne potrebbero rivolgersi ai fisioterapisti per la salute pelvica per diversi motivi. In questa pagina vengono esplorate alcune condizioni comuni che i fisioterapisti per la salute pelvica potrebbero incontrare nella pratica clinica. Le strategie di valutazione e gestione vengono discusse qui.

Stati del pavimento pelvico( modifica | modifica fonte )

I muscoli del pavimento pelvico lavorano in sinergia con il diaframma, contraendosi e allungandosi a ogni respiro. La quantità di movimento dipende dalla dimensione del respiro.(1) Tuttavia, come qualsiasi muscolo scheletrico, i muscoli del pavimento pelvico possono diventare rigidi. Un ridotto range di movimento del pavimento pelvico può influire sulla funzione intestinale e vescicale, sul piacere sessuale, sul supporto del core e sulla performance atletica.(1)

Esistono due estremi di stati del pavimento pelvico:(1)

1. Pavimento pelvico ipoattivo

  • “In posizione bassa, lasso, non sostenitivo, ipotonico, lungo o allungato, disconnesso”(1)
  • Caratterizzato “dall’incapacità di soddisfare le richieste di mantenimento della continenza o del supporto degli organi pelvici a causa di deficit nella potenza, nella resistenza o nella corretta coordinazione temporale delle contrazioni”.(2)
  • Il muscoli di un pavimento pelvico ipoattivo:(1)
    • Potrebbero essere lenti
    • Potrebbero presentare o meno aree dolenti
    • Avranno difficoltà a sollevarsi e contrarsi
    • Saranno probabilmente deboli

2. Pavimento pelvico iperattivo

  • “In posizione alta, rigido, teso, corto, ipertonico, che non si rilassa”(1)
  • Caratterizzato “dall’incapacità di rilassarsi e allungarsi completamente. Il più delle volte, un pavimento pelvico iperattivo è associato a sintomi di dolore pelvico, frequenza/urgenza urinaria e disfunzione defecatoria”.(2)
  • Un pavimento pelvico iperattivo:(1)
    • Potrebbe essere dolente al tatto
    • Potrebbe essere doloroso o sensibile
    • Potrebbe avere difficoltà a sollevarsi e contrarsi
    • È spesso considerato debole

In realtà, questi stati del pavimento pelvico esistono lungo un continuum. Alcune donne potrebbero presentare elementi sia di iperattività che di ipoattività e, quindi, avere un pavimento pelvico misto.(1) I segni associati ai pavimenti pelvici ipoattivi e iperattivi sono riassunti nella Tabella 1.

Tabella 1. Segni associati a muscoli del pavimento pelvico ipoattivi o iperattivi(1)
Pavimento pelvico ipoattivo Pavimento pelvico iperattivo
Perdite correndo, saltando, tossendo, starnutendo, ridendo (cioè tutto ciò che esercita una pressione sulla vescica) Perdite correndo, saltando, tossendo, starnutendo, ridendo (cioè tutto ciò che esercita una pressione sulla vescica)
Improvvisa urgenza della vescica o dell’intestino Improvvisa urgenza della vescica o dell’intestino
Difficoltà a sollevare il pavimento pelvico Difficoltà a sollevare il pavimento pelvico
Le contrazioni del pavimento pelvico sono deboli Le contrazioni del pavimento pelvico sono deboli o hanno scarsa resistenza
Gli assorbenti o le coppette mestruali potrebbero cadere Difficoltà a iniziare la minzione o a svuotare completamente la vescica
Il sesso potrebbe essere descritto come “non si sente più come prima di avere figli” Dolore con la penetrazione
Sensazione di pesantezza, pressione o trascinamento Dolore durante o dopo il rapporto sessuale
Sensazione di essere seduti su un uovo o con una pallina da golf tra le gambe Dolore persistente nella regione pelvica, addominale, inguinale o genitale
Notare una sporgenza all’ingresso della vagina Dolore persistente alla schiena, all’anca o all’inguine
Impossibilità di arrivare in tempo al bagno Trauma, lacerazione o parto assistito durante il parto
Incapacità di svuotare completamente l’intestino o la vescica L’esecuzione dei Kegel o il mantenimento dei Kegel peggiora i sintomi
Dolore all’articolazione sacro-iliaca, dolore all’anca Diagnosi di endometriosi, cistite interstiziale, vaginismo, dispareunia
Stitichezza cronica Stitichezza cronica

Dato che esiste una sovrapposizione tra i sintomi, è essenziale eseguire un’attenta valutazione iniziale e una valutazione continua per selezionare il trattamento corretto.

