Principi fondamentali della tecnologia per la telesalute

Editrice principale – Tarina van der Stockt

Collaboratori principaliWanda van Niekerk, Kim Jackson, Tarina van der Stockt e Jess Bell

Introduzione(edit | edit source)

Immagine di Telehealth.jpeg

La telesalute è l’erogazione di servizi e informazioni di tipo sanitario attraverso la comunicazione elettronica. È “definita come un incontro di assistenza sanitaria a distanza tra due professionisti clinici o tra un paziente e un professionista clinico”.(1) Gli individui sono in grado di gestire la propria salute con il supporto a distanza degli operatori sanitari.(2)

La tecnologia è un aspetto fondamentale dell’erogazione di questo servizio, ma la telesalute non si limita a un particolare tipo di tecnologia. Mentre la tecnologia permette lo sviluppo di un’interazione clinica a qualsiasi distanza geografica, la scelta della tecnologia può determinare il modo in cui queste interazioni avvengono.

Tipi di tecnologia per la telesalute( modifica | modifica fonte )

La scelta della tecnologia determinerà se la telesalute è asincrona o in tempo reale.

  • Telesalute asincrona o Store and Forward (S&F)(3)(4)(5)
    • Le informazioni vengono registrate e trasferite – possono essere memorizzate localmente o su un server, a seconda della disponibilità di connettività
    • C’è un ritardo temporale tra l’invio di un messaggio da parte di un interlocutore e la sua ricezione da parte del secondo interlocutore.
    • Le tecnologie Store and forward comunemente utilizzate includono:
      • messaggistica sicura
      • e-mail
      • programmi di autogestione basati sul web
    • Le tecnologie più recenti, come la realtà virtuale o i dispositivi “indossabili”, utilizzano la tecnologia “Store and forward” per trasmettere i dati al terapista
    • La visualizzazione e i commenti dei dati possono essere effettuati a discrezione dei partecipanti (clienti/pazienti o fornitori di assistenza sanitaria)
    • Meno dipendente dalla connettività
    • Più difficile da somministrare
    • La scelta del software e gli standard di interconnettività giocano un ruolo importante
  • Telesalute sincrona o in tempo reale(3)
    • Le informazioni fornite da una parte sono ricevute quasi istantaneamente dall’altra parte (attraverso mezzi audio/visivi)(6)(7)(8)
    • Le informazioni o i dati vengono trasferiti in diretta
      • Si tratta di una forma di telesalute comoda e facile da usare
        • richiede una banda larda
        • connettività costante
        • investimento in hardware correlato
      • La videoconferenza tra paziente e fornitore di assistenza sanitaria ne è l’esempio principale: fisioterapista e cliente possono vedersi e interagire reciprocamente in diretta
      • Questo è più diffuso in fisioterapia per le malattie cardiache e polmonari, per la gestione del diabete e per le condizioni muscolo-scheletriche, ad esempio l’osteoartrosi e la riabilitazione dei pazienti dopo un intervento chirurgico ortopedico(9)

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Terminologia(edit | edit source)

Le compagnie di assicurazione medica, come negli Stati Uniti, potrebbero utilizzare la seguente terminologia:(11)

  • Visite di telesalute vere: In tempo reale, sincrone, con video bidirezionale, non solo per i pazienti consolidati, e non devono essere iniziate dal paziente
  • Visite elettroniche: Asincrone, valutazione e gestione tramite scambio di informazioni e messaggistica sicura (portale del paziente), solo per pazienti consolidati, iniziate dal paziente
  • Check-in virtuali: Telefonata in tempo reale, solo audio (senza video), ma può essere integrata da video registrati o dalla trasmissione di informazioni. Viene fatta tramite telefonate, messaggistica sicura come un portale o l’e-mail. Solo per i pazienti consolidati e iniziati dal paziente
  • Valutazioni a distanza di immagini e video registrati: Sincrone e asincrone via telefono, video o audio in tempo reale, testi, messaggistica sicura ed e-mail. Solo per i pazienti consolidati e iniziate dal paziente
  • Visite telefoniche: Sincrone, in tempo reale, via telefono. Solo per i pazienti consolidati e iniziate dal paziente
  • Servizi di valutazione e gestione digitale online: Valutazione e gestione tramite scambio di informazioni e messaggistica sicura. Solo per i pazienti consolidati e iniziati dal paziente(11)

