Principi di mobilizzazione articolare

Introduzione(edit | edit source)

La mobilizzazione articolare è un trattamento di movimenti passivi in corrispondenza dell’interfaccia articolare. ⁽¹⁾ La manipolazione e la mobilizzazione articolare possono essere usate in modo intercambiabile e combinano meccanismi neurofisiologici e principi biomeccanici per ripristinare la funzione articolare ottimale.⁽²⁾

La guida per la pratica fisioterapica (Guide to Physical Therapy Practice) definisce la mobilizzazione e la manipolazione articolare come “un continuum di movimenti passivi dell’articolazione e/o dei relativi tessuti molli applicati a velocità e ampiezze variabili, compreso un movimento terapeutico di piccola ampiezza/alta velocità”. ⁽²⁾

Questo articolo esplora le basi teoriche e le applicazioni pratiche che guidano il processo decisionale clinico nella mobilizzazione articolare.

Meccanismi neurofisiologici del sollievo dal dolore(modifica | fonte edit)

“Il controllo inibitorio diffuso del dolore (DNIC), noto anche come modulazione nocicettiva (CPM) negli esseri umani, è un paradigma in cui l’applicazione eterotopica di uno stimolo nocivo determina l’attenuazione di un altro input nocivo spazialmente distante”.⁽³⁾

Uno dei principali effetti terapeutici della mobilizzazione articolare è la modulazione del dolore attraverso meccanismi neurofisiologici. ⁽⁴⁾ Gran parte della ricerca sulla modulazione del dolore è stata condotta su modelli animali e ha dimostrato che la mobilizzazione articolare innesca il rilascio di oppioidi endogeni come la beta-endorfina, che contribuiscono in modo significativo alla riduzione del dolore. Studi condotti sui ratti hanno dimostrato che la mobilizzazione articolare riduce l’iperalgesia in condizioni di dolore acuto e cronico. In scenari acuti, la mobilizzazione articolare in seguito a lesioni tissutali ha prodotto risposte oppioidi endogene misurabili. In condizioni croniche, come quelle che comportano una compressione nervosa, la mobilizzazione ha inibito il dolore e aumentato lo spessore della guaina mielinica, suggerendo potenziali effetti rigenerativi.⁽⁵⁾ Le tecniche di mobilizzazione dei nervi, tra cui le tecniche slider (scivolamento) e tensioner (messa in tensione), hanno dimostrato anche la capacità di aumentare la produzione di oppioidi endogeni e di contribuire alla riduzione del dolore.^{(5) (6)}

Quando un professionista clinico esegue una mobilizzazione articolare, avvia una cascata di risposte analgesiche all’interno del sistema nervoso. La mobilizzazione fornisce un input sensoriale alternativo che aumenta e modula le sensazioni di dolore che arrivano al midollo spinale.

Basi di chinesiologia(modifica | fonte edit)

Per applicare la mobilizzazione articolare in modo efficace, i professionisti clinici devono comprendere la differenza tra movimenti osteocinematici e artrocinematici:⁽⁷⁾

Con movimenti osteocinematici ci si riferisce ai movimenti osservabili delle ossa nello spazio. Questi movimenti comprendono la flessione, l’estensione, l’abduzione e l’adduzione. I professionisti clinici li misurano durante i test di movimento attivo e passivo.

I movimenti artrocinematici rappresentano i movimenti accessori che si verificano all’interno dell’articolazione, tra cui roll (rotolamento), glide (scorrimento/scivolamento) e spin (rotazione). Questi movimenti non sono sotto il controllo volontario e non possono essere ottenuti con la sola contrazione muscolare attiva, tuttavia sono essenziali per avere un range di movimento completo e privo di dolore:

• Un roll (rotolamento) è un movimento rotatorio in cui un osso rotola su un altro (come una ruota che rotola sul terreno).
• Uno spin (rotazione) è un movimento rotatorio intorno a un asse longitudinale con un punto di contatto quando un corpo ruota su un altro.
• Un glide (scorrimento/scivolamento) è un movimento traslatorio in cui una superficie articolare scorre su un’altra.

Nel corpo umano, tutti i movimenti articolari prevedono combinazioni di roll e glide che si alternano in varie proporzioni. Il rapporto tra roll e glide diventa importante quando si selezionano le tecniche di mobilizzazione appropriate. Se un’articolazione si muovesse con un puro roll senza il glide, l’osso in movimento finirebbe per rotolare fuori dalla superficie articolare. Il corpo evita che ciò accada grazie al glide simultaneo che mantiene le superfici articolari allineate in modo appropriato per tutto il range di movimento.