Comuni condizioni di salute pelvica( modifica | modifica fonte )

Le condizioni del pavimento pelvico potrebbero essere classificate come:(1)

  • Condizioni di pressione
  • Condizioni di supporto pelvico
  • Condizioni neuromuscolari o miofasciali
  • Condizioni di dolore
  • Condizioni miste

Le condizioni più comuni sono discusse di seguito.

Incontinenza(edit | edit source)

L’incontinenza è la perdita incontrollata di urina, gas o feci di qualsiasi quantità.(1)

Incontinenza urinaria ( edit | edit source )

L’incontinenza urinaria (IU) può essere classificata come:

  • Incontinenza urinaria da sforzo:(3)
    • Una perdita involontaria di urina che si verifica durante movimenti/attività, come tossire, starnutire, ridere, correre, sollevare carichi pesanti, che aumentano la pressione addominale (cioè lo stress) sulla vescica
  • Incontinenza urinaria da urgenza:(3)
    • Una perdita involontaria di urina che può verificarsi quando il muscolo della vescica si contrae
    • Spesso c’è un senso di urgenza
  • Incontinenza urinaria mista:(4)
    • Un individuo ha sia l’incontinenza urinaria da stress che da urgenza
  • Incontinenza da sovrariempimento:(5)
    • L’IU si verifica quando la vescica è eccessivamente piena, senza che ne sia identificata la causa
  • Incontinenza funzionale:(6)
    • Si verifica quando ci sono problemi cognitivi, funzionali o di mobilità che influenzano la capacità di un individuo di usare il gabinetto
    • Nessuna causa vescicale o neurologica
    • Anche detta “toileting difficulty”

Il video seguente fornisce una discussione dettagliata sull’incontinenza.

(7)

La prevalenza dell’IU varia notevolmente nei diversi studi.(8) Si stima che tra 1 donna su 2 e 1 donna su 3 soffrano di incontinenza.(9)(10) Tuttavia, molte persone non cercano un trattamento.(1) Lukacz et al.(11) hanno riscontrato che solo il 25% delle donne colpite riceve un trattamento. Tra i possibili motivi per cui non ci si rivolge alle cure vi sono:(1)

  • Imbarazzo
  • Mancanza di consapevolezza sulle opzioni di trattamento
  • La convinzione che si tratti di un fattore “normale” dell’invecchiamento

È importante notare che, più che una diagnosi, l’incontinenza è un sintomo causato da problemi sottostanti nel sistema di continenza. Tali problemi comprendono:(1)

  • Scarsa gestione della pressione
  • Disfunzione muscolare del pavimento pelvico
  • Disfunzioni posturali o di movimento
  • Schemi di minzione anormali
  • Sistema del core interno scordinato
  • Fattori comportamentali (ad esempio, fare pipì “per sicurezza”)

Altre condizioni vescicali( modifica | fonte edit )

Altre condizioni vescicali includono:(1)

  • Frequenza
  • Urgenza (cioè vescica iperattiva)
  • Esitazione minzionale
  • Ritenzione urinaria
  • Dolore o bruciore durante la minzione
  • Sensazione di svuotamento incompleto
  • Frequenti minzioni notturne
  • Infezioni ricorrenti del tratto urinario (RUTI)
  • Dolore durante la minzione

Ulteriori informazioni su queste condizioni sono disponibili qui.

Incontinenza fecale( modifica | modifica fonte )

L’incontinenza fecale è una perdita involontaria di gas o di feci (che va dalla macchia/imbrattamento della biancheria intima alla perdita totale del controllo delle feci).(1) 1 donna su 8 soffre di incontinenza fecale(1) ed è spesso causata da lesioni ostetriche dello sfintere anale (OASIS) che si verificano durante il parto.(1) Le lesioni OASIS sono anche chiamate lacerazioni perineali di terzo o quarto grado:(12)

  • Le lacerazioni di primo grado interessano la pelle del perineo, ma tendono a guarire naturalmente e non necessitano di essere suturate
  • Le lacerazioni di secondo grado coinvolgono sia la cute che il muscolo del perineo
  • Le lacerazioni di terzo grado interessano il complesso sfinterico anale
  • Le lacerazioni di quarto grado si estendono alla mucosa anale

