Fisioterapia per la salute dell’uomo – Trattamento pelvico

Ragionamento clinico dopo la valutazione ( edit | edit source )

Dichiarazione di non responsabilità: questa pagina mira a fornire una discussione introduttiva sulle tecniche di trattamento in fisioterapia per la salute dell’uomo. Si prega di notare che è necessaria ulteriore formazione tramite una rispettabile società di formazione sulla salute pelvica prima di provare le tecniche discusse in questa pagina. Vedere la sezione Risorse in fondo a questa pagina per i collegamenti ai gruppi di interesse speciale per la salute pelvica e dell’uomo.

La valutazione fisioterapica è la parte più critica dell’interazione di un terapista con il proprio paziente. La valutazione e la rivalutazione dovrebbero avvenire ad ogni sessione in modo da sviluppare un quadro clinico dettagliato per guidare la creazione del piano di trattamento. Il quadro clinico di ogni paziente è unico, pertanto una valutazione completa e continua assicurerà che il paziente riceva una gestione fisioterapica efficace ed efficiente.

Per una revisione della valutazione pelvica in fisioterapia per la salute dell’uomo, leggete questo articolo.

Trattamenti di fisioterapia pelvica nell’uomo ( edit | edit source )

Riabilitazione muscolare del pavimento pelvico ( edit | edit source )

L’allenamento muscolare del pavimento pelvico “è l’essenza del “fitness funzionale”, allenando i muscoli ad aiutare nelle attività della vita pratica. Grazie alla sua semplicità, sicurezza e non invasività, dovrebbe essere impiegato come approccio di prima linea”. ⁽¹⁾

La riabilitazione muscolare del pavimento pelvico può includere una varietà di problemi: sovrautilizzo muscolare, debolezza muscolare, disfunzione muscolare e/o scarsa coordinazione. ⁽²⁾ Come quando si allena qualsiasi gruppo muscolare, è importante valutare correttamente la disfunzione prima di iniziare il trattamento per assicurarsi che il paziente riceva gli interventi terapeutici adeguati. Un muscolo deve avere la lunghezza, la forza e il controllo neuromuscolare appropriati per funzionare correttamente.

Si prega di guardare il seguente breve video per saperne di più sulla relazione lunghezza-forza muscolare.

⁽³⁾

I muscoli del pavimento pelvico maschile sono tutti muscoli scheletrici e sono quindi adattabili.

1. Il 70% dei muscoli del pavimento pelvico sono di tipo 1 a contrazione lenta (fibre resistenti alla fatica che mantengono il tono statico)
2. Il 30% sono di tipo 2 a contrazione rapida (fibre soggette a fatica che sono in grado di contrarsi attivamente).

Questo rapporto può cambiare con l’invecchiamento, l’inattività e con un danno all’innervazione nervosa. ⁽¹⁾ Per saperne di più sui tipi di fibre muscolari, leggete questo articolo.

Rinforzo del pavimento pelvico ( edit | edit source )

Quando è indicato il rafforzamento muscolare del pavimento pelvico, è possibile eseguire degli esercizi per migliorare la resistenza muscolare e/o l’agilità muscolare. È importante abbinare il tipo di rafforzamento muscolare al problema specifico del paziente. ⁽²⁾ Molti pazienti richiedono una combinazione dei due tipi di rafforzamento muscolare.

1. Se un paziente con incontinenza urinaria ha perdite di urina durante il giorno, questo è probabilmente un problema di resistenza muscolare.
2. Tuttavia, un paziente che perde urina solo con un’espirazione forzata, come con un colpo di tosse, probabilmente ha un problema nella contrazione muscolare rapida.

Gli esercizi per il pavimento pelvico riguardano la tecnica. Con un apprendimento motorio ottimale del pavimento pelvico, c’è più potenziale per migliorare la continenza e la funzione erettile. Quando si esegue il rafforzamento muscolare del pavimento pelvico, è utile palpare il muscolo o utilizzare l’ecografia in tempo reale per fornire un feedback al paziente.