Fattori che influenzano la scelta della tecnologia di telesalute( modifica | fonte edit )

Scelta della tecnologia di teleassistenza.png

È fondamentale abbinare la scelta della tecnologia al tipo di interazione necessaria con la popolazione di pazienti specifica del fisioterapista. I fattori da considerare sono(12):

  • Compito – valutazione o gestione
  • Interazione – tra fisioterapista e paziente
  • Stimolo necessario per l’interazione: una telefonata o una dimostrazione video o in tempo reale?
  • Tipo di risposta richiesta al paziente
  • Funzione tecnica per facilitare l’interazione tra fisioterapista e paziente

Determinazione del tipo di tecnologia da utilizzare( modifica | modifica fonte )

  • Fate un elenco dei tipi specifici di pazienti che vorreste vedere via telesalute ed elencate i compiti di valutazione e le diverse strategie di gestione che devono essere utilizzate nella gestione dei vostri pazienti.
  • Per ognuno di questi compiti di valutazione e strategie di gestione, pensate all’interazione necessaria con il vostro cliente.
  • Come dovete interagire con il vostro paziente?
  • Il compito di valutazione o la strategia/il compito di gestione potrebbero essere eseguite con una tecnologia asincrona (Store and forward) o è necessaria una tecnologia in tempo reale per trasmettere le informazioni al paziente in modo adeguato ed efficace?
  • Quali stimoli sono necessari per facilitare questa interazione tra fisioterapista e paziente? È sufficiente una telefonata o è necessaria una dimostrazione video? È necessaria un’interazione in tempo reale per fornire attivamente un feedback al cliente/paziente?
  • Considerate l’azione specifica che si richiede al paziente in risposta allo stimolo (telefonata, video, in tempo reale), ad esempio l’esecuzione di un movimento specifico da parte del paziente.
  • Considerate e pensate alla funzione tecnica richiesta alla specifica tecnologia di telesalute per facilitare l’interazione tra fisioterapista e paziente.(12)

Esempio di paziente ortopedico post-operatorio( modifica | modifica fonte )

Considerate i fattori sopra elencati quando fate una consultazione con un paziente ortopedico post-operatorio.

  • Compito: Analisi del movimento
  • Interazione necessaria:
    • Il paziente può registrare un video del movimento specifico e inviarvelo (asincrono o store and forward)?
    • È necessaria un’interazione in tempo reale per fornire al paziente feedback e code per controllare il movimento?
  • Stimolo per il paziente
    • Il paziente ha solamente bisogno di istruzioni per un movimento specifico?
    • Video del movimento necessario (qualcuno che esegue il movimento specifico)
    • È necessario un feedback in tempo reale per garantire l’accuratezza del movimento?
  • Risposta del cliente
    • Movimento attivo – il paziente è in grado di farlo da solo o è necessaria l’assistenza o la supervisione del carer o del coniuge?
  • Funzioni tecniche necessarie al sistema di telesalute
    • In tempo reale
    • Piattaforma con la possibilità di condividere lo schermo o i video
    • Funzionalità di misurazione per misurare il range di movimento (ROM)
    • Immagini fisse o video del cliente per la vostra documentazione

Utilizzate questo elenco per determinare la piattaforma più appropriata per la vostra specifica popolazione di pazienti.(12)

Si veda anche: Considerazioni pratiche sulla telesalute

Selezione di una piattaforma adatta per la telesalute( modifica | modifica fonte )

Piattaforma di teleassistenza adatta.png

Considerazioni(edit | edit source)

