Fisioterapia per la salute dell’uomo – Il trattamento pelvico

Redattrice principaleStacy Schiurring sulla base del corso di Pierre Roscher
Collaboratori principaliStacy Schiurring , Lucinda hampton e Jess Bell

Ragionamento clinico dopo la valutazione ( edit | edit source )

Dichiarazione di non responsabilità: questa pagina mira a fornire una discussione introduttiva sulle tecniche di trattamento in fisioterapia per la salute dell’uomo. Si prega di notare che è necessario ricevere un’ulteriore formazione tramite una rispettabile società di formazione sulla salute pelvica prima di provare le tecniche discusse in questa pagina. Vedere la sezione Risorse in fondo a questa pagina per i collegamenti ai gruppi di interesse speciale per la salute pelvica e dell’uomo.

La valutazione fisioterapica è la parte più critica dell’interazione di un terapista con il proprio paziente. La valutazione e la rivalutazione dovrebbero avvenire ad ogni sessione in modo da sviluppare un quadro clinico dettagliato per guidare la creazione del piano di trattamento. Il quadro clinico di ogni paziente è unico, pertanto una valutazione completa e continua assicurerà che il paziente riceva una gestione fisioterapica efficace ed efficiente.

Per una revisione della valutazione pelvica in fisioterapia per la salute dell’uomo, leggete questo articolo.

Trattamenti di fisioterapia pelvica nell’uomo ( edit | edit source )

Riabilitazione muscolare del pavimento pelvico ( edit | edit source )

L’allenamento muscolare del pavimento pelvico “è l’essenza del “fitness funzionale”, allenando i muscoli a collaborare nelle attività della vita pratica. Grazie alla sua semplicità, sicurezza e non invasività, dovrebbe essere impiegato come approccio di prima linea”. (1)

La riabilitazione muscolare del pavimento pelvico può includere una varietà di problemi: sovrautilizzo muscolare, debolezza muscolare, disfunzione muscolare e/o scarsa coordinazione. (2) Come quando si allena qualsiasi gruppo muscolare, è importante valutare correttamente la disfunzione prima di iniziare il trattamento per assicurarsi che il paziente riceva gli interventi terapeutici adeguati. Un muscolo deve avere la lunghezza, la forza e il controllo neuromuscolare appropriati per funzionare correttamente.

Si prega di guardare il seguente breve video per saperne di più sulla relazione lunghezza-forza muscolare.

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I muscoli del pavimento pelvico maschile sono tutti muscoli scheletrici e sono quindi adattabili.

  1. Il 70% dei muscoli del pavimento pelvico sono di tipo 1 a contrazione lenta (fibre resistenti alla fatica che mantengono il tono statico)
  2. Il 30% sono di tipo 2 a contrazione rapida (fibre soggette a fatica che sono in grado di contrarsi attivamente).

Questo rapporto può cambiare con l’invecchiamento, l’inattività e con un danno all’innervazione nervosa. (1) Per saperne di più sui tipi di fibre muscolari, leggete questo articolo.

Rinforzo del pavimento pelvico ( edit | edit source )

Quando è indicato il rinforzo muscolare del pavimento pelvico, è possibile eseguire degli esercizi per migliorare la resistenza muscolare e/o l’agilità muscolare. È importante abbinare il tipo di rinforzo muscolare al problema specifico del paziente. (2) Molti pazienti richiedono una combinazione dei due tipi di rinforzo muscolare.

  1. Se un paziente con incontinenza urinaria ha perdite di urina durante il giorno, questo è probabilmente un problema di resistenza muscolare.
  2. Tuttavia, un paziente che perde urina solo con un’espirazione forzata, come con un colpo di tosse, probabilmente ha un problema nella contrazione muscolare rapida.

Gli esercizi per il pavimento pelvico riguardano la tecnica. Con un apprendimento motorio ottimale del pavimento pelvico, c’è più potenziale per migliorare la continenza e la funzione erettile. Quando si esegue il rinforzo muscolare del pavimento pelvico, è utile palpare il muscolo o utilizzare l’ecografia in tempo reale per fornire un feedback al paziente.