I segnali verbali possono anche influenzare il grado di movimento osservabile nei muscoli del pavimento pelvico. Frasi comunemente usate per aiutare ad ottenere la contrazione del pavimento pelvico nell’uomo sono “accorcia il pene”, “solleva la vescica”, “solleva lo scroto”, “ferma il flusso di urina” e “stringi l’ano”. ⁽⁴⁾ Stafford et al. ⁽⁴⁾ hanno condotto uno studio su partecipanti asintomatici e su pazienti con incontinenza. I segnali “accorcia il pene” e “ferma il flusso di urina” erano considerati i migliori per prendere di mira i muscoli specifici coinvolti nella continenza urinaria. ⁽⁴⁾ Piuttosto che “solleva lo scroto”, gli uomini sembrano rispondere bene al popolare spunto colloquiale “noci alle budella”. Questo segnale prende di mira l’importante azione di sollevamento del pavimento pelvico.

1. Fibre di resistenza o a contrazione lenta: stabiliscono una contrazione da sforzo massimo dei muscoli del pavimento pelvico. Chiedete al paziente di mantenere una contrazione del 20% massimo per un determinato periodo di tempo, ad esempio 4 secondi. Aumentate gradualmente la tenuta del 20% massimo a 6 secondi, 10 secondi, etc., consentendo al paziente di acquisire il controllo e la resistenza dei muscoli del pavimento pelvico.⁽²⁾
2. Agilità o fibre a contrazione rapida: stabiliscono una contrazione dello sforzo massimo dei muscoli del pavimento pelvico. Chiedete al paziente di mantenere una contrazione dell’80% massimo per un determinato periodo di tempo, ad esempio 4 secondi, e quindi di rilassare. Ripetete la tenuta dell’80% massimo per 4 secondi per un determinato numero di ripetizioni per eseguire gli “scatti” del pavimento pelvico. ⁽²⁾
3. “Allenamento incrociato” dei muscoli del pavimento pelvico: una combinazione di quanto sopra. Ad esempio, mischiate le tenute all’80% massimo e al 20% massimo per un determinato periodo di tempo per un determinato numero di ripetizioni.⁽²⁾

Quando si eseguono questi esercizi di rafforzamento, può essere utile fornire al paziente un diagramma o un grafico che delinei le massime % di tenute, i tempi di mantenimento e le ripetizioni che ci si aspetta, per fungere da guida durante la sessione. ⁽²⁾ Questo può anche essere fornito come parte del programma di esercizi a casa per il paziente.

I seguenti video sono esempi di contrazioni del pavimento pelvico maschile visualizzate tramite ecografia in tempo reale. Il video a sinistra è una visione sovrapubica, il video a destra è transperineale.

Inibizione del pavimento pelvico ( edit | edit source )

L’aumento del tono del pavimento pelvico può essere causa di dolore al pavimento pelvico e di disfunzione sessuale. Esistono molteplici tecniche che possono essere utilizzate per ridurre il tono o la rigidità muscolare del pavimento pelvico.

1. Stretching: ruotando il bacino si possono allungare i muscoli del pavimento pelvico. Gli esempi includono: affondi, rotazione esterna bilaterale dell’anca, squat. Concentratevi su movimenti lenti e controllati.
2. Respirazione: respirazione diaframmatica lenta, profonda per favorire il rilassamento.
3. Consapevolezza: concentratevi sulla consapevolezza dell’attivazione del pavimento pelvico e allenate i muscoli a rilassarsi.
4. Trattamenti interni: rilascio dei trigger points. I pazienti possono essere istruiti su come rilasciare come parte di un programma di esercizi a casa.
5. Trattamenti per la mobilità dell’articolazione dell’anca: le mobilizzazioni di Maitland o Mulligan per migliorare il dolore e/o la rigidità dell’anca possono avere un buon effetto per migliorare il tono o la tensione muscolare del pavimento pelvico.

Il seguente video è un breve esempio di rilassamento del pavimento pelvico utilizzando la respirazione e la consapevolezza.

⁽⁷⁾

Allenamento della coordinazione del pavimento pelvico ( edit | edit source )

L’ecografia in tempo reale è un’utile opzione di trattamento per i pazienti che presentano una buona forza e lunghezza dei muscoli del pavimento pelvico, ma hanno problemi di coordinazione. Il biofeedback da solo ha dimostrato di essere meno efficace nel riallenamento dei muscoli del pavimento pelvico rispetto a quando il biofeedback viene utilizzato a supporto di interventi fisioterapici specializzati.⁽⁸⁾

Gestione del dolore ( edit | edit source )

Una valutazione accurata ed approfondita è fondamentale per identificare l’esatta fonte di dolore. Se necessario, utilizzare il modello biopsicosociale per i rinvii per raccogliere più informazioni o se i risultati sono al di fuori del campo di applicazione pratica fisioterapica.