Regola concavo-convesso di Kaltenborn(modifica | fonte edit)

Per applicare una tecnica di mobilizzazione corretta, il professionista clinico deve conoscere la morfologia articolare. Le superfici articolari sono classificate come convesse, che ricordano un componente arrotondato o arcuato, o concave, che rappresentano un componente incavato o poco profondo. Le regole di Kaltenborn definiscono la direzione delle forze di scorrimento (gliding) terapeutico:⁽⁸⁾

Nel glide (scorrimento) concavo su convesso, una superficie concava si muove su una superficie convessa ferma. Il glide avviene nella stessa direzione del movimento dell’osso.⁽⁹⁾ Ad esempio, la falange prossimale concava si muove sulla testa metacarpale convessa durante la flessione delle dita. Il terapista eseguirà un glide palmare della falange per migliorare la flessione, spingendo nella stessa direzione del movimento desiderato.

La regola del convesso su concavo indica che quando una superficie convessa si muove su una superficie concava ferma, il glide avviene in senso opposto al movimento dell’osso.⁽¹⁰⁾ Ad esempio, durante l’abduzione della spalla, la testa omerale convessa si muove superiormente sulla fossa glenoidea concava, ma il glide terapeutico deve essere diretto inferiormente per facilitare questo movimento.

Il piano di trattamento poggia sulla superficie articolare concava, parallela alla superficie articolare e perpendicolare all’asse della superficie convessa. Le forze di mobilizzazione vengono applicate parallelamente a questo piano di trattamento per le tecniche di scorrimento e perpendicolarmente per le tecniche di distrazione.⁽¹¹⁾

Posizioni articolari(modifica | modifica fonte)

La posizione articolare influenza l’efficacia della mobilizzazione:

La posizione di riposo, o posizione open-packed, definisce la posizione articolare in cui i tessuti circostanti sono massimamente rilassati e lo spazio intracapsulare è massimo. ⁽¹²⁾ Questa posizione consente il massimo gioco articolare e rappresenta il punto di partenza più confortevole per la mobilizzazione. È la posizione standard per valutare la mobilità articolare.

In una posizione close-packed le superfici articolari sono massimamente congruenti, i tessuti circostanti sono in massima tensione e lo spazio intracapsulare è minimo. ⁽¹³⁾ In questa posizione bloccata, non c’è spazio per il gliding terapeutico e la mobilizzazione articolare potrebbe essere dannosa.

I terapisti dovrebbero iniziare le mobilizzazioni nella posizione di riposo, anche se possono passare ad altri range man mano che il trattamento avanza e l’estensibilità capsulare migliora. ⁽⁸⁾

Sistemi di classificazione della mobilizzazione articolare per la valutazione e il trattamento(modifica | fonte edit)

Due sistemi di classificazione principali guidano la pratica della mobilizzazione articolare: il sistema di classificazione per la valutazione e il sistema di classificazione per il trattamento.

Sistemi di classificazione della mobilizzazione articolare per la valutazione(modifica | fonte edit)

Per valutare la mobilità articolare, i professionisti clinici utilizzano una scala da 0 a 6 punti:⁽⁸⁾

• 0 – l’articolazione è anchilosata (fusa)
• 1 – estremamente ipomobile
• 2 – leggermente ipomobile
• 3 – mobilità articolare normale
• 4 – leggermente ipermobile
• 5 – estremamente ipermobile
• 6 – patologicamente instabile

Tuttavia, le ricerche indicano che i professionisti clinici distinguono in modo affidabile solo tre categorie: ipomobile, normale e ipermobile. Un’articolazione ipomobile mostra un movimento capsulare limitato, le articolazioni normali mostrano la mobilità prevista e le articolazioni ipermobili mostrano un’eccessiva lassità. ⁽⁸⁾

Sistemi di classificazione della mobilizzazione articolare per il trattamento(modifica | fonte edit)

Per il trattamento, esistono due sistemi di classificazione principali: Kaltenborn e Maitland.

Il sistema di Kaltenborn utilizza tre gradi di mobilizzazione con tenuta (da I a III). Ogni categoria ha obiettivi e outcome specifici:⁽⁹⁾

• Il grado I (allentato) comporta una pressione di piccola ampiezza entro i limiti articolari, che non produce una separazione articolare apprezzabile. Annulla le normali forze di compressione che agiscono sull’articolazione e fornisce una resistenza minima o nulla. L’obiettivo è alleviare il dolore, rilassare i tessuti molli e aumentare la viscosità del fluido articolare attraverso l’oscillazione.
• Il grado II (tensionato) utilizza una pressione di scorrimento (glide) più forte entro i limiti articolari, passando da una sensazione di leggera resistenza ad una decisa tensione dei tessuti. Ha obiettivi simili a quelli del Grado I.
• Il grado III (stirato) mira ad allungare l’articolazione nel punto di restrizione del movimento, intervenendo sui tessuti molli accorciati o sull’ipomobilità articolare.