  • Disponibilità(12)(13)
    • La tecnologia necessaria è disponibile per il fisioterapista e il cliente?
    • La tecnologia è permessa nel vostro paese/organizzazione/stato?
    • Considerate il tipo di tecnologia che il cliente avrà a disposizione, ad esempio solo uno smartphone
  • Privacy e sicurezza(12)(13)
    • La tecnologia deve essere conforme ai livelli di sicurezza richiesti dalle leggi statali o nazionali(14)
      • passaggio sicuro e protetto dei dati su Internet attraverso la crittografia end-to-end
      • requisiti di riservatezza e privacy del paziente come parte della piattaforma
  • Facilità d’uso(12)(13)
    • Per entrambe le parti – fisioterapista e cliente
    • È necessario un download per il cliente? Più semplice è meglio, cercate di evitare ulteriori complicazioni per i vostri clienti, come il download e l’installazione di software. Le piattaforme che richiedono solo un clic su un link per avviare la chiamata sono più facili e migliori per i clienti
    • Rilevante per i clienti con disabilità fisiche o cognitive
    • Facile da usare per il fisioterapista – il software dovrebbe essere facile da navigare, ben progettato e logico da utilizzare
    • Il livello di formazione richiesto per l’utilizzo della tecnologia e la sua praticabilità nella vostra impostazione clinica?
    • Alcune piattaforme permettono al fisioterapista di gestire tutta la tecnologia dalla propria parte, limitando così l’interazione del cliente con la tecnologia e rendendo le cose più semplici per il cliente stesso
  • Medico-legale(13)
    • La piattaforma registra automaticamente la consultazione o è necessario utilizzare un’applicazione di terzi per registrare la consultazione (in questo caso si aggiunge all’elenco delle cose da ricordare e a cui pensare)
    • Chiedete al cliente di accettare determinate clausole di esclusione di responsabilità o riconoscimenti legali prima dell’inizio della consultazione? La piattaforma lo consente?
    • Vedi anche Considerazioni etiche e professionali sulla telesalute
  • Costo(12)(13)
    • Questo aspetto deve essere considerato nel contesto del modello di business complessivo. Sarà sostenibile nel tempo?
    • Il prezzo è adatto al vostro volume di chiamate? Se le vostre consultazioni di telesalute sono frequenti, un canone mensile potrebbe essere un’opzione. Se le chiamate sono poche, considerate piuttosto una tariffa “in base all’uso”
  • Interoperabilità(12)
    • La tecnologia selezionata può essere integrata con altre tecnologie
    • I dati dei clienti sono collegati al software di gestione della clinica?
    • Tenete presente che i diversi stati hanno tecnologie diverse se esercitate la vostra professione in una giurisdizione diversa

(15)

Piattaforme video adatte( modifica | modifica fonte )

La sicurezza e la privacy dei dati e delle cartelle cliniche dei clienti sono fondamentali nell’assistenza sanitaria. Questo non cambia quando la consultazione avviene tramite telesalute. La sicurezza con le piattaforme video è quindi estremamente importante e necessaria.

I paesi e gli stati hanno la propria legislazione, le proprie normative e le proprie leggi sulla privacy relative ai servizi sanitari. Queste possono regolamentare il modo in cui le informazioni personali di un cliente vengono gestite e tenute al sicuro. Per questo motivo è importante che il software e la piattaforma video che si utilizzano siano:

  • crittografati
  • non intercettabili
  • non violabili

Il professionista potrebbe essere ritenuto responsabile se le informazioni sensibili non sono ben protette a causa dell’utilizzo di una piattaforma meno sicura o di scarsa qualità.(16)

Sicurezza della piattaforma( modifica | modifica sorgente )

Il professionista deve dimostrare che la piattaforma selezionata è sicura e privata e, se in futuro la situazione dovesse cambiare, è necessario prendere in considerazione una piattaforma diversa. La crittografia end-to-end è necessaria per le videochiamate.(16) La piattaforma dovrebbe essere sottoposta a una valutazione completa dei rischi. Durante la crisi da COVID-19, la necessità di questa valutazione completa è attenuata, soprattutto negli Stati Uniti, ma in seguito tornerà alla normalità. Seguite le linee guida del vostro paese o stato in materia di GDPR, accordi BAA e HIPAA.(11)

Piattaforme disponibili per la telesalute( modifica | modifica fonte )

Esistono molte piattaforme per la telesalute e il professionista dovrebbe scegliere quella che meglio si adatta alle proprie esigenze. Alcune piattaforme sono basate sul cloud (Coviu, Doxy.me), altre sono basate su app (Physitrack) o integrate nel software di gestione della clinica (Cliniko).

Comuni piattaforme di uso pubblico( modifica | modifica sorgente )

Zoom(edit | edit source)

  • interfaccia meno semplificata
  • download richiesto per il primo utilizzo – potrebbe creare difficoltà al cliente
  • progettato per riunioni e webinar
  • potrebbe andare bene per i corsi di gruppo/lezioni di allenamento in cui non è probabile che vengano condivise informazioni sensibili
  • notizie riportate dai media di violazioni della sicurezza della piattaforma – non ideale per i servizi sanitari in cui vengono trasmesse informazioni sanitarie sicure e private
  • le chiamate potrebbero non essere crittografate per impostazione predefinita: è necessario attivare l’impostazione “Richiedi crittografia per endpoint di terze parti”(16)
  • Zoom per l’assistenza sanitaria – costo di abbonamento più elevato. Si integra con alcuni software di fisioterapia e offre un livello di sicurezza superiore con la conformità HIPAA.