L’incidenza delle lesioni OASIS in seguito a parto vaginale è in aumento.(12) Oltre all’incontinenza fecale, una lesione OASIS può portare a:(12)

  • Dolore
  • Incontinenza urinaria
  • Disfunzioni sessuali
  • Depressione/ansia
  • Diminuzione della salute emotiva e della qualità della vita

Altre disfunzioni intestinali( modifica | modifica fonte )

Altri problemi intestinali che le donne potrebbero riscontrare sono:(1)

Prolasso degli organi pelvici( modifica | fonte di modifica )

Figura 1. Prolasso uterino.

Il prolasso degli organi pelvici (POP) si verifica quando gli organi pelvici (cioè l’utero, il retto e la vescica nelle donne) si spostano dalla loro posizione ottimale. La Figura 1 illustra le fasi di un prolasso uterino.(1)(14)

I sintomi includono:(1)(15)

  • Sensazione di pressione/pesantezza nel perineo
  • Alterazione del flusso urinario
  • Sensazione di caduta
  • Stitichezza/sforzarsi per defecare
  • Fastidio durante il rapporto sessuale

I segni fisici potrebbero includere un protuberanza o una sporgenza all’ingresso della vagina.(1) In generale, i sintomi di una persona si aggravano in posizioni in cui la gravità agisce sul corpo (ad esempio, in piedi, camminando, sollevando). Le posizioni in cui la gravità viene eliminata (ad esempio, da sdraiati) tendono a dare sollievo.(1)

Il POP è un’esperienza soggettiva. Alcune pazienti potrebbero avere un prolasso lieve ma con sintomi gravi, mentre altre hanno un prolasso significativo ma riferiscono sintomi minimi o assenti.(1)(16) La diagnosi si basa sull’esame clinico e sui sintomi soggettivi, quali:(1)

  • Sensazione di protuberanza
  • Sensazione di pressione pelvica
  • Sintomi di accumulo nella vescica
  • Incontinenza urinaria
  • Infezioni ricorrenti delle vie urinarie

Secondo il modello di supporto pelvico/biomeccanico, il pavimento pelvico sostiene gli organi pelvici. Il POP si verifica quando:(1)(16)

  • Le fasce e i legamenti che sospendono gli organi in posizione diventano lassi, si lesionano o perdono integrità
  • Gli organi pelvici perdono così il supporto sospensivo dall’alto
  • Se i muscoli del pavimento pelvico sono compromessi/deboli, può significare che manca il supporto pelvico dal basso
  • Quando si combina con pressioni mal gestite nel contenitore addominale (cioè l’area che va dal diaframma al pavimento pelvico(17)), si può verificare una discesa degli organi pelvici
  • I prolassi più consistenti possono protrudere/sporgere dall’apertura vaginale

Avulsione del muscolo elevatore dell’ano( modifica | fonte edit )

Figura 2. Muscolo elevatore dell’ano.

È importante notare che anche l’avulsione del muscolo elevatore dell’ano potrebbe essere implicata nello sviluppo del POP. Questo tipo di frattura da avulsione si verifica quando il muscolo elevatore dell’ano (vedi Figura 2) si stacca dalle sue origini nel pube.(18)

Si verifica dal 10 al 30% dei parti vaginali(18) ed è più frequente quando viene utilizzato il forcipe o quando la fase di spinta è prolungata.(1)

Tipi di prolasso( modifica | modifica fonte )

Tradizionalmente, il POP è stato classificato come:(1) (19)

  • Figura 3. Tipi di prolasso degli organi pelvici.

    Cistocele (prolasso della vescica)

  • Rettocele (prolasso del retto)
  • Prolasso uterino (prolasso dell’utero)
  • Uretrocele (prolasso dell’uretra)
  • Enterocele (prolasso dell’intestino)
  • Prolasso della volta vaginale (prolasso della parte superiore della vagina – si verifica solo dopo un’isterectomia)

Sebbene questi termini siano ancora utilizzati, i professionisti sanitari si stanno sempre più orientando verso un sistema di classificazione più basato sull’anatomia e stanno adottando terminologie quali:(20)

  • Prolasso della parete vaginale anteriore
  • Prolasso della parete vaginale posteriore
  • Prolasso apicale