Il sistema di Maitland utilizza quattro gradi di mobilizzazione con movimenti oscillatori: ⁽⁹⁾

• I gradi I-II offrono un sollievo neurofisiologico dal dolore
• I gradi III-IV mirano ad aumentare il range di movimento riducendo la rigidità dei tessuti molli. Sono indicati anche per le condizioni articolari con tensioni o spasmi muscolari, fornendo benefici analgesici.

L’oscillazione viene eseguita alla frequenza di un’oscillazione ogni 1 o 2 secondi. È una velocità lenta e ritmica. Per le mobilizzazioni di grado superiore (grado IV), le velocità più elevate sono in genere associate al trattamento della rigidità, ma si possono utilizzare anche velocità più basse. Si tratta di movimenti di piccola ampiezza sostenuti oltre il punto di resistenza iniziale, mantenendo una tensione costante sui tessuti.^{(9) (14)}

Precauzioni e controindicazioni nella mobilizzazione articolare(modifica | fonte edit)

Il principio “non nuocere” guida tutte le pratiche di mobilizzazione.⁽⁸⁾

I terapisti devono effettuare esami soggettivi e oggettivi approfonditi, identificando eventuali controindicazioni prima di iniziare il trattamento. In caso di incertezza, la consultazione di medici o colleghi specialisti garantisce la sicurezza del paziente. Inoltre, la mobilizzazione non dovrebbe mai causare dolore oltre a un leggero fastidio. Se la mobilizzazione produce dolore acuto, reazione di difesa muscolare (guarding) o esacerbazione dei sintomi, il terapista deve modificare o interrompere immediatamente la tecnica. Il monitoraggio continuo della risposta del paziente guida la progressione del trattamento, modificandone l’intensità, la direzione o la tecnica in base alla tolleranza e alla risposta individuale.

I professionisti clinici devono comprendere le controindicazioni assolute e le controindicazioni relative alla mobilizzazione articolare. I paragrafi seguenti forniscono esempi di controindicazioni assolute e relative e di bandiere rosse.

Controindicazioni assolute(modifica | fonte edit)

Una controindicazione assoluta definisce le condizioni in cui la mobilizzazione non deve mai essere eseguita perché comporta un rischio significativo di danni.

In presenza di un tumore maligno nell’area di trattamento, le forze meccaniche potrebbero potenzialmente diffondere le cellule cancerose o causare una frattura patologica attraverso l’indebolimento dell’osso.^(15)(16)(17) L’artrite settica controindica la mobilizzazione a causa del rischio di condrolisi rapida e distruzione dell’articolazione.⁽¹⁸⁾ Le malattie metaboliche dell’osso, come l’osteoporosi, creano strutture scheletriche fragili che non sono in grado di sopportare le forze di mobilizzazione, con il rischio di fratture anche con tecniche delicate. ⁽¹⁹⁾ La malattia neoplastica che colpisce l’integrità dell’osso rende pericolosa la mobilizzazione, indipendentemente dal grado o dalla tecnica utilizzata. L’osteomielite potrebbe essere una controindicazione alla mobilizzazione articolare a causa del rischio di ulteriore distruzione ossea. Tuttavia, un case study presentato da Prall et al. descrive una tecnica di manipolazione delle costole in un paziente reduce da un’osteomielite della colonna vertebrale toracica. ⁽²⁰⁾ Le fratture o le rotture complete dei legamenti richiedono un tempo di guarigione prima di poter introdurre la mobilizzazione in modo sicuro, poiché uno stress meccanico prematuro interrompe il processo di guarigione e potrebbe peggiorare la lesione. In caso di fusione articolare o anchilosi, non c’è un’articolazione mobile da trattare e la mobilizzazione è potenzialmente dannosa per le strutture circostanti.

Controindicazioni relative(modifica | fonte edit)

Le controindicazioni relative richiedono un attento ragionamento clinico e potrebbero consentire approcci di mobilizzazione modificati a seconda delle circostanze individuali.