Facetime(edit | edit source)

  • i clienti possono contattarvi in qualsiasi momento – non è consigliabile
  • i dati delle chat e delle videochiamate su Facetime possono essere archiviati nell’iCloud personale; ciò potrebbe comportare problemi di non conformità e di legislazione in materia di archiviazione di documenti sanitari privati e riservati(16)
  • ci sono state falle di sicurezza in passato

Skype(edit | edit source)

  • segnalazioni di scarsa qualità delle chiamate
  • problemi e vulnerabilità in materia di privacy e sicurezza
Telehealth whatsapp.jpg

Whatsapp(edit | edit source)

  • l’applicazione è collegata al vostro numero di cellulare e quindi anche al numero di cellulare del vostro cliente
  • questioni relative alla sicurezza e alla conformità dei dati (diritto di rimozione dei dati – ad esempio, potete cancellare un messaggio di un paziente?)
  • segnalazioni di problemi di sicurezza e hacking(16)

Microsoft Teams( modifica | modifica sorgente )

  • più sicuro di Skype
  • l’impostazione può essere complicata
  • la facilità d’uso può essere un problema

Considerazioni(edit | edit source)

Se il terapista utilizza il proprio telefono per le consultazioni (chiamate, Whatsapp o FaceTime), deve assicurarsi che il suo numero privato sia protetto. Ad esempio, è possibile utilizzare un servizio di chiamata come Google Voice, che fornisce un numero alternativo. (11)

Sintesi sull’uso delle piattaforme( modifica | modifica fonte )

Esistono molte piattaforme disponibili per le videochiamate, ne vengono create spesso di nuove e quelle esistenti potrebbero subire modifiche in termini di sicurezza, funzionalità, facilità d’uso e qualità. La responsabilità di garantire la privacy e la sicurezza delle informazioni sanitarie sensibili dei clienti continua ad essere vostra in quanto fornitori dell’assistenza sanitaria, e questo deve essere fondamentale quando si valuta la piattaforma da utilizzare per la telesalute.

Sicurezza dei dati nella telesalute( modifica | modifica fonte )

In qualità di fornitori di assistenza sanitaria, è vostra responsabilità legale mantenere i dati dei pazienti sicuri e protetti. Con l’affermarsi della telesalute al giorno d’oggi, i dati e le informazioni dei pazienti vengono trasmessi sempre più spesso online. Questo aumenta le nostre responsabilità medico-legali. Molte piattaforme tecnologiche di telesalute sono mondiali e i fornitori di assistenza sanitaria devono essere consapevoli degli standard e dei concetti di sicurezza dei dati a livello mondiale.(17)

HIPAA(edit | edit source)

  • Health Insurance Portability and Accountability Act (Legge sulla portabilità e la responsabilità dell’assicurazione sanitaria)(18)
  • Legge degli Stati Uniti
  • Scopo della legge – garantire che i fornitori di assistenza sanitaria mantengano al sicuro le informazioni sanitarie protette
  • Ai sensi della legge:
    • i fornitori di assistenza sanitaria sono “entità coperte da HIPAA”
    • i fornitori di aiuto e supporto ai fornitori di assistenza sanitaria sono “soci d’affari”
  • Richiede ai fornitori di assistenza sanitaria (entità coperta) che memorizzano e trasmettono dati sanitari riservati attraverso piattaforme tecnologiche, di firmare un accordo commerciale con la piattaforma tecnologica (socio d’affari)
  • Le piattaforme conformi a HIPAA garantiscono che i requisiti di sicurezza rientrino nelle linee guida HIPAA

GDPR(edit | edit source)

  • General Data Protection Regulation (Regolamento generale sulla protezione dei dati)(19)
  • Implementato dall’Unione Europea (UE)
  • I più alti livelli di sicurezza dei dati al mondo
  • Anche se non è specifico per l’assistenza sanitaria, comprende l’archiviazione e la trasmissione dei dati sanitari dei pazienti
  • Ai sensi del GDPR:
    • fornitore di assistenza sanitaria noto come “titolare del trattamento dei dati”
  • I titolari del trattamento dei dati hanno obblighi legali specifici, come il “diritto ad essere dimenticato”, che permette al titolare del trattamento dei dati di cancellare le informazioni del paziente quando gli viene richiesto