I segnali verbali possono anche influenzare il grado di movimento osservabile nei muscoli del pavimento pelvico. Frasi comunemente usate per aiutare ad ottenere la contrazione del pavimento pelvico nell’uomo sono “accorcia il pene”, “solleva la vescica”, “solleva lo scroto”, “ferma il flusso di urina” e “stringi l’ano”. (4) Stafford et al. (4) hanno condotto uno studio su partecipanti asintomatici e su pazienti con incontinenza. I segnali “accorcia il pene” e “ferma il flusso di urina” erano considerati i migliori per concentrarsi sui muscoli specifici coinvolti nella continenza urinaria. (4) Piuttosto che “solleva lo scroto”, gli uomini sembrano rispondere bene al popolare segnale colloquiale “noci alle budella”. Questo segnale prende di mira l’importante azione di sollevamento del pavimento pelvico.

  1. Fibre di resistenza o a contrazione lenta: stabilite la contrazione di sforzo massimale dei muscoli del pavimento pelvico. Chiedete al paziente di mantenere una contrazione di intensità pari al 20% del massimale per un determinato periodo di tempo, ad esempio 4 secondi. Aumentate gradualmente la tenuta del 20% del massimale a 6 secondi, 10 secondi, etc., consentendo al paziente di acquisire il controllo e la resistenza dei muscoli del pavimento pelvico.(2)
  2. Agilità o fibre a contrazione rapida: stabilite la contrazione di sforzo massimale dei muscoli del pavimento pelvico. Chiedete al paziente di mantenere una contrazione di intensità pari al 80% del massimale per un determinato periodo di tempo, ad esempio 4 secondi, e quindi di rilassare. Ripetete la tenuta dell’80% del massimale per 4 secondi per un determinato numero di ripetizioni per eseguire gli “scatti” del pavimento pelvico. (2)
  3. “Allenamento incrociato” dei muscoli del pavimento pelvico: una combinazione di quanto sopra. Ad esempio, mischiate le tenute all’80% del massimale con quelle al 20% del massimale per un determinato periodo di tempo, per un determinato numero di ripetizioni.(2)

Quando si eseguono questi esercizi di rinforzo, può essere utile fornire al paziente un diagramma o un grafico che delinei le % massimali di tenute, i tempi di mantenimento e le ripetizioni che ci si aspetta, per fungere da guida durante la sessione. (2) Questo può anche essere fornito come parte del programma di esercizi a casa per il paziente.

I seguenti video sono esempi di contrazioni del pavimento pelvico maschile visualizzate tramite ecografia in tempo reale. Il video a sinistra è una visione sovrapubica, il video a destra è una visione transperineale.

Inibizione del pavimento pelvico ( edit | edit source )

L’aumento del tono del pavimento pelvico può essere causa di dolore al pavimento pelvico e di disfunzione sessuale. Esistono molteplici tecniche che possono essere utilizzate per ridurre il tono o la rigidità muscolare del pavimento pelvico.

  1. Stretching: ruotando il bacino si possono allungare i muscoli del pavimento pelvico. Gli esempi includono: affondi, rotazione esterna bilaterale dell’anca, squat. Concentratevi su movimenti lenti e controllati.
  2. Respirazione: respirazione diaframmatica lenta, profonda per favorire il rilassamento.
  3. Consapevolezza: concentratevi sulla consapevolezza dell’attivazione del pavimento pelvico e allenate i muscoli a rilassarsi.
  4. Trattamenti interni: rilascio dei trigger points. I pazienti possono essere istruiti su come rilasciare come parte di un programma di esercizi a casa.
  5. Trattamenti per la mobilità dell’articolazione dell’anca: le mobilizzazioni di Maitland o Mulligan per migliorare il dolore e/o la rigidità dell’anca possono avere un buon effetto per migliorare il tono o la tensione muscolare del pavimento pelvico.

Il seguente video è un breve esempio di rilassamento del pavimento pelvico utilizzando la respirazione e la consapevolezza.