Il prolasso può essere misurato/classificato con diversi sistemi, ma uno dei sistemi di classificazione più comunemente utilizzati è il POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System). Il POP-Q utilizza un sistema a quattro punti per determinare il grado del prolasso:(1)(20)

  • Grado 0 = nessun prolasso
  • Grado 1 = il prolasso è 1 cm sopra all’apertura vaginale o più in alto
  • Grado 2 = il prolasso è a 1 cm di distanza dall’apertura vaginale o sporge fino a 1 cm fuori dalla vagina
  • Grado 3 = il prolasso sporge più di 1 cm, ma meno di 2 cm, fuori dalla vagina
  • Grado 4 = le pareti vaginali si sono completamente rovesciate e il prolasso è massimamente sporgente

La fisioterapia può essere un trattamento efficace per i soggetti che presentano prolassi di grado da 1 a 3.(1)

Tuttavia, è importante notare che un prolasso potrebbe essere classificato in modo diverso a seconda di fattori quali l’ora del giorno, la posizione della valutazione e il metodo di valutazione. Pertanto, i fisioterapisti potrebbero scegliere di classificare un prolasso come lieve, moderato, significativo o grave.(1)

Dolore pelvico persistente( modifica | fonte edit )

Il dolore pelvico persistente è definito come un dolore presente nell’area pelvica da più di tre mesi.(21) Le pazienti potrebbero avvertire dolore nel basso ventre, al pavimento pelvico, agli organi pelvici, alle anche, all’inguine, ai glutei, alla zona lombare, al coccige, alla regione perineale, all’area vulvovaginale, al retto e ai genitali.(21)

Potrebbero descrivere questo dolore come:(21)

  • Costante o intermittente
  • Profondo o superficiale
  • Provocato dal tatto o presente indipendentemente dal tatto
  • Sordo, acuto o bruciante
  • Inoltre, il tipo di dolore può cambiare a seconda dell’attività svolta (ad esempio, urinando, sedendosi, avendo rapporti sessuali)

I tipi di dolore pelvico che un fisioterapista del pavimento pelvico potrebbe trattare includono:(21)

  • Dispareunia (dolore nei rapporti sessuali)
  • Vaginismo (spasmo involontario dei muscoli del pavimento pelvico quando si tenta la penetrazione)
  • Vulvodinia (dolore generalizzato alla vulva)
  • Vestibolodinia/vestibolite della vulva (dolore nella regione vestibolare della vulva)
  • Clitroidinia (dolore alla regione clitoridea)
  • Coccidinia (dolore al coccige)
  • Dismenorrea (mestruazioni dolorose)
  • Endometriosi (dolore derivante da un tessuto infiammato simile all’endometrio, situato all’esterno dell’utero)
  • Adenomiosi (dolore derivante dall’infiammazione del tessuto endometriale, situato all’interno del rivestimento muscolare dell’utero)
  • Sindrome della vescica dolorosa (ha una presentazione simile alla cistite interstiziale – causa ipersensibilità e infiammazione del rivestimento della parete vescicale)
  • Sindrome dell’elevatore dell’ano o proctalgia fugax (si verifica quando c’è tensione/spasmo in uno dei principali gruppi muscolari del pavimento pelvico)
  • Nevralgia del pudendo o intrappolamento del nervo pudendo (si verifica in caso di compressione o irritazione del nervo pudendo)
  • Disturbo da eccitazione genitale permanente (sensazioni persistenti o ricorrenti, indesiderate o intrusive, angoscianti e anormali non associate all’interesse sessuale; chiamato anche disestesia genitopelvica)
  • Sindrome del dolore pelvico cronico (una diagnosi descrittiva)
  • Altri tipi di dolore possono essere causati da: cambiamenti ormonali, menopausa, interventi chirurgici addominali o pelvici, disturbi autoimmuni, tessuto cicatriziale interno, disfunzioni intestinali o vescicali, dolore al cingolo pelvico, dolore all’articolazione sacro-iliaca, lacerazioni labrali dell’anca, disfunzioni miofasciali/del tessuto connettivo, traumi o ipertonicità e iperattività dei muscoli del pavimento pelvico

Ulteriori informazioni su alcune di queste condizioni sono disponibili qui. Per trattare con successo il dolore pelvico, il fisioterapista deve effettuare un’attenta valutazione da un punto di vista bio-psico-sociale-spirituale e integrativo. Maggiori informazioni sul trattamento sono disponibili qui.