Principi chiave( modifica | modifica fonte )

Con l’integrazione e l’implementazione della telesalute, è necessario applicare alcuni principi amministrativi, clinici, tecnici ed etici.(20)

Principi amministrativi( modifica | modifica fonte )

  • I professionisti della salute dovrebbero essere consapevoli e rispettare le leggi e i regolamenti delle proprie associazioni professionali, nonché i requisiti normativi per l’accreditamento e lo sviluppo professionale continuo per l’uso delle TIC (Tecnologie dell’informazione e della comunicazione) nella fornitura di servizi.
  • I fornitori di assistenza sanitaria dovrebbero essere a conoscenza delle leggi e dei regolamenti statali e federali sull’erogazione di servizi di telesalute.
  • I fornitori di assistenza sanitaria dovrebbero conoscere e rispettare tutti i requisiti operativi e contrattuali per l’implementazione dei servizi di telesalute.
  • I fornitori di assistenza sanitaria dovrebbero conoscere e informarsi sulle procedure di fatturazione e codifica in vigore nel proprio paese.
  • I fornitori di assistenza sanitaria dovrebbero rispettare i vari requisiti in materia di sicurezza, protezione e riservatezza quando forniscono servizi di telesalute, come indicato dal paese specifico.
  • I fornitori di assistenza sanitaria dovrebbero assicurarsi che i clienti conoscano i propri diritti e le proprie responsabilità quando utilizzano i servizi di telesalute.
  • I fornitori di assistenza sanitaria dovrebbero assicurarsi che un presentatore, un traduttore o un aiutante elettronico (coniuge, familiare o caregiver) sia disponibile per soddisfare le esigenze del cliente prima, durante e dopo la consultazione di telesalute.
  • I fornitori di assistenza sanitaria dovrebbero disporre di meccanismi in caso di emergenze o di interruzioni tecniche o di comunicazione e dovrebbero avere a disposizione una modalità di comunicazione secondaria.
  • I fornitori di assistenza sanitaria dovrebbero disporre di misure di miglioramento delle prestazioni e della qualità per valutare i propri servizi di telesalute.(20)

Principi clinici( modifica | modifica fonte )

  • I fornitori di assistenza sanitaria che utilizzano hardware, software o dispositivi TIC per fornire telesalute dovrebbero essere formati sul funzionamento delle apparecchiature e del software e sulla risoluzione dei problemi.
  • I fornitori di assistenza sanitaria dovrebbero sapere come utilizzare le periferiche di videoconferenza, come gli strumenti di condivisione dei dati, per aiutare o modificare la formazione durante una consultazione di telesalute.
  • Qualunque sia il tipo di tecnologia (sincrona o asincrona) scelta dal fornitore di assistenza sanitaria, quest’ultimo dovrebbe prendere in considerazione la possibilità di modificare le tecniche, le attrezzature o l’ambiente fisico durante una consultazione di telesalute.(20)

Principi tecnici( modifica | modifica fonte )

  • I fornitori di assistenza sanitaria dovrebbero rispettare tutte le leggi, le normative e le regole in materia di sicurezza tecnologica e tecnica.
  • I fornitori di assistenza sanitaria dovrebbero assicurarsi che tutte le attrezzature siano sicure da usare.
  • I fornitori di assistenza sanitaria dovrebbero adottare misure di controllo delle infezioni per l’uso di attrezzature di telesalute.
  • I fornitori di assistenza sanitaria dovrebbero rispettare le norme, i regolamenti e le leggi per la protezione delle informazioni sanitarie, la sicurezza e la riservatezza dei dati e l’archiviazione, il recupero e la trasmissione delle registrazioni quando praticano la telesalute.(20)

Conclusioni(edit | edit source)

La tecnologia specifica scelta dal fornitore di assistenza sanitaria:

  • Deve essere adatta allo scopo.
  • Deve consentire un’interazione sanitaria sicura, protetta ed efficace tra il fornitore di assistenza sanitaria e il cliente.
  • Non limitatevi a scegliere la tecnologia che usano tutti o quella gratuita.
  • La scelta della tecnologia deve essere specifica per quanto riguarda le caratteristiche e la sicurezza necessarie a garantire un’interazione di alta qualità tra il fornitore di assistenza sanitaria e il cliente.(12)