I potenziali approcci terapeutici per le condizioni di dolore possono includere:

• Rilassamento o inibizione dei muscoli del pavimento pelvico
• Trattamenti interni
• Mobilizzazioni articolari della colonna lombare, del sacro e/o delle anche
• Trattamenti neurodinamici, inclusi glides e scorrimento dei nervi
• Lavoro sui tessuti molli come la manipolazione cutanea, il rilascio miofasciale, il lavoro viscerale
• Dry needling
• Educazione del paziente sulle tecniche di autogestione

⁽²⁾

Incontinenza urinaria ( edit | edit source )

Per ulteriori informazioni sull’incontinenza urinaria nell’uomo, leggete questo articolo.

Quando si fornisce un trattamento per l’incontinenza urinaria, è necessario considerare e potenzialmente indirizzare i seguenti problemi:

• La riabilitazione del pavimento pelvico non è un intervento passivo e per vedere miglioramenti i pazienti devono aderire agli esercizi
• Qualsiasi disfunzione intestinale deve essere gestita in quanto questo influisce negativamente sul pavimento pelvico e sulla vescica
• Qualsiasi problema di salute mentale deve essere affrontato
• L’esercizio generale è molto importante e ha dimostrato di migliorare i risultati
• La perdita di peso è importante negli uomini in sovrappeso poiché l’obesità è stata collegata a risultati più scarsi

⁽⁹⁾

I potenziali approcci terapeutici per l’incontinenza urinaria nell’uomo possono includere:

• Lavoro sul pavimento pelvico per migliorare il controllo dello sfintere (fortemente supportato dalla ricerca ) ⁽⁹⁾
• Uso dell’ecografia transperineale⁽¹⁰⁾ – fornisce indicazioni visive sulle contrazioni del pavimento pelvico per migliorare il controllo dell’uretra⁽¹¹⁾
• La neuromodulazione TENS per stimolare il nervo tibiale e/o intorno all’osso sacro può essere un trattamento molto efficace per l’incontinenza da urgenza.^(2)(11) Per maggiori dettagli, si veda la sezione successiva.
• Gestione del comportamento: discutere su cosa indossare, ad esempio pantaloni scuri per nascondere le perdite,⁽¹²⁾ limitare l’assunzione di liquidi quando si è fuori casa, essere consapevoli di eventuali cibi o bevande che possono irritare la vescica
• Tecniche di allenamento per la vescica come la stimolazione dei livelli dermatomerici S3-S4: strofinando l’interno coscia; stringendo le ginocchia insieme; spingendo le dita dei piedi nel pavimento. Queste attività possono bypassare la vescica sfidando il riflesso della minzione.^(2)(11)
• Uso di assorbenti per l’incontinenza nell’uomo⁽¹¹⁾
• Uso di morsetti per il pene
• Utilizzo di questionari e/o di un diario vescicale per raccogliere informazioni e monitorare i progressi⁽¹¹⁾

Neuromodulazione TENS per stimolare il nervo tibiale(modifica | fonte edit)

La neuromodulazione TENS per stimolare il nervo tibiale prevede l’uso di impulsi elettrici per affrontare i sintomi urinari, lo scopo di questa stimolazione è quello di puntare al sistema di innervazione delle basse vie urinarie. La stimolazione del nervo tibiale posteriore fornirà neuromodulazione retrograda al plesso del nervo sacrale che controlla la funzione della vescica e può avere effetti positivi sull’incontinenza urinaria.⁽¹³⁾

Uno studio del 2014 ha confrontato l’uso della neuromodulazione del nervo tibiale con l’uso di farmaci a base di ossibutinina per gestire l’incontinenza nelle donne. Lo studio ha rilevato che, mentre tutti i gruppi del test hanno mostrato un miglioramento, una combinazione di trattamenti era più efficace di entrambi i trattamenti da soli. Inoltre, l’uso della neuromodulazione, da sola o in combinazione con i farmaci, ha fornito risultati più duraturi in termini di miglioramento dei sintomi clinici e della qualità della vita.^(13)(14)