Un dolore eccessivo o il gonfiore indicano un’infiammazione acuta e una mobilizzazione aggressiva potrebbe aumentare i sintomi e ritardare la guarigione. Tuttavia, le mobilizzazioni delicate di grado I o II potrebbero aiutare a gestire il dolore e a promuovere il movimento dei fluidi.⁽²¹⁾ Dopo un’artroplastica o una sostituzione articolare, la mobilizzazione deve rispettare le precauzioni chirurgiche e i tempi di guarigione. La mobilizzazione potrebbe essere appropriata nelle fasi successive della riabilitazione, ma richiede il coordinamento con il team chirurgico per quanto riguarda i movimenti e le forze consentite. ⁽²²⁾ La gravidanza presenta considerazioni particolari. Mentre la mobilizzazione delle articolazioni periferiche rimane generalmente sicura, i terapisti devono usare cautela con le tecniche spinali ed evitare posizionamenti che compromettano il benessere materno o fetale.⁽²³⁾ Nella sindrome da ipermobilità i terapisti dovrebbero identificare e trattare i segmenti ipomobili evitando la mobilizzazione delle articolazioni ipermobili. La spondilolistesi richiede un’attenzione particolare, poiché le forze di mobilizzazione potrebbero peggiorare lo slittamento vertebrale. Tuttavia, una mobilizzazione delicata potrebbe essere appropriata se selezionata e monitorata con attenzione.⁽²⁴⁾ Durante le riacutizzazioni dell’artrite reumatoide, la mobilizzazione dovrebbe essere minima o evitata, anche se i movimenti delicati durante le fasi di remissione possono aiutare a mantenere la mobilità. ⁽²⁵⁾ L’insufficienza vertebrobasilare è una precauzione fondamentale per la mobilizzazione del rachide cervicale, poiché alcune posizioni o forze potrebbero compromettere il flusso sanguigno al cervello, causando potenzialmente un ictus.⁽²⁶⁾

Bandiere rosse(modifica | modifica fonte)

I terapisti devono prestare attenzione a diverse bandiere rosse. La sensazione di fine range vuoto durante i test di movimento passivo suggerisce una patologia grave come un tumore, un’infezione o una frattura, che richiede un immediato consulto medico piuttosto che la mobilizzazione. Un forte dolore notturno non alleviato da cambiamenti di posizione spesso indica una patologia grave. Deficit neurologici progressivi, perdita di peso inspiegabile, febbre o malessere sistemico richiedono una valutazione medica prima di prendere in considerazione la mobilizzazione.

Questo articolo facoltativo, Un’introduzione alle bandiere rosse nella patologia grave, illustra i segni e i sintomi relativi allo screening di patologie gravi di base.

Applicazione clinica e pianificazione del trattamento(modifica | fonte edit)

La scelta di tecniche di mobilizzazione appropriate richiede la considerazione di molteplici fattori, tra cui:⁽⁸⁾

• luogo e natura della disfunzione
• morfologia articolare
• obiettivi del trattamento
• irritabilità dei tessuti
• se la condizione è acuta o cronica.

Obiettivi del trattamento e scelta della tecnica di mobilizzazione(modifica | fonte edit)

Obiettivo: inibizione del dolore

I trattamenti dovrebbero rimanere nei gradi più bassi, all’interno di range confortevoli, per condizioni acute con dolore significativo e reazione di difesa (guarding) muscolare. Le mobilizzazioni di grado I e II si dimostrano più efficaci grazie alla neuromodulazione dei meccanocettori articolari. Stimolano i meccanorecettori articolari che regolano la trasmissione del dolore a livello del midollo spinale e del tronco encefalico. ⁽⁸⁾ Queste tecniche di grado inferiore possono essere applicate quotidianamente.

I movimenti oscillatori generalmente gestiscono il dolore stimolando i meccanorecettori di tipo I e II.

Obiettivo: aumentare la mobilità articolare

Le condizioni croniche con restrizioni capsulari consolidate richiedono tecniche di stretching a fine range per ripristinare la mobilità. Le tenute prolungate allungano in modo più efficace il collagene per aumentare il range di movimento. Quando si affrontano le limitazioni della mobilità dovute alla rigidità capsulare, diventano necessarie le mobilizzazioni di grado III e IV. ⁽⁸⁾ Queste tecniche di grado superiore allungano meccanicamente i tessuti accorciati attraverso una deformazione plastica, in genere applicata da 3 a 5 volte alla settimana.

Conclusione(edit | edit source)

L’applicazione della mobilizzazione articolare richiede la comprensione dei meccanismi neurofisiologici alla base del sollievo dal dolore e dei principi biomeccanici che regolano il movimento articolare. È anche importante riconoscere quando la mobilizzazione è inappropriata o deve essere modificata per garantire la sicurezza del paziente. Integrando la conoscenza dell’artrocinematica, della morfologia articolare, del posizionamento appropriato, dei sistemi di classificazione e delle considerazioni sulla sicurezza, i terapisti possono prendere decisioni cliniche informate che ottimizzano gli outcome dei pazienti riducendo al minimo i rischi.

Risorse(edit | edit source)

• Questo video mostra la mobilizzazione gleno-omerale antero-posteriore (con resistenza dell’articolazione)
• The mechanisms of manual therapy: A living review of systematic, narrative, and scoping reviews

Citazioni(edit | edit source)