Principi della documentazione

Introduzione alla documentazione professionale(modifica | modifica fonte)

Una documentazione clinica accurata è fondamentale, in quanto svolge un ruolo cruciale nella cura del paziente, facilitando la comunicazione tra le varie discipline sanitarie e garantendo un adeguato rimborso finanziario. Sviluppare e padroneggiare la capacità di creare una documentazione clinica di alta qualità è un’abilità fondamentale che ogni professionista sanitario deve acquisire.⁽¹⁾

Principi della documentazione(modifica | modifica fonte)

I quattro argomenti principali da considerare sono⁽²⁾:

• il contesto della documentazione
• le caratteristiche di una documentazione efficace
• gli elementi comuni della documentazione
• i metodi di documentazione

Contesto della documentazione(modifica | modifica fonte)

I fattori contestuali relativi alla documentazione includono:

• diversi contesti clinici (ad esempio, assistenza ospedaliera acuta vs. visita a domicilio vs. clinica ambulatoriale)⁽³⁾
• fattori esterni come norme, processi e influenze diverse. Questi fattori sono spesso al di fuori del controllo del professionista della riabilitazione⁽³⁾
• strategie educative per la documentazione⁽²⁾
  • infermieristica: è stato riscontrato che l’educazione da sola potrebbe aumentare l’adesione al miglioramento della documentazione negli infermieri, ma sono necessarie ulteriori ricerche per determinare se ciò avverrà in misura significativa⁽⁴⁾
  • fisioterapia: è stata segnalata una disconnessione tra i fornitori di istruzione universitaria e le strutture di collocamento clinico per quanto riguarda la preparazione della documentazione clinica e la formazione degli studenti
    • tutte le parti interessate dovrebbero trovare dei modi per aiutare gli studenti a comprendere l’importanza della documentazione clinica e a lavorare sulle loro capacità di documentazione⁽⁵⁾
    • si raccomanda un maggior numero di attività didattiche relative alla documentazione nei corsi pre-clinici e le strutture di collocamento clinico dovrebbero fornire agli studenti chiare aspettative specifiche per il sito⁽⁵⁾
  • i processi di documentazione possono essere un valido strumento di apprendimento per la collaborazione interprofessionale tra gli studenti⁽⁶⁾

Componenti rilevanti da considerare⁽²⁾:

• i destinatari (lettori della documentazione)
  • colleghi (della stessa professione così come altri membri del team multidisciplinare)
  • pagatori/finanziatori dei servizi, come le compagnie di assicurazione
  • revisori e auditor dell’utilizzo
  • studenti⁽⁶⁾
  • organismi di accreditamento o di regolamentazione
  • ricercatori
  • pazienti e clienti⁽⁷⁾
    • per saperne di più sull’impatto di OpenNotes (un mandato negli Stati Uniti d’America che richiede che la maggior parte della documentazione sanitaria sia facilmente disponibile per i pazienti in tempo reale) sull’Etica Clinica, sono disponibili i seguenti articoli:
      • An Open Discussion of the Impact of OpenNotes on Clinical Ethics: A Justification for Harm-Based Exclusions from Clinical Ethics Documentation⁽⁷⁾
      • Clinical ethics consultation documentation in the era of open notes⁽⁸⁾
  • noi stessi
    • bisogna ricordare che anche i fattori personali come lo stato d’animo, la stanchezza, la cultura e il background, le prospettive e le pratiche culturali hanno un impatto sulla documentazione⁽⁹⁾
• l’ambientazione in cui avviene la documentazione
• l’influenza del tempo sulla documentazione⁽¹⁰⁾

Caratteristiche di una documentazione efficace(modifica | modifica fonte)

Una documentazione efficace dovrebbe essere:

• completa
• concisa
• comprensibile
• chiara
• coerente

Una documentazione incoerente potrebbe portare a un sottotrattamento, a una riduzione della qualità delle cure e ad outcome negativi per il paziente.⁽¹¹⁾

⁽¹²⁾

Una documentazione efficace includerà elementi quali⁽²⁾:

• quando e dove si è svolta la sessione (data e ora)
• chi era presente/ha avuto un ruolo nell’evento (firmato)
• cosa è successo durante la sessione
• come è successo
• outcome della sessione
• la partecipazione e la risposta del paziente e/o di chi se ne prende cura alla sessione
• condizioni del paziente
• piano di cura
• contesto rilevante per l’incontro
• informazioni di background comuni: anamnesi sociale e chirurgica, anamnesi medica passata, allergie, liste di farmaci, risultati di laboratorio e radiologici

Una documentazione etica incentrata sul paziente è accurata e veritiera. I principi etici da seguire includono questi elencati nel Codice etico e di condotta professionale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità: integrità, responsabilità, indipendenza e imparzialità, rispetto e impegno professionale.⁽¹³⁾

Elementi comuni della documentazione(modifica | modifica fonte)

• Informazioni sulla situazione attuale del paziente e sul suo background⁽¹⁴⁾
• Contributo del paziente⁽¹⁴⁾
• Dati misurabili e osservabili dall’incontro con il paziente⁽¹⁴⁾
• Valutazione professionale dei risultati⁽¹⁴⁾
• Piano di cura incentrato sul paziente⁽¹⁴⁾
• Outcome delle cure⁽¹⁴⁾