Problemi intestinali ( edit | edit source )

La salute dell’intestino può avere un forte impatto sul funzionamento generale del pavimento pelvico. Quando si valutano le abitudini intestinali di un paziente, è importante chiedere informazioni sulla posizione che assumono sul gabinetto e discutere l’uso della respirazione consapevole rispetto a Valsalva durante lo svuotamento. Per ulteriori informazioni sulla posizione sul gabinetto e su come l’anatomia maschile possa risentirne, leggete questo articolo.

Gli uomini con dolore pelvico presentano comunemente una storia di costipazione e/o emorroidi. Questo è un sintomo comune per le persone che devono esercitare una grande quantità di pressione durante lo svuotamento. Una valutazione muscoloscheletrica e respiratoria sarebbe utile per questi pazienti.

Problemi del pene ( edit | edit source )

La salute del pene si basa su erezioni regolari (un uomo avrà in genere 5-8 erezioni notturne ogni notte). Il sangue scorre nel pene durante l’erezione e favorisce la mobilità del tessuto connettivo e della muscolatura liscia del pene.⁽¹⁵⁾

• La malattia di Peyronies include una varietà di sintomi del pene tra cui dolore, curvatura, accorciamento, placca palpabile e disfunzione erettile. Lo sviluppo di una placca all’interno del pene produce una curvatura. Joanne Milios, a physiotherapist in Australia, has found that the use of therapeutic ultrasound as a treatment for Peyronies disease results in reduced penile pain, improved penile deformity and increased erectile function.⁽¹²⁾ Extracorporeal Shock Wave Therapy (ESWT) is also gaining acceptance in the treatment of Peyronies disease. Una meta-analisi del 2021 ha rilevato che la terapia ad onde d’urto extracorporee non è riuscita a migliorare la curvatura o il dolore al pene, ma potrebbe ridurre le dimensioni della placca. The authors concluded that further research was indicated to confirm these findings.⁽¹⁶⁾ More recently, a 2022 study found that low-intensity ESWT had a positive impact on patient penile pain, curvature, and plaque size when used during the acute phase of Peyronies disease.⁽¹⁷⁾
• L’accorciamento del pene è comune dopo una prostatectomia e il paziente può aspettarsi una perdita di lunghezza da uno a due centimetri. Il trattamento dell’accorciamento del pene prevede l’educazione del paziente sull’autoallungamento, la manipolazione della pelle, l’incoraggiamento delle erezioni utilizzando un dispositivo per la terapia sottovuoto o un farmaco per l’erezione e la masturbazione.⁽²⁾
• L’orgasmo doloroso è causato probabilmente dall’aumento del tono muscolare del pavimento pelvico o alla rigidità e/o al dolore del pavimento pelvico. Il trattamento può includere l’inibizione o il rilassamento dei muscoli del pavimento pelvico, l’allenamento della coordinazione e le tecniche di autotrattamento del paziente.
• La qualità dell’erezione è spesso influenzata da una ridotta coordinazione e/o resistenza muscolare. Il trattamento può includere il rafforzamento del pavimento pelvico e l’allenamento della coordinazione. La fisioterapia per il pavimento pelvico è un’ottima alternativa all’uso di farmaci per ottenere erezioni di qualità.

Risorse(edit | edit source)

• Siegel AL. Pelvic floor muscle training in males: practical applications. Urology. 2014 Jul 1;84(1):1-7.
• Nahon, I. Physiotherapy management of incontinence in men. J Physiother. 2021;67(2):87-94.
• Gronski S. Pelvic Pain The Ultimate Cock Block: A no-bullshit guide for men navigating through pelvic pain. Dr. Susie Gronski, Inc., 2020.

Ordini professionali e corsi di formazione continua formale:

• American Physical Therapy Association: Academy of Pelvic Health
• American Physical Therapy Association: On-Demand: Male Pelvic Pain Course
• Australian Physiotherapy Association: Men’s Health
• Australian Physiotherapy Association: Male Pelvic Health

Citazioni(edit | edit source)