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Allenamento per la coordinazione del pavimento pelvico ( edit | edit source )

L’ecografia in tempo reale è un’utile opzione di trattamento per i pazienti che presentano una buona forza e lunghezza dei muscoli del pavimento pelvico, ma hanno problemi di coordinazione. Il biofeedback da solo ha dimostrato di essere meno efficace nel riallenamento dei muscoli del pavimento pelvico rispetto a quando il biofeedback viene utilizzato a supporto di interventi fisioterapici specializzati.(8)

Gestione del dolore ( edit | edit source )

Una valutazione accurata ed approfondita è fondamentale per identificare l’esatta fonte di dolore. Se necessario, utilizzate il modello biopsicosociale per rinviare il paziente in modo da raccogliere più informazioni o se i risultati sono al di fuori del campo di applicazione pratica fisioterapica.

I potenziali approcci terapeutici per le condizioni di dolore possono includere:

  • Rilassamento o inibizione dei muscoli del pavimento pelvico
  • Trattamenti interni
  • Mobilizzazioni articolari della colonna lombare, del sacro e/o delle anche
  • Trattamenti neurodinamici, inclusi glides (scivolamenti) e scorrimento dei nervi
  • Lavoro sui tessuti molli come il rotolamento cutaneo, il rilascio miofasciale, il lavoro viscerale
  • Dry needling
  • Educazione del paziente sulle tecniche di autogestione

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Notare la relazione interconnessa del bacino con la colonna lombare e le anche.

Incontinenza urinaria ( edit | edit source )

Per ulteriori informazioni sull’incontinenza urinaria nell’uomo, leggete questo articolo.

Quando si fornisce un trattamento per l’incontinenza urinaria, è necessario considerare e potenzialmente indirizzare i seguenti problemi:

  • La riabilitazione del pavimento pelvico non è un intervento passivo e per vedere miglioramenti i pazienti devono aderire agli esercizi
  • Qualsiasi disfunzione intestinale deve essere gestita in quanto questo influisce negativamente sul pavimento pelvico e sulla vescica
  • Qualsiasi problema di salute mentale deve essere affrontato
  • L’esercizio generale è molto importante e ha dimostrato di migliorare i risultati
  • La perdita di peso è importante negli uomini in sovrappeso poiché l’obesità è stata collegata a risultati più scarsi

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I potenziali approcci terapeutici per l’incontinenza urinaria nell’uomo possono includere:

  • Lavoro sul pavimento pelvico per migliorare il controllo dello sfintere (fortemente supportato dalla ricerca ) (9)
  • Uso dell’ecografia transperineale(10) – fornisce indicazioni visive sulle contrazioni del pavimento pelvico per un miglior controllo uretrale(11)
  • Neuromodulazione TENS per stimolare il nervo tibiale e/o intorno al sacro, può essere un trattamento efficace per l’incontinenza da urgenza.(2)(11) Si prega di vedere la sezione successiva qui sotto per ulteriori dettagli.
  • Gestione comportamentale: discutere di cosa indossare, come pantaloni scuri per nascondere le perdite,(12) limitare l’assunzione di liquidi quando si è fuori casa, essere consapevoli di eventuali cibi o bevande che possono irritare la vescica
  • Tecniche di allenamento per la vescica come la stimolazione dei livelli dermatomerici S3-S4: strofinando l’interno coscia; stringendo le ginocchia l’una contro l’altra; spingendo le dita dei piedi contro il pavimento. Queste attività possono prevalere sulla vescica sfidando il riflesso della minzione (2)(11)
  • Uso di assorbenti per l’incontinenza maschile(11)
  • Uso di morsetti per il pene
  • Uso dei questionari e/o del diario vescicale per raccogliere informazioni e monitorare i progressi(11)

Neuromodulazione TENS per stimolare il nervo tibiale ( edit | edit source )

Il nervo tibiale posteriore è un ramo distale del nervo sciatico che ha origine nella pelvi (radici spinali L5-S3) e discende verso le estremità inferiori.