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 1.21 1.22 1.23 1.24 1.25 1.26 1.27 1.28 1.29 1.30 Afolabi I. Common Women’s Pelvic Health Conditions Course. Plus , 2022.
  2. 2.0 2.1 Siracusa C, Gray A. Pelvic floor considerations in COVID-19. J Womens Health Phys Therap. 2020;44(4):144-51.
  3. 3.0 3.1 Sountoulidis P. Stress urinary incontinence (Internet). ICS Committees. 2018 (cited 2 January 2022). Available from: https://www.ics.org/committees/standardisation/terminologydiscussions/sui
  4. Sung VW, Borello-France D, Newman DK, Richter HE, Lukacz ES, Moalli P et al. Effect of behavioral and pelvic floor muscle therapy combined with surgery vs surgery alone on incontinence symptoms among women with mixed urinary incontinence: The ESTEEM randomized clinical trial. JAMA. 2019;322(11):1066-76.
  5. Mangir N, Chapple C. Management of urinary incontinence in men. Trends in Urology and Men’s Health. 2020;11(2):18-22.
  6. Khandelwal C, Kistler C. Diagnosis of urinary incontinence. Am Fam Physician. 2013;87(8):543-50.
  7. Osmosis. Urinary incontinence – causes, symptoms, diagnosis, treatment, pathology. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=vsLBApSlPMo (last accessed 3/1/2022)
  8. Milsom I, Gyhagen M. The prevalence of urinary incontinence. Climacteric. 2019;22(3):217-22.
  9. Minassian VA, Stewart WF, Wood GC. Urinary incontinence in women: variation in prevalence estimates and risk factors. Obstet Gynecol. 2008;111(2 Pt 1):324-31.
  10. NHS England. Excellence in continence care: Practical guidance for commissioners, and leaders in health and social care. Leeds: NHS England, 2018.
  11. Lukacz ES, Santiago-Lastra Y, Albo ME, Brubaker L. Urinary Incontinence in Women: A Review. JAMA. 2017;318(16):1592-1604.
  12. 12.0 12.1 12.2 Darmody E, Bradshaw C, Atkinson S Dr. Women’s experience of obstetric anal sphincter injury following childbirth: An integrated review. Midwifery. 2020;91:102820.
  13. Rao SS, Patcharatrakul T. Diagnosis and treatment of dyssynergic defecation. J Neurogastroenterol Motil. 2016;22(3):423-35.
  14. The American College of Obstetricians and Gynecologists and the American Urogynecologic Society INTERIM UPDATE: This Practice Bulletin is updated as highlighted to reflect the US Food and Drug Administration order to stop the sale of transvaginal synthetic mesh products for the repair of pelvic organ prolapse. Pelvic Organ Prolapse. Female Pelvic Medicine & Reconstructive Surgery. 2019;25(6):397-408.
  15. Crowle A, Harley C. Development of a biotensegrity focused therapy for the treatment of pelvic organ prolapse: A retrospective case series. J Bodyw Mov Ther. 2020;24(1):115-25.
  16. 16.0 16.1 Weintraub AY, Glinter H, Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse. Int Braz J Urol. 2020;46(1):5-14.
  17. Emerich K, Reed O. The role of the pelvic floor in respiration: a multidisciplinary literature review. Journal of Voice. 2018;34(2):243-9.
  18. 18.0 18.1 Handa VL, Roem J, Blomquist JL, Dietz HP, Muñoz A. Pelvic organ prolapse as a function of levator ani avulsion, hiatus size, and strength. Am J Obstet Gynecol. 2019;221(1):41.e1-41.e7.
  19. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Surgery for pelvic organ prolapse. Available from: https://www.acog.org/womens-health/faqs/surgery-for-pelvic-organ-prolapse (accessed 2 January 2022).
  20. 20.0 20.1 Persu C, Chapple CR, Cauni V, Gutue S, Geavlete P. Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) – a new era in pelvic prolapse staging. J Med Life. 2011;4(1):75-81.
  21. 21.0 21.1 21.2 21.3 The Mama’s Physio. Persistent pelvic pain. Available from: https://themamasphysio.com/persistent-pelvic-pain/ (accessed 2 January 2022).


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