Citazioni(edit | edit source)

  1. Castner J, Bell SA, Hetland B, Der-Martirosian C, Castner M, Joshi AU. National estimates of workplace telehealth use among emergency nurses and all registered nurses in the United States. J Emerg Nurs. 2022 Jan;48(1):45-56.
  2. Blandford A, Wesson J, Amalberti R, AlHazme R, Allwihan R. Opportunities and challenges for telehealth within, and beyond, a pandemic. Lancet Glob Health. 2020;8(11):e1364-e1365.
  3. 3.0 3.1 Gogia,S. Chapter 2 – Rationale, history, and basics of telehealth. In Fundamentals of Telemedicine and Telehealth. Academic Press. 2020. p 11-34.
  4. O’Keefe M, White K, Jennings JC. Asynchronous telepsychiatry: A systematic review. J Telemed Telecare. 2021 Apr;27(3):137-45.
  5. Massie J, Block SS, Morjaria P. The role of optometry in the delivery of eye care via telehealth: A systematic literature review. Telemed J E Health. 2022 May 24.
  6. Nguyen C, Mbuthia J, Dobson CP. Reduction in medical evacuations from Iraq and Syria following introduction of an asynchronous telehealth system. Military Medicine 2020;185(9-10):e1693-9.
  7. Wang RH, Barbieri JS, Kovarik CL, Lipoff JB. Synchronous and asynchronous teledermatology: A narrative review of strengths and limitations. J Telemed Telecare. 2022 Aug;28(7):533-8.
  8. Corso M, Cancelliere C, Mior S, Salmi LR, Cedraschi C, Nordin M, et al. Are nonpharmacologic interventions delivered through synchronous telehealth as effective and safe as in-person interventions for the management of patients with nonacute musculoskeletal conditions? A systematic rapid review. Arch Phys Med Rehabil. 2022 Jan;103(1):145-154.e11.
  9. de Thurah A, Bremander A, Primdahl J. High-quality RMD rehabilitation and telehealth: Evidence and clinical practice. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2020 Apr 16:101513.
  10. Karen Finnin: Digital Health. Synchronous vs Asynchronous Telehealth. Published on 29 March 2019. Available from https://www.youtube.com/watch?v=9x3sRxnJG0Q. (last accessed 12 May 2020)
  11. 11.0 11.1 11.2 11.3 WebPT. The Rehab Therapist’s Guide to Practicing Telehealth
  12. 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7 12.8 Fundamentals in Telehealth Technology. Course. Plus2020.
  13. 13.0 13.1 13.2 13.3 13.4 Karen Finnin. How to choose a telehealth video platform. Published 7 May 2018. Available from https://www.karenfinnin.com/how-to-choose-a-telehealth-video-platform/ (last accessed 13 May 2020)
  14. Cottrell MA, Russell TG. Telehealth for musculoskeletal physiotherapy. Musculoskelet Sci Pract. 2020;48:102193.
  15. Karen Finnin: Digital Health. How to choose a telehealth platform. Published on 28 May 2018. Available from https://www.youtube.com/watch?v=d0M2zjjqX7w. (last accessed 13 May 2020)
  16. 16.0 16.1 16.2 16.3 16.4 Karen Finnin. What video platforms are suitable for telehealth. Published on 8 April 2020. Available from https://www.karenfinnin.com/what-video-platforms-are-suitable-for-telehealth/ (last accessed 13 May 2020)
  17. Karen Finnin. Data security in digital practice. Published on 5 March 2019. Available from https://www.karenfinnin.com/data-security-in-digital-practice/ (last accessed 13 May 2020)
  18. US Department of health and human services. Summary of the HIPAA Security Rule. Available from https://www.hhs.gov/hipaa/for-professionals/security/laws-regulations/index.html (last accessed 13 May 2020)
  19. GDPR.EU. Complete guide to GDPR compliance. Available from https://gdpr.eu/. (last accessed 13 May 2020)
  20. 20.0 20.1 20.2 20.3 Richmond T, Peterson C, Cason J, Billings M, Terrell EA, Lee AC, Towey M, Parmanto B, Saptono A, Cohn ER, Brennan D. American Telemedicine Association’s principles for delivering telerehabilitation services. International journal of telerehabilitation. 2017;9(2):63.


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