La neuromodulazione TENS per stimolare il nervo tibiale prevede l’uso di impulsi elettrici per indirizzare i sintomi urinari. Lo scopo di questa stimolazione è quello di puntare al sistema di innervazione delle basse vie urinarie. La stimolazione del nervo tibiale posteriore fornirà neuromodulazione retrograda al plesso del nervo sacrale che controlla la funzione della vescica e può avere effetti positivi sull’incontinenza urinaria.(13)

Uno studio del 2014 ha confrontato l’uso della neuromodulazione del nervo tibiale con l’uso di farmaci a base di ossibutinina nella gestione dell’incontinenza nelle donne. Lo studio ha rilevato che, mentre tutti i gruppi del test hanno mostrato un miglioramento, una combinazione di trattamenti era più efficace di entrambi i trattamenti da soli. Inoltre, l’uso della neuromodulazione da sola o in combinazione con i farmaci, ha fornito risultati più duraturi in termini di miglioramento dei sintomi clinici e della qualità della vita.(13)(14)

Problemi intestinali ( edit | edit source )

Influenza della posizione assunta sul water sullo svuotamento intestinale

La salute dell’intestino può avere un forte impatto sul funzionamento generale del pavimento pelvico. Quando si valutano le abitudini intestinali di un paziente, è importante chiedere informazioni sulla posizione che assumono sul water e discutere l’uso della respirazione consapevole rispetto alla manovra di Valsalva durante lo svuotamento. Per ulteriori informazioni sulla posizione sul water e su come l’anatomia maschile possa risentirne, leggete questo articolo.

Gli uomini con dolore pelvico presentano comunemente una storia di costipazione e/o emorroidi. Questo è un sintomo comune per le persone che devono esercitare una grande quantità di pressione durante lo svuotamento. Una valutazione muscoloscheletrica e respiratoria sarebbe utile per questi pazienti.

Problemi del pene ( edit | edit source )

La salute del pene si basa su erezioni regolari (un uomo avrà in genere 5-8 erezioni notturne ogni notte). Il sangue scorre nel pene durante l’erezione e favorisce la mobilità del tessuto connettivo e della muscolatura liscia del pene.(15)

  • La malattia di Peyronies include una varietà di sintomi del pene tra cui dolore, curvatura, accorciamento, placca palpabile e disfunzione erettile. Lo sviluppo di una placca all’interno del pene produce una curvatura. Joanne Milios, fisioterapista in Australia, ha scoperto che l’uso dell’ecografia terapeutica come trattamento per la malattia di Peyronie produce una riduzione del dolore al pene, un miglioramento della deformità del pene e un aumento della funzione erettile.(12) Anche la terapia ad onde d’urto extracorporee sta ottenendo l’approvazione per il trattamento della malattia di Peyronies. Una meta-analisi del 2021 ha rilevato che la terapia ad onde d’urto extracorporee non è riuscita a migliorare la curvatura o il dolore al pene, ma potrebbe ridurre le dimensioni della placca. Gli autori hanno concluso che erano consigliate ulteriori ricerche per confermare questi risultati.(16) Più recentemente, uno studio del 2022 ha rilevato che la terapia ad onde d’urto extracorporee a bassa intensità aveva un impatto positivo sul dolore al pene, sulla curvatura e sulla dimensione della placca del paziente quando utilizzata in fase acuta per la malattia di Peyronies.(17)
  • L’accorciamento del pene è comune dopo una prostatectomia e il paziente può aspettarsi una perdita di lunghezza da 1 a 2 centimetri. Il trattamento dell’accorciamento del pene prevede l’educazione del paziente sull’autoallungamento, il rotolamento cutaneo, l’incoraggiamento delle erezioni utilizzando un dispositivo per la terapia sottovuoto o un farmaco per l’erezione, e la masturbazione.(2)
  • L’orgasmo doloroso è probabilmente causato dall’aumento del tono muscolare del pavimento pelvico o dalla rigidità e/o dal dolore del pavimento pelvico. Il trattamento può includere l’inibizione o il rilassamento dei muscoli del pavimento pelvico, l’allenamento della coordinazione e le tecniche di autotrattamento del paziente.
  • La qualità dell’erezione è spesso influenzata da una ridotta coordinazione e/o resistenza muscolare. Il trattamento può includere il rinforzo del pavimento pelvico e l’allenamento della coordinazione. La fisioterapia per il pavimento pelvico è un’ottima alternativa all’uso di farmaci per ottenere erezioni di qualità.