Situazione e background del paziente(modifica | modifica fonte)

Informazioni rilevanti da includere nella documentazione⁽²⁾:

• cosa porta il paziente da voi, professionisti della riabilitazione?
• background personale
• condizione attuale
• anamnesi medica passata
• farmaci
• rinvii
• informazioni uniche per una specifica professione della riabilitazione

Strategie utili da considerare:

• l’acronimo BLANKETS può aiutare gli operatori a ricordare gli elementi dell’anamnesi sociale di un paziente/cliente⁽¹⁵⁾
  • Bladder and bowel (vescica e intestino)
  • Legal arrangements (disposizioni giuridiche)
  • Activities of daily living (attività della vita quotidiana)
  • Neurology/cognition (Neurologia/cognizione)
  • Kit (protesi, apparecchi acustici e visivi)
  • EtOH (alcol o fumo)
  • Trips/falls (inciampiare/cadute – ausili per la deambulazione, tolleranza all’esercizio fisico)
  • Setup (impostazione) a casa

• insegnare agli studenti come comporre la storia della malattia attuale (HPI):
  • la facilitazione tra pari potrebbe essere una strategia efficace per insegnare agli studenti come comporre l’anamnesi della malattia attuale (HPI)
  • gli specializzandi che fungono da facilitatori per gli studenti di medicina del secondo anno sono stati efficaci quanto i facilitatori della facoltà nell’insegnare le abilità di documentazione della HPI⁽¹⁶⁾

Dati misurabili e osservabili(modifica | modifica fonte)

• Misurazioni
• Interventi o trattamenti
• Osservazioni
• Risultati di test o valutazioni
• Interpretazione dei dati specifica per la professione – capacità di ragionamento clinico
• Informazioni sulla situazione del paziente e sulle implicazioni previste del problema presentato

Strutture di documentazione(modifica | modifica sorgente)

• Note SOAP⁽¹⁷⁾
  • Subjective (informazioni soggettive)
  • Objective (informazioni obiettive)
  • Assessment (valutazione)
  • Plan (piano)
  • Ulteriori informazioni sono disponibili qui: SOAP Notes

• Note DAP⁽¹⁸⁾
  • Data (dati)
  • Assessment (valutazione)
  • Plan (piano)

• Note PIE⁽¹⁹⁾
  • Problem (problema)
  • Intervention (intervento)
  • Evaluation (verifica)

• Note BIRP/ SIRP⁽²⁰⁾
  • Behaviour/Situation (comportamento/situazione)
  • Intervention (intervento)
  • Response to intervention (risposta all’intervento)
  • Plan (piano)

• Formato narrativo⁽¹⁴⁾
• Problem-Oriented Medical Record (POMR)⁽¹⁴⁾
• Segnalazione degli outcome funzionali⁽¹⁴⁾

⁽²¹⁾

L’evidenza supporta l’uso di strutture standardizzate e di strategie educative per migliorare la comunicazione e l’accuratezza dei rapporti e ridurre gli errori e i danni.^(1)(22)(23) Per saperne di più, sono disponibili i seguenti articoli:

• Toward a framework for developing an ICF-based documentation system in spinal cord injury-specific rehabilitation based on routine clinical practice: a case study approach⁽²²⁾
• Best practices in medical documentation: a curricular module⁽¹⁾
• Common data elements for meaningful stroke documentation in routine care and clinical research: retrospective data analysis⁽²³⁾

Metodi di documentazione(modifica | modifica sorgente)

• Documentazione narrativa
  • scrittura libera, frasi lunghe o intere, formazione di paragrafi su spazi vuoti su carta, caselle di testo, moduli vuoti al computer, dettatura⁽¹⁴⁾
  • a volte scritta cronologicamente (raccontando una storia)
  • i diversi contesti pratici avranno strutture e flussi di documentazione differenti
  • si possono utilizzare modelli propri o forniti⁽¹⁴⁾
  • richiede molto tempo
  • a volte viene utilizzata per documentare i primi incontri con i pazienti, le note intermedie, le rivalutazioni e i riassunti per le dimissioni
  • gli svantaggi della documentazione narrativa includono⁽¹⁴⁾:
    • difficile da leggere per via della mancanza di struttura e della variabilità degli stili di scrittura dei professionisti sanitari
    • una persona che legge la nota narrativa potrebbe avere difficoltà a trovare informazioni importanti sul paziente
    • potrebbe omettere involontariamente dettagli rilevanti o essenziali (se non è documentato, non è successo)

• Documentazione elettronica⁽¹⁴⁾
  • documentazione basata sul computer
  • solitamente fa parte di una cartella clinica o medica elettronica più ampia all’interno di uno studio o di un sistema sanitario
  • alcune professioni hanno una propria forma specifica e unica di documentazione elettronica. I chirurghi ricorrono alla refertazione operativa sinottica, che ha dimostrato di migliorare la qualità della documentazione. La documentazione è più completa e più efficiente in termini di tempo rispetto alla refertazione operativa narrativa.⁽²⁴⁾
  • ulteriori informazioni sulla documentazione elettronica sono disponibili qui: Cartelle cliniche elettroniche

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