Risorse(edit | edit source)

Ordini professionali e corsi di formazione continua formale:

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 Siegel AL. Pelvic floor muscle training in males: practical applications. Urology. 2014 Jul 1;84(1):1-7.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 Roscher, P. Men’s Health Physiotherapy Pelvic Treatment. Men’s Health Course. Physioplus. 2022
  3. YouTube. Exercise Physiology | Skeletal Muscle Length-Tension Relationship. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=n6Flu2szvhk (last accessed 05/04/2022)
  4. 4.0 4.1 4.2 Stafford RE, Ashton‐Miller JA, Constantinou C, Coughlin G, Lutton NJ, Hodges PW. Pattern of activation of pelvic floor muscles in men differs with verbal instructions. Neurourology and urodynamics. 2016 Apr;35(4):457-63.
  5. YouTube. Contraction of the pelvic floor muscles in ultrasound Available from: https://www.youtube.com/watch?v=4umq_GHvvPg (last accessed 05/04/2022)
  6. YouTube. Men’s Health Ultrasound – Male Pelvic Floor Contraction Available from: https://www.youtube.com/watch?v=E4dx8f1V1Zs (last accessed 05/04/2022)
  7. YouTube. Michelle Kenway | Pelvic Floor Relaxation for Men with Chronic Pelvic Pain. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=Fac5ihuQ1Ws (last accessed 05/04/2022)
  8. Ladi-Seyedian SS, Sharifi-Rad L, Nabavizadeh B, Kajbafzadeh AM. Traditional biofeedback vs. pelvic floor physical therapy—is one clearly superior?. Current urology reports. 2019 Jul;20(7):1-9.
  9. 9.0 9.1 Hodges PW, Stafford RE, Hall L, Neumann P, Morrison S, Frawley H, Doorbar-Baptist S, Nahon I, Crow J, Thompson J, Cameron AP. Reconsideration of pelvic floor muscle training to prevent and treat incontinence after radical prostatectomy.InUrologic Oncology: Seminars and Original Investigations 2020 May 1 (Vol. 38, No. 5, pp. 354-371). Elsevier.
  10. Stafford RE, van den Hoorn W, Coughlin G, Hodges PW. Postprostatectomy incontinence is related to pelvic floor displacements observed with trans‐perineal ultrasound imaging. Neurourology and urodynamics. 2018 Feb;37(2):658-65.
  11. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 Nahon I. Physiotherapy management of incontinence in men. Journal of physiotherapy. 2021 Apr 1;67(2):87-94.
  12. 12.0 12.1 Milios JE, Ackland TR, Green DJ. Peyronie’s disease and the role of therapeutic ultrasound: A randomized controlled trial. Journal of Rehabilitation Therapy. 2020 Aug 8;2(2).
  13. 13.0 13.1 Bhide AA, Tailor V, Fernando R, Khullar V, Digesu GA. Posterior tibial nerve stimulation for overactive bladder—techniques and efficacy. International urogynecology journal. 2020 May;31(5):865-70.
  14. Souto SC, Reis LO, Palma T, Palma P, Denardi F. Prospective and randomized comparison of electrical stimulation of the posterior tibial nerve versus oxybutynin versus their combination for treatment of women with overactive bladder syndrome. World journal of urology. 2014 Feb;32(1):179-84.
  15. Salonia A, Adaikan G, Buvat J, Carrier S, El-Meliegy A, Hatzimouratidis K, McCullough A, Morgentaler A, Torres LO, Khera M. Sexual rehabilitation after treatment for prostate cancer—part 2: recommendations from the Fourth International Consultation for Sexual Medicine (ICSM 2015). The journal of sexual medicine. 2017 Mar 1;14(3):297-315.
  16. Bakr AM, El-Sakka AI. Extracorporeal Shockwave Therapy in Peyronie’s Disease: Systematic Review and Meta-Analysis. The Journal of Sexual Medicine. 2021 Oct 1;18(10):1705-14.
  17. Abdessater M, Akakpo W, Kanbar A, Parra J, Seisen T, Chartier-Kastler E, Drouin SJ, Roupret M. Low-intensity extracorporeal shock wave therapy for Peyronie’s disease: a single-center experience. Asian Journal of Andrology. 2022 Jan;24(1):